2. INTRODUCCIÓN
La revascularización miocárdica ha sido uno de los
pilares del tratamiento de las enfermedades coronarias
en los últimos cincuenta años.
La cirugía de revascularización coronaria (CABG), es
uno de los procedimientos quirúrgicos más estudiados,
mientras que las intervenciones coronarias percutáneas
(ICP) han sido objeto de estudio de más ensayos clínicos
aleatorizados que cualquier otro procedimiento
intervencionista.
3. • los injertos se implantan en el
segmento medio del vaso
coronario
• proporciona al miocardio otras
fuentes de flujo sanguíneo
• lo protege contra las
consecuencias de una potencial
obstrucción proximal.
CABG
• busca normalizar la conductancia
de los vasos coronarios nativos.
• no se protege al miocardio contra
la aparición de nueva enfermedad
coronaria en la zona proximal al
stent.
Stents
Coronarios
4. REVASCULARIZACIÓN MIOCÁRDICA
Ambos métodos conllevan riesgos diferentes en lo
que se refiere a su tipo, su frecuencia y su momento
de aparición.
Se debe buscar «el equilibrio entre la conveniencia a
corto plazo de la ICP y la durabilidad de los
beneficios de la cirugía.
5. REVASCULARIZACIÓN MIOCÁRDICA
La elección de la mejor forma de revascularización
requiere la interacción de cardiólogos, cirujanos
cardiacos, médicos de referencia y otros
especialistas.
Los pacientes necesitan ayuda para tomar una
decisión informada sobre su tratamiento, y
probablemente los consejos más valiosos serán los
provistos por un equipo cardiológico
6. ESCALAS Y ESTRATIFICACIÓN DEL
RIESGO
La RM es apropiada cuando los beneficios esperados, en
términos de supervivencia o resultados clínicos son
superiores a las consecuencias negativas esperadas del
procedimiento.
7. MODELO EUROSCORE
Validado para predecir la mortalidad quirúrgica.
Predictor independiente de eventos cardiacos
adversos graves (MACE) en estudios con brazos de
tratamiento percutáneo y quirúrgico.
Puede utilizarse para determinar el riesgo de la
revascularización sin tener en cuenta la elección de
la estrategia de tratamiento.
8. MODELO SYNTAX
Es un predictor independiente de MACE demostrado
en pacientes tratados con ICP pero no con CABG.
Tiene un papel en la selección del tratamiento
óptimo porque permite identificar a los pacientes
con alto riesgo de complicaciones graves tras la ICP.
9. - Ninguna escala de riesgo permite predecir con precisión las complicaciones de un
paciente individual.
- Debe utilizarse únicamente como guía.
- El juicio clínico y el diálogo multidisciplinario (Heart Team) son primordiales.
10. UTILIDAD DE LA PRUEBA DE ESFUERZO
Y LAS TÉCNICAS DE IMAGEN CARDIACA
11. LA PRUEBA DE ESFUERZO Y LAS TÉCNICAS DE
IMAGEN CARDIACA SE UTILIZAN PARA:
Confirmar el diagnóstico de enfermedad coronaria.
Documentar la isquemia en pacientes con síntomas
estables.
Estratificar el riesgo del paciente con angina estable y SCA
En la elección de las opciones de tratamiento, así como en
la valoración de su eficacia.
12. LA PRUEBA DE ESFUERZO Y LAS TÉCNICAS
DE IMAGEN CARDIACA SE UTILIZAN EN:
La detección de la viabilidad miocárdica en pacientes con
función ventricular izquierda deprimida.
Los pacientes con miocardio viable pero disfuncionante
están en mayor riesgo si no son revascularizados.
El pronóstico de los pacientes sin miocardio viable no
mejora con la revascularización.
13. Se recomienda la documentación de isquemia mediante pruebas funcionales previa a los procedimientos
invasivos electivos, preferiblemente utilizando pruebas no invasivas antes de la angiografía invasiva.
15. REVASCULARIZACIÓN EN LA ENFERMEDAD CORONARIA
ESTABLE
Dependiendo de la complejidad anatómica, los síntomas y
la capacidad funcional puede tratarse con TMO solo o en
combinación con revascularización mediante ICP o CABG.
Las principales indicaciones para la revascularización son
la persistencia de los síntomas a pesar de recibir TMO y el
pronostico de la enfermedad.
17. TRATAMIENTO MÉDICO ÓPTIMO FRENTE
A INTERVENCIÓN CORONARIA PERCUTÁNEA
En el estudio COURAGE, un total de 2.287 pacientes con enfermedad
coronaria significativa y evidencia objetiva de isquemia miocárdica fueron
asignados de forma aleatoria a TMO solo o a TMO+ICP.
A los 4,6 años de seguimiento no se observó una diferencia significativa en
el objetivo compuesto de muerte, IM, ACV o ingreso por angina inestable.
La ausencia de angina al año de seguimiento fue un 12% superior en el
grupo de ICP, pero a los 5 años el 21% de los pacientes del grupo de ICP y
el 33% de los del grupo de TMO habían precisado revascularización
adicional (p < 0,001).
Los autores concluyeron que la estrategia inicial de ICP+TMO en
la enfermedad coronaria estable no redujo el riesgo de muerte,
IM o MACE.
18. INTERVENCIÓN CORONARIA PERCUTÁNEA CON
STENTS LIBERADORES DE FÁRMACOS FRENTE
A
STENTS CONVENCIONALES
Kirtane et al, en un análisis no ajustado de 182.901
pacientes de 34 estudios observacionales sobre SC y SLF,
observaron una reducción significativa de la mortalidad
(HR = 0,78; IC del 95%, 0,71-0,86) y del IM (HR = 0,87; IC
del 95%, 0,78-0,97) con SLF.
