Este documento trata sobre el apetito y la obesidad. En 3 oraciones: 1) Explica que el apetito es el impulso para satisfacer el deseo de comer y que la obesidad es un exceso de grasa corporal. 2) Detalla que la regulación del apetito ocurre a nivel central en el hipotálamo y periférico a través de hormonas como la grelina y la leptina. 3) Señala que factores evolutivos, neurofisiológicos y endocrinos contribuyen al desarrollo de la

1. APETITO Y OBESIDAD Puerto Fiel, Lima, Perú Antero Vásquez Mejía, MD

2. Apetito : impulso que nos lleva a satisfacer un deseo. En nuestro tema son las ganas de comer. Obesidad : es un exceso de grasa que se manifiesta por un aumento del peso corporal. Definiciones

3. Magnitud del Problema

4. Antecedentes Evolutivos millones de años EVOLUCION Seres vivos Comen más de lo que necesitan Actividad normal Reserva preventiva Genética Grasa Masa pequeña Gran cantidad de energía Un ser humano de 125 kilos podría vivir 150 días sin comer No sabían cuando iban a comer de nuevo

5. Antecedentes Evolutivos La carga genética que hace siglos otorgaba una ventaja, se volvió en contra

6. Antecedentes Evolutivos Alimentación Sexo Existen dos actividades que aseguran la perpetuidad de la especie: Nuestro sistema nervioso tiene un mecanismo de recompensa y placer, para asegurar su aplicación.

7. Neurofisiología Perpetuación de la especie alimentación sexo Interés en practicarlo Sistema de refuerzo neuronal Circuitos cerebrales de recompensa y placer dopamina Neurotransmisor asociado con la adicción a todas las drogas de abuso

8. Neurofisiología Sensaciones Placenteras Todas las drogas de abuso funcionan con la anticipación dopaminérgica (nicotina, cocaína, anfetaminas, opioides, etc.) Todas producen recaída. Etapa anticipatoria Etapa consumatoria Se da cada vez que se toma contacto con una sustancia Liberación de dopamina Se da cada vez que se anticipa el contacto con el estímulo placentero Liberación de dopamina

9. Nutrición y Metabolismo Alimentos Carbohidratos Lípidos Proteínas Harinas Grasas Carne Reserva Energía (rápida) Formación y reparación de tejidos

10. Metabolismo ACETIL COENZIMA A PROTEINAS CARBOHIDRATOS LIPIDOS Reserva Energía rápida Formación reparación de tejidos

11. Metabolismo Alimentos Aporte Calórico Actividad diaria Balance Consecuencia 3000 cal 2600 cal 3400 cal 3000 cal 3000 cal 3000 cal Normal Negativo Positivo Bienestar Pérdida de peso Subida de peso

12. Tejido Adiposo (o grasa) 15 a 20% del peso corporal del hombre 20 a 25% del peso corporal de la mujer Sus células son los ADIPOCITOS Existen dos clases: amarillo y pardo Sólo en el feto al final del embarazo

13. Tejido Adiposo (o grasa) La grasa es necesaria para el funcionamiento normal del organismo. Se encuentra en: - Médula ósea. - Corazón. - Pulmones. - Hígado. - Bazo. - Riñones. - Intestinos. - Músculos. - Sistema nervioso central.

14. Indice de Masa Corporal Es la relación entre el peso de una persona y su altura Se le considera como un indicador del estado de salud. En un índice del estado nutricional. IMC = Masa (Kg) Altura 2 (m)

15. < 16,5 : Caquexia 16,5 a 18,5 : Infrapeso 18,5 a 19,5 : Bajo peso 19,5 a 22,5 : Peso normal 22,5 a 25 : Sobrepeso 25,5 a 30 : Sobrepeso crónico 30 a 40 : Obesidad pre-mórbida > 40 : Obesidad mórbida Indice de Masa Corporal Según la OMS el IMC varía de 16,5 a 40,0 No se aplica a niños ni ancianos

16. < 20 : Anorexia 20 a 25 : Normal 25 a 30 : Sobrepeso 30 a 35 : Obesidad leve 35 a 40 : Obesidad moderada > 40 : Obesidad mórbida Indice de Masa Corporal En términos prácticos se considera:

17. Obesidad Obesidad: es un exceso de grasa que se manifiesta por un aumento del peso corporal. Es un factor de riesgo para enfermedades: Cardiopatías, diabetes, hipertensión, cáncer, etc. Tipos: Exógena = por alimentación excesiva. Endógena = por alteraciones metabólicas.

