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BASEADO NO PROTOCOLO PARA PREVENÇÃO
DE ÚLCERA POR PRESSÃO
MS/ ANVISA/ FIOCRUZ
AVALIAÇÃO DE ÚLCERAS
POR PRESSÃO
Definição
• Úlcera por pressão (UPP): lesão localizada da pele e/ou tecido
subjacente, geralmente sobre uma proeminência óssea,
resultante da pressão ou da combinação entre pressão e
cisalhamento, causado pela fricção. Outros fatores estão
associados à UPP, mas seu papel ainda não foi completamente
esclarecido.
• Cisalhamento: deformação que sofre um corpo quando
sujeito à ação de forças cortantes.
• Estadiamento de UPP: classificação da UPP, que auxilia na
descrição clínica da profundidade observável de destruição
tecidual.
ESTADIAMENTO
Avaliação de úlceras por pressão
Locais de pressão mais incidentes
OCCIPITAL 1%
ESCÁPULA 2-3%
DORSO 4%
COTOVELO 5-9%
SACRA 36-45%
ISQUIÁTICA 6%
CALCÂNEO 19-30%
QUEIXO 0,5%
CRISTA ILÍACA 4%
TROCANTÉRICA 6-11%
JOELHO 4%
MALÉOLO 7%
Decúbito
frontal
Decúbito
Lateral
Sentado
Decúbito
Dorsal
Estadiamento Da Úlcera Por Pressão Estágio I
• eritema não branqueável
– Pele intacta, com rubor não branqueável, numa área
localizada, normalmente sobre uma proeminência
óssea.
• OBS: O estágio I pode ser difícil de identificar em
indivíduos com tons de pele escuros, visto que
nestes o branqueamento pode não ser visível, a
sua cor, porém, pode ser diferente da pele ao
redor.
Avaliação de úlceras por pressão
Estadiamento Da Úlcera Por Pressão Estágio II
• perda parcial da espessura da pele
– Perda parcial da espessura da derme, que se apresenta
como uma ferida superficial (rasa) com leito vermelho –
rosa sem esfacelo.
– Pode também se apresentar como flictena fechada ou
aberta, preenchida por líquido seroso ou sero-hemático.
Apresenta-se ainda, como uma úlcera brilhante ou seca,
sem crosta ou equimose (um indicador de lesão profunda).
• OBS: As características deste estágio não devem ser
confundidas com fissuras de pele, queimaduras por
abrasão, dermatite associada à incontinência,
maceração ou escoriações.
Avaliação de úlceras por pressão
Estadiamento Da Úlcera Por Pressão Estágio III
• Perda total da espessura da pele
– Perda total da espessura tecidual. Neste caso, o tecido
adiposo subcutâneo pode ser visível, mas não estão
expostos os ossos, tendões ou músculos.
– Pode estar presente algum tecido desvitalizado (fibrina
úmida), mas este não oculta a profundidade da perda
tecidual.
• OBS: A profundidade de uma úlcera de estágio III
varia de acordo com a localização anatômica. A asa do
nariz, orelhas, região occipital e maléolos não têm
tecido subcutâneo (adiposo) e uma úlcera de estágio
III pode ser superficial.
Avaliação de úlceras por pressão
Estadiamento Da Úlcera Por Pressão Estágio IV
• Perda total da espessura dos tecidos
– Perda total da espessura dos tecidos com exposição dos
ossos, tendões ou músculos. Neste caso, o tecido
desvitalizado (fibrina úmida) e/ou tecido necrótico podem
estar presentes.
– A profundidade de uma úlcera por pressão de estágio IV
varia com a localizaçãoanatômica. Frequentemente são
cavitadas e fistulizadas.
• OBS: Uma úlcera de estágio IV pode atingir o músculo
e/ou estruturas de suporte (fáscia, tendão ou cápsula
articular), tornando a osteomielite e a osteíte
prováveis de acontecer.
Avaliação de úlceras por pressão
INTERVENÇÕES
Avaliação de úlceras por pressão
ETAPA 1- NÍVEL: PREVENÇÃO
Avaliação de úlcera por pressão na admissão de todos
os pacientes
• A avaliação de admissão dos pacientes apresenta
dois componentes:
– A avaliação do risco de desenvolvimento de UPP e;
– A avaliação da pele para detectar a existência de UPP ou
lesões de pele já instaladas.