Tras el análisis multivariable, los beneficios de los SLF se
atenuaron significativamente y no se excluyó la posibilidad
de que al menos algún beneficio clínico de los SLF se
debiera al tratamiento antiplaquetario doble concomitante.
19. INTERVENCIÓN CORONARIA PERCUTÁNEA VS
CIRUGÍA DE REVASCULARIZACIÓN CORONARIA
ENFERMEDAD PROXIMAL AISLADA DE LA
DESCENDENTE ANTERIOR IZQUIERDA.
No se observaron diferencias significativas en mortalidad,
IM o ACV.
A los 5 años se observó una tasa 3 veces superior de angina
recurrente y 5 veces mayor de RVD en pacientes tratados
con ICP.
20. INTERVENCIÓN CORONARIA PERCUTÁNEA FRENTE
A CIRUGÍA DE REVASCULARIZACIÓN CORONARIA
ENFERMEDAD MULTIVASO (EMV)
Estudio MASS II
Estudio SYNTAX.
21. Estudio MASS II
Se comparan el TMO frente a ICP y frente a CABG.
La mayoría de los pacientes presentaban una función del
VI normal con enfermedad coronaria de uno o dos vasos,
sin estenosis proximal en la descendente anterior izquierda.
El uso de CABG se asocia a una necesidad de reintervención
hasta 5 veces menor, con un beneficio discreto o inexistente
en la supervivencia, excepto en pacientes de edad > 65
años o en pacientes diabéticos.
22. Estudio Syntax
Incluyó, con un seguimiento a 5 años, a todos los
pacientes con enfermedad coronaria severa, incluidos
aquellos con enfermedad de tronco común izquierdo o
enfermedad de tres vasos.
Pudo recoger adecuadamente las decisiones clínicas
tomadas en tres subgrupos:
1.800 pacientes asignados a ICP o CABG
1.077 pacientes asignados a CABG (no candidatos a ICP
por la complejidad de la EAC)
198 pacientes asignados a ICP (con riesgo quirúrgico
excesivo)
23. Conclusiones del Syntax
Al año, el 12,4% del grupo de CABG y el 17,8% del grupo de ICP
alcanzaron el objetivo primario compuesto( Muerte, IAM, ACV) (p <
0,002)
En el seguimiento a 1 y 2 años «la CABG sigue siendo el
tratamiento estándar para los pacientes con enfermedad de tres
vasos o enfermedad del tronco común izquierdo, aunque las
diferencias en el objetivo primario compuesto se debían, en gran
medida, a la necesidad de reintervención».
No se ha establecido si el exceso de ACV en el grupo de CABG en el
primer año es una cuestión puramente periprocedimiento o si se
debe al menor uso de medicación para la prevención secundaria
(tratamiento antiplaquetario doble, estatinas, fármacos
antihipertensivos e inhibidores de la ECA).
24. A CIRUGÍA DE REVASCULARIZACIÓN
CORONARIA
ESTENOSIS EN TRONCO COMUN
IZQUIERDO
Estudio CASS: TMO vs CRM
Estudio Syntax
Registro MAIN-COMPARE
25. ESTENOSIS DEL TRONCO COMÚN
IZQUIERDO
Idónea para la ICP debido al calibre de dicho vaso y su
localización proximal en el árbol coronario.
Existen dos factores que influyen negativamente en el éxito
de la ICP:
a) hasta el 80% de la enfermedad de TCI afecta a la bifurcación,
con riesgo elevado de reestenosis.
b) hasta el 80% de los pacientes con enfermedad de TCI tienen
también EMV en la que CABG ofrece ventajas en la
supervivencia.
26. CONCLUSIONES DEL SYNTAX PARA TCI
A 1 año, sólo favorecen a la CABG en la necesidad
de reintervención, pero a costa de un mayor riesgo
de ACV.
A los 2 años, ICP proporciona resultados
equivalentes, si no superiores, a los de la CABG en
las lesiones moderadas del TCI
27. ESTUDIO MAIN-COMPARE
Con 3.773 pacientes con estenosis de TCI, mostraron la
ausencia de diferencias entre ICP y CABG en cuanto a
mortalidad y el objetivo compuesto de muerte, IM y ACV a
los 3 años.
Confirmaron que la necesidad de reintervención tras la ICP
fue 4 veces mayor.
Estos resultados se confirmaron a los 5 años.
31. REVASCULARIZACION EN SCASEST
Es la manifestación más frecuente de SCA.
Conforma el mayor grupo de pacientes sometido a ICP.
Estratificación precoz del riesgo para elegir las
estrategias de tratamiento médico e intervencionista.
Los objetivos son el alivio de los síntomas y la mejora
del pronóstico a corto y largo plazo.
32.
33.
34.
35. REVASCULARIZACION EN SCASEST
El beneficio de la ICP en pacientes con SCASEST
se asocia a una pronta realización.
El beneficio de la CABG es mayor cuando se puede
intervenir al paciente tras varios días de
estabilización médica.
39. Los pacientes sin dolor torácico o isquemia inducible
que se presentaron a los 3-28 días con una oclusión
coronaria persistente no se beneficiaron de ICP.
De los pacientes que ingresan días después del
evento agudo con IM con onda Q totalmente
desarrollado, sólo aquellos con angina recurrente o
isquemia residual documentada y viabilidad
documentada en un territorio miocárdico importante
son candidatos a la revascularización mecánica.