Este documento discute las variaciones en la práctica médica y sus implicaciones para la gestión sanitaria. Señala que las variaciones pueden reflejar problemas en la toma de decisiones clínicas debido a incertidumbre e ignorancia, y pueden afectar los resultados para los pacientes. También plantea preguntas sobre el acceso igualitario a tratamientos, el riesgo de procedimientos innecesarios y el coste de recursos utilizados de forma inapropiada.

1. Las variaciones en
la práctica médica:
implicaciones para
la gestión sanitaria
Salvador Peiró
Centro Superior de Investigación en
Salud Pública (CSISP), Valencia.

2. La variabilidad en la
práctica médica:
mensajes y
preguntas que
plantea

3. Las lecciones de la amigdalectomía:
Las variaciones en la realización de
“intervenciones sanitarias” entre territorios
vecinos pueden ser enormes, y porcentajes
muy diferentes de la población recibirán o no
determinados cuidados médicos según su
lugar de residencia: la geografía es destino
quirúrgico.
Las variaciones reflejan la existencia de
problemas (de información) en la toma de
decisiones clínicas: la incertidumbre (y a
veces la ignorancia) es la base de los estilos
de práctica diferenciales entre territorios.
Las variaciones pueden tener implicaciones
en los resultados clínicos: más no siempre es
j

4. El conjunto de hospitalizaciones en 65-79 y 80+ años (2006)
Tasas de admisión en personas de 65-79 y 80+ años
por 1.000 hab. del respectivo grupo.
>550/1000h/a
ño
800
700
600
300 400 500
Tasa por 1.000
200
100
0
65-79 (todos) 80+ (todos)
115/1000h/
año

5. Variaciones en intervenciones de cirugía general (2006; 65+ años)
Tasas de intervenciones de colecistectomía en
personas de 65+ años por 10.000 hab.
90 100
80
70
Tasa por 10.000
60
P95: 51,6/10.000/año
50
40
30
20
18,3/10.000/año
10
0
Tasa cruda: 33,2/10.000 (n=21.428) [P5: 11.847; P95:
33 314]

6. Variaciones en intervenciones de cirugía general (2006; 65+ años)
90 100
3, 2, 3, 3, 2, 5, 16,9 42,8
80
30 40 50 60 70
Tasa por 10.000
20
10
0 7 7 7 6 7 1
HerniaColecis-HerniaMastec-CancerApendi-Liberac.Hemor.
Inguin.tectomía
Abdom. tomia Colorec.
cectomía.Adher.

7. Variaciones en intervenciones de cirugía general (2006; 65+ años)
te_hh
Correlaciones bivariables entre las tasas
100
estandarizadas de 8 intervenciones
50
0,44
quirúrgicas.
te_co
0
50
0,49 0,45 te_ha
0
60
40
20 0,45 0,34 0,23 te_ma
0
40
20
0,55 0,32 0,28 0,39 te_cr
0
15
10
5 te_ap
0
20
10 0,24 0,39 0,21 0,24 0,27 te_adh
0
20
10
0,55 0,23 0,42 0,27 te_hem
0
0 50 100
0 50 100
0 500 20 40 600 20 400 5 10 15 0 10 20

8. Variaciones en gasto hospitalario por habitante y área de residencia (2002)
Peiró S, Bernal-Delgado E, García-Petit J, et al. Determinantes del gasto hospitalario poblacional: estancia media,
complejidad de los pacientes y tasas de hospitalización. Presup Gasto Publ. 2007; 49:167-85.
700
Gasto
Gasto por habitante en cada área de salud
600
hospitalario por
habitante (2002)
500
estandarizado por
edad/sexo
400
Md: 376 €
300 P25-75: 339-419 €
P5-95: 277-495 €
200 RV5-95: 1,78
100
0

9. Variaciones en gasto hospitalario por habitante y área de residencia (2002)
Peiró S, Bernal-Delgado E, García-Petit J, et al. Determinantes del gasto hospitalario poblacional: estancia media,
complejidad de los pacientes y tasas de hospitalización. Presup Gasto Publ. 2007; 49:167-85.
Estancia media Peso AP-DRG gasto por ingreso
700 700 700
600 600 600
700
Gasto habitante
500 500
r2= 0,30 500
400 600 400 400
300 300 300
200 500 200 200
Gasto habitante
100 100 100
r2= 4000,01
r2= 0,02 r2= 0,07
0 0 0
0 2 4 6 8 10 12 14 .4 .6 .8 1 1.2 1.4 1.6 1.8 2 0 1000 3000 5000 7000 9000
300
200
100
0
0 40 80 120 160 200
Ingresos 1000 hab.

