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Dolor abdominal crónico en niños

                Dr. Arturo S. Ponce
                     Saavedra
Dolor abdominal crónico en niños
             •     La transición epidemiológica en nuestro país es una realidad. Las
                   enfermedades infecciosas tienden a disminuir, especialmente las
                   que afectan el tubo gastrointestinal.
             •     Al mismo tiempo han aparecido enfermedades “emergentes” tales
                   como la Colitis Ulcerativa Crónica Inespecífica, la Enfermedad de
                   Crohn y el gran grupo de trastornos funcionales gastrointestinales
                   (TFGI). Estos últimos se definen como síntomas gastrointestinales
                   crónicos y recurrentes que no se explican por anomalías
                   estructurales o por una alteración bioquímica específica.
1.   Ramírez Mayans Jaime Alfonso, Mata Rivera Norberto, Cervantes Bustamante Roberto, Zárate Mondragón Flora E, García Campos
     Margarita. Síndrome de intestino irritable (SII);Acta Pediatr Méx 2003; 24(5) : 297-303
2.   American Academy of Pediatrics, Subcommittee on Chronic Abdominal:Pain; North American Society for Pediatric Gastroenterology,
     Hepatology and Nutrition. Chronic abdominal pain in children. Pediatrics.2005;115:e370–e381
Dolor Abdominal Recurrente en Niños
                 (DAR)

• El termino Dolor Abdominal Recurrente (DAR) fue introducido
  por vez primera por Apley y Naish al final de los años 50, en
  una era en la cual algunos desórdenes gastrointestinales
  orgánicos no habían sido apreciados completamente.
• Por muchos años, el término "dolor abdominal recurrente" se
  utilizó para solo los casos en los que no se lograba demostrar
  etiología orgánica.

             Apley J, Naish N, Recurrente abdominal pain in children: a field survey of 1,000 school children.
             Arch Dis Child 1957;33:165-70.
Dolor Abdominal Recurrente en Niños (DAR)

• Un problema importante en el repaso de la literatura se
  presentó al tratar de precisar los criterios en empleados
  para nombrar y definir el dolor abdominal recurrente o
  crónico
• Sinonimia
           Dolor abdominal crónico
           Dolor abdominal recurrente (DAR)
           Dolor abdominal recidivante (DAR)
           Dolor abdominal crónico recurrente (DACR)
           Síndrome de dolor abdominal crónico recurrente (SDACR)
           Dolor abdominal funcional
           Trastornos gastrointestinales funcionales asociados a dolor
            abdominal (TGIF)


      American Academy of Pediatrics, Subcommittee on Chronic Abdominal:Pain; North American Society for Pediatric
      Gastroenterology, Hepatology and Nutrition. Chronic abdominal pain in children. Pediatrics. 2005;115:e370–e381
Dolor Abdominal Recurrente (DAR)
Definición

• Es la presencia de dolor localizado en el
  abdomen, de intensidad suficiente como para
  interrumpir la actividad del niño, presentando
  3 o más episodios, en un período de 3
  meses.

     Apley J, Naish N, Recurrente abdominal pain in children: a field survey of 1,000 school children.
     Arch Dis Child 1957;33:165-70
Dolor Abdominal Recurrente (DAR)
El Dolor Abdominal Recurrente por definición, incluye a:

•   Niños con enfermedad orgánica,
•   Niños sin enfermedad orgánica con desórdenes
    gastrointestinales funcionales, tales como
         • Dispepsia no ulcerativa,
         • Síndrome de intestino irritable,
         • Sx. de colon irritable
•   Incluye también a:
         •   Migraña abdominal y
         •   Dolor Psicógeno
Dolor Abdominal Recurrente (DAR)

Epidemiología:
• La frecuencia exacta es desconocida.
• Afecta 10% a 18 % de la población escolar
• En prepúberes predomina en niñas a partir de los 9 años de edad
• La adolescente, entre 11 y 15 años es, típicamente, el sujeto más
   afectado por el problema.
• Ocasionan 2 % al 4 % de todas las visitas al consultorio Pediátrico
• El principal motivo de consulta de niñas escolares y adolescentes a
   Gastroenterólogos Pediatras

  1.   Starfield B, Hoekelman R, Mc Cormick M, et al. Who provides health care to children and adolescents in the United States? Pediatrics.
       1984;74 :991 –997
  2.   Hyams JS, Burke G, Davis PM, Rzepski B, Andrulonis PA. Abdominal pain and irritable bowel syndrome in adolescents: a community-
       based study. J Pediatr. 1996;129 :220 –226
Dolor Abdominal Recurrente (DAR)

Epidemiología en México:
• Afecta mas a niños de edad escolar (5 a 12 años)

• Predomina en el sexo femenino 1.3 : 1

• La frecuencia disminuye progresivamente después de los 17
  años de edad.




               Ocampo L, Cervantes R, Ramirez Mayans J.A. Dolor abdominal cronico recucrrente en niños.
               Act. Ped.Mex. Vol 24, No. 6 Nov’Dic 2003
Dolor Abdominal Recurrente en Niños (DAR)

Justificación.
• El dolor abdominal recurrente (DAR), es un auténtico
  reto diagnóstico y terapéutico para el pediatra, por ser
  un síntoma de difícil valoración y manejo.
• Es uno de los motivos de consulta más frecuente en la
  práctica clínica diaria.
• Provoca gran ansiedad en el niño, en su familia y, con
  frecuencia, en el propio pediatra.
Dolor Abdominal Recurrente en Niños (DAR)
    Justificación:
•   Aunque el DAR en niños motiva una gran demanda de atención medica y
    pese a los efectos de esta condición ocasiona en los pacientes, no existe
    consenso claro - basado en evidencia - para la evaluación diagnóstica y
    el tratamiento del DAR.
•   Veldhuyzen van Zanten SJ, Talley NJ, Bytzer P, Klein KB, horwell PJ, Zinsmeister Design of treatment trials for functional
    gastrointestinal disorders; AR.. Gut. 1999;45(suppl 2):II69 –II77
•   Rasquin-Weber A, Hyman PE, Cucchiara S, et al. Childhood functional gastrointestinal disorders. Gut. 1999;45(suppl 2):II60 –II68
•   Hyams J, Colletti R, Faure C, et al. Functional gastrointestinal disorders: Working Group Report of the First World Congress of
    Pediatric Gastroenterology,Hepatology, and Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2002;35(suppl 2):S110–S117
•   Systematic Review of Treatments for Recurrent Abdominal Pain, Joy A. Weydert, Thomas M. Ball and Melinda F. Davis, Pediatrics
    2003;111;1-1;DOI: 10.1542/peds. 111.1.e1
•   American Academy of Pediatrics, Subcommittee on Chronic Abdominal Pain; North American Society for Pediatric Gastroenterology,
    Hepatology,and Nutrition. Chronic abdominal pain in children. Pediatrics.2005;115:e370–e381
Dolor Abdominal Recurrente en Niños (DAR)
Etiología
• Mientras que el Dolor Abdominal Agudo es
  ocasionado generalmente por causa
  orgánica.
• El Dolor Abdominal Crónico suele deberse
  principalmente a una causa funcional (85-90
  %)
Dolor Abdominal Recurrente en Niños (DAR)

                                               Etiopatogenia
     • En la génesis del DAR, con independencia de su
       forma de presentación, llaman potencialmente la
       atención tres factores fisiopatológicas.
               Hipersensibilidad visceral
               La dismotilidad gastrointestinal
               Estímulos estresantes tanto de orden físico como
                psíquico (personales y/o de la familia)


1.   Bonica JJ. Clinical importance of hyperalgesia. En: Willis W, ed. Hyperalgesia and allodinia. New York: Raven Press, 1992; 17-44.
DAR Etiopatogenia

   Hipersensibilidad Visceral
•   Los niños con DAR tienen disminuido el umbral doloroso visceral, responden
    de forma exacerbada (hiperalgesia), frente a estímulos que por lo habitual no
    son dolorosos (alodinia) ejem.
     – Gas generado en la digestión alimenticia
     – Efecto presor del bolo alimenticio
     – Cambios sutiles en la composición del bolo

   Dismotilidad Gastrointestinal
•    La dismotilidad gastrointestinal y cólica ha sido puesta de manifiesto en
    numerosos estudios manométricos.

          1.   Chelimsky G, Boyle J, Tusing L, Chjelimsky T. Autonomic abnormalities in chilren with functional
               pain: Coincidence or etiology? J Pediatr Gastroenterol Nutr 2001; 33: 47-53. [Medline] [Artículo]
Dolor Abdominal Recurrente en Niños (DAR)
                                               Etiopatogenia

   Estímulos estresantes físicos o psicosociales
•   Para que el dolor abdominal se haga recurrente es necesario la coexistencia de estímulos
    estresantes físicos o psíquicos
•   Los niños con DAR y sus padres sufren mas de ansiedad o estrés y depresión que la
    población general.
•   Los niños con DAR funcional viven en familias con mayor estrés psicológico y
    trastornos de salud que aquellos con DAR de causa orgánica.