18. Obesidad Clasificación según la causa: - Genética (400 genes implicados) . - Endocrina (Diabetes mellitus, Enfermedad de Cushing, hipotiroidismo) . - Inactividad física. - Nutrición inadecuada. - Psicológica (Alteraciones alimentarias) . - Inducida por fármacos (esteroides) .

19. Obesidad Según la forma corporal: Androide Ginecoide

22. Apetito Apetito : impulso que nos lleva a satisfacer un deseo. Ganas de comer. Término general que engloba tres conceptos: Hambre = sensación fisiológica o psicológica que induce a comer. Satisfacción = estado de plenitud que obliga a dejar de comer. Saciedad = período durante el cual no hay hambre.

23. Regulación del Apetito Desde hace tiempo se acepta que la regulación del apetito se realiza en el sistema nervioso. Específicamente en el hipotálamo. Historia: Ahora se sabe que hay otras zonas del cerebro que también participan.

24. Regulación del Apetito Historia: 1) Intervienen una gran variedad de sustancias llamadas neuropéptidos. Estos pueden ser orexígenos cuando estimulan el apetito y anorexígenos cuando lo reducen. Sin embargo los dos descubrimientos más importantes en este campo han sido: 2) Adicionalmente hay una regulación periférica, mediante sustancias originadas fuera del sistema nervioso.

25. Regulación del Apetito - Regulación central (SNC). - Regulación periférica. En resumen podemos decir que se realiza en dos niveles:

26. Regulación del Apetito Regulación central (SNC) Regulación periférica OREXIGENOS ANOREXIGENOS Neuropéptido Y Proteína r-Agouti Pro-opiomelanocortina Cocaina-anfetamina transcriptasa Grelina Colecistokinina Péptido YY Leptina

27. Regulación del Apetito Neuropéptido Y (NPY) es considerado como el más potente inductor del apetito. Además disminuye el gasto de energía y aumenta la acción lipogénica del hígado provocando obesidad. Proteína r-Agouti (AgrP) se encuentra en el hipotálamo, está elevada en obesos. Es un antagonista de los receptores de melanocortina con lo que regula la conducta alimentaria y el peso corporal. Pro-opiomelanocortina (POMC) es formada en la hipófisis y en el hipotálamo (núcleo arcuato). Su acción anorexígena es por unión a los receptores de melanocortina, con lo que inhibe a la AgrP . Cocaína – anfetamina transcriptasa se encuentra en el hipotálamo y es un potente supresor del apetito. OREXIGENOS ANOREXIGENOS Regulación central (SNC):

28. Regulación del Apetito Regulación periférica: Grelina es un potente estimulante del apetito. Se forma en el estómago. Sus niveles aumentan antes de las comidas y disminuyen después de éstas. Actúa en el núcleo arcuato del hipotálamo. Colecistokinina se forma en el duodeno como respuesta a la presencia de alimentos, especialmente grasas e inhibe el vaciado gástrico, lo que produce sensación de saciedad y reduce el consumo de alimentos. Péptido YY se forma en el intestino y también en le sistema nervioso. Reduce al hambre y el consumo de alimentos. Actúa inhibiendo la liberación de neuropéptido Y, también estimula la producción del péptido anorexígeno POMC y además se une a los receptores Agouti bloqueando su efecto orexígeno.