10. Dosis diarias definidas por 1000 habitantes y día
Gasto por 100 habitantes y día
Antidemencia por CCAA
5000
50
4000
40
3000
30
28 DHD
2.500 €
2000
20
1.300 €
13 DHD
1000
0
010
AA BB CC DD EE FF GG HH II JJ KK
Comunidades Autónomas

11. Razones de utilización estandarizadas - 2006

12. Las preguntas que plantean las variaciones en la práctica
médica:
¿La accesibilidad a un procedimiento diagnóstico
o un tratamiento adecuado (con beneficios que
superan a los riesgos) es distinta según el lugar
donde vive?
¿La probabilidad de sufrir un procedimiento
innecesario (con mayores riesgos que beneficios)
y tener un resultado adverso debido al mismo, es
diferente según el servicio al que acuda?
¿Qué coste de oportunidad tienen para la
sociedad los recursos que son utilizados de forma
innecesaria?
¿Cuál es el valor marginal de los recursos extra
destinados a multiplicar por n la tasa de
intervenciones (o fármacos, o ingresos, o
derivaciones, ...) respecto al área vecina?.

13. Las variaciones en la
práctica médica y la
calidad de la asistencia

14. Variaciones en el uso de atención efectiva
Aros F, Cuñat J, Loma-Osorio A, et al. Tratamiento del infarto agudo de miocardio en España en el año 2000. El estudio
PRIAMHO II. Rev Esp Cardiol. 2003;56(12):1165-73
Variabilid
ad en el
uso de 4
tratamient
os índice
en el IAM
entre los
hospitales
de los
estudios
PRIAMHO
Iy
PRIAMHO

15. Las VPM en atención efectiva …
Reflejan problemas de calidad en la toma de
decisiones clínicas por SUBUTILIZACIÓN de
tecnologías o intervenciones de eficacia
demostrada.
Las territorios con las tasas más bajas podrían
tener peores resultados para pacientes y
poblaciones.

16. Variaciones en atención sensible a las preferencias de los pacientes
Para muchas decisiones no existe una
alternativa claramente asociada a una mejora de
la calidad de vida o la supervivencia: equilibrios
entre diferentes tipos de resultados (tiempo de
supervivencia, alivio del dolor o preservación
funcional) decisiones clínicas se encuentran en
Muchas
un área gris: la decisión óptima para un
individuo concreto puede no ser obvia y
personas sensatas escogen de manera
diferente.

17. … el problema de la asimetría de información médico-paciente
Domenighetti G, Casabianca A, Gutzwiller F, Martinoli S. Revisiting the most informed consumer of surgical services. The
physician-patient. Int J Technol Assess Health Care. 1993; 9:505-13.
Asimetrías de información y de capacidad de decisión
entre médico y paciente: El índice DOME de consumo
“adecuado” de servicios médicos
2,0
1,5
1,0
Amigdalect. Apendect Legrado Histerect Herniorrafia Hemorroid
Colecistect.

18. Las VPM en atención sensible a las preferencias de los
pacientes …
… también implican problemas de calidad en la
atención de salud …
… y reflejarían problemas en la toma de
decisiones por incapacidad para incorporar
las preferencias de los pacientes (tanto por
SOBRE como por SUBUTILIZACIÓN).
Los INSTRUMENTOS DE AYUDA A LA
DECISIÓN y las técnicas de “DECISIONES
COMPARTIDAS) pueden ser útiles en estos
casos.

19. Variaciones en “atención sensible a la oferta”
Relación entre
tasas de
ingresos y
capacidad
instalada en la
atención
“sensibles a la
oferta” en
población
Medicare.

20. Variaciones en “atención sensible a la oferta”

21. Las VPM en atención sensible a la oferta …
… reflejan problemas en la toma de decisiones
clínicas, sobre todo por SOBREUTILIZACION y
pueden implicar mayor gasto sanitario y riesgos
para los pacientes, sin beneficios en términos de
salud.
BENEFICIO
Parte plana de la
curva
Más es
mejor Más es
peor
CANTIDAD

22. … Pongamos un ejemplo:
Tu JV, Pashos CL, Naylor CD, et al. Use of cardiac procedures and outcomes in elderly patients with myocardial infarction
in the United States and Canada. N Engl J Med. 1997; 336:1500-5.

