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Navarro, A.F.A.; AZEVEDO, F.G.; QUELHAS, O.L.G & GOMES, R.S.. Prevenção ampla:empresa deve seguir determinações legais e e...
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A quebra dos protocolos de segurança

  1. 1. A quebra dos protocolos de segurança Antonio Fernando Navarro1 Introdução Recentemente ouvimos nas televisões a expressão “quebra de protocolos desegurança”, expressando problemas ocorridos durante a exploração de petróleo, na área do pré-sal,por empresa americana, que já havia se envolvido em outro vazamento ambiental recentemente.Nesse caso a reportagem trata da retenção de certa quantidade de passaportes de pessoas envolvidascom a atividade, a contratante dos serviços (exploradora do campo) e da empresa prestadora deserviços. Para nós que ouvimos a notícia, a frase “quebra de protocolos de segurança” nos fezlembrar de situações passadas, onde “protocolos” eram substituídos por “contratos” ou por“normas”. O termo protocolo de segurança é muito empregado na área de informática e naárea médica, mas pouco e mencionado na área de SMS. Mas, se o aplicarmos, não será de todoincorreto, pois que um protocolo pode ser um acordo firmado entre as partes. Quando uma empresapassa a ser certificada em alguma norma de gestão ela tem que atender a regras ou protocolos,sempre explícitos para todos. Quando realiza alguma atividade também deve seguir a procedimentos “pré-estabelecidos”. Enfatiza-se o pré-estabelecido, pois que, em muitas empresas, infelizmente, ou nãoexistem os procedimentos, e os acidentes o fazem surgir, ou os procedimentos existem mas não sãodo conhecimento pleno dos executantes. Em muitas auditorias realizadas na área de SMS, em aproximadamente 800empresas, a falta de divulgação ou de conhecimento por parte dos executantes é expressiva,próxima de 80% dos relatos. Quanto ao fato de terem contribuído para o acidente o percentualchega a quase 40%. Assim, tratar-se de protocolos é tratar-se de algo importante que pode redundar1 Antonio Fernando Navarro é Físico, Engenheiro Civil, Engenheiro de Segurança do Trabalho, Mestre em Saúde e Meio Ambiente eespecialista em Gerenciamento de Riscos e Estudos de Confiabilidade, tendo atuado em atividades industriais por mais de 30 anos.Desempenha suas atuais atividades como Engenheiro e professor da Universidade Federal Fluminense – UFF.
  2. 2. na ocorrência de acidentes. Os acidentes (A) envolvendo as atividades de SMS crescemexponencialmente em relação à ausência ou à falta dos procedimentos operacionais (P). f(P) = 1/f(A) No caso em questão a razão do comentário foi o fato de que a exploradora depetróleo havia se comprometido com o governo em alterar ou mudar os procedimentos (não ficouclaro para nós na reportagem televisiva e nem é o tema que pretendemos abordar) e ocorreu novovazamento de petróleo. Ou seja, descumpriu-se um procedimento e ocorreu o acidente. Umprotocolo é nada mais do que um acordo, uma convenção ou um conjunto de formalidades. Análise da questão Durante quase uma década fomos multiplicadores do sistema de auditoriasbaseadas nas atitudes dos trabalhadores, ou auditorias comportamentais. O programa consistia deuma avaliação bem simples da execução de determinada atividade. Ao perceber-se que ostrabalhadores estavam executando-a corretamente esses eram estimulados através da aproximaçãodos auditores, que enfatizavam o fato e ainda mais, solicitando que pudessem apresentar sugestões.Caso contrário, se estivessem executando uma atividade de modo inadequado eram abordados pelosauditores. Havia um rito nessa abordagem, que culminava com um diálogo onde os trabalhadoreseram questionados se executavam