          1.    Garber J, Zeman J, Walker LS. Recurrent abdominal pain in children: psychiatric diagnoses and parental psychopathology. J Am Acad
                Child Adolesc Psychiatry.1990; 29 :648 –656[ISI][Medline]
          2.    Apley J. The child with abdominal pains, 2.ª ed. London: Blackwell, 1975.
          3.    Boyle JT. Abdominal pain. En: Walker WA, Durie PR, Hamilton JR, Walker-Smith JA, Watkins JB, eds. Pediatric gastrointestinal disease.
                Ontario: BC Decker, 2000; 129-149.
          4.    Hyams JS. Recurrent abdominal pain and irritable bowel syndrome in children. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1997; 25: 16-17. [Artículo
Dolor Abdominal Recurrente en Niños (DAR)
                         Etiología
• Solo en 10% a 15 % de los casos se logra demostrar causa
  orgánica.
• A medida que se producen avances en los métodos
  diagnósticos, es probable que aumente el porcentaje de
  diagnósticos de organicidad
• Cuando se logra descartar etiología orgánica, se aplica el
  término de Dolor Abdominal Funcional.
Functional Gastrointestinal Disorders
A. Esophageal disorders                             B. Gastroduodenal disorders                 C. Bowel disorders
A1.Globus                                           B1. Functional dyspepsia                    C1. Irritable bowel Syndrome
A2. Rumination syndrome                             B1a. Ulcer-like dyspepsia                   C2. Functional abdominal bloating
A3. Functional chest pain of presumed               B1b. Dysmotility-like dyspepsia             C3. Functional constipation
esophageal origin                                   B1c. Unspecified (non-specific) dyspepsia   C4. Functional diarrhea
A4. Functional heartburn                            B2. Aerophagia                              C5. Unspecified functional bowel disorder
A5. Functional dysphagia                            B3. Functional vomiting
A6. Unspecified functional esophageal
disorder

D. Functional abdominal pain                        E. Biliary disorders                        G. Functional pediatric disorders
D1. Functional abdominal pain syndrome              E1. Gall bladder dysfunction                G1.Vomiting
D2. Unspecified functional abdominal pain           E2. Sphincter of Oddi dysfunction           G1a. Infant regurgitation
                                                    F. Anorectal disorders                      G1b. Infant rumination syndrome
                                                    F1. Functional fecal incontinence           G1c. Cyclic vomiting syndrome
                                                    F2. Functional anorectal pain               G2. Abdominal pain
                                                    F2a. Levator ani syndrome                   G2a. Functional dyspepsia
                                                    F2b. Proctalgia fugax                       G2b. Irritable bowel syndrome
                                                    F3. Pelvic floor dyssynergia                G2c. Functional abdominal pain
                                                                                                G2d. Abdominal migraine
                                                                                                G2e. Aerophagia
                                                                                                G3. Functional diarrhea
                    1.   A Rasquin-Weber, P E Hyman, S Cucchiara, D R Fleisher, J
                                                                                                G4. Disorders of defecation
                         S Hyams, P J Milla and A Staiano Childhood functional
                         gastrointestinal disorders;Gut 1999;45;60-68                           G4a. Infant dyschezia
                    2.   http://gut.bmjjournals.com/cgi/content/full/45/suppl_2/II60            G4b. Functional constipation
                    3.   http://www.romecriteria.org
                                                                                                G4c. Functional fecal retention
                                                                                                G4d. Non-retentive fecal soiling
D.A.R. Etiologías mas Frecuentes
            Clasificación                                                           Ejemplos
         Orgánico                       •      Gastritis/Ulcera Péptica con o sin H. Pylori
                                        •      Parasitosis Intestinal (Giardiasis, Ascaridiasis)
                                        •      Aumento en la ingesta de carbohidratos
                                        •      Infección de vías urinarias
                                        •      Enfermedad Inflamatoria Intestinal
                                        •      Pancreatitis
                                        •      Litiasis del vías urinarias
                                        •      Divertículo de Meckel
                                        •      Quistes de Ovario (Folicular)
                                        •      Litiasis Biliar
                                        •      Dolor Músculo-esquelético referido
                                        •      Malrotación Intestinal
                                        •      Obstrucción Intestinal Recurrente
                                        •      Porfiria
         Disfuncional                   •      Intolerancia alimentaria (Intolerancia a Lactosa)
                                        •      Sx. de Intestino irritable
                                        •      Constipación funcional crónica
                                        •      Migraña abdominal
                                        •      Dismenorrea
         Psicogénico                    •      Fobia Escolar
                                        •      Reacción de Adaptación
                                        •      Depresión


1.   Ramírez María José, Maggi Rodolfo. Dolor abdominal recurrente: Resultados obtenidos en un estudio de 145 casos Arch Pediatr Urug 1996; 67(1) : 43-44
2.   Ocampo del Prado Luis Carlos, Cervantes Bustamante Roberto, Ramírez Mayans Jaime Alfonso, Sosa de Martínez María Cristina. Dolor abdominal
     crónico recurrente en niños Acta Pediatr Méx 2003; 24(6) : 351-353
3.   Toussaint Martínez de Castro Georgina, Serrano Sierra Alejandro, García Aranda José Alberto. Desventajas de la introducción de los jugos de frutas en la
     alimentación del lactante Bol Med Hosp Infant Mex 1995; 52(8) : 486-489
Abordaje del Niño con Dolor Abdominal

Objetivos:
•    Mientras que en el niño con dolor abdominal
     agudo, el objetivo un diagnóstico precoz que
     decida si tratamiento es o no quirúrgico.
•    En el niño con DAR lo fundamental es intentar
     descartar etiología orgánica ya que, puede ser
     el síntoma primario en más de un centenar de
     enfermedades orgánicas.
Abordaje del niño con D.A.R.

Diagnóstico de DAR:
Aspectos Generales
• El médico estará siempre en riesgo de pasar por
  alto un diagnóstico de enfermedad orgánica, si
  presupone una causa psicógena o funcional, sin
  haber estudiado adecuadamente al paciente.
Abordaje del niño con D.A.R.
               Aspectos Generales

El reto principal
• Abordar en forma individual a cada paciente con DAR

• Por norma no someterlos a múltiples pruebas innecesarias.

• Disminuir el sufrimiento de los pacientes y el costo de los
   estudios.
Como abordar al paciente con D.A.R.

I.    Establecer el diagnóstico del síndrome de DAR

II.   Intentar descartar causa orgánica
       A.   Historia Clínica y Examen Físico
             Identificar la forma clinica del DAR
             Búsqueda de signos de alarma
       B.   Exámenes
             Laboratorio
             Rayos X e Imagenología
             Endoscopia
Abordaje del niño con D.A.R.

I.     Establecer el diagnóstico Sx. de DAR
          •             Edad 4 años o mayor
          •             Dolor abdominal suficientemente
                        intenso como para interrumpir la
                        actividad del niño
          •             Al menos 3 episodios en 3 meses
          •             Duración de 1 a 3 horas

 1.   Apley J, Naish N, Recurrente abdominal pain in children: a field survey of 1,000 school children. Arch Dis Child 1957;33:165-70.
Abordaje del niño con D.A.R..
II. Intentar descartar origen orgánico del dolor

   A.    Historia Clínica y Examen Físico

   B.    Exámenes
Abordaje del niño con D.A.R..
II. Intentar descartar origen orgánico del dolor

   A.    Historia Clínica y Examen Físico
            Identificar la forma clínica del DAR
            Búsqueda de signos de alarma
Abordaje del niño con D.A.R
A. Historia Clínica y Examen Físico
     Identificar la forma clínica del DAR
•   Con la Historia Clínica y la Exploración Física completas,
    se puede establecer una hipótesis diagnóstica bastante
    orientada e identificar alguna de las Formas clínicas de
    DAR, lo que ayuda a individualizar la toma decisiones y
    estudios innecesarios.
Clasificación del DAR

                      1.           De causa orgánica:
                                         En los que se logra identificar una causa fisiológica, estructural o bioquímica.

                      2.           Dolor abdominal funcional :
                                         No hay causa orgánica pero se identifica un patrón de signos y síntomas
                                         asociado a algún Trastorno Funcional Gastrointestinal (TFG),
                                         con tres principales formas clínicas de presentación

                      3.           DAR Psicógeno:
                                         No se encuentra causa orgánica y no se integra un patrón síntomas
                                              reconocible de
                                         alguna enfermedad gastrointestinal funcional.

                      4.           Migraña Abdominal:
                                         DAR Asociado a cefalea, síntomas neurosensoriales, aura,
                                         antecedentes familiares de migraña.


1.   P Urruzuno Telleríaa C Bousoño Garcíab MªL Cilleruelo Pascualc Dolor abdominal, Sección de Gastroenterología y Nutrición Infantil. An Esp Pediatr 2002; 56: 452 – 458
2.   Antonio Pereda Pérez, Ignacio Manrique Martínez y María Pineda Güil Dolor abdominal recurrente; Protocolos de la Asociacion Española de Padiatría. 24.
3.   Bines JE. Dolor abdominal crónico y recurrente. En: Walker-Smith JA, Hamilton JR, Walker WA, eds. Gastroenterología pediátrica práctica, 2.ª ed. Madrid: Ergón, 1996; 25-37.

                                                                               Roma II
Formas Clínicas de DAR
1.   DAR de causa orgánica                                         •     DAR asociado a síntomas de Dispepsia
                                                                         (Síndrome dispéptico)

2.   Dolor abdominal funcional                                     •     DAR con dolor cólico abdominal perimubilical
                                                                   •     (Corresponde con la etiología funcional, Sx. De Intestino
                                                                         irritable)
3.   Dolor Psicógeno
                                                                   •     DAR asociado a alteraciones del ritmo intestinal
                                                                         (Equivale al Sx. de Colon Irritable, o Estreñimiento)
4.   Migraña Abdominal




      1.   P Urruzuno Telleríaa C Bousoño Garcíab MªL Cilleruelo Pascualc Dolor abdominal, Sección de Gastroenterología y Nutrición
           Infantil. An Esp Pediatr 2002; 56: 452 – 458
      2.   Antonio Pereda Pérez, Ignacio Manrique Martínez y María Pineda Güil Dolor abdominal recurrente; Protocolos de la Asociacion
           Española de Padiatría. 24.
      3.   Bines JE. Dolor abdominal crónico y recurrente. En: Walker-Smith JA, Hamilton JR, Walker WA, eds. Gastroenterología pediátrica
           práctica, 2.ª ed. Madrid: Ergón, 1996; 25-37.