29. Regulación del Apetito Regulación periférica: Leptina es una hormona descubierta en 1994. Depende del gen Ob(Lep) situado en el cromosoma 7. Actúa por interacción con seis receptores específicos para leptina ubicados en el hipotálamo. La unión con sus receptores genera una señal hacia el cerebro de que el cuerpo ya consumió suficiente alimento y genera saciedad. La leptina atraviesa la barrera hematoencefálica e influye en el control del apetito inhibiendo la producción de neuropéptidos específicos como el NPY y la AgrP . Paradójicamente existen personas obesas con niveles elevados de leptina, por lo que se cree pueden haber situaciones de resistencia a la leptina y no una deficiencia de la misma.

30. Regulación del Apetito CONCLUSION: La regulación del apetito es un proceso de gran complejidad, integrado por la acción de sustancias específicas y mecanismos fisiológicos como el estilo de vida, hábitos, controles de ingesta calórica y de niveles de glucosa, etc.

31. Fisiología del Hambre Cerebro Saciedad Hambre Señales periféricas Boca, estómago, intestinos, adipocitos (lipocitos), otros. Hipotálamo ventromedial Hipotálamo lateral

32. Fisiología del Hambre Vías de transmisión desde la periferie: Nervio vago: lleva información al cerebro sobre la distensión de las paredes del estómago, es decir sobre la cantidad de alimentos. Nervios esplácnicos: llevan información al cerebro sobre el tipo de alimentos ingeridos, es decir sobre la calidad de los mismos.

33. Fisiología del Hambre En el sistema nervioso central intervienen dos tipos de neuronas, ambas ubicadas en el núcleo arcuato: Neuronas sensibles al hambre. Neuronas sensibles a la saciedad.

34. Fisiología del Hambre Neuronas sensibles al hambre. Neuronas sensibles a la saciedad. Señales sensoriales (olor, visión, gusto) y de la grelina. Distensión del intestino, aumento de insulina, leptina. Hipotálamo: Núcleo paraventricular.

35. Hormonas y Apetito Las actividades esenciales para la conservación de la especie ( alimentación y sexo ) están neurológicamente asociadas a un sistema de refuerzo ( circuitos cerebrales de recompensa y placer ) para que todos los individuos mantengan el interés en practicarlas. El principal neurotransmisor que interviene aquí es la dopamina . La dopamina es el neurotransmisor relacionado con la adicción a todas las drogas de abuso. ...por eso hay quienes dicen “comer es una adicción”.

36. Hormonas y Apetito Alimento X “ .....el alimento X me gusta mucho” Sensación de placer (liberación de dopamina) Primer contacto: Contactos sub – siguientes: No hay el alimento X, pero lo veo o lo huelo. Sensación de placer (liberación de dopamina) Se habla entonces de dos momentos o etapas: - Etapa anticipatoria , cuando quiero eso que me gusta. - Etapa consumatoria , cuando tengo eso que me gusta. Si en lugar de un alimento, colocamos en el ejemplo a la cocaína y consideramos las dos etapas, entendemos el porque de su adicción.

37. Hormonas y Apetito Otro neurotransmisor que juega un papel fundamental en todo esto es la serotonina. Las personas con serotonina baja padecen de estados depresivos, o son impulsivas y violentas. Serotonina Secreción de melanocortinas Anorexia

38. Hormonas y Apetito CEREBRO: Centro de decisiones en HAMBRE y SACIEDAD Neuronas que estimulan la ingesta produciendo neuropéptido Y Neuronas que inhiben la ingesta produciendo melanocortinas Cuando intentamos bajar de peso, en nuestros cerebro se activan la neuronas productoras de NPY y se bloquean las que producen melanocortinas , es decir tenemos más hambre y menos saciedad. ...de ahí aquel dicho popular “...que dificil es bajar de peso”.

39. Hormonas y Apetito Datos adicionales: Grelina (ghrelin) es una hormona secretada en el estómago. Sus niveles se elevan bruscamente antes de las comidas, con el estómago vacío, indicándole al cerebro que es hora de tener hambre. Luego con el estómago lleno sus niveles bajan igual de rápido como subieron. Péptido YY3-36 es una hormona “antihambre”. Recientemente descubierta. Es producida por células ubicadas en la mucosa del intestino (delgado y grueso) como respuesta al contenido calórico de los alimentos ingeridos.

40. Sistema Endocanabinoide Desde los inicios de nuestra era se a empleado la marihuana (Cannabis sativa) como estimulante del apetito. Actualmente se ha establecido plenamente la existencia del llamado Sistema Endocanabinoide. En el Sistema Endocanabinoide se describen: - Receptores específicos ( CB1 y CB2 ). - Ligandos endógenos ( ejemplo: anandamida ). - Enzimas que degradan esos ligandos. Matsuda LA, Lolait SJ, Brownstein MJ, Young AC, Bonner TI. Nature 1990; 346: 561–564. Burstein S. Nature 1997; 386: 320 .

41. Sistema Endocanabinoide Funciones biológicas: - Fertilidad. - Inhibición de la memoria a corto plazo. - Inhibición de prolactina. - Aumento de secreción de ACTH. - Elevación de la respuesta inmune. - Regulación del tono cardiovascular. - Acción antitumoral.

42. Sistema Endocanabinoide ( SEC ) y Obesidad Comida muy apetitosa SEC se sobreactiva Cerebro Tejidos periféricos 1) Aumento del apetito. 2) Aumento de las ganas de comer. Resistencia a la insulina. Intolerancia a la glucosa. Baja de HDL. Aumento triglicéridos.

43. Sistema Endocanabinoide Su bloqueo provoca: - Disminución del deseo de comer. - Genera señales de saciedad. - Aumenta el consumo de glucosa. - En el adipocito estimula la síntesis de adiponectina. - Inhibe la lipogénesis.

44. Obesidad: Tratamiento “ ...no existen tratamientos buenos ni malos, ...existen decisiones que se mantienen o que se rompen.”

45. Obesidad: Tratamiento “ ...mientras más rápido se baja de peso, más rápido es posible que se lo recupere.”

46. Obesidad: Tratamiento El tratamiento de la obesidad tiene un enfoque matemático: a) Consumo de calorías = Gasto diario de calorías = Bienestar. b) Consumo de calorías > Gasto diario de calorías = Subida de peso. c) Consumo de calorías < Gasto diario de calorías = Bajada de peso. En un escenario simple basta con aplicar el concepto c) . En un escenario mediano se debe calcular la cantidad de calorías a disminuir para sólo afectar un mínimo las actividades diarias. En un escenario complejo se puede aplicar el c) y también el a) , aumentando el gasto diario de calorías.

47. Obesidad: Tratamiento Objetivos del tratamiento: Médico : Evitar complicaciones de salud. Psicológico : Mejorar la autoestima. Cosméticos : Mejorar la apariencia personal. Laborales : Incrementar el rendimiento laboral. Sociales : Mejorar calidad de vida. Laborales : Incrementar rendimiento laboral. Personales : Retrasar el envejecimiento.

48. Obesidad: Tratamiento - Dieta (Hipocalórica). - Ejercicio. - Dieta + Ejercicio. - Farmacológico. - Cirugía. Punto de partida: toma de decisión

49. Obesidad: Tratamiento Dieta - Son hipocalóricas. - Debe ser individual. - Debe ser consensuada. - Debe ser equilibrada. - Debe ser profesional. - Debe tener atractivo.

50. Obesidad: Tratamiento Dieta Existen dos formas: LCD = dietas bajas en calorías (800 a 1200 calorías). VLCD = dietas muy baja en calorías (< de 800 calorías).

51. Obesidad: Tratamiento Dieta Existen también las dietas fórmula : Son concentrados en polvo de nutrientes que se venden listos para diluir. Ejemplos: Cubren el 33 % de las vitaminas, minerales y oligoelementos diarios. Tiene el gran inconveniente de que a los pocos días se hacen tediosas y aburridas, provocan hastío y son abandonadas 5.5 gr 3.6 gr Fibra 18.5 gr 17.5 gr Proteína 2.5 gr 4.5 gr Grasas 205 cal 201 cal Energía Fórmula B Fórmula A

52. Obesidad: Tratamiento Dieta del tractor El tractor en una máquina con un gran motor y cada vez que funciona consume gran cantidad de combustible. Nuestro aparato digestivo es como un tractor, cada vez que funciona consume gran cantidad de calorías. Si logramos que se mantenga trabajando casi en forma permanente, nuestro cuerpo gastará gran cantidad de calorías. Cómo hacerlo? 1) Se calculan las calorías y alimentos a consumir por día. 2) Se divide esto en seis porciones. 3) Se determina la cronología para consumir esas porciones.

53. Obesidad: Tratamiento Dieta del tractor Normalmente se tiene: 1) Desayuno. 2) Almuerzo. 3) Comida. Lo que se recomienda es pasar a: 1) Desayuno. 2) Media mañana. 3) Almuerzo. 4) Media tarde. 5) Comida. 6) Pre – sueño.

54. Obesidad: Tratamiento Dieta En nuestra vida diaria tenemos dos niveles plenamente establecidos: 1) El nivel de trabajo / actividad. 2) El nivel de calorías (alimentos) que consumimos. Cuando comenzamos una dieta bajamos drásticamente el nivel de calorías a consumir, pero no el nivel de trabajo. Generamos entonces una alteración del balance entre la energía gastada (trabajo) y la fuente de energía (alimentos).

55. Obesidad: Tratamiento Dieta Esa alteración del balance suele provocar: - Mal humor. - Desgano. - Irritabilidad. - Sensación de cansancio. - Dolor de cabeza. - Aumento del sueño. - Falta de concentración. De ahí el dicho popular: “ ...te prefiero gordito de buen humor, que flaquito de mal humor”.

57. Obesidad: Tratamiento Ejercicio - Comenzar en forma gradual. - Al inicio tres a cinco veces por semana. - De preferencia los aeróbicos. - Ejemplos: caminar, bicicleta, natación. - Existen tablas para saber cuantas calorías se consumen con cada actividad.

58. Obesidad: Tratamiento Ejercicio Nota: El ejercicio implica mayor gasto de energía, lo que implica que se tendrá más hambre, lo que implica un fuerte deseo de comer más. Con más gasto ( ejercicio ) y con menos ingesta ( dieta ), el desbalance mencionado antes se hace más intenso.

59. Obesidad: Tratamiento Dieta + Ejercicio - Es la combinación ideal. - Se recomienda comenzar sólo con dieta. - Una vez adaptado nuestro organismo a la menor ingesta, comenzar con los ejercicios. - Una vez logrado el peso adecuado, dejar la dieta. - Continuar con los ejercicios para mantener el peso.

60. Obesidad: Tratamiento La mejor prueba de que el balance entre las calorías ingeridas y las calorías consumidas es la única forma de mantener y/o regular el peso viene a continuación: El promedio de calorías consumidas por una persona normal no supera las 5,000 (cinco mil) calorías por día. ..... una persona que consume 12,000 (doce mil) calorías por día subirá de peso? .....si? .....no? .....debería por lo menos........

61. 12,000 calorías diarias Fuente: NBC, Guardian, MCT Photo Service. Artistas: Jutta Scheibé, Morten Lyhne. Publicado en el diario La Razón de La Paz, Bolivia, el sábado 16 de agosto 2008 Obesidad: Balance de Calorías

62. Obesidad: Tratamiento - La selección y uso de cualquier fármaco se basa en una evaluación del riesgo / beneficio. - El efecto de todo fármaco está sujeto a las variaciones individuales de cada paciente. - Todos los fármacos pueden producir efectos adversos. - El pacientes debe estar informado de todo lo relacionado con el fármaco a emplear. Tratamiento farmacológico:

63. Obesidad: Tratamiento Tratamiento farmacológico: Contamos con tres tipos de fármacos: - Anorexígenos. - Inhibidores de la absorción de nutrientes. - Elevadores del consumo energético.

64. Obesidad: Tratamiento Fármacos Anorexígenos - Adrenérgicos. - Serotoninérgicos: Sibutramina. - Inductores de leptina. - Inhibidores del NPY. - Estimuladores del GLP1. - Agonistas del CCK. - Inhibidor selectivo receptor CB1: Rimonabant. NPY = neuropéptido Y, GLP1 = glucagon like peptide, CB1 = receptor cannabinoide 1

65. Obesidad: Tratamiento Fármacos Inhibidores de la Absorción de Nutrientes - Inhibidores de la alfa-glucosidasa intestinal: Acarbosa y miglitol. - Inhibidores de la lipasa pancreática, gastrointestinal y hepática: Orlistat. - Agentes saciantes: Fibra dietética. - Inhibidores del vaciamiento gástrico.

66. Obesidad: Tratamiento Fármacos Elevadores del Consumo Energético - Sibutramina. - Efedrina. - Hormonas Agentes saciantes: Fibra dietética. - Inhibidores del vaciamiento gástrico.

67. Obesidad: Tratamiento Fármacos de mayor uso: Sibutramina y orlistat . En 1997 la FDA aprobó el uso de sibutramina y orlistat para tratar la obesidad. Sibutramina , tiene dos mecanismos de acción, 1) es un inductor de saciedad, disminuyendo la ingesta de alimentos y 2) eleva el consumo energético por termogénesis. Orlistat , actúa bloqueando la absorción de en 33% de la grasa ingerida.

68. Obesidad: Tratamiento Sibutramina Acción: - En el sistema nervioso central. Ventajas: - Produce sensación de saciedad. - Ayuda a modificar el estilo de vida. - Se toma una vez al día. - Uso hasta por 24 meses. - Se calcula que en el mundo hay más de 12 millones de usuarios. Desventajas: - Dolor de cabeza, sequedad de boca, bochornos, alteraciones del humor, estreñimiento.

69. Obesidad: Tratamiento Orlistat Acción: - En el aparato digestivo. Ventajas: - Reduce la absorción de grasas de los alimentos. - Mejora el perfil lipídico del paciente. - Prevención de diabetes mellitus tipo 2. Desventajas: - Su efecto depende de la cantidad de grasas ingerida. - No ayuda a modificar el estilo de vida. - Provoca incontinencia fecal y/o goteo anal oleoso. - Provoca distensión abdominal. - Provoca aumento de grasa en las deposiciones. - Se debe tomar tres veces al día. - Interfiere con la absorción de vitaminas liposolubles.

70. Obesidad: Tratamiento Tratamiento quirúrgico Cuando debe aplicarse: - Cuando todos los anteriores han fracasado. - Personas con IMC > 40. - Personas con IMC menor pero que presentan complicaciones de salud graves debidas al sobrepeso.

71. Obesidad: Tratamiento Tratamiento quirúrgico Contraindicaciones: - Obesidad de causa endógena. - Alcoholismo o drogadicción. - Retraso mental. - Trastorno psiquiátrico. - Enfermedad neoplásica.

72. Obesidad: Tratamiento Técnicas quirúrgicas: Restrictivas: - Obesidad de causa endógena. - Alcoholismo o drogadicción. - Retraso mental. - Trastorno psiquiátrico. Malabsortivas: - Derivación biliopancreática. Mixtas: - Bypass gástrico.

74. Obesidad: Tratamiento Hacia el futuro: a) Está en estudio una molécula que actúa como antagonista del receptor endocanabinoide CB1. Es el rimonabant ó SR141716 . b) Estimulantes de la leptina. c) Nuevos inhibidores de la absorción de grasa (AT-962). d) Factor neurotrófico ciliar (Neurocitoquina). e) Agonista del receptor CCK (GI 181771).

75. Gracias !!! Puerto Fiel, Lima, Perú