as atividades daquela maneira porque assim o foram ensinadosou se era uma prática comum entre eles. A questão principal era a de terminar fazendo com que o trabalhador que estavaexecutando uma atividade de modo incorreto, cometendo um desvio, pudesse compreender que oestava fazendo da maneira errada e que existiam outros modos menos inseguros de executar osmesmos serviços. Quase sempre o próprio trabalhador reconhecia a existência de formas maisseguras para o exercício da atividade. Más, não o empregavam no momento por várias razões.Ainda nos baseando nas análises em quase 800 empresas, representando, no pique de suasatividades efetivo da ordem de 80.000 pessoas, os trabalhadores reconheciam que havia umprocedimento em vigor, mas que preferiam utilizar outra maneira por ser essa mais rápida e prática.Esses trabalhadores faziam parte do rol daqueles que “eu faço isso há mais de 20 anos”. Um dos maiores obstáculos encontrados no exercício da gestão de SMS se deve,principalmente, em função de uma questão relativamente bem simples: trata-se de alterar a “zona de
  3. 3. conforto” do trabalhador, ou de mexer-se em algo que não é bem aceito pelo trabalhador. Umdesses exemplos é o do tamanho dos cabos de martelo empregados nas obras. Quando se vai emuma loja de ferragem para comprar-se um martelo, desses comuns. Em média, os cabos têm umcomprimento variando entre 30 cm a 35 cm. Os carpinteiros, ao receberem suas ferramentas substituem os cabos para umcomprimento variando entre 50 cm a 60 cm. De acordo com os entrevistados, o impacto sobre acabeça do prego é muito maior do que com o cabo original e facilita a execução das tarefas. (Porém,muitos acidentes são devidos ao tamanho desses cabos improvisados). Isso se dá quando o espaçode trabalho é exíguo. Em resumo, nessas conversas de campo com os trabalhadores esses eramabordados quando estavam executando uma atividade de maneira incorreta e alertados para osriscos da continuidade das atividades do modo incorreto. Os programas de auditorias comportamentais se baseavam na redução dos desvioscometidos pelos trabalhadores. Como a base da pirâmide de desvios encontrava-se assentada sobreos desvios e esses eram sempre em maior número, buscava-se reduzi-los através doautoconvencimento do trabalhador. Menos desvios significam menos acidentes. A relação entre essas duas funções foiobjeto de estudos de vários estudiosos. Contudo, deve-se ressaltar que uma das relações maisconhecidas foi estabelecida nos Estados Unidos, na década de 30, época essa muito problemáticapara o País, e solicitada por uma Seguradora, com vistas à identificação dos fatores que pudessemreduzir as mortes, ou acidentes com lesões graves (Heinrich). A segunda técnica mais estudada foitambém solicitada por uma seguradora americana e teve seus resultados obtidos nos EstadosUnidos, durante o período da Guerra Fria, ou seja, em uma época em que a produção das grandesindústrias era para atividades armamentistas (Bird). A terceira técnica bastante conhecida no Brasilfoi desenvolvida e estruturada com as experiências, principalmente, dela mesma (Dupont). Deve-seesclarecer, porém, que essa empresa, com mais de duzentos anos de efetiva continuidade de seusnegócios sempre teve uma visão estruturada no sucesso da implantação das questões de SMS. Essatécnica foi implantada em uma indústria da área de óleo e gás e, na ocasião, além de multiplicadoresdo programa tínhamos por obrigação acompanhar o desenvolvimento das atividades, cobrar dosfiscais o compromisso para com a realização de determinado número de horas semanais deauditorias comportamentais, anotar os desvios e classificá-los, apresentando mensalmente osresultados dos desvios.
  4. 4. Na ocasião não existia um parâmetro, como ainda hoje não o há entre a reduçãodos desvios e a redução dos acidentes. Matemáticamente se expressando, f(D) ≠ f(A) Isso quer dizer que a função Desvios é diferente da função Acidentes. Pode atéparecer incorreto, mas matematicamente está correto. O Desvio, ou a quebra de um protocolo desegurança contribui para a ocorrência de Acidentes do Trabalho, acidentes envolvendo o AmbienteNatural (Meio Ambiente) e a Saúde Ocupacional. Ainda nos reportando à questão das relações existentes nas intituladas Pirâmidesde Desvios, há que se considerar que, da mesma maneira que uma norma de uma determinadaempresa pode não ser adequada a outra empresa, dizemos que o simples fato de implanta-se umprotocolo de SMS não significa necessariamente que possamos chegar aos números apresentadosnos estudos. A análise estatística tende a simplificar muito as questões. Por exemplo, quandoperguntamos qual a chance se obter-se o número 1 no lançamento de um dado uma única vezleremos que será de 1/6, ou seja, a de uma chance a cada 6, porque seus são as faces do dado. Aolançarmos o dado pela segunda vez, poderemos obter novamente o número 1, apesar de ser bempouco provável, pois as possibilidades passam a ser menores. Quando Bird, na década de 30 iniciou seus estudos estatísticos, chegou a umarelação de 1 acidente com lesão incapacitante para cada 29 acidentes redundando em lesões nãoincapacitantes, e de 300 acidentes sem lesão (não relatados). Pela lógica da época, após teremocorrido 29 acidentes não incapacitantes poder-se-ia ter um acidente incapacitante. As análises sãofrias e baseadas em registros. Mas as ocorrências não necessariamente seguem regras ou protocolospré-estabelecidos. A respeito dessa questão, recentemente publicamos no sitewww.scribd.com/antoniofernandonavarro um artigo sob o título O Triângulo (Pirâmide) dosacidentes do trabalho: Uma evolução histórica, uma análise histórica e comparativa entre asPirâmides de Desvios existentes, desde os trabalhos de H. W. Heinrich e Roland P. Blake, queestruturaram a primeira pirâmide em 1931, por solicitação da seguradora The Travelers InsuranceCompany, que em 1959 deu origem ao conceito da Teoria dos Dominós, passando pela fase dotrabalho desenvolvido por Frank Bird Jr, que em 1954 por solicitação da seguradora InsuranceCompany of North America (INA), desenvolveu estudos similares ao trabalho de Heinrich, tambémsob a forma de uma pirâmide de desvios, não deixando de informar que Bird, no período de 1959 a1966, teve a oportunidade de implementar o resultado de sua pirâmide para a Luckens Steel
  5. 5. Company. Em 1969, participando de comissões técnicas prevencionistas, através do InstitutoInternacional de Controle de Perdas Bird concluiu sua pirâmide de desvios, ou de quebra deprotocolos. De modo simplificado e cronologicamente tem-se:1931 – Heinrich desenvolve pirâmide de acidentes onde há uma relação de 1 caso grave ou lesãoincapacitante para cada 29 casos envolvendo lesões não incapacitantes e 300 acidentes sem lesão, eportanto, não relatados à seguradora. Esse talvez tenha sido o que o levou a aprofundar-se em seusestudos.1969 - Frank Bird aprimora a pirâmide de desvios de Heinrich, confrontando alguns dos resultadosbaseado em análises envolvendo mais de um milhão e meio de acidentes, concluindo que havia umarelação de 1 acidente com lesão grave para 10 acidentes com lesão leve, para 30 acidentes comdanos à propriedade e a 600 acidentes sem lesão ou danos visíveis. Essa correlação termina sendoprejudicada com a associação das experiências obtidas por ele na Luckens Steel Company, com osresultados almejados pela Insurance North America.D/I – A empresa Dupont apresenta uma nova pirâmide de desvios, onde passam a existir não maistrês ou quatro níveis, mas sim cinco níveis. Nessa nova estruturação há uma relação de para cadafatalidade passam a existir 30 acidentes com afastamento, 300 acidentes sem afastamento, 3.000incidentes e 30.000 desvios. Baseado nessa nova pirâmide foi estruturado o programa de auditoriascomportamentais, onde, pela lógica, diminuindo-se a base haverá uma tendência de redução daaltura da pirâmide, ou seja, controla-se a quantidade de fatalidades e dos demais acidentesreduzindo-se a quantidade de desvios.D/I = Data não revelada ou imprecisa2012 – AF Navarro, revendo toda a literatura e de posse de todo um histórico de implementação dasauditorias comportamentais, associando-o com mais de 30 anos em atividades de gerenciamento deriscos em obras industriais, desenvolve uma nova matriz de desvios, onde a cada morte é de seesperar a ocorrência prévia de 50 acidentes com afastamento, 120 acidentes sem afastamento, 310quase acidentes, 750 desvios, 1300 desconhecimento dos riscos e 3500 desconhecimentos técnicos. O que mudou desses quase 80 anos? Mudou a maneira de se encarar os acidentes/Mudou talvez a metodologia empregada nas análises? Mudou o cenário? Mudaram os objetivos? Talvez possamos ficar no aguardo de novas pirâmides de desvios com 8, 9 ou 10níveis. Mas isso realmente importa? Será que as estatísticas finalmente se cumprirão?
