1. Tratamiento de la Artritis
Reumatoide (AR)
José Rosales
Laura Rueda
Hernan Ruidiaz
Anandrea Salas
Jainer Sarmiento
Laura Sarmiento
Pamela Sarué
2. En orden de prioridades
las metas terapéuticas en
todos los pacientes con
AR son:
-Inducir la remisión
-Aliviar el dolor.
completa de la AR.
-Retardar o prevenir el
daño articular a través -Controlar la
de una intervención inflamación o la
temprana que evite la actividad de la
progresión de la enfermedad.
enfermedad.
-Preservar la función para
-Mejorar al máximo la
las actividades de la vida
calidad de vida.
diaria y laboral.
5. Los AINES son Además su
los fármacos mas Los aines son efectos
utilizados para el unos de los antiinflamatorios Se suele creer
control del dolor medicamentos ha dosis bajas que todos lo
y la inflamación mas utilizados menores tienen aines son
en la alrededor del acciones iguales.
enfermedades mundo analgésica y
osteoarticulares. antipiréticas.
6. Los aines son un grupo heterogéneo
de fármacos generalmente no
Hasta hace poco se creia que tenia
relacionados entre si que tienen
un unico mecanismo de acciòn
acciones terapéuticas analgésicas,
antiinflamatorias y antipirético
7. HISTORIA
FENILBUTAZONA
ASPIRINA OXIFENBUTAZONA INDOMETACINA
8. • 1971 Vane y su grupo de investigación publicaron un tema donde demuestran que
las aspirina y la indometacina actúan inhibiendo las PROSTANGLANDINA
1
• Desde entonces se han descubierto mas de 20 sustancia diferentes= ( INIHIBICION
DE LAS PROSTAGLANDINAS)
2
• Desconocimiento del Mecanismo de acción del acetaminofén y paracetamol que su
efecto analgésico, antipiréticos, y no antiinflamatorios. 2. grados de toxicidad y
3 efectos indeseable.
9. 1.Su absorción se
realiza en el estomago,
PH bajo
Liberación
Unión albúmina es
Vida media variable
superior del 90%
Excreción por vía renal Metabolismo hepático
10.
11.
12. Enzima
constitutiva
que se
encuentra en
estòmago,
riñon.
COX 1 Regula las funciones
mediadas por
prostaglandinas incluyendo
la modulacion de la
resistencia vascular
periferica
13. localización
• Interleukinas-1,
factor de • Básicamente la
crecimiento b, • Monocitos respuesta ante
factor de • Macrófagos procesos
necrosis tumoral, activado inflamatorios
endotoxinas • Células
sinoviales
inducidas función
14. COX 1 COX2
Los Los corticosteroide
corticosteroides no ejercen un efecto
tienen efecto inhibidor
15. La inhibición selectiva de la Sin consecuencia de con la
COX 2 disminución del función de regulación de la
proceso inflamatorio COX1
Repercusión clínica????
16. OTRO MECANISMO DE ACCION DE LA COX2
Inhibición de leucotrienos, radicales libre de oxigeno, quininas
Reabsorción de osteoclasto y hueso
Liberación de enzimas lisosomales
Modulación del sistema inmune
Protección del cartílago articular
VIAS ENZIMATICAS ADICIONALES
17. 1.Potente con propiedad de administrarse por todas las vías( oral, SL,
tópico, iv)
AUSENCIA de efecto colaterales
Propiedades inmunomodulatoras adicionales a
los efectos analgésicos y antiinflamatorios
(costo-beneficios)
18. Irritación otras Diarreas,
gastrointestinal esta Alteraciones a nivel de
>reacción cutánea,
presente hasta en 60% la función renal,
frecuentemente > alteraciones del SNC
en paciente que lo
utilizan subcliníca >Hipersensibilidad
19. Los fármacos que tienen mayor inhibición
de las COX 2 tienen un riesgo relativo de
2.9 mientas medicamentos como el
preroxican lo tiene de 18.
El efecto analgésico de los AINES, puede
enmascarar y hace asintomáticas
complicaciones gástricas como el
SANGRADO DEL TUBO DIGESTIVO ALTO
21. Hasta el momento el AINES que ha
demostrado mayor selectividad en
la inhibición de la COX -2
22. 2.INHIBIDORES PREFERENCIALES
DE LA COX1:aquellos que a las
1.INHIBIDORES ESPECIFICOS DE
dosis usuales inhiben mas la
LA COX 1: Aquellos que solo
cox1 que la cox2. ej: antiguos
inhiben la COX 1 EJ: ASPIRINA a
aines como idometacina,
dosis bajas
peroxicam, ibuprofeno,
ketoprofeno
3.INIHIBORES PREFERNCIALES
DE LAS COX 2: aquellos que a las 4.INHIBIDORES ESPECIFICOS DE
dosis terapéuticas usuales LA COX2: aquellos que su acción
inhiben mas la COX 2 que la a dosis terapéutica usuales es
COX1ej: meloxicam nimesulida, inhibir específicamente la cox2
nabumetona, diclofenac, ej: celecoxib, rofecoxib.
etodoloca
23.