                                                         Roma II
Dolor Abdominal Recurrente
                   Formas Clínicas
1.- DAR de Causa Orgánica
2.- DAR asociado a Síntomas de Dispepsia                 DAR
3.- DAR con Dolor Cólico Abdominal Periumbilical       Funcional

4.- DAR asociado a Alteraciones del Ritmo Intestinal    (TFG)

5.- DAR Psicógeno
6.- Migraña Abdominal
Formas clínicas de DAR.
1. DAR de causa orgánica:
  •   Se logra identificar una causa fisiológica, estructural o
      bioquímica.
  •   10-15 % de los casos de DAR
  •   Usualmente hay signos de Alarma en la H.C. o en la E.F.
      que inducen la sospecha de etiología orgánica.
  •   De acuerdo resultados de los estudios básicos y los
      signos de alarma encontrados, será necesario practicar
      mas estudios que confirmen la etiología orgánica.
Formas clínicas de DAR.
Dolor Abdominal Funcional:
Son tres formas clínicas, comparten las siguientes características:
•   Son la forma más frecuente del DAR
•   El dolor puede durar horas o días y afectan su actividad escolar.
•   Estas crisis de dolor suelen llevar al niño a colocar la mano en el abdomen
    tumbarse y mostrar facie desencajada.
•   Su estado general no se afecta y no presenta fiebre ni alteraciones en la
    exploración física ni en los paraclínicos.
•   El dolor puede tener relación con las comidas, al acostarse o al marcharse al
    colegio.
•   Puede guardar a relación con situaciones escolares o familiares conflictivas.
•   Puede obtener una ganancia
•   Los padres suelen estar muy preocupados y a menudo considerar al niño
    como un enfermo necesitado de atención y protección.
Formas clínicas de DAR
                            Dolor abdominal Funcional (1)

DAR Funcional asociado a síntomas pépticos
(Síndrome dispéptico)
•   Dolor o molestias en epigastrio
•   Se asocia a la ingesta
•   Sensación de plenitud.
•   Nauseas, regurgitación y/o vómitos.
•   Pirosis, eructos, hipo.
•   Antecedente de padres o hermanos con ulcera péptica
•   Bajo nivel económico ( mayor prevalecía de H. pilory)
•   Diagnostico diferencial con ERGE, Disquinesia biliar (Dolor en
    Hipocondrio derecho)
Formas clínicas de DAR.
                                     Dolor abdominal Funcional
DAR Funcional con dolor cólico periumbilical
(Equivalente al Síndrome de Intestino Irritable)
•   Es el mas frecuente de los dolores abdominales funcionales
•   El dolor es cólico localizado en región periumbilical
•   De intensidad variable
•   Difícil de describir por el niño, que adopta posturas extrañas buscando
    disminuir el dolor
•   No se irradia ni se relaciona con alimentos,
•   Dificulta el sueño pero no lo despierta,
•   Puede acompañarse de mareo, fatiga y cefalea.
•   Frecuente relación a problemas psicosociales, escolares, somatización y
    beneficio secundario.
•   Dx. Diferencial: DAR Psicógeno, Migraña Abd., Porfiria, Trastornos
    Genitourinarios, Hernias.
Formas clínicas de DAR
                                          Dolor abdominal Funcional
DAR Funcional asociado alteraciones del ritmo intestinal
(Equivalente al Síndrome de Colon Irritable)
•   Dolor o molestias en región infraumbilical y menos frecuentemente en
    epigastrio
•   Se alivia al defecar
•   Se asocia con alteraciones de la defecación.
•   Puede Haber meteorismo, flatulencia, estreñimiento, heces anormales.
•   En ausencia de alteraciones metabólicas o estructurales y sin signos de
    alarma que hagan sospechar Enfermad Inflamatoria Intestinal, se puede
    establecer el diagnostico de Síndrome de Colon Irritable.
•   DX Diferencial: Enfermedad Inflamatoria Intestinal.
Formas clínicas de DAR.
DAR de causa Psicogéna
•   Ubicación vaga del dolor o periumbilical
•   Intensidad moderada o leve
•   Cede espontáneamente o con reposo
•   Cede con antiespasmódicos (efecto placebo ?)
•   El dolor cede durante vacaciones, reaparece en el período escolar
•   Aparece con situaciones de estrés escolar, riñas paternas, etc.
•   Estreñimiento especialmente si es mujer pero no debe concluirse que sea
    la causa primordial del dolor, aunque puede contribuir a exacerbarlo
•   Personalidad: introvertida, obsesiva, meticulosos, autoexigentes,
    hipersensible, baja autoestima, poca tolerancia a la frustración y la crítica.
•   Estructura familiar inadecuada
•   Dx. Diferencial: DAR Funcional, Migraña Abdominal.



                1.   Walker LS, Garber J, Greene JW Psychosocial correlates of recurrent childhood pain: a comparison of pediatric patients
                     with recurrent abdominal pain, organic illness and psychiatric disorders. J Abnorm Psychol 1993; 1023: 248258.
                2.   Craig TKF, Drake H, Mills K, Boardman AP The South London somatisation study II: influence of stressful life events and
                     secondary gain. Br J Psychiatry 1994; 165: 248258.
                3.   Ferreira AJ Family myth and homeostasis. Arch Gen Psychiatry 1963; 9: 457463.
                4.   Avery NC Family secrets. Psychoanal Rev 1982; 69: 471486.
                5.   Robbins JM, Kirmayer LJ Attributions of common somatic symptoms. Psychol Med 1991; 21: 10291045.
Formas clínicas de DAR.
 Migraña Abdominal
 •      Crisis de DAR, de predominio diurno con náuseas y/o vómitos, muy
        iimpresionantes, conducen por lo habitual a la hospitalización
 •      Se sospecha el diagnostico con 2 de los siguientes síntomas asociados
          –    Cefalea y/o Fotofobia durante las crisis
          –    Presencia de aura u otros trastornos visuales
          –    Síntomas sensoriales (Entumecimiento, Hormigueo)
          –    Síntomas Motores (Dislalia, Parálisis)
          –    Se acompaña de Nauseas y Vómitos
          –    Palidez facial
          –    Historia de migraña o cefalea pulsátil en familiares de primer grado
 •      Pronostico: la migraña abdominal se convierte en verdadera cefalea
        migrañosa en la edad puberal y coincide clínicamente con la del adulto



1. Symon DNK, Russell G. The general paediatrician’s view of migraine: a review of 250 cases. In: Lanzi G, Balottin U, Cernibori A, eds. Headaches
in Children and Adolescents. Amsterdam, the Netherlands: Elsevier Science; 1989:61–66
Abordaje del niño con DAR
A.     Historia Clínica y Examen Físico
        Búsqueda de signos de alarma

     • Encontrar signos de alarma en el niño con DAR
       aumenta mucho la probabilidad de encontrar
       enfermedad orgánica y justifica hacer estudios de
       diagnóstico.
Abordaje del niño con D.A.R.
 III.        Investigar la presencia de signos de alarma

Síntomas de alarma                     Signos de alarma
Dolor alejado de línea media           Pérdida de peso
                                       Vomito
Dolor súbito y permanente
                                       Diarrea severa y/o crónica
Dolor que despierta por las noche
                                       Desaceleración del crecimiento.
Dolor irradiado
                                       Sangre en las heces
Alteraciones del transito intestinal
                                       Organomegalias o masas palpables
Fiebre inexplicada
                                       Fisura anal o ulcera perirrectal
Síntomas generales:
  Rash, Astenia, Artralgias            Tacto rectal anormal, fecalomas o
                                          sangre
Alteraciones de la micción
Antecedentes Familiares de EII
Abordaje del niño con DAR
B. Exámenes de Laboratorio y Gabinete

   • Una vez definido que el paciente tiene DAR
     y que se logra asociar a alguna de las
     formas clínicas de presentación
   • El médico debe decidir si es realmente
     necesario practicar pruebas de diagnóstico
     y, si es así ¿Cuáles?
Abordaje del niño con D.A.R.
B.     Exámenes de Laboratorio y gabinete
• Aunque la mayor parte de los cuadros de DAR son
  de origen funcional, se harán estudios básicos a
  todos.
• Los estudios básicos servirán para reforzar la
  impresión clínica, descartar algunos problemas
  comunes de la población infantil y, sobre todo,
  para contribuir a tranquilizar al paciente y su
  familia.
Abordaje del niño con D.A.R..
II. Intentar descartar origen orgánico del dolor

   A.   Exámenes
            Laboratorio
            Rayos X e Imagenología
            Endoscopia
DAR Investigación diagnóstica
                                                       Primera etapa
B. Exámenes de Laboratorio y Gabinete
  Estudios Básicos (a todos los pacientes)
  •   Biometría hemática
  •   Química sanguínea: Glicemia, Colesterol, Triglicéridos, Proteínas
      totales, Amilasemia
  •   TGO, TGP, FA
  •   VSG, PCR
  •   EGO, Urocultivo
  •   Examen fecal:
       CPS x 3, Graham, AF, CMF, Coprocultivo
       Coproantígenos para Giardia y H. Pilory,
       Sangre oculta

  •   Radiografías de Abdomen
  •   Ultrasonido abdominal*


                  * Indicado si hay signos de alarma
DAR Investigación diagnóstica
                                 Primera etapa
Radiografías de Abdomen
• Se incluye en todos los protocolos de estudio
• Su aportación al diagnostico es escasa
     Fecalomas
     Cuerpos Extraños
     Apendicolitos
     Dilatación y/o colon redundante
DAR Investigación diagnóstica
                                                  Primera etapa
Ultrasonido Abdominopélvico*:
• Evalúa posibles causas orgánicas en:
  – Tracto urogenital, riñón, hígado y vías biliares,
    bazo.
  – Quistes de: colédoco, ovario,mesenterio o tubo
    digestivo

      * Aplicado rutinariamente en forma no selectiva a pacientes con DAR,
       es de bajo valor diagnóstico y puede agregar problemas nuevos, al
       mostrar ocasionalmente hallazgos incidentales (ej.: angiomas
       hepáticos, calcificaciones, ciertas variantes anatómicas, etc.) no
       patológicos, pero que contribuyen a acrecentar considerablemente
       la ansiedad familiar.
DAR Investigación diagnóstica
                                                     Segunda etapa
B. Exámenes de Laboratorio y Gabinete
   Solo si persiste el dolor, si hay signos de alarma
   y de acuerdo a la orientación clínica
   •   Test de hidrógeno espirado con sobrecarga de azúcares
   •   Pruebas de función renal,
   •   Serología para T.B, Cocci, otras
   •   Anticuerpos antigliadina y atiendomisio
   •   Pruebas para descartar alergia gastrointestinal
   •   Ultrasonido abdominal, pélvico y renal
   •   SEGD y/o Transito intestinal superior
   •   Urografía excretora
   •   Colonografía por enema baritado
   •   pHmetría esofágica
   •   Endoscopia esofagogastroduodenal

   •   Electroencefalograma
   •   Valoración psicológica
DAR Investigación diagnóstica
                          Segunda etapa
SEGD y Transito intestinal superior
• En el estudio del DAR con síndrome dispéptico o
  con sospecha de ERGE, es el menos exacto por
  lo que ha sido desplazado por la endoscopia

• Estarían más indicados si hay sospecha de algún
  alteración anatómica digestiva, como
  malformaciones: duplicaciones intestinales,
  diafragmas, malrotación, etc.
DAR Investigación diagnóstica
                                              Segunda etapa
Endoscopía con biopsia
Se recomienda en niños con:
• DAR con Síntomas Dispépticos: : dolor nocturno, epigastralgia
  habitual con pirosis, vómitos recurrentes.
• Ulcera péptica en los padres o hermanos
• Antecedentes de hemorragia digestiva alta


   * Hay poca evidencia para sugerir que sea útil el uso rutinario de la
     endoscopia con biopsia o de la pHmetría esofágica, en ausencia
     de los signos de alarma.
DAR Investigación diagnóstica
                                    Segunda etapa
pH-metría y/o Manometría esofagogástricas
Están indicadas en:
• Dolor abdominal epigástrico
• Síntomas dispépticos.
• Sospecha de ERGE
• Mala respuesta a tratamiento con Bloqueadores H2 o
  Inhibidor de bomba de protones.
DAR Investigación diagnóstica
                                 Segunda etapa
Colon por enema
Indicaciones:
• DAR de localizado en hemiabdomen inferior
• Estreñimiento severo
• Sospecha de Enfermedad Inflamatoria Intestinal


  *La colonoscopia y la manometría han venido a
  reemplazar al enema baritado
DAR Investigación diagnóstica
                                       Tercera etapa
B.Exámenes de Laboratorio y Gabinete
Excepcionalmente y según orientación diagnóstica
• Rectosigmoidoscopia, colonoscopia
• Gammagrafía abdominal con 99Tc
• TAC abdominal
• Radiografía de tórax
• Plumbemia, catecolaminas y porfirinas en sangre y orina
• Test del sudor
• pH-metría, biopsia intestinal
• Laparoscopia
DAR Investigación diagnóstica
                                Tercera etapa
Colonoscopía
• Indicada en DAR en hemiabdomen inferior
  asociado con alteraciones del ritmo intestinal.
• Sospecha de EII
• Se reservan para paciente en quienes los
  estudios previos no logran dar con claridad el
  diagnóstico.
DAR Investigación diagnóstica
                                                                                                      Tercera etapa
Laparoscopia:
•        Ha demostrado gran utilidad en el estudio de DAR sin causa
         específica
•        Sobre todo en niñas púberes
•        Eficacia superior de hallazgos 73%, frente a la ecografía 5%
•        Posibilita detectar adherencias, bridas congénitas,
         divertículos de Meckel, quiste uracal, etc.
•        De gran utilidad en el paciente bien seleccionado
    1.     Kanno S, Emil S, Takcuchi L, Atkinson J. Laparoscopic approach to ovarian pathology in children and adolescents. Pediatr Surg Int; 1995; 10: 221-225.
    2.     Olivares P, Tovar JA. Laparoscopic surgery in children.An Esp Pediatr 1998; 48: 620-624.
    3.     Laparoscopy for Diagnosis and Treatment of Recurrent Abdominal Pain in Children. J Pediatr Surg 1996; 31: 1158-1160.
Dolor Abdominal Recurrente en Niños (DAR)

Tratamiento
Aspectos Generales
• La mayoría de las consultas por DAR se originan
  no tanto para combatir el dolor, sino por el temor
  de los padres de que el dolor encubra una
  enfermedad grave como cáncer.
Dolor Abdominal Recurrente en Niños (DAR)


Tratamiento
Aspectos Generales
•   Debemos tener claro y así saber transmitirlo al niño y su
    familia que, si bien el dolor existe y es real, generalmente no
    es en sí una enfermedad importante ni evolutiva, ni conlleva
    ningún riesgo importante.
•   Para mitigar la ansiedad de la familia. conviene dejar muy claro
    que probablemente los episodios de dolor persistirán algún
    tiempo de modo cíclico
Dolor Abdominal Recurrente en Niños (DAR)


 Tratamiento
 Aspectos Generales

 • Estimular la normalización de las actividades del
   paciente
 • Los padres han de disminur el perfil de ansiedad ante
   el dolor del niño.
 • El regreso inmediato del niño al colegio es imperativo
Dolor Abdominal Recurrente en Niños (DAR)

                          Tratamiento
                          Aspectos Generales
                                    – Medidas dieteticas
                                    – Intervención psicológica
                                    – Tratamiento Farmacológico
                                    – Tratamiento específico


1.   Chan KL, Zhou H, Ng DKK, Tam PKH. A prospective study of a one-week nonbismuth quadruple therapy for childhood Helicobacter pylori infection. J Pediatr Surg.
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     Nutr. 2000;30;276–282
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     young adults. Br J Clin Pract. 1990;44:176–179
Dolor Abdominal Recurrente en Niños (DAR

Tratamiento
Aspectos Generales
• Con este enfoque, hecho en forma empática y
  convincente, el resto del manejo debiera ser sólo
  cuestión de tiempo y de seguimiento periódico, con
  refuerzo del médico frente a situaciones
  desencadenentes específicas.
Dolor Abdominal Recurrente en Niños (DAR)
 Tratamiento especifico

DAR Funcional
• El tratamiento del Dolor Abdominal Funcional, es un
   desafío para el pediatra, pues debe lograr la confianza de
   la familia y su colaboración.

• Al explicar el Dolor Abdominal Funcional, es preferible
   decir que este es causado por un aumento de la función
   motora intestinal en respuesta a una amplia variedad de
   estímulos físicos y psicológicos.
Dolor Abdominal Recurrente en Niños (DAR)
Tratamiento especifico

DAR Funcional
• Cuando se fracasa en el intento de reintroducir la
   normalidad en el entorno del niño o si aparecen signos
   de alteración psicológica importantes o existe un
   ambiente familiar disfuncional, estará indicado la

   interconsulta con el psiquiatra y/o psicólogo infantil.
Dolor Abdominal Recurrente en Niños (DAR)
Tratamiento especifico
 DAR con síntomas dispépticos : Antiácidos

 Antagonistas receptores H2

     Cimetidina                   20-40 mg/kg/día                       En 4 dosis                          Con los alimentos

     Ranitidina                   5-10 mg/kg/día.                    En 2 ó 3 dosis                         Con los alimentos

 Inhibidor de bomba de protones
     Omeprazol                   1 a 3 mg/kg/día                     En 1 ó 2 dosis                30 min. antes de las comidas



DAR con Dispepsia tipo Dismotilidad : Procinéticos
     Cisaprida                     0.8 mg/kg/día                         3 o 4 dosis                       Antes de las comidas

1.   See MC, Birnbaum AH, Schechter CB, Goldenberg MM, Benkov KJ. Double-blind, placebo-controlled trial of famotidine in children with abdominal pain
     and dyspepsia. Dig Dis Sci.2001; 46 :985 –992
Dolor Abdominal Recurrente en Niños (DAR)
     Tratamiento especifico
     DAR con estreñimiento crónico
     Desimpactación:
     •   Enema de fosfato hipertónico 6 ml/kg, máximo 135-175 ml.
     •   Aceite mineral 15-30 ml/año de edad, máximo 250 ml/día.
     •   Polietilenglicol : Debe administrarse en medio hospitalario.

     Medias Higiénicodietéticas:
     •   Instaurar hábitos de defecación
     •   Ingesta adecuada de fibra (gr. de fibra x día = 5 gr + Edad en años)
     •   Aumentar la ingesta de líquidos
     •   Tratar posibles lesiones perinanales, fisuras, etc.
     •   Disminuir alimentos astringentes

     Mantenimiento:
     •   Laxantes:
          –    Lubricante: Aceite mineral: 1-3 ml/kg/día
                  (Contraindicado en PCI, ERGE y niños muiy pequyeños por riesgo de aspiracion)
          –    Laxante osmótica: Lactulosa
     •   Pro cinéticos:
          –    Cisaprida 0.6 mg/kg/día 3 dosis (EKG previo)
Tratamiento especifico de DAR Funcional
Terapia de erradicación de Helicobacter pylori
Omeprazol + Amoxicilina
Omeprazol + Amoxicilina + Claritromicina
Omeprazol + Metronidazol+ Claritromicina

                                      < 20 kg     > 20 kg
Omeprazol       1-3 mg/kg/día                               1 o 2 dosis
                                      10 mg       20 mg

                              15 mg/kg/día
Clariromicina                                                2 dosis
                        Dosis máxima 500 mg/día

Metronidazol                    15-30 mg/kg/día             2 o 3 dosis

Amoxicilina                      50 mg/kg/día                3 dosis
Dolor Abdominal Recurrente en Niños (DAR
Tratamiento especifico
DAR Psicógeno.
• Despues de haber descartado origen orgánico del o funcional del
  DAR, si la sospecha diagnóstica apunta a una etiología
  psicogéna, el médico debe explicar sencilla, pero clara al
  paciente y a sus padres, de que el origen del dolor no está en
  alguna "enfermedad" del abdomen ni de otro sitio, pero que el
  dolor es real (para evitar que sea malinterpretado como una
  simulación).
Dolor Abdominal Recurrente en Niños (DAR)
Tratamiento especifico
Migraña abdominal
• Si sospecha migraña se debe solicitar apoyo con Neuropediatra

• La terapia es similar en muchos aspectos a la migraña típica.

• Pizotifen (antagonista de la serotonina)

    – 0.25 mg cada 24 hrs.

    – Si no hay respuesta en un mes, aumentar la dosis a 2 o 3 veces al día.




           1. Gillies D, Sills M, Forsythe I. Pizotifen (Sanomigran) in childhoodmigraine. Eur Neurol. 1986;25:32–35
Dolor Abdominal Recurrente en Niños (DAR)
                                       Pronóstico

• Estudios preliminares indican que los adultos jóvenes
  con DAR durante la infancia que requirieron tratamiento
  especializado, tienen mayor riesgo de desarrollar
  problemas siquiátricos y cefalea migrañosa




  Campo JV, Di Lorenzo C, Chiappetta L, et al. Adult outcomes of pediatric recurrent abdominal pain: do they just grow
  out of it? Pediatrics. 2001;108 (1). Available at: www.pediatrics.org/cgi/content/full/108/1/e1
Dolor Abdominal Recurrente en Niños (DAR)
                                Curso y Pronóstico
 • El pronóstico del DAR es poco esperanzador cuando no se
   encuentra una causa orgánica.
 • En el 50% a 75 % de los casos los síntomas dolorosos
   continúan al menos durante 5 años
 • En 74 niños con dolores psicógenos (cefaleas y dolores
   abdominales) segudos durante 3 años se observó que:
       – 70% mejoraba o permanecía asintomático
       – 14% referían una ligera mejoría
       – 10% empeoraba
 • Los niños con DAR suelen presentar molestias
   gastrointestinales recurrentes en la edad adulta.

  1.   Bonica JJ. Clinical importance of hyperalgesia. En: Willis W, ed. Hyperalgesia and allodinia. New York: Raven Press, 1992; 17-44.
  2.   Chelimsky G, Boyle J, Tusing L, Chjelimsky T. Autonomic abnormalities in chilren with functional pain: Coincidence or etiology? J Pediatr Gastroenterol
       Nutr 2001; 33: 47-53. [Medline] [Artículo]
  3.   Bines JE. Dolor abdominal crónico y recurrente. En: Walker-Smith JA, Hamilton JR, Walker WA, eds. Gastroenterología pediátrica práctica, 2.ª ed.
       Madrid: Ergón, 1996; 25-37.
Dolor Abdominal Recurrente en Niños (DAR)
                                              Pronóstico
 • El DAR presenta peor pronóstico cuando los
   síntomas tienen
    –   Duración mayor de 6 meses
    –   Aparece antes de los 5años de edad
    –   El niño es varón
    –   Otros miembros de la familia padecen trastornos
        funcionales.
 • El pronóstico es más favorable
    – Si el trastorno es abordado por un pediatra emocionalmente
      próximo.
    – Si se el pediatra recomienda una valoración psiquiátrica en
      los casos resistentes12.

        1.   Walker LS, Garber J, Green JW. Psychosocial correlates of recurrent abdominal childhood pain. J Abnorm Psychol 1993; 102: 248-258. [Medline]
        2.   Stutts JT, Guite JW, Van Slyke DA, Walker LS, Greene JW, Washington K et al. Pain intensity in children with recurrent abdominal pain correlates
             with depression but not endoscopic findings. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1999; 29: 498. [Artículo
        3.   Christensen MF, Mortensen O. Longterm prognosis in children with recurrent abdominal pain. Arch Dis Child 1975; 50: 110-114. [Medline]

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  • 1. Dolor abdominal crónico en niños Dr. Arturo S. Ponce Saavedra
  • 2. Dolor abdominal crónico en niños • La transición epidemiológica en nuestro país es una realidad. Las enfermedades infecciosas tienden a disminuir, especialmente las que afectan el tubo gastrointestinal. • Al mismo tiempo han aparecido enfermedades “emergentes” tales como la Colitis Ulcerativa Crónica Inespecífica, la Enfermedad de Crohn y el gran grupo de trastornos funcionales gastrointestinales (TFGI). Estos últimos se definen como síntomas gastrointestinales crónicos y recurrentes que no se explican por anomalías estructurales o por una alteración bioquímica específica. 1. Ramírez Mayans Jaime Alfonso, Mata Rivera Norberto, Cervantes Bustamante Roberto, Zárate Mondragón Flora E, García Campos Margarita. Síndrome de intestino irritable (SII);Acta Pediatr Méx 2003; 24(5) : 297-303 2. American Academy of Pediatrics, Subcommittee on Chronic Abdominal:Pain; North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition. Chronic abdominal pain in children. Pediatrics.2005;115:e370–e381
  • 3. Dolor Abdominal Recurrente en Niños (DAR) • El termino Dolor Abdominal Recurrente (DAR) fue introducido por vez primera por Apley y Naish al final de los años 50, en una era en la cual algunos desórdenes gastrointestinales orgánicos no habían sido apreciados completamente. • Por muchos años, el término "dolor abdominal recurrente" se utilizó para solo los casos en los que no se lograba demostrar etiología orgánica. Apley J, Naish N, Recurrente abdominal pain in children: a field survey of 1,000 school children. Arch Dis Child 1957;33:165-70.
  • 4. Dolor Abdominal Recurrente en Niños (DAR) • Un problema importante en el repaso de la literatura se presentó al tratar de precisar los criterios en empleados para nombrar y definir el dolor abdominal recurrente o crónico • Sinonimia  Dolor abdominal crónico  Dolor abdominal recurrente (DAR)  Dolor abdominal recidivante (DAR)  Dolor abdominal crónico recurrente (DACR)  Síndrome de dolor abdominal crónico recurrente (SDACR)  Dolor abdominal funcional  Trastornos gastrointestinales funcionales asociados a dolor abdominal (TGIF) American Academy of Pediatrics, Subcommittee on Chronic Abdominal:Pain; North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition. Chronic abdominal pain in children. Pediatrics. 2005;115:e370–e381
  • 5. Dolor Abdominal Recurrente (DAR) Definición • Es la presencia de dolor localizado en el abdomen, de intensidad suficiente como para interrumpir la actividad del niño, presentando 3 o más episodios, en un período de 3 meses. Apley J, Naish N, Recurrente abdominal pain in children: a field survey of 1,000 school children. Arch Dis Child 1957;33:165-70
  • 6. Dolor Abdominal Recurrente (DAR) El Dolor Abdominal Recurrente por definición, incluye a: • Niños con enfermedad orgánica, • Niños sin enfermedad orgánica con desórdenes gastrointestinales funcionales, tales como • Dispepsia no ulcerativa, • Síndrome de intestino irritable, • Sx. de colon irritable • Incluye también a: • Migraña abdominal y • Dolor Psicógeno
  • 7. Dolor Abdominal Recurrente (DAR) Epidemiología: • La frecuencia exacta es desconocida. • Afecta 10% a 18 % de la población escolar • En prepúberes predomina en niñas a partir de los 9 años de edad • La adolescente, entre 11 y 15 años es, típicamente, el sujeto más afectado por el problema. • Ocasionan 2 % al 4 % de todas las visitas al consultorio Pediátrico • El principal motivo de consulta de niñas escolares y adolescentes a Gastroenterólogos Pediatras 1. Starfield B, Hoekelman R, Mc Cormick M, et al. Who provides health care to children and adolescents in the United States? Pediatrics. 1984;74 :991 –997 2. Hyams JS, Burke G, Davis PM, Rzepski B, Andrulonis PA. Abdominal pain and irritable bowel syndrome in adolescents: a community- based study. J Pediatr. 1996;129 :220 –226
  • 8. Dolor Abdominal Recurrente (DAR) Epidemiología en México: • Afecta mas a niños de edad escolar (5 a 12 años) • Predomina en el sexo femenino 1.3 : 1 • La frecuencia disminuye progresivamente después de los 17 años de edad. Ocampo L, Cervantes R, Ramirez Mayans J.A. Dolor abdominal cronico recucrrente en niños. Act. Ped.Mex. Vol 24, No. 6 Nov’Dic 2003
  • 9. Dolor Abdominal Recurrente en Niños (DAR) Justificación. • El dolor abdominal recurrente (DAR), es un auténtico reto diagnóstico y terapéutico para el pediatra, por ser un síntoma de difícil valoración y manejo. • Es uno de los motivos de consulta más frecuente en la práctica clínica diaria. • Provoca gran ansiedad en el niño, en su familia y, con frecuencia, en el propio pediatra.
  • 10. Dolor Abdominal Recurrente en Niños (DAR) Justificación: • Aunque el DAR en niños motiva una gran demanda de atención medica y pese a los efectos de esta condición ocasiona en los pacientes, no existe consenso claro - basado en evidencia - para la evaluación diagnóstica y el tratamiento del DAR. • Veldhuyzen van Zanten SJ, Talley NJ, Bytzer P, Klein KB, horwell PJ, Zinsmeister Design of treatment trials for functional gastrointestinal disorders; AR.. Gut. 1999;45(suppl 2):II69 –II77 • Rasquin-Weber A, Hyman PE, Cucchiara S, et al. Childhood functional gastrointestinal disorders. Gut. 1999;45(suppl 2):II60 –II68 • Hyams J, Colletti R, Faure C, et al. Functional gastrointestinal disorders: Working Group Report of the First World Congress of Pediatric Gastroenterology,Hepatology, and Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2002;35(suppl 2):S110–S117 • Systematic Review of Treatments for Recurrent Abdominal Pain, Joy A. Weydert, Thomas M. Ball and Melinda F. Davis, Pediatrics 2003;111;1-1;DOI: 10.1542/peds. 111.1.e1 • American Academy of Pediatrics, Subcommittee on Chronic Abdominal Pain; North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology,and Nutrition. Chronic abdominal pain in children. Pediatrics.2005;115:e370–e381
  • 11. Dolor Abdominal Recurrente en Niños (DAR) Etiología • Mientras que el Dolor Abdominal Agudo es ocasionado generalmente por causa orgánica. • El Dolor Abdominal Crónico suele deberse principalmente a una causa funcional (85-90 %)
  • 12. Dolor Abdominal Recurrente en Niños (DAR) Etiopatogenia • En la génesis del DAR, con independencia de su forma de presentación, llaman potencialmente la atención tres factores fisiopatológicas.  Hipersensibilidad visceral  La dismotilidad gastrointestinal  Estímulos estresantes tanto de orden físico como psíquico (personales y/o de la familia) 1. Bonica JJ. Clinical importance of hyperalgesia. En: Willis W, ed. Hyperalgesia and allodinia. New York: Raven Press, 1992; 17-44.
  • 13. DAR Etiopatogenia  Hipersensibilidad Visceral • Los niños con DAR tienen disminuido el umbral doloroso visceral, responden de forma exacerbada (hiperalgesia), frente a estímulos que por lo habitual no son dolorosos (alodinia) ejem. – Gas generado en la digestión alimenticia – Efecto presor del bolo alimenticio – Cambios sutiles en la composición del bolo  Dismotilidad Gastrointestinal • La dismotilidad gastrointestinal y cólica ha sido puesta de manifiesto en numerosos estudios manométricos. 1. Chelimsky G, Boyle J, Tusing L, Chjelimsky T. Autonomic abnormalities in chilren with functional pain: Coincidence or etiology? J Pediatr Gastroenterol Nutr 2001; 33: 47-53. [Medline] [Artículo]
  • 14. Dolor Abdominal Recurrente en Niños (DAR) Etiopatogenia  Estímulos estresantes físicos o psicosociales • Para que el dolor abdominal se haga recurrente es necesario la coexistencia de estímulos estresantes físicos o psíquicos • Los niños con DAR y sus padres sufren mas de ansiedad o estrés y depresión que la población general. • Los niños con DAR funcional viven en familias con mayor estrés psicológico y trastornos de salud que aquellos con DAR de causa orgánica. 1. Garber J, Zeman J, Walker LS. Recurrent abdominal pain in children: psychiatric diagnoses and parental psychopathology. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry.1990; 29 :648 –656[ISI][Medline] 2. Apley J. The child with abdominal pains, 2.ª ed. London: Blackwell, 1975. 3. Boyle JT. Abdominal pain. En: Walker WA, Durie PR, Hamilton JR, Walker-Smith JA, Watkins JB, eds. Pediatric gastrointestinal disease. Ontario: BC Decker, 2000; 129-149. 4. Hyams JS. Recurrent abdominal pain and irritable bowel syndrome in children. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1997; 25: 16-17. [Artículo
  • 15. Dolor Abdominal Recurrente en Niños (DAR) Etiología • Solo en 10% a 15 % de los casos se logra demostrar causa orgánica. • A medida que se producen avances en los métodos diagnósticos, es probable que aumente el porcentaje de diagnósticos de organicidad • Cuando se logra descartar etiología orgánica, se aplica el término de Dolor Abdominal Funcional.
  • 16. Functional Gastrointestinal Disorders A. Esophageal disorders B. Gastroduodenal disorders C. Bowel disorders A1.Globus B1. Functional dyspepsia C1. Irritable bowel Syndrome A2. Rumination syndrome B1a. Ulcer-like dyspepsia C2. Functional abdominal bloating A3. Functional chest pain of presumed B1b. Dysmotility-like dyspepsia C3. Functional constipation esophageal origin B1c. Unspecified (non-specific) dyspepsia C4. Functional diarrhea A4. Functional heartburn B2. Aerophagia C5. Unspecified functional bowel disorder A5. Functional dysphagia B3. Functional vomiting A6. Unspecified functional esophageal disorder D. Functional abdominal pain E. Biliary disorders G. Functional pediatric disorders D1. Functional abdominal pain syndrome E1. Gall bladder dysfunction G1.Vomiting D2. Unspecified functional abdominal pain E2. Sphincter of Oddi dysfunction G1a. Infant regurgitation F. Anorectal disorders G1b. Infant rumination syndrome F1. Functional fecal incontinence G1c. Cyclic vomiting syndrome F2. Functional anorectal pain G2. Abdominal pain F2a. Levator ani syndrome G2a. Functional dyspepsia F2b. Proctalgia fugax G2b. Irritable bowel syndrome F3. Pelvic floor dyssynergia G2c. Functional abdominal pain G2d. Abdominal migraine G2e. Aerophagia G3. Functional diarrhea 1. A Rasquin-Weber, P E Hyman, S Cucchiara, D R Fleisher, J G4. Disorders of defecation S Hyams, P J Milla and A Staiano Childhood functional gastrointestinal disorders;Gut 1999;45;60-68 G4a. Infant dyschezia 2. http://gut.bmjjournals.com/cgi/content/full/45/suppl_2/II60 G4b. Functional constipation 3. http://www.romecriteria.org G4c. Functional fecal retention G4d. Non-retentive fecal soiling
  • 17. D.A.R. Etiologías mas Frecuentes Clasificación Ejemplos Orgánico • Gastritis/Ulcera Péptica con o sin H. Pylori • Parasitosis Intestinal (Giardiasis, Ascaridiasis) • Aumento en la ingesta de carbohidratos • Infección de vías urinarias • Enfermedad Inflamatoria Intestinal • Pancreatitis • Litiasis del vías urinarias • Divertículo de Meckel • Quistes de Ovario (Folicular) • Litiasis Biliar • Dolor Músculo-esquelético referido • Malrotación Intestinal • Obstrucción Intestinal Recurrente • Porfiria Disfuncional • Intolerancia alimentaria (Intolerancia a Lactosa) • Sx. de Intestino irritable • Constipación funcional crónica • Migraña abdominal • Dismenorrea Psicogénico • Fobia Escolar • Reacción de Adaptación • Depresión 1. Ramírez María José, Maggi Rodolfo. Dolor abdominal recurrente: Resultados obtenidos en un estudio de 145 casos Arch Pediatr Urug 1996; 67(1) : 43-44 2. Ocampo del Prado Luis Carlos, Cervantes Bustamante Roberto, Ramírez Mayans Jaime Alfonso, Sosa de Martínez María Cristina. Dolor abdominal crónico recurrente en niños Acta Pediatr Méx 2003; 24(6) : 351-353 3. Toussaint Martínez de Castro Georgina, Serrano Sierra Alejandro, García Aranda José Alberto. Desventajas de la introducción de los jugos de frutas en la alimentación del lactante Bol Med Hosp Infant Mex 1995; 52(8) : 486-489
  • 18. Abordaje del Niño con Dolor Abdominal Objetivos: • Mientras que en el niño con dolor abdominal agudo, el objetivo un diagnóstico precoz que decida si tratamiento es o no quirúrgico. • En el niño con DAR lo fundamental es intentar descartar etiología orgánica ya que, puede ser el síntoma primario en más de un centenar de enfermedades orgánicas.