23. Evidencias, situación
clínica de los pacientes
y tipo de “variabilidad”

24. Tipos de tecnología y situación clínica de los pacientes
Espallargues M. Necesidades y priorización. Jornada sobre artroplastias: perspectivas clínicas, de gestión y de
investigación en servicios sanitarios. Ministerio de Sanidad y Consumo y Red IRYSS. Madrid, 2 de junio 2005.
El tipo de atención no puede definirse sin tener en
cuenta la situación (severidad) de los pacientes:
15
10
Puntuación global en la
escala WOMAC de 989
5 pacientes (12 hospitales)
en lista de espera de
artroplastia de cadera y
rodilla
0
0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66 72 78 84 90 96

25. Tipos de tecnología y situación clínica de los pacientes
Espallargues M. Necesidades y priorización. Jornada sobre artroplastias: perspectivas clínicas, de gestión y de
investigación en servicios sanitarios. Ministerio de Sanidad y Consumo y Red IRYSS. Madrid, 2 de junio 2005.
25
25 25
Centro A
25
Centro B Centro D Centro F
20
20 20 20
ARTROPLASTIA
15 15
ARTROPLASTIA 15
15
RODILLA
10 10
CADERA 10
10
5
5 5 5
0
0 0 0
0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66 72 78 84 90 96
0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66 72 78 84 90 96 0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66 72 78 84 90 96 0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66 72 78 84 90 96
25 25
25 25
Centro G Centro H Centro I Centro K
20 20 20 20
5 1 ,6
15 15
5 9 ,0
WOMAC
15 15
6 2 ,5
WOMAC
10 10
5 3 ,5 10 10
5 5 5 5
0 0 5 7 ,0 0 0
0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66 72 78 84 90 96 0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66
6 2 ,5
72 78 84 90 96 0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66
4 5 ,0
72 78 84 90 96 0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66 72 78 84 90 96
25 25
5 5 ,0 7 0 ,0
Centro L Centro M
7 6 ,5 Tamaño de la, 1
80
muestra por centros:
20 20
7 1 ,4
A: 150 G: 19 L: 146
15 15
B: 46 H: 23 M: 186
D: 45 I: 8
10 10
5 5
F: 50 K: 316
0 0
0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66 72 78 84 90 96 0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66 72 78 84 90 96

26. Tipos de tecnología y situación clínica de los pacientes
15
Sensible a las
preferencias de
10 los pacientes
Atención
efectiva
5 Sensible a
la oferta
0
0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66 72 78 84 90 96

27. Los juicios médicos como “prueba diagnóstica”
N eidd tevnió
e s a in r ec n
c
+ -
1 res e a d e is m aioa e a d ñ 0 2
aa e rtrolatia e d n ao s e 5 ñs n
1á a d slu dl Ste aNc nl d Slu.Ao20
Tssd a p s d roillae myre d 6 ao e
Jic + 1
u io 8 82 10
0
M ic - 1
é o
d 2 98
88 90
90
30 9790 10 0
00
Snib a:6, %seific a:9, %
es ilidd 00 ;E c idd 9
p 2
N eiddin rvnió
e s a te ec n
c
+ -
Jic + 1
u io 6 4 20
M ic - 1
éo
d 4 96
96 98
90
1
30 97
90 10 0
00
Snib a:5, %seific a:9, %
es ilidd 3 ;epc idd 9
3 9

28. Tipos de tecnología y situación clínica de los pacientes
15
10
5
0
0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66 72 78 84 90 96

29. En resumen …
Las diferencias en el umbral a partir del cual se
interviene suponen la asignación de diferentes
utilidades marginales a una misma intervención
para una condición similar.
Los recursos empleados en los pacientes
tratados en un área –y que no habrían sido
tratados en otra– tendrían teóricamente un
mejor empleo alternativo, lo que permitiría
mejorar a alguien sin empeorar a otros.
Las VPM sugieren que la atención sanitaria,
además atención adecuada, contiene un
importante componente de: 1) subutilización de
atención efectiva, 2) sobreutilizaciòn de
atención sensible a la oferta y 3) sub y
sobreutilización de atención sensible a las
f i

30. Estrategias de política y
gestión clínica y
sanitaria frente a las
VPM

31. Un marco explicativo para las variaciones en la práctica médica
FACTORES DE LA
POBLACIÓN
MODULADORES
DE LA DEMANDA GASTO
DECISION SANITARIO
MÉDICA sobre
DEMANDA DE la NECESIDAD
ASISTENCIA POR EL de un RESULTADO
PACIENTE SERVICIO S CLÍNICOS
Incertidumbre
Ignoran
ci a
Innovación tecnológica, Sistemas de pago/incentivos Volumen de la oferta instalada,
evidencia disponible, al médico, revisión de la sistemas de financiación,
diseminación y utilización, formación, actitud gestión, productividad, revisión
promoción, ... científica y experiencia,… de la utilización, ...
FACTORES DE LA OFERTA