PERCEPÇÃO
SENSORIAL
1
Completamente
restrito
2
Muito restrito
3
Discreta limitação
4
Sem restrições
UMIDADE 1
Umidade
constante
2
Úmido
3
Úmido
ocasionalmente
4
Raramente úmido
ATIVIDADE 1
Restrito ao leito
2
Restrito a cadeira
3
Deambula
ocasionalmente
4
Deambula com
frequencia
MOBILIDADE 1
Imóvel
completamente
2
Muito restrito
3
Discreta limitação
4
Sem restrições
NUTRIÇÃO 1
Muito deficiente
2
Inadequada
3
Adequada
4
Excelente
FRICÇÃO E
CISALHAMENTO
1
Problema
2
Problema
potencial
3
Sem problema
TOTAL
PERCEPÇÃO
SENSORIAL
1
Completamente
restrito
2
Muito restrito
3
Discreta limitação
4
Sem restrições
UMIDADE 1
Umidade constante
2
Úmido
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ocasionalmente
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Raramente úmido
ATIVIDADE 1
Restrito ao leito
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ocasionalmente
4
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frequencia
MOBILIDADE 1
Imóvel
completamente
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3
Discreta limitação
4
Sem restrições
NUTRIÇÃO 1
Muito deficiente
2
Inadequada
3
Adequada
4
Excelente
FRICÇÃO E
CISALHAMENTO
1
Problema Importante
2
Problema
3
Problema potencial
4
Sem problema
PERFUSÃO TISSULAR
E OXIGENAÇÃO
1
Extremamente
comprometida
2
Comprometida
3
Adequada
4
Excelente
ETAPA 2-NÍVEL: PREVENÇÃO
• Reavaliação diária de risco de desenvolvimento de
UPP de todos os pacientes internados
– A complexidade e a gravidade dos pacientes internados
resultam na necessidade de reavaliação diária do potencial
e do risco de desenvolvimento de UPP.
– A reavaliação diária permite aos profissionais de saúde
ajustar sua estratégia de prevenção conforme as
necessidades do paciente.
ETAPA 3-NÍVEL: INTERVENÇÃO
• Inspeção diária da pele
– Estes pacientes, em geral hospitalizados, podem
apresentar deterioração da integridade da pele
em questão de horas.
– Em virtude da rápida mudança de fatores de risco
em pacientes agudamente enfermos, a inspeção
diária da pele é fundamental.
AVALIAÇÃO DA EVOLUÇÃO DE UMA FERIDA
• Feridas necróticas/escara: varia de coloração,
desde a cor preta, cinza, esbranquiçada,
marrom até a esverdeada e preta.
Corresponde ao tecido morto, desidratado,
podendo estar presente também o pus e o
material fibroso, que favorecem a
multiplicação de microorganismos.
AVALIAÇÃO DA EVOLUÇÃO DE UMA
FERIDA
• Fibrina ou esfacelo: é uma proteína
insolúvel formada a partir do fibrinogênio pela
ação proteolítica da trombina durante a
coagulação normal do sangue.
AVALIAÇÃO DA EVOLUÇÃO DE UMA
FERIDA
• Feridas com granulação: caracteriza-se pela
formação e crescimento de um tecido vascular
novo (angiogênese), pelas células
endoteliais dos vasos sanguíneos e uma matriz
rica em colágeno secretada pelos fibroblastos.
AVALIAÇÃO DA EVOLUÇÃO DE UMA
FERIDA
• Tecido de epitelização: apresenta migração e
multiplicação de células epiteliais sobre uma
superfície desnunda durante o processo
cicatricial. (UNICAMP, 2000)
ETAPA 4-NÍVEL: INTERVENÇÃO
• Manejo da Umidade: manutenção do paciente seco
e com a pele hidratada
– Pele úmida é mais vulnerável, propícia ao desenvolvimento
de lesões cutâneas, e tende a se romper mais facilmente.
– A pele deve ser limpa, sempre que apresentar sujidade e
em intervalos regulares.
– O processo de limpeza deve incluir a utilização cuidadosa
de um agente de limpeza suave que minimize a irritação e
a secura da pele.
ETAPA 5-NÍVEL: INTERVENÇÃO
• Otimização da nutrição e da hidratação
– A avaliação de pacientes com possível risco de
desenvolvimento de UPP deve incluir a revisão de
fatores nutricionais e de hidratação.
– Pacientes com déficit nutricional ou desidratação
podem apresentar perda de massa muscular e de
peso, tornando os ossos mais salientes e a
deambulação mais difícil.
ETAPA 6-NÍVEL: INTERVENÇÃO
• Minimizar a pressão
– A redistribuição da pressão, especialmente sobre
as proeminências ósseas, é a preocupação
principal.