  • 19. Abordaje del niño con D.A.R. Diagnóstico de DAR: Aspectos Generales • El médico estará siempre en riesgo de pasar por alto un diagnóstico de enfermedad orgánica, si presupone una causa psicógena o funcional, sin haber estudiado adecuadamente al paciente.
  • 20. Abordaje del niño con D.A.R. Aspectos Generales El reto principal • Abordar en forma individual a cada paciente con DAR • Por norma no someterlos a múltiples pruebas innecesarias. • Disminuir el sufrimiento de los pacientes y el costo de los estudios.
  • 21. Como abordar al paciente con D.A.R. I. Establecer el diagnóstico del síndrome de DAR II. Intentar descartar causa orgánica A. Historia Clínica y Examen Físico  Identificar la forma clinica del DAR  Búsqueda de signos de alarma B. Exámenes  Laboratorio  Rayos X e Imagenología  Endoscopia
  • 22. Abordaje del niño con D.A.R. I. Establecer el diagnóstico Sx. de DAR • Edad 4 años o mayor • Dolor abdominal suficientemente intenso como para interrumpir la actividad del niño • Al menos 3 episodios en 3 meses • Duración de 1 a 3 horas 1. Apley J, Naish N, Recurrente abdominal pain in children: a field survey of 1,000 school children. Arch Dis Child 1957;33:165-70.
  • 23. Abordaje del niño con D.A.R.. II. Intentar descartar origen orgánico del dolor A. Historia Clínica y Examen Físico B. Exámenes
  • 24. Abordaje del niño con D.A.R.. II. Intentar descartar origen orgánico del dolor A. Historia Clínica y Examen Físico  Identificar la forma clínica del DAR  Búsqueda de signos de alarma
  • 25. Abordaje del niño con D.A.R A. Historia Clínica y Examen Físico  Identificar la forma clínica del DAR • Con la Historia Clínica y la Exploración Física completas, se puede establecer una hipótesis diagnóstica bastante orientada e identificar alguna de las Formas clínicas de DAR, lo que ayuda a individualizar la toma decisiones y estudios innecesarios.
  • 26. Clasificación del DAR 1. De causa orgánica: En los que se logra identificar una causa fisiológica, estructural o bioquímica. 2. Dolor abdominal funcional : No hay causa orgánica pero se identifica un patrón de signos y síntomas asociado a algún Trastorno Funcional Gastrointestinal (TFG), con tres principales formas clínicas de presentación 3. DAR Psicógeno: No se encuentra causa orgánica y no se integra un patrón síntomas reconocible de alguna enfermedad gastrointestinal funcional. 4. Migraña Abdominal: DAR Asociado a cefalea, síntomas neurosensoriales, aura, antecedentes familiares de migraña. 1. P Urruzuno Telleríaa C Bousoño Garcíab MªL Cilleruelo Pascualc Dolor abdominal, Sección de Gastroenterología y Nutrición Infantil. An Esp Pediatr 2002; 56: 452 – 458 2. Antonio Pereda Pérez, Ignacio Manrique Martínez y María Pineda Güil Dolor abdominal recurrente; Protocolos de la Asociacion Española de Padiatría. 24. 3. Bines JE. Dolor abdominal crónico y recurrente. En: Walker-Smith JA, Hamilton JR, Walker WA, eds. Gastroenterología pediátrica práctica, 2.ª ed. Madrid: Ergón, 1996; 25-37. Roma II
  • 27. Formas Clínicas de DAR 1. DAR de causa orgánica • DAR asociado a síntomas de Dispepsia (Síndrome dispéptico) 2. Dolor abdominal funcional • DAR con dolor cólico abdominal perimubilical • (Corresponde con la etiología funcional, Sx. De Intestino irritable) 3. Dolor Psicógeno • DAR asociado a alteraciones del ritmo intestinal (Equivale al Sx. de Colon Irritable, o Estreñimiento) 4. Migraña Abdominal 1. P Urruzuno Telleríaa C Bousoño Garcíab MªL Cilleruelo Pascualc Dolor abdominal, Sección de Gastroenterología y Nutrición Infantil. An Esp Pediatr 2002; 56: 452 – 458 2. Antonio Pereda Pérez, Ignacio Manrique Martínez y María Pineda Güil Dolor abdominal recurrente; Protocolos de la Asociacion Española de Padiatría. 24. 3. Bines JE. Dolor abdominal crónico y recurrente. En: Walker-Smith JA, Hamilton JR, Walker WA, eds. Gastroenterología pediátrica práctica, 2.ª ed. Madrid: Ergón, 1996; 25-37. Roma II
  • 28. Dolor Abdominal Recurrente Formas Clínicas 1.- DAR de Causa Orgánica 2.- DAR asociado a Síntomas de Dispepsia DAR 3.- DAR con Dolor Cólico Abdominal Periumbilical Funcional 4.- DAR asociado a Alteraciones del Ritmo Intestinal (TFG) 5.- DAR Psicógeno 6.- Migraña Abdominal
  • 29. Formas clínicas de DAR. 1. DAR de causa orgánica: • Se logra identificar una causa fisiológica, estructural o bioquímica. • 10-15 % de los casos de DAR • Usualmente hay signos de Alarma en la H.C. o en la E.F. que inducen la sospecha de etiología orgánica. • De acuerdo resultados de los estudios básicos y los signos de alarma encontrados, será necesario practicar mas estudios que confirmen la etiología orgánica.
  • 30. Formas clínicas de DAR. Dolor Abdominal Funcional: Son tres formas clínicas, comparten las siguientes características: • Son la forma más frecuente del DAR • El dolor puede durar horas o días y afectan su actividad escolar. • Estas crisis de dolor suelen llevar al niño a colocar la mano en el abdomen tumbarse y mostrar facie desencajada. • Su estado general no se afecta y no presenta fiebre ni alteraciones en la exploración física ni en los paraclínicos. • El dolor puede tener relación con las comidas, al acostarse o al marcharse al colegio. • Puede guardar a relación con situaciones escolares o familiares conflictivas. • Puede obtener una ganancia • Los padres suelen estar muy preocupados y a menudo considerar al niño como un enfermo necesitado de atención y protección.
  • 31. Formas clínicas de DAR Dolor abdominal Funcional (1) DAR Funcional asociado a síntomas pépticos (Síndrome dispéptico) • Dolor o molestias en epigastrio • Se asocia a la ingesta • Sensación de plenitud. • Nauseas, regurgitación y/o vómitos. • Pirosis, eructos, hipo. • Antecedente de padres o hermanos con ulcera péptica • Bajo nivel económico ( mayor prevalecía de H. pilory) • Diagnostico diferencial con ERGE, Disquinesia biliar (Dolor en Hipocondrio derecho)
  • 32. Formas clínicas de DAR. Dolor abdominal Funcional DAR Funcional con dolor cólico periumbilical (Equivalente al Síndrome de Intestino Irritable) • Es el mas frecuente de los dolores abdominales funcionales • El dolor es cólico localizado en región periumbilical • De intensidad variable • Difícil de describir por el niño, que adopta posturas extrañas buscando disminuir el dolor • No se irradia ni se relaciona con alimentos, • Dificulta el sueño pero no lo despierta, • Puede acompañarse de mareo, fatiga y cefalea. • Frecuente relación a problemas psicosociales, escolares, somatización y beneficio secundario. • Dx. Diferencial: DAR Psicógeno, Migraña Abd., Porfiria, Trastornos Genitourinarios, Hernias.
  • 33. Formas clínicas de DAR Dolor abdominal Funcional DAR Funcional asociado alteraciones del ritmo intestinal (Equivalente al Síndrome de Colon Irritable) • Dolor o molestias en región infraumbilical y menos frecuentemente en epigastrio • Se alivia al defecar • Se asocia con alteraciones de la defecación. • Puede Haber meteorismo, flatulencia, estreñimiento, heces anormales. • En ausencia de alteraciones metabólicas o estructurales y sin signos de alarma que hagan sospechar Enfermad Inflamatoria Intestinal, se puede establecer el diagnostico de Síndrome de Colon Irritable. • DX Diferencial: Enfermedad Inflamatoria Intestinal.
  • 34. Formas clínicas de DAR. DAR de causa Psicogéna • Ubicación vaga del dolor o periumbilical • Intensidad moderada o leve • Cede espontáneamente o con reposo • Cede con antiespasmódicos (efecto placebo ?) • El dolor cede durante vacaciones, reaparece en el período escolar • Aparece con situaciones de estrés escolar, riñas paternas, etc. • Estreñimiento especialmente si es mujer pero no debe concluirse que sea la causa primordial del dolor, aunque puede contribuir a exacerbarlo • Personalidad: introvertida, obsesiva, meticulosos, autoexigentes, hipersensible, baja autoestima, poca tolerancia a la frustración y la crítica. • Estructura familiar inadecuada • Dx. Diferencial: DAR Funcional, Migraña Abdominal. 1. Walker LS, Garber J, Greene JW Psychosocial correlates of recurrent childhood pain: a comparison of pediatric patients with recurrent abdominal pain, organic illness and psychiatric disorders. J Abnorm Psychol 1993; 1023: 248258. 2. Craig TKF, Drake H, Mills K, Boardman AP The South London somatisation study II: influence of stressful life events and secondary gain. Br J Psychiatry 1994; 165: 248258. 3. Ferreira AJ Family myth and homeostasis. Arch Gen Psychiatry 1963; 9: 457463. 4. Avery NC Family secrets. Psychoanal Rev 1982; 69: 471486. 5. Robbins JM, Kirmayer LJ Attributions of common somatic symptoms. Psychol Med 1991; 21: 10291045.
  • 35. Formas clínicas de DAR. Migraña Abdominal • Crisis de DAR, de predominio diurno con náuseas y/o vómitos, muy iimpresionantes, conducen por lo habitual a la hospitalización • Se sospecha el diagnostico con 2 de los siguientes síntomas asociados – Cefalea y/o Fotofobia durante las crisis – Presencia de aura u otros trastornos visuales – Síntomas sensoriales (Entumecimiento, Hormigueo) – Síntomas Motores (Dislalia, Parálisis) – Se acompaña de Nauseas y Vómitos – Palidez facial – Historia de migraña o cefalea pulsátil en familiares de primer grado • Pronostico: la migraña abdominal se convierte en verdadera cefalea migrañosa en la edad puberal y coincide clínicamente con la del adulto 1. Symon DNK, Russell G. The general paediatrician’s view of migraine: a review of 250 cases. In: Lanzi G, Balottin U, Cernibori A, eds. Headaches in Children and Adolescents. Amsterdam, the Netherlands: Elsevier Science; 1989:61–66
  • 36. Abordaje del niño con DAR A. Historia Clínica y Examen Físico  Búsqueda de signos de alarma • Encontrar signos de alarma en el niño con DAR aumenta mucho la probabilidad de encontrar enfermedad orgánica y justifica hacer estudios de diagnóstico.
  • 37. Abordaje del niño con D.A.R. III. Investigar la presencia de signos de alarma Síntomas de alarma Signos de alarma Dolor alejado de línea media Pérdida de peso Vomito Dolor súbito y permanente Diarrea severa y/o crónica Dolor que despierta por las noche Desaceleración del crecimiento. Dolor irradiado Sangre en las heces Alteraciones del transito intestinal Organomegalias o masas palpables Fiebre inexplicada Fisura anal o ulcera perirrectal Síntomas generales: Rash, Astenia, Artralgias Tacto rectal anormal, fecalomas o sangre Alteraciones de la micción Antecedentes Familiares de EII
  • 38. Abordaje del niño con DAR B. Exámenes de Laboratorio y Gabinete • Una vez definido que el paciente tiene DAR y que se logra asociar a alguna de las formas clínicas de presentación • El médico debe decidir si es realmente necesario practicar pruebas de diagnóstico y, si es así ¿Cuáles?
  • 39. Abordaje del niño con D.A.R. B. Exámenes de Laboratorio y gabinete • Aunque la mayor parte de los cuadros de DAR son de origen funcional, se harán estudios básicos a todos. • Los estudios básicos servirán para reforzar la impresión clínica, descartar algunos problemas comunes de la población infantil y, sobre todo, para contribuir a tranquilizar al paciente y su familia.
  • 40. Abordaje del niño con D.A.R.. II. Intentar descartar origen orgánico del dolor A. Exámenes  Laboratorio  Rayos X e Imagenología  Endoscopia
  • 41. DAR Investigación diagnóstica Primera etapa B. Exámenes de Laboratorio y Gabinete Estudios Básicos (a todos los pacientes) • Biometría hemática • Química sanguínea: Glicemia, Colesterol, Triglicéridos, Proteínas totales, Amilasemia • TGO, TGP, FA • VSG, PCR • EGO, Urocultivo • Examen fecal: CPS x 3, Graham, AF, CMF, Coprocultivo Coproantígenos para Giardia y H. Pilory, Sangre oculta • Radiografías de Abdomen • Ultrasonido abdominal* * Indicado si hay signos de alarma
  • 42. DAR Investigación diagnóstica Primera etapa Radiografías de Abdomen • Se incluye en todos los protocolos de estudio • Su aportación al diagnostico es escasa Fecalomas Cuerpos Extraños Apendicolitos Dilatación y/o colon redundante