  6. 6. As respostas para tudo isso somente virão com o tempo. Mas, o importante é saberque a quebra de um protocolo de segurança certamente causará um grande problema, inclusive amorte do trabalhador. Comparando-se os dados de cada um dos cenários chega-se ao resultado a seguir.Mas antes que possamos tirar as conclusões mais rápidas é importante destacar-se duas coisas. Emprimeiro lugar as análises foram iniciadas com o objetivo de prevenção de perdas seguradas. Emsegundo lugar, os cenários quanto à épocas e os países também mudou. Na década de 30 houve ocrash das bolsas de valores, Na década de 60, quando Bird iniciou a revisão de seus estudos,estavam começando os primeiros trabalhos de confiabilidade, associados a questõesarmamentísticas. Quando a Dupont apresentou sua pirâmide havia um programa por trás, deauditorias comportamentais. Assim, é natural que o programa se baseasse naquilo que mais seevidenciava que eram os desvios.Autor H. W. Heinrich Frank Bird Jr DUPONT NavarroData 1931 1966 2000 2012Morte 1 1Lesão Grave (1) 1 1 30 50Lesão Leve (2) 29 10 300 120Acidente comdanos à 30PropriedadeAcidentes semlesão ou danos 300 600 3.000 310imperceptíveis(3)Desvios 30.000 750Desconhecimento 1.300dos riscosDesconhecimento 3.500Técnico (1) Lesão grave ou lesão incapacitante ou Acidente do Trabalho com Afastamento (2) Lesão Leve ou Acidente do trabalho sem Afastamento (3) Podem ser equiparados aos quase acidentes Nas análises de Navarro, 3.500 desvios por desconhecimento técnico podemredundar em uma fatalidade, da mesma forma que 1.300 desvios por desconhecimento dos riscostambém podem redundar em uma morte. Nos nossos questionamentos, buscamos entender os desvios. Sim, porque nãotínhamos como entender a morte, o acidente com afastamento ou o acidente sem afastamento. O
  7. 7. quase acidente é o primo irmão do desvio. Mas, o que faz com que um desvio ocorra? Por que háquebra de protocolos? Há mais de 25 anos atrás escrevemos sobre a questão da origem dosacidentes do trabalho e, principalmente, porque o trabalhador se envolvia em um acidente.Chegamos a um grande número de causas apresentadas na tabela a seguir (AFANP). Fatores Principais Fatores Contributários Fome Má alimentação Falta de alimentação Mal estar Doença Uso de medicamentos que prejudiquem seu equilíbrio ou compreensão Drogadição Uso de drogas lícitas ou não, que prejudiquem a compreensão ou o desempenho do trabalhador Término da jornada Término do serviço Fome Mal estar físico ou emocional Pressão pelo término da atividade Pressa Jornadas excessivas Situações anormais no ambiente do trabalho, como por exemplo, a proximidade do corte de energia elétrica, a necessidade imediata de um ajuste ou reparo de um equipamento, a interrupção momentânea de um setor da empresa, entre outros. Doença Fome Mal estar físico ou emocional Possibilidade do time de futebol vir a ganhar ou perder logo mais Possibilidade de vir a receber algum Desatenção telefonema, seja para um novo emprego ou de casa, por algum problema Problemas familiares Problemas financeiros Condições físicas do ambiente do trabalho Condições ambientais adversas Conversas excessivas ao redor Jornadas excessivas Doença Fome Possibilidade de demissões no trabalho ou do corte de pessoas ou da redução das atividades Stress Ambiente do trabalho Relacionamento interpessoal no trabalho Condições ambientais adversas Jornadas excessivas
