Este documento resume las definiciones, fisiopatología, diagnóstico, tratamiento y medidas de soporte para la sepsis severa y el shock séptico. Define las condiciones de sepsis, sepsis severa y shock séptico, y describe los signos y síntomas clínicos, inflamatorios y hemodinámicos para el diagnóstico. Detalla la importancia de la optimización hemodinámica temprana, la antibioticoterapia, el uso de corticoides y transfusiones. Además, cubre medidas de soporte como la ventilación mec

1. MEDICINA INTERNA II
INFECTOLOGIA
Andres Aguilar

2. DEFINICIONES
INFECCION + SIRS
SEPSIS + DISFUNCION
DE ORGANOS
SEPSIS + HIPOTENSION
REFRACTARIA A
CRISTALOIDES
SEPSIS
SEPSIS SEVERA
SHOCK SEPTICO
Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008. Crit Care Med 2008
Vol. 36, No. 1. and Septic Shock: Review of the Literature and Emergency Department Management Guidelines. Ann Emerg Med. 2006;48:28-54.
Severe Sepsis

3. DEFINICIONES
-T > 38°C o < 36°C
RESPUESTA
INFLAMATORIA
SISTEMICA
DISFUNCION DE
ORGANOS
HIPOTENSION
>2
-Pulso >90 ppm
- FR > 20 RPM (PaCO2 <32 torr)
- WBC > 12,000/mm3 o < 4,000/mm3,
o > 10% formas inmaduras.
Injuria pulmonar aguda, coagulopatias,
trombocitopenia, alteracion del
sensorio, falla cardiaca, hipoperfusion
con acidosis lactica.
- TAS <90 mm Hg
-TAM < 65 mm Hg
- Disminucion 40 mm Hg de TAS
Que no responde a cristaloides (20 to
40 mL/kg).
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4. FISIOPATOLOGIA
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5. FISIOPATOLOGIA
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6. FISIOPATOLOGIA
O2
APORTE
DO ( CA , GC)
CONSUMO
VO Y TASA DE
EXTRACCION
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7. DIAGNOSTICO
Sospecha de Infección o documentación de la misma
VARIABLES
+
MEDIADORES
Dfx
CLINICAMENTE
T>38.3C , <36
FC >90 xmin
FR > 20 XMIN
Alteracion
del
estado mental
Edema significativo
con BH + (>20
mL/kg/24 h)
Glu: >120 mg/dL ,
sin DM
INFLAMATORIOS
WBC >12,000/mm3)
<4000/mm3)
Normal con >10%
formas inmaduras.
PCR > 2 SD
Procalcitonina > 2
SD
HEMODINAMICAS
TAS <90 mm
Hg
TAM <70 o
TA >40 mm
Hg SvO2 >
70%
IC >3.5
L/min/mm2
Órganos
PaO2/FIO2
<300)
GU: <0.5
mL/kg/h
Crea > 0.5
mg/dL
INR >1.5 or aPTT
>60 s
Ileo
Plt
<100,000/mL)
Hiperbilirrubine
mia >4 mg/dL
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8. OPTIMIZACION HEMODINAMICA TEMPRANA
O2
APORTE
DO ( CA , GC)
CONSUMO
VO Y TASA DE
EXTRACCION
Precarga = Vol
Postcarga = TA
Contractilidad
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9. OPTIMIZACION HEMODINAMICA TEMPRANA
Cristaloides
= PVC 8-12
mmhg .
Intubacion,
sedacion =
SvO2 > 70 %
Vasoactivos
= TAM 65
mmhg.
PRIMERAS 6 HORAS
Inotropia
Transfusion
= HTO > 30
%
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Severe 1.

11. ANTIBIOTICOTERAPIA

13. OTRAS MEDIDAS
CORTICOSTEROIDES
Hidrocortisona en adulto
con shock septico, cuya
TA no responda a liquidos
y terapia vasopresora.
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14. TRANSFUSIONES
GRE
PLASMA
Hb < 7.0 g/dL
Meta: Hb
7.0 –9.0 g/dL
No para corregir
alteraciones por
laboratorio,
en la ausencia de
sangrado o si
planean
procedimientos
invasivos.
PLAQUETAS
Sepsis severa: PLT: 5000/mm3
, sin evidencia de sangrado.
PLT: 5000–30,000/mm3:
Riesgo significante de
sangrado.
PLT: 50,000/mm3 :
Procedimeintos invasivos.
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15. MEDIDAS DE SOPORTE
VMI
VC: : 6 mL/kg en
px con ALI/ ARDS
(1B).
Presion plateu: debe ser medida en px con
ALI/ ARDS y la meta limite superior : 30 cm
H2O., considerando la compliance toracica.
Hipercapnia permisiva : Px ALI/ARDS, si
se necesita minimizar la presion plateu y el
volumen corriente .
PEEP: para evitar el colapso al
final de espiracion.
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16. MEDIDAS DE SOPORTE
Posicion prona: Px ARDS que
requieren niveles altos FIO2 y
presiones plateau
que lo
permitan.
VMI
Cabecera elevada para limitar el
riesgo de aspiracion y para evitar el
riesgo de neumonia asociado al
ventilador.
Se sugiere que la cabeza este a 30 –
45° .
VMNI
Minoria de pacientes
con ALI/ARDS que
cursen con una
moderada hipoxemia,
falla respiratoria, que
responde a bajos
niveles de PEEP,
estabilidad
hemodinamica y con
reflejo protector de la
via aerea y que
espontaneamente
mover secreciones de
la via aerea.
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17. DESTETE VENTILATORIO
a) Pacientes despiertos
b) Hemodinamicamente estables, sin agentes
vasopresores
c) Sin condiciones serias potenciales
d) Requerimientos de bajas presiones en la via
aerea y requerimientos de FIO2 que pueden ser
dados por una canula o mascara facial.
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18. MEDIDAS DE SOPORTE
 No se recomienda la rutina de cateter de arteria
pulmonar en pacientes con ALI/ARDS.
 Para disminuir los dias de ventilacion mecanica y
UCI, se recomienda manejo conservador con
fluidos en paciente con Injuria pulmonar aguda
establecida y que no tienen evidencia de
hipoperfusion tisular.
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19. Sedación, Analgesia y
Bloqueo nueromuscular.
 Recomendamos protocolos de sedacion con
metas, cuando se requiere sedacion para
pacientes ventilados.
 Bolos intermitentes de sedacion para
determinadas metas, con interrupcion diaria, con
despertares y retiro de las mismas, para pacientes
septicos en ventilacion .
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20. Sedacion, Analgesia y
Bloqueo nueromuscular.
 Evitar bloqueadores neuromusculares, por el
riesgo de bloqueo continuo posterior a la
supresion.
 Uso por bolos o si se usa en infusion continua,
monitoreando, la profunidad del bloqueo.
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21. Glucosa
Estabilización
Inicial
Mantener glicemia :
150 mg/dL.
Si son admitidos en UCI,
deben recibir insulina
endovenosa.
Bajos niveles de
glicemia por
glucometria:
interpretados con
precaucion.
Aporte de
glucosa en la
dieta y niveles
monitoizados
C/1-2 horas
Niveles de
glicemia y de
insulina
estables, cada 4
horas.
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22. TERAPIA DE REEMPLAZO
RENAL
Facilitan el manejo
de balance hidrico en
pacientes septico
inestables
hemodinamicamente
.
La terapia de reemplazo
renal continua e
intermitente son
equivalentes en
paciente cn sepsis
severa y falla renal
aguda.
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23. BICARBONATO
 No se recomienda el uso de bicarbonato como
estrategia para mejorar el estado hemodinamico
reduciendo vasopresores en pacientes con
acidemia lactica con pH 7.15 .
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24. PROFILAXIS PARA TVP
Sepsis severa:
Profilaxis para
TVP.
Px con
contraindicaciones
, deben recibir
profilaxis
mecanica.
Bajas dosis de
heparina no
fraccionada
administrada 2 –
3 veces al dia .
O
HBPM menos
que existan
contraidicaciones
.
Pacientes con alto riesgo :
Sepsis severa, historia de
TVP, trauma o Qx
ortopedica: profilaxis
mecanica y farmacologica.
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25. PROFILAXIS PARA
ULCERAS DE ESTRÉS.
 Bloqueadores H2 o inhibidores de la bomba de
protones, deben ser dados a paciente con sepsis
para prevenir hemorragias de vias digestivas altas.
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26. Andres Aguilar

27. Crit Care Clin 27 (2011) 253–263

28. Diferencia entre causas de SIRS
infencciosas o no.
PROCALCITONINA
Valor pronostico.
2 hrs , 24 horas.
Funciones
quimiotacticas ,
modulacion del
vol. Intravascular y
del tono vascular.
.
Diagnostico de sepsis
y sepsis severa
Refleja la severidad de la respuesta
inflamatoria a la infeccion.
Biomarkers in the Critically I l l Patient: ProcalcitoninCrit Care Clin 27 (2011) 253–263.