24. Los analgesicos no son Estos no deben sustituir Cuando se indica se
Los màs
ùtiles en el control de la los agentes necesitan ser usados de
frecuentes:paracetamol,
enfermedad, solo para modificadores de la AR e forma regular y no solo
tramadol, dipirona
aliviar la sintomatologia. inmunosupresores. en episodios agudo
29. Se definen como tales, DMARD (disease modifying Los DMARD se caracterizan
aquellos fármacos que son anti-rheumatic drugs) por el inicio de acción
capaces de prevenir o al ofrece el mejor potencial gradual (entre uno y seis
menos reducir el daño para cumplir las metas meses).
articular producido por la terapéuticas y se asocia con cuyo efecto principal es la
enfermedad, y de esa reducción de la morbilidad inmunomodulación de la
manera preservar al y la mortalidad en la AR. Se enfermedad y no la
máximo la articulación y la recomienda su uso en el analgesia.
función de la misma. paciente con diagnóstico
establecido, lo más
temprano posible, antes de
la aparición de cambios
erosivos.
31. Otros agentes más eficaces
como el metotrexate (MTX), la
leflunomida, la sulfasalazina
En pacientes con diagnóstico
(SSZ), las sales de oro
reciente de enfermedad leve:
parenterales, la D-penicilamina y
primera elección la terapia con
la aziatioprina son equipotentes
antimaláricos (cloroquina,
y están indicados en pacientes
hidroxicloroquina).
con actividad poliarticular
moderada a severa al inicio de la
enfermedad.
32.
33. En dosis inicial de 7,5- Chequeo de
10 mg, aumentando Los efectos Recomienda
laboratorio
Es la droga de la dosis en 5mg cada Su efecto
2-4 semanas, según adversos del regular para
elección para empieza entre 6 que todos los
respuesta y MTX se detectar
iniciar el a 10 semanas de pacientes
tolerancia hasta 25
asocian a su tempranamente
tratamiento con mg c/ semana de iniciado el tratados reciban
problemas
DARMEs. preferencia tratamiento. actividad suplementación
hepáticos y
administrada en un con ácido fólico
sólo día en dosis antifolatos. hematológicos
única o fraccionada, 1 mg/día.
que puedan ser
oral o parenteral.
serios.
34. dosis es de 20mg/d.
eventos adversos más importantes fueron síntomas GI, elevación de las
pruebas hepáticas, alopecia e infecciones.
actuando sobre las células del sistema inmunológico, ha demostrado
disminuir de forma significativa la progresión dela destrucción articular y
mejorar la calidad de vida de los pacientes con artritis reumatoide.
35. Se usan
evaluación oftalmológica
Hidroxicloroquina:(HCQ) pocos EA la hacen una
cada 12 meses para Usualmente es usado en
400 mg c/24h de inicio y opción terapéutica
campimetría y fondo de forma combinada.
luego disminuir a 200 mg valiosa.
ojo.
c/24h.
36. Dosis es de 40
mg/kg/peso c/24h ó
2 a 3 gr c/24h.
La SSZ tiene un Terapia
beneficio clínica combinada la
y dosis mínima
estadísticamente puede ser de
significativo. 1gm/d.
37. Se considera en general que tiene más
riesgos asociados que otras opciones
de tratamiento por lo que en general
se le usa solo en casos de AR severa.
Dosis de 2 a 3 mg kg/peso c/24h.
38. Se usa en dosis de 2.5 a 5 mg kg/peso c/24h. Usado
principalmente para compromiso ocular, pero
también usado para el componente articular.
Se inicia 1er mes 250 mg c/24h, luego el 2do mes
500 mg c/24h. Valorar respuesta y tolerancia y se
puede incrementar hasta 750 mg c/24h.
39. En dosis de 2 a 3 mg kg/peso c/24h.
Usado principalmente para
compromiso extra articular. Puede ser
aplicado también por vía EV a manera
de pulsos. Su eficacia puede ser similar
a los antimaláricos o SSZ, pero menos
efectiva que MTX.
Considerando su mayor tasa de EA
hace que su relación beneficio/riesgos
sea limitada y por tanto su uso
excepcional, fundamentalmente en
manifestaciones extra-articulares
severas.
40. Inhibidores de la actividad del Factor de Necrosis Tumoral Αlfa.
El segundo es un El tercero es un
Uno de éstos es un
anticuerpo monoclonal anticuerpo contra TNF
receptor a TNF tipo II
de roedor/humano completamente
fusionado a igGl
quimérico contra TNF humano
(Etanercept)
(infliximab). (adalimumab).
41. Ensayos clínicos han
demostrado que la
administración parenteral de
cualquiera de estos agentes
neutralizantes del factor de
necrosis tumoral es
notablemente eficaz para
controlar los signos y los
síntomas de artritis
reumatoide en pacientes en
quienes no ha resultado
eficaz el tratamiento con
DMARD
42. Este fármaco es un
anticuerpo quimérico
(mezcla murino/humano),
que se une a las formas
solubles y de
transmembrana del TNF
alfa, lo que impide que
este último se una a sus
receptores.112
La dosis habitual
recomendada es de 3
mg/Kg al inicio del
tratamiento, semana 2 y
6, continuando luego
con infusiones cada 8
semanas.
43. Es una proteína de
fusión113-114. La
dosis habitual
recomendada es
25mg subcutáneo dos
veces por semana o
50mg/semana
44. El tratamiento es eficaz con o sin
metotrexato concomitante “si
bien el tratamiento de
combinación con metotrexato u
otro DMARD al parecer confiere
el máximo beneficio”
También se ha demostrado que
desaceