1. Dra Angela Marriaga - Residente Medicina Interna
Dra Victoria E. Pineda - Medico Interno

2. NEUTROPENIA FEBRIL

3. Hematopoyesis
KAUSHANSKY, Kenneth . Hematopoiesis and Hematopoietic Growth Factors. Goldman’s Cecil Medicine. 24th Ed. 2011

4. Granulopoyesis
BERLINER . Nancy. Leukocytosis and Leukopenia. Goldman’s Cecil Medicine. 24th Ed. 2011

5. Ciclo de vida del Neutrófilo
5%
95%
BERLINER . Nancy. Leukocytosis and Leukopenia. Goldman’s Cecil Medicine. 24th Ed. 2011

6. Fisiopatología de la Neutropenia
 Neutrofilos < 1500 celulas / mm3
 La Neutropenia puede obedecer a:
 Disminución de la producción
 Aumento en la marginación de los neutrofilos
con o sin secuestro esplénico
 Aumento en la destrucción periférica
BERLINER . Nancy. Leukocytosis and Leukopenia. Goldman’s Cecil Medicine. 24th Ed. 2011

7. Neutropenia por Mielosupresion
 Drogas citotóxicas  obliteran la capacidad
mitótica y proliferación de las celulas
progenitoras hematopoyeticas normales
 Dosis
 Dosis total
 Irradiación
 Disminución de la quimiotaxis, capacidad
fagocítica y actividad bactericida intracelular
DONNELLY, Peter;. BLIJLEVENS, Nicole; De PAUW , Bene. Infections in the Inmunocompromised Host: General Principles.
Mandell: Mandell, Douglas, and Bennett's Principles and Practice of Infectious Diseases, 7th ed. - 2009 - Churchill
Livingstone.

8. Injuria de las mucosas por QT
DONNELLY, Peter;. BLIJLEVENS, Nicole; De PAUW , Bene. Infections in the Inmunocompromised Host: General Principles.
Mandell: Mandell, Douglas, and Bennett's Principles and Practice of Infectious Diseases, 7th ed. - 2009 - Churchill
Livingstone.

9. DEFINICIÓN: NEUTROPENIA FEBRIL
FIEBRE NEUTROPENIA
 Medición única:  Conteo absoluto de
Temperatura oral ≥ neutrófilos inferior a 500
38.3°C células/mm3 o que se
Ó espera desciendan por
debajo de éste límite en
 Temperatura ≥ 38 °C
las próximas 48 horas.
durante una hora.
 Neutropenia «profunda»:
inferior a 100
Células/mm3
 Neutropenia «funcional»
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Update by the Infectious Diseases Society of America

10. Etiología
 La fiebre ocurre en pacientes con
neutropenia secundaria a QT
 ~ 10 – 50 % de pacientes con tumores sólidos
 ~ 80% malignidad hematologica
 La infección se documenta clínicamente en
20 – 30% de estos pacientes
 La Bacteremia ocurre en 10 – 25% de los
casos
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11. Etiología
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Update by the Infectious Diseases Society of America

12. Historia clínica
 Revisión por sistemas
 Profilaxis antimicrobiana
 Exposición a infecciones
 Infecciones y patógenos previamente documentados
 Causas no infecciosas de fiebre
 Comorbilidades y procedimientos quirúrgicos recientes.
 Examen físico:
 Piel
 Orofaringe, periodoncio
 Sistema digestivo
 Pulmonar
 Periné
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13. Paraclínicos
 Cuadro hemático completo
 Función renal y hepática
 Electrolitos
 Mínimo dos sets de hemocultivos. *CVC
 Rx de tórax
 Otros: de acuerdo a presentación clínica.
 Coprocultivo – coproscópico – Urocultivo – LCR
- Lesiones en piel - Esputo – TAC
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14. Estratificación del Riesgo
BAJO RIESGO MASSC ≥ 21 ALTO RIESGO MASCC<21
 Neutropenia inferior o  Neutropenia > 7 días
igual a 7 días.  Conteo inferior a 100
 Ausencia de Cel/mm3
comorbilidades  Condiciones -
comorbilidades
Neumonía
Infección por catéter Alteración del estado de consciencia
Cáncer no controlado Hipotensión
EPOC Mucositis oral o gastrointestinal
Leucemia Aguda Dolor abdominal de novo
Tratamiento de inducción HSCT – Estado funcional pobre
LMA Ancianos
Compromiso hepático
Compromiso renal

15. Multinational Association for Supportive
Care in Cancer Risk-Index Score
 BAJO RIESGO MASSC ≥ 21  ALTO RIESGO MASCC<21
Riesgo de complicaciones < 5%
Mortalidad <1%
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16. Tratamiento Empírico:
Pacientes de bajo riesgo
Tratamiento oral o parenteral
Manejo inicial intrahospitalario y transición a manejo
ambulatorio
 Ciprofloxacina + Amoxacilina/A. clavulánico (A-I)
 Levofloxacina ó Ciprofloxacina (B-III)
 Ciprofloxacina + Clindamicina (B-III)
Si el paciente presenta recurrencia de la fiebre en las próximas
48 horas, debe hospitalizarse y recibir tratamiento como
pacientes de alto riesgo.
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17. Tratamiento Empírico:
Pacientes de alto riesgo
Tratamiento intrahospitalario
MONOTERAPIA (A-I)
 Cefepime
 Carbapenem (meropenem ó imipenem-cilastatina)
 Piperacilina-tazobactam
 Se pueden agregar
 Aminoglucósidos
 Fluoroquinolonas Descontinuar si no hay aislamiento
 Vancomicina-------------> de patógeno sensible
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18. Tratamiento Empírico:
Pacientes de alto riesgo
Microorganismos resistentes
Patógeno Antibiótico
Stafilococo Aereus Meticilino Vancomicina
Resistente (SAMR) Linezolid
Daptomicina (B – III)
Enterococo resistente a Linezolid
Vancomicina (ERV) Daptomicina (B-III)
Beta Lactamasas de espectro Carbapenem (B-III)
Extendido (BLEE)
Carbapenemasa K. Polimixina – colistina
pneumoniae (KPC) Tigeciclina (C – III)
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Update by the Infectious Diseases Society of America

19. Neutropenia Febril – Paciente de alto riesgo
Tratamiento empírico
Cultivos
Germen identificado
Germen no aislado
Evaluar estado del paciente Antibiotico específico
estable inestable
Continuar manejo inicial Ampliar cubrimiento
10 – 14 días -anaerobios
Elevación de neutrófilos -hongos
Si persiste febril: evaluar -gram postivos / negativos resistentes
posibles focos infecciosos Cultivos
Imágenes
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20. Neutropenia Febril – Paciente de alto riesgo
Fiebre Persistente (> 4 días)
Evaluar
sí
¿Estable? Observar evolución
¿Neutrófilos en ascenso? Igual tratamiento
no
Considerar TAC de tórax / SPN
Iniciar tratamiento antifúngico
Fluconazol no ¿Paciente con profilaxis?
si
levaduras mohos
Manejo guiado por estudios adicionales ó Hacer switch a otro
Inicio de Caspofungina / Voriconazol / antifúngico IV con
Anfotericina B cobertura para mohos
Clinical Practice Guideline for the Use of Antimicrobial Agents in Neutropenic Patients with Cancer: 2010. Update by the IDSA.

21. ¿Cuándo usar G-CSF?
 Régimen de tratamiento que ocasione un
porcentaje alto de aplasia medular
 QT – RT – tratamiento dirigido a dianas especificas
 Paciente
 Edad avanzada. Neutropenia previa. Estado
funcional. Hipoalbuminemia. VIH. Comorbilidad
renal / hepatica/ medular
 Cáncer
 Enfermedad avanzada
 Compromiso de médula ósea
A. Carrato, C. Guillén-Ponce y E. Grande-Pulido. Neutropenia inducida por fármacos antineoplásicos: utilización de los factores
estimulantes de colonias de granulocitos. Farm Hosp. 2010;34(Supl 1):8-11

22. ¿Cuándo usar G-CSF?
 Tratamientos con un riesgo asociado de NF
mayor del 20 %.
 QT de alta densidad
 Profilaxis secundaria. QT con intención
curativa.
 Paciente con riesgo de NF e infecciones en ciclos
posteriores que puedan suponer una amenaza
para la vida
 Pacientes en los que se pueda ocasionar una
reducción en la eficacia como consecuencia de
retrasos, reducciones de dosis o falta de
cumplimiento del tratamiento.
A. Carrato, C. Guillén-Ponce y E. Grande-Pulido. Neutropenia inducida por fármacos antineoplásicos: utilización de los factores
estimulantes de colonias de granulocitos. Farm Hosp. 2010;34(Supl 1):8-11

23. GRACIAS