29. PROCALCITONINA
0.25 to 0.5 ng/mL
Sugiere la presencia
de infeccion
bacteriana que
requiere ATB.
DIAGNOSTICO DE
SEPSIS /
SEPSIS SEVERA
0.25
ng/mL
Sepsis es poco
probable.
Biomarkers in the Critically I l l Patient: ProcalcitoninCrit Care Clin 27 (2011) 253–263.

30. PROCALCITONINA
 CAUSAS NO INFECCIOSAS DE INUDCCION DE PCT





Qx mayor y traumaQuemaduras severas
Shock cardiogenico
Golpe de calor
Teraias inmonologica: Globulina antilinfocitica, anti CD3,
factor de necrosis tumoral
 Enfermedades autoinmunes
 Neoplasias.
Biomarkers in the Critically I l l Patient: ProcalcitoninCrit Care Clin 27 (2011) 253–263.

31. N Engl J Med 2009;361:2646-52.

34. PROTEINA C ACTIVADA
RECOMBINATE
 La administracion, dependiente de dosis, resulta
en la disminucion de dimero d e interleukina 6,
con un aumento de sangrados serios.

35. PROTEINA C ACTIVADA
RECOMBINATE
 Se sugiere el uso en pacientes con falla multiple
de organos inducida por sepsis asociada a una
medicion clinica que indique alto riesgo de
muerte, particular en aquellos con APACHE II ≥25
, si no hay contraindicaciones.
 Para pacientes en 30 dias POP: recomendacion .
Activated Protein C for Sepsis . N Engl J Med 2009;361:2646-52.

36. CONSIDERACIONES
 No en pacientes sin falla multiple de organos, con
compromiso de 1 solo o bajo riesgo de muerte.
 No iniciar o reiniciar a menos de 12 horas de algun
Qx.
 TP y TPT deben ser normales y las plaquetas
minimo en 30.000/m3.
Activated Protein C for Sepsis . N Engl J Med 2009;361:2646-52.

37. CONSIDERACIONES
 Dosis. 24 μg / kilogram / hora, continuos por 96
horas
 La profilaxis con HBPM, no se debe descontinuar.
 NO hay recomendaciones para el ajuste del
tratamiento en las 96 horas.
Activated Protein C for Sepsis . N Engl J Med 2009;361:2646-52.

38. CONSIDERACIONES
 Monitorizar si hay riesgo de sangrado, si ocurre
un sangrado activo, la terapia debe
descontinuarse y no se debe reiniciar.
Activated Protein C for Sepsis N Engl J Med 2009;361:2646-52.

39. Inmunoglobulinas Polivalentes
Recombinantes
 Estudios experimentales proponen:
- Inductoras de opsonizacion
- Previenen la activacion inespecificas del complemento
- Protegen la liberacion de endotoxinas producida por
antibioticos.
- Neutralizacion de endotoxinas y de antigenos.
Use of polyclonal immunoglobulins as adjunctive therapy for sepsis or septic shock . Crit Care Med 2007 Vol. 35,
No. 12-

40. Inmunoglobulinas Polivalentes
Recombinantes
 Las inmunoglobulinas polivalentes han sido
utilizadas como terapia adjunta para sepsis y
choque septico, pero su eficacia sigue siendo
debatida.
Use of polyclonal immunoglobulins as adjunctive therapy for sepsis or septic shock . Crit Care Med 2007 Vol. 35,
No. 12-

41. Inmunoglobulinas Polivalentes
Recombinantes
 Recomendacion grado C por American College of
Critical Care Medicine y la Society of Critical
Care Medicine .
Use of polyclonal immunoglobulins as adjunctive therapy for sepsis or septic shock . Crit Care Med 2007 Vol. 35,
No. 12-

42. Inmunoglobulinas Polivalentes
Recombinantes
 Datos de reudccion de mortalidad en adultos 34%
.
 Mientras no exista mejor evidencia, estos
resultados no son suficientes para usarlas como
terapia adjunta para sepsis y choque septico.
Use of polyclonal immunoglobulins as adjunctive therapy for sepsis or septic shock . Crit Care Med 2007 Vol. 35,
*
No. 12-

43. Muchas Gracias…!!!