  8. 8. Local escuro, mal iluminado ou excessivamente iluminado Pressão pela conclusão das tarefas Pressão pelas chefias ou colegas Não realização de treinamento Falta de treinamento ou Treinamento mal transmitido capacitação Baixa capacidade de assimilação Compreensão do treinamento Falta de habilidade Compreensão da atividade Falta de habilidade Cultura Falta de conhecimento Formação escolar Doenças / transtornos Problemas psicológicos Transtornos motivados por pressão Fatores motivacionais Doenças em família Problemas familiares Pressões financeiras Frio Calor Condições ambientais Umidade adversas Vibração Movimentação de máquinas e equipamentos Posto de trabalho Ambiente de trabalho Ruído Frio ou Calor Aspectos ergonômicos Vibração Insolação excessiva Falta ou excesso de iluminação Conversas excessivas ao redor Condições de trabalho A lógica que nos conduziu na época ainda é vigente até hoje. Imaginemos que umrapaz transita por uma rodovia a mais de 160 km/h e de repente troca o CD para ouvir uma outramúsica, que não se encontra da disqueteira do veículo. Naquela fração de segundos, entre olhar parao CD, remover o que está no aparelho e inserir o novo podem passar frações de segundo. Esse é otempo que leva para que ocorra um acidente do trabalho. Um acidente pode ocorrer em um piscarde olhos. Não há técnico ou engenheiro de segurança do trabalho que possa evitar a ocorrência damorte de alguém em um simples piscar de olhos. Será difícil encontrar-se um trabalhador que intencionalmente busque a mortedurante seu trabalho, excluindo-se aqui os casos de drogadição e mesmo de transtornos mentais.Conscientemente ninguém busca a dor ou o acidente. Ninguém quer passar pela vergonha de ser
  9. 9. conhecido como aquele que se acidentou de bobeira. Os traumas para quem sofre um acidente sãograndes, ainda mais se as lesões forem irreversíveis. Em nossas análises acrescentamos ao que se denomina de desvios, a dois fatoresimportantes e comprovados. Há os que cometem os desvios por desconhecer os riscos ou osprocedimentos. Vemos hoje em muitas construtoras pessoas penduradas ao lado de paredescometendo todo o tipo de desvio. Fazem-no por prazer? Talvez muitos o façam por medo de perdero trabalho, mas a maioria o faz por desconhecer como deve ser feito do modo correto e por não ter oconhecimento do que ocorrerá se ele quebrar os protocolos de segurança. Conclusão Consideramos que as ações pró-ativas ocorrem desde o momento em que sãocontratados os empregados, capacitando-os e informando-lhes os riscos a que estarão sujeitos eorientando-os todas as vezes que cometerem algum desvio. Até essa fase entendemos que osprofissionais de SMS devem estar mais próximos dos trabalhadores. A partir dessa fase osfuncionários devem passar a entender que a responsabilidade pela sua própria segurança deixa deser dos profissionais de SMS para ser deles mesmos. Também é importante se mencionar na conclusão que há muitas subnotificaçõesde acidentes, tanto por parte das construtoras quanto por parte dos empregados. Hoje entendemosque o percentual já ultrapassa a 10%. Temos também o contrário, o trabalhador que se acidenta emcasa ou jogando futebol nos finais de semana e procura algum pretexto para dizer que acidentou-seno trabalho, principalmente quando a empresa já está concluindo suas atividades e o trabalhadorestá próximo a ser despedido. Em uma atividade de transporte de materiais, podemos ter a carga adequadamenteposicionada e estaiada, o equipamento de guindar adequado ao peso, o trajeto conhecido e semirregularidades, enfim, todos os principais riscos foram avaliados e quantificados. O inesperado,entretanto, pode ocorrer. Uma abelha pode entrar na cabina do guindaste, por uma fresta de vidroaberto e picar o operador. Impossível? Não! Uma rajada de vento súbita pode desequilibrar a cargafazendo com que essa venha a se chocar com o equipamento de guindar, contra terceiros ou contraoutros objetos no caminho. Impossível? Não! Por fim, para que um Triângulo de Desvios seja transformado em uma Pirâmidede Desvios, há que se acrescentar mais uma face, que interpretamos serem as situações propícias.
  10. 10. Essas podem ocorrer mesmo que tudo seja feito e realizado dentro de toda a técnica. São assituações para as quais jamais alguém imaginou que ocorresse um evento danoso. Assim, se consideramos as condições propícias como o quarto lado, os nossosTriângulos de Desvios passam a ser Pirâmides de Desvios. Bibliografia Gestão de Riscos Industriais – registrado na Biblioteca Nacional sob nº 123.087/1996; Ferramentas Empregadas na Gestão de Riscos Industriais – registrado na Biblioteca Nacional sob nº 128.681/1996. Artigos divulgados, sobre SMS nos sites: www.scribd.com/antoniofernandonavarro e www.ebah.com/antoniofernandonavarro . NAVARRO, A.F.A. Risk Perception and its influence on reducing work-related accidents. RBRS International (versão publicada internacionalmente da Escola Nacional de Seguros), ISSN-1981-6693, v.4, n. 4, PP 71-100, Rio de Janeiro, ano 2011. NAVARRO, A.F.A. A gerência de riscos aplicada a riscos industriais – Revista Cadernos de Seguro ISSN 0101-5818, Ano VII, nº 40, mai/jun, pp 09-22 – 1988. NAVARRO, A.F.A. Acidentes de trabalho: um mal facilmente evitável. Informativo Metacor ISSN 0103-4758, n 3, jun./out. 1992. NAVARRO, A.F.A. Avaliação de Riscos – Um eficiente meio de Prevenção de Perdas - Boletim Informativo FENASEG ISSN - 1984-0454 - Ano XVI - nº 780 – 1984. NAVARRO, A.F.A. Gerência de Riscos - Prevendo o Imprevisível - Revista de Seguros ISSN 1413-4969, nº 759, Ano 65, pp06-07, abr/1985. NAVARRO, A.F.A. Os acidentes industriais e suas conseqüências, Revista Brasileira de Risco e Seguro, Escola Nacional de Seguros ISSN 1980-2013, v.5, n.10, 103-140, out – mar 2009. NAVARRO, A.F.A. Por que ocorre um acidente de trabalho? Boletim Informativo FENASEG ISSN - 1984-0454, Ano XVI, n. 789, 1984. NAVARRO, A.F.A. Técnicas de avaliação de riscos - parte I – Cadernos de Seguros, 0101-5818, Ano XI, nº 61, abr/mai, pp09-14, 1992. NAVARRO, A.F.A. Técnicas de avaliação de riscos - parte II - Cadernos de Seguros, 0101- 5818, Ano XI, nº 64, out/nov, pp13-19, 1992. NAVARRO, A.F.A. Técnicas de avaliação de riscos - parte III - Cadernos de Seguros, 0101- 5818, Ano XII, nº 66, fev/mar, pp16-22, 1993.
  11. 11. Navarro, A.F.A.; AZEVEDO, F.G.; QUELHAS, O.L.G & GOMES, R.S.. Prevenção ampla:empresa deve seguir determinações legais e estimular conscientização dos trabalhadores,Revista Proteção, ISSN 1980-3923, n.232, ano XXIV, pp. 68-76/151, abril/2011.Navarro, A.F.A.; LIMA, G.A.L. Visão ampliada, a correlação entre ética ambiental, percepção egestão de riscos, Revista Proteção, ISSN 1980-3923, n.233, ano XXIV, pp. 102-112/146,junho/2011.

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