32. Estrategias de gestión clínica y sanitaria frente a las VPM
Intentar reducir la incertidumbre y la
ignorancia
Más investigación clínica y más y más rápida
diseminación (Colaboración Cochrane)
Evaluación de la efectividad y costo-
efectividad de las tecnologías médicas previa a
su incorporación a la cartera de servicios de
los Sistemas de Salud (Agencias de evaluación
de tecnologías, …)
Incorporación de técnicas de garantía/mejora
de calidad y de reducción de la variabilidad:
Gestión de procesos, de enfermedades Guías
de práctica clínica, Trayectorias clínicas, …

33. Estrategias de gestión clínica y sanitaria frente a las VPM
Intentar reducir la utilización (pese a la
incertidumbre)
Control de los recursos (volumen) y de los
precios
Desarrollo de sistemas de pago capitativos
Barreras a la utilización: copagos, visados, …
Pago prospectivo por proceso (GRD): control
de precio, no cantidad
Perfiles de comparación de proveedores en
utilización, costes y resultados (Profiling,
Benchmarking) asociados o no a incentivos
(P4P).
Intervenciones de feed-back, revisión de
utilización, audit, ...

34. Estrategias de gestión clínica y sanitaria frente a las VPM
Tomando decisiones bajo incertidumbre
Toma de decisiones compartida con los
pacientes y estrategias “con el paciente”:
shared decisión making, aids decisión, patient
centered care, …

35. www.atlasvpm.org
Grupo VPM-SNS: Andalucía: Aguado Romeo MJ, Buzón Barrera ML (Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias
de Andalucía), Perea-Milla E, Rivas F, Jiménez Puente A (Hospital Costa del Sol de Marbella, Servicio Andaluz de Salud),
Rodríguez del Águila MM (Hospital Virgen de las Nieves de Granada, Servicio Andaluz de Salud), Diez A, Goicoechea J
(Servicio Andaluz de Salud), Márquez Calderón S (Consejería de Salud-Secretaría General de Salud Pública y
Participación, Junta de Andalucía), Aragón: Bernal-Delgado E, Librero J, Martínez Lizaga N, Moliner Lahoz J, Pradas F,
Ridao M, Seral M (Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud), Abad JM, Beltrán Peribañez J (Departamento de Salud del
Gobierno de Aragón). Asturias: Suárez García FM (Consejería de Sanidad y Servicios Sociales, Asturias). Canarias:
Domínguez Trujillo C, Fiuza Pérez D, Yánes López V, Alonso Bilbao JL (Servicio Canario de Salud). Cantabria: Romero
G, Rodríguez Cundin P (Consejería de Sanidad y Servicios Sociales). Cataluña: Allepuz A, Tebe C, Oliva G (Agència
d'Avaluació de Tecnologia i Recerca Mèdica, Servei Català de la Salut), Caminal J (Universitat Autónoma de Barcelona),
Castells X (Institut Municipal d’Investigacions Mèdiques, IMIM), Ortún V (Centre de Recerca en Economia i Salut,
Universitat Pompeu Fabra, CRES-UPF), Salas T (CATSALUT). Castilla-León: Melgosa Arcos A, Sangrador Arenas LA,
Sacristán Salgado A, Sendino García MM (Consejería de Sanidad, Junta de Castilla y León) Castilla la Mancha: García
MA, López Cabanas MJ (Consejería de Salud, JCCM), Gimeno F, López Reneo R (SESCAM). Galicia: Atienza Merino G,
Paz Valiñas L, Carballeira Roca C (Conselleria de Sanidade de la Xunta de Galicia), Castro Villares M (Servicio Galego de
Saude). Extremadura: Montes G (Escuela de Estudios Sanitarios). Illes Balears: Castaño Riera EJ, Alegre Latorre LM,
Ferrer Riera J, Santos Terrón MJ, De Pablo Marín J (Conselleria de Salut i Consum, Illes Balears). La Rioja: Cestafé A
(Consejería de Salud). Murcia: Hernando Arizaleta L, Palomar Rodríguez J (Consejería de Sanidad de la Región de
Murcia). Navarra: Arrazola Aranzadi A, Montes García Y, Rodrigo Rincón I (Servicio Navarro de Salud- Osasunbidea).
País Vasco: Aizpuru F, Begiristain JM, Errasti M, Garitano B, Ibáñez B, Latorre K, Pérez de Arriba J (Grupo de
investigación del País Vasco, Osakidetza-SVS. Departamento de Sanidad del Gobierno Vasco, BIOEF). Comunidad
Valenciana: Calabuig J, Meneu R (Conselleria de Sanitat, Generalitat Valenciana), Sotoca R (Fundación Instituto de
Los estudios
M, . es
Investigación en Servicios de Salud), Librero J, Ridao vaSanfélix-Gimeno G, Peiró S (Centro Superior ATLAS
del de Investigación en
b or@g
peiro_
Salud Pública, CSISP). VPM-SNS
están
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