– Todos os esforços devem ser feitos para
redistribuir a pressão sobre a pele, seja pelo
reposicionamento a cada 02 (duas) horas ou pela
utilização de superfícies de redistribuição de
pressão.
ALIVIADORES DE PRESSÃO
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Avaliação de úlceras por pressão

  • 1. BASEADO NO PROTOCOLO PARA PREVENÇÃO DE ÚLCERA POR PRESSÃO MS/ ANVISA/ FIOCRUZ AVALIAÇÃO DE ÚLCERAS POR PRESSÃO
  • 2. Definição • Úlcera por pressão (UPP): lesão localizada da pele e/ou tecido subjacente, geralmente sobre uma proeminência óssea, resultante da pressão ou da combinação entre pressão e cisalhamento, causado pela fricção. Outros fatores estão associados à UPP, mas seu papel ainda não foi completamente esclarecido. • Cisalhamento: deformação que sofre um corpo quando sujeito à ação de forças cortantes. • Estadiamento de UPP: classificação da UPP, que auxilia na descrição clínica da profundidade observável de destruição tecidual.
  • 5. Locais de pressão mais incidentes OCCIPITAL 1% ESCÁPULA 2-3% DORSO 4% COTOVELO 5-9% SACRA 36-45% ISQUIÁTICA 6% CALCÂNEO 19-30% QUEIXO 0,5% CRISTA ILÍACA 4% TROCANTÉRICA 6-11% JOELHO 4% MALÉOLO 7% Decúbito frontal Decúbito Lateral Sentado Decúbito Dorsal
  • 6. Estadiamento Da Úlcera Por Pressão Estágio I • eritema não branqueável – Pele intacta, com rubor não branqueável, numa área localizada, normalmente sobre uma proeminência óssea. • OBS: O estágio I pode ser difícil de identificar em indivíduos com tons de pele escuros, visto que nestes o branqueamento pode não ser visível, a sua cor, porém, pode ser diferente da pele ao redor.
  • 8. Estadiamento Da Úlcera Por Pressão Estágio II • perda parcial da espessura da pele – Perda parcial da espessura da derme, que se apresenta como uma ferida superficial (rasa) com leito vermelho – rosa sem esfacelo. – Pode também se apresentar como flictena fechada ou aberta, preenchida por líquido seroso ou sero-hemático. Apresenta-se ainda, como uma úlcera brilhante ou seca, sem crosta ou equimose (um indicador de lesão profunda). • OBS: As características deste estágio não devem ser confundidas com fissuras de pele, queimaduras por abrasão, dermatite associada à incontinência, maceração ou escoriações.
  • 10. Estadiamento Da Úlcera Por Pressão Estágio III • Perda total da espessura da pele – Perda total da espessura tecidual. Neste caso, o tecido adiposo subcutâneo pode ser visível, mas não estão expostos os ossos, tendões ou músculos. – Pode estar presente algum tecido desvitalizado (fibrina úmida), mas este não oculta a profundidade da perda tecidual. • OBS: A profundidade de uma úlcera de estágio III varia de acordo com a localização anatômica. A asa do nariz, orelhas, região occipital e maléolos não têm tecido subcutâneo (adiposo) e uma úlcera de estágio III pode ser superficial.
  • 12. Estadiamento Da Úlcera Por Pressão Estágio IV • Perda total da espessura dos tecidos – Perda total da espessura dos tecidos com exposição dos ossos, tendões ou músculos. Neste caso, o tecido desvitalizado (fibrina úmida) e/ou tecido necrótico podem estar presentes. – A profundidade de uma úlcera por pressão de estágio IV varia com a localizaçãoanatômica. Frequentemente são cavitadas e fistulizadas. • OBS: Uma úlcera de estágio IV pode atingir o músculo e/ou estruturas de suporte (fáscia, tendão ou cápsula articular), tornando a osteomielite e a osteíte prováveis de acontecer.
  • 16. ETAPA 1- NÍVEL: PREVENÇÃO Avaliação de úlcera por pressão na admissão de todos os pacientes • A avaliação de admissão dos pacientes apresenta dois componentes: – A avaliação do risco de desenvolvimento de UPP e; – A avaliação da pele para detectar a existência de UPP ou lesões de pele já instaladas.
  • 17. PERCEPÇÃO SENSORIAL 1 Completamente restrito 2 Muito restrito 3 Discreta limitação 4 Sem restrições UMIDADE 1 Umidade constante 2 Úmido 3 Úmido ocasionalmente 4 Raramente úmido ATIVIDADE 1 Restrito ao leito 2 Restrito a cadeira 3 Deambula ocasionalmente 4 Deambula com frequencia MOBILIDADE 1 Imóvel completamente 2 Muito restrito 3 Discreta limitação 4 Sem restrições NUTRIÇÃO 1 Muito deficiente 2 Inadequada 3 Adequada 4 Excelente FRICÇÃO E CISALHAMENTO 1 Problema 2 Problema potencial 3 Sem problema TOTAL
  • 18. PERCEPÇÃO SENSORIAL 1 Completamente restrito 2 Muito restrito 3 Discreta limitação 4 Sem restrições UMIDADE 1 Umidade constante 2 Úmido 3 Úmido ocasionalmente 4 Raramente úmido ATIVIDADE 1 Restrito ao leito 2 Restrito a cadeira 3 Deambula ocasionalmente 4 Deambula com frequencia MOBILIDADE 1 Imóvel completamente 2 Muito restrito 3 Discreta limitação 4 Sem restrições NUTRIÇÃO 1 Muito deficiente 2 Inadequada 3 Adequada 4 Excelente FRICÇÃO E CISALHAMENTO 1 Problema Importante 2 Problema 3 Problema potencial 4 Sem problema PERFUSÃO TISSULAR E OXIGENAÇÃO 1 Extremamente comprometida 2 Comprometida 3 Adequada 4 Excelente
  • 19. ETAPA 2-NÍVEL: PREVENÇÃO • Reavaliação diária de risco de desenvolvimento de UPP de todos os pacientes internados – A complexidade e a gravidade dos pacientes internados resultam na necessidade de reavaliação diária do potencial e do risco de desenvolvimento de UPP. – A reavaliação diária permite aos profissionais de saúde ajustar sua estratégia de prevenção conforme as necessidades do paciente.
  • 20. ETAPA 3-NÍVEL: INTERVENÇÃO • Inspeção diária da pele – Estes pacientes, em geral hospitalizados, podem apresentar deterioração da integridade da pele em questão de horas. – Em virtude da rápida mudança de fatores de risco em pacientes agudamente enfermos, a inspeção diária da pele é fundamental.
  • 21. AVALIAÇÃO DA EVOLUÇÃO DE UMA FERIDA • Feridas necróticas/escara: varia de coloração, desde a cor preta, cinza, esbranquiçada, marrom até a esverdeada e preta. Corresponde ao tecido morto, desidratado, podendo estar presente também o pus e o material fibroso, que favorecem a multiplicação de microorganismos.
  • 22. AVALIAÇÃO DA EVOLUÇÃO DE UMA FERIDA • Fibrina ou esfacelo: é uma proteína insolúvel formada a partir do fibrinogênio pela ação proteolítica da trombina durante a coagulação normal do sangue.
  • 23. AVALIAÇÃO DA EVOLUÇÃO DE UMA FERIDA • Feridas com granulação: caracteriza-se pela formação e crescimento de um tecido vascular novo (angiogênese), pelas células endoteliais dos vasos sanguíneos e uma matriz rica em colágeno secretada pelos fibroblastos.
  • 24. AVALIAÇÃO DA EVOLUÇÃO DE UMA FERIDA • Tecido de epitelização: apresenta migração e multiplicação de células epiteliais sobre uma superfície desnunda durante o processo cicatricial. (UNICAMP, 2000)
  • 25. ETAPA 4-NÍVEL: INTERVENÇÃO • Manejo da Umidade: manutenção do paciente seco e com a pele hidratada – Pele úmida é mais vulnerável, propícia ao desenvolvimento de lesões cutâneas, e tende a se romper mais facilmente. – A pele deve ser limpa, sempre que apresentar sujidade e em intervalos regulares. – O processo de limpeza deve incluir a utilização cuidadosa de um agente de limpeza suave que minimize a irritação e a secura da pele.
  • 26. ETAPA 5-NÍVEL: INTERVENÇÃO • Otimização da nutrição e da hidratação – A avaliação de pacientes com possível risco de desenvolvimento de UPP deve incluir a revisão de fatores nutricionais e de hidratação. – Pacientes com déficit nutricional ou desidratação podem apresentar perda de massa muscular e de peso, tornando os ossos mais salientes e a deambulação mais difícil.
  • 27. ETAPA 6-NÍVEL: INTERVENÇÃO • Minimizar a pressão – A redistribuição da pressão, especialmente sobre as proeminências ósseas, é a preocupação principal. – Todos os esforços devem ser feitos para redistribuir a pressão sobre a pele, seja pelo reposicionamento a cada 02 (duas) horas ou pela utilização de superfícies de redistribuição de pressão.
  • 29. ESTA LESÃO É POSSÍVEL EVITAR :