  • 43. DAR Investigación diagnóstica Primera etapa Ultrasonido Abdominopélvico*: • Evalúa posibles causas orgánicas en: – Tracto urogenital, riñón, hígado y vías biliares, bazo. – Quistes de: colédoco, ovario,mesenterio o tubo digestivo * Aplicado rutinariamente en forma no selectiva a pacientes con DAR, es de bajo valor diagnóstico y puede agregar problemas nuevos, al mostrar ocasionalmente hallazgos incidentales (ej.: angiomas hepáticos, calcificaciones, ciertas variantes anatómicas, etc.) no patológicos, pero que contribuyen a acrecentar considerablemente la ansiedad familiar.
  • 44. DAR Investigación diagnóstica Segunda etapa B. Exámenes de Laboratorio y Gabinete Solo si persiste el dolor, si hay signos de alarma y de acuerdo a la orientación clínica • Test de hidrógeno espirado con sobrecarga de azúcares • Pruebas de función renal, • Serología para T.B, Cocci, otras • Anticuerpos antigliadina y atiendomisio • Pruebas para descartar alergia gastrointestinal • Ultrasonido abdominal, pélvico y renal • SEGD y/o Transito intestinal superior • Urografía excretora • Colonografía por enema baritado • pHmetría esofágica • Endoscopia esofagogastroduodenal • Electroencefalograma • Valoración psicológica
  • 45. DAR Investigación diagnóstica Segunda etapa SEGD y Transito intestinal superior • En el estudio del DAR con síndrome dispéptico o con sospecha de ERGE, es el menos exacto por lo que ha sido desplazado por la endoscopia • Estarían más indicados si hay sospecha de algún alteración anatómica digestiva, como malformaciones: duplicaciones intestinales, diafragmas, malrotación, etc.
  • 46. DAR Investigación diagnóstica Segunda etapa Endoscopía con biopsia Se recomienda en niños con: • DAR con Síntomas Dispépticos: : dolor nocturno, epigastralgia habitual con pirosis, vómitos recurrentes. • Ulcera péptica en los padres o hermanos • Antecedentes de hemorragia digestiva alta * Hay poca evidencia para sugerir que sea útil el uso rutinario de la endoscopia con biopsia o de la pHmetría esofágica, en ausencia de los signos de alarma.
  • 47. DAR Investigación diagnóstica Segunda etapa pH-metría y/o Manometría esofagogástricas Están indicadas en: • Dolor abdominal epigástrico • Síntomas dispépticos. • Sospecha de ERGE • Mala respuesta a tratamiento con Bloqueadores H2 o Inhibidor de bomba de protones.
  • 48. DAR Investigación diagnóstica Segunda etapa Colon por enema Indicaciones: • DAR de localizado en hemiabdomen inferior • Estreñimiento severo • Sospecha de Enfermedad Inflamatoria Intestinal *La colonoscopia y la manometría han venido a reemplazar al enema baritado
  • 49. DAR Investigación diagnóstica Tercera etapa B.Exámenes de Laboratorio y Gabinete Excepcionalmente y según orientación diagnóstica • Rectosigmoidoscopia, colonoscopia • Gammagrafía abdominal con 99Tc • TAC abdominal • Radiografía de tórax • Plumbemia, catecolaminas y porfirinas en sangre y orina • Test del sudor • pH-metría, biopsia intestinal • Laparoscopia
  • 50. DAR Investigación diagnóstica Tercera etapa Colonoscopía • Indicada en DAR en hemiabdomen inferior asociado con alteraciones del ritmo intestinal. • Sospecha de EII • Se reservan para paciente en quienes los estudios previos no logran dar con claridad el diagnóstico.
  • 51. DAR Investigación diagnóstica Tercera etapa Laparoscopia: • Ha demostrado gran utilidad en el estudio de DAR sin causa específica • Sobre todo en niñas púberes • Eficacia superior de hallazgos 73%, frente a la ecografía 5% • Posibilita detectar adherencias, bridas congénitas, divertículos de Meckel, quiste uracal, etc. • De gran utilidad en el paciente bien seleccionado 1. Kanno S, Emil S, Takcuchi L, Atkinson J. Laparoscopic approach to ovarian pathology in children and adolescents. Pediatr Surg Int; 1995; 10: 221-225. 2. Olivares P, Tovar JA. Laparoscopic surgery in children.An Esp Pediatr 1998; 48: 620-624. 3. Laparoscopy for Diagnosis and Treatment of Recurrent Abdominal Pain in Children. J Pediatr Surg 1996; 31: 1158-1160.
  • 52. Dolor Abdominal Recurrente en Niños (DAR) Tratamiento Aspectos Generales • La mayoría de las consultas por DAR se originan no tanto para combatir el dolor, sino por el temor de los padres de que el dolor encubra una enfermedad grave como cáncer.
  • 53. Dolor Abdominal Recurrente en Niños (DAR) Tratamiento Aspectos Generales • Debemos tener claro y así saber transmitirlo al niño y su familia que, si bien el dolor existe y es real, generalmente no es en sí una enfermedad importante ni evolutiva, ni conlleva ningún riesgo importante. • Para mitigar la ansiedad de la familia. conviene dejar muy claro que probablemente los episodios de dolor persistirán algún tiempo de modo cíclico
  • 54. Dolor Abdominal Recurrente en Niños (DAR) Tratamiento Aspectos Generales • Estimular la normalización de las actividades del paciente • Los padres han de disminur el perfil de ansiedad ante el dolor del niño. • El regreso inmediato del niño al colegio es imperativo
  • 55. Dolor Abdominal Recurrente en Niños (DAR) Tratamiento Aspectos Generales – Medidas dieteticas – Intervención psicológica – Tratamiento Farmacológico – Tratamiento específico 1. Chan KL, Zhou H, Ng DKK, Tam PKH. A prospective study of a one-week nonbismuth quadruple therapy for childhood Helicobacter pylori infection. J Pediatr Surg. 2001;36;1008–1011 2. Shamaly H, Berkowitz D, Rosenthal E, Naveh Y. Efficacy of bismuthbased triple therapy in children with abdominal pain and Helicobacter pylori gastritis. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2000;30:198–200 3. Shashidhar H, Peters J, Lin CH, Rabah R, Thomas R, Tolia V. A prospective trial of lansoprazole triple therapy for pediatric H. pylori infection. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2000;30;276–282 4. Grillage MG, Nankani JN, Atkinson SN, Prescott P. A randomised, double-blind study of mebeverine versus dicyclomine in the treatmentof functional abdominal pain in young adults. Br J Clin Pract. 1990;44:176–179
  • 56. Dolor Abdominal Recurrente en Niños (DAR Tratamiento Aspectos Generales • Con este enfoque, hecho en forma empática y convincente, el resto del manejo debiera ser sólo cuestión de tiempo y de seguimiento periódico, con refuerzo del médico frente a situaciones desencadenentes específicas.
  • 57. Dolor Abdominal Recurrente en Niños (DAR) Tratamiento especifico DAR Funcional • El tratamiento del Dolor Abdominal Funcional, es un desafío para el pediatra, pues debe lograr la confianza de la familia y su colaboración. • Al explicar el Dolor Abdominal Funcional, es preferible decir que este es causado por un aumento de la función motora intestinal en respuesta a una amplia variedad de estímulos físicos y psicológicos.
  • 58. Dolor Abdominal Recurrente en Niños (DAR) Tratamiento especifico DAR Funcional • Cuando se fracasa en el intento de reintroducir la normalidad en el entorno del niño o si aparecen signos de alteración psicológica importantes o existe un ambiente familiar disfuncional, estará indicado la interconsulta con el psiquiatra y/o psicólogo infantil.
  • 59. Dolor Abdominal Recurrente en Niños (DAR) Tratamiento especifico DAR con síntomas dispépticos : Antiácidos Antagonistas receptores H2 Cimetidina 20-40 mg/kg/día En 4 dosis Con los alimentos Ranitidina 5-10 mg/kg/día. En 2 ó 3 dosis Con los alimentos Inhibidor de bomba de protones Omeprazol 1 a 3 mg/kg/día En 1 ó 2 dosis 30 min. antes de las comidas DAR con Dispepsia tipo Dismotilidad : Procinéticos Cisaprida 0.8 mg/kg/día 3 o 4 dosis Antes de las comidas 1. See MC, Birnbaum AH, Schechter CB, Goldenberg MM, Benkov KJ. Double-blind, placebo-controlled trial of famotidine in children with abdominal pain and dyspepsia. Dig Dis Sci.2001; 46 :985 –992
  • 60. Dolor Abdominal Recurrente en Niños (DAR) Tratamiento especifico DAR con estreñimiento crónico Desimpactación: • Enema de fosfato hipertónico 6 ml/kg, máximo 135-175 ml. • Aceite mineral 15-30 ml/año de edad, máximo 250 ml/día. • Polietilenglicol : Debe administrarse en medio hospitalario. Medias Higiénicodietéticas: • Instaurar hábitos de defecación • Ingesta adecuada de fibra (gr. de fibra x día = 5 gr + Edad en años) • Aumentar la ingesta de líquidos • Tratar posibles lesiones perinanales, fisuras, etc. • Disminuir alimentos astringentes Mantenimiento: • Laxantes: – Lubricante: Aceite mineral: 1-3 ml/kg/día (Contraindicado en PCI, ERGE y niños muiy pequyeños por riesgo de aspiracion) – Laxante osmótica: Lactulosa • Pro cinéticos: – Cisaprida 0.6 mg/kg/día 3 dosis (EKG previo)
  • 61. Tratamiento especifico de DAR Funcional Terapia de erradicación de Helicobacter pylori Omeprazol + Amoxicilina Omeprazol + Amoxicilina + Claritromicina Omeprazol + Metronidazol+ Claritromicina < 20 kg > 20 kg Omeprazol 1-3 mg/kg/día 1 o 2 dosis 10 mg 20 mg 15 mg/kg/día Clariromicina 2 dosis Dosis máxima 500 mg/día Metronidazol 15-30 mg/kg/día 2 o 3 dosis Amoxicilina 50 mg/kg/día 3 dosis
  • 62. Dolor Abdominal Recurrente en Niños (DAR Tratamiento especifico DAR Psicógeno. • Despues de haber descartado origen orgánico del o funcional del DAR, si la sospecha diagnóstica apunta a una etiología psicogéna, el médico debe explicar sencilla, pero clara al paciente y a sus padres, de que el origen del dolor no está en alguna "enfermedad" del abdomen ni de otro sitio, pero que el dolor es real (para evitar que sea malinterpretado como una simulación).
  • 63. Dolor Abdominal Recurrente en Niños (DAR) Tratamiento especifico Migraña abdominal • Si sospecha migraña se debe solicitar apoyo con Neuropediatra • La terapia es similar en muchos aspectos a la migraña típica. • Pizotifen (antagonista de la serotonina) – 0.25 mg cada 24 hrs. – Si no hay respuesta en un mes, aumentar la dosis a 2 o 3 veces al día. 1. Gillies D, Sills M, Forsythe I. Pizotifen (Sanomigran) in childhoodmigraine. Eur Neurol. 1986;25:32–35
  • 64. Dolor Abdominal Recurrente en Niños (DAR) Pronóstico • Estudios preliminares indican que los adultos jóvenes con DAR durante la infancia que requirieron tratamiento especializado, tienen mayor riesgo de desarrollar problemas siquiátricos y cefalea migrañosa Campo JV, Di Lorenzo C, Chiappetta L, et al. Adult outcomes of pediatric recurrent abdominal pain: do they just grow out of it? Pediatrics. 2001;108 (1). Available at: www.pediatrics.org/cgi/content/full/108/1/e1
  • 65. Dolor Abdominal Recurrente en Niños (DAR) Curso y Pronóstico • El pronóstico del DAR es poco esperanzador cuando no se encuentra una causa orgánica. • En el 50% a 75 % de los casos los síntomas dolorosos continúan al menos durante 5 años • En 74 niños con dolores psicógenos (cefaleas y dolores abdominales) segudos durante 3 años se observó que: – 70% mejoraba o permanecía asintomático – 14% referían una ligera mejoría – 10% empeoraba • Los niños con DAR suelen presentar molestias gastrointestinales recurrentes en la edad adulta. 1. Bonica JJ. Clinical importance of hyperalgesia. En: Willis W, ed. Hyperalgesia and allodinia. New York: Raven Press, 1992; 17-44. 2. Chelimsky G, Boyle J, Tusing L, Chjelimsky T. Autonomic abnormalities in chilren with functional pain: Coincidence or etiology? J Pediatr Gastroenterol Nutr 2001; 33: 47-53. [Medline] [Artículo] 3. Bines JE. Dolor abdominal crónico y recurrente. En: Walker-Smith JA, Hamilton JR, Walker WA, eds. Gastroenterología pediátrica práctica, 2.ª ed. Madrid: Ergón, 1996; 25-37.
  • 66. Dolor Abdominal Recurrente en Niños (DAR) Pronóstico • El DAR presenta peor pronóstico cuando los síntomas tienen – Duración mayor de 6 meses – Aparece antes de los 5años de edad – El niño es varón – Otros miembros de la familia padecen trastornos funcionales. • El pronóstico es más favorable – Si el trastorno es abordado por un pediatra emocionalmente próximo. – Si se el pediatra recomienda una valoración psiquiátrica en los casos resistentes12. 1. Walker LS, Garber J, Green JW. Psychosocial correlates of recurrent abdominal childhood pain. J Abnorm Psychol 1993; 102: 248-258. [Medline] 2. Stutts JT, Guite JW, Van Slyke DA, Walker LS, Greene JW, Washington K et al. Pain intensity in children with recurrent abdominal pain correlates with depression but not endoscopic findings. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1999; 29: 498. [Artículo 3. Christensen MF, Mortensen O. Longterm prognosis in children with recurrent abdominal pain. Arch Dis Child 1975; 50: 110-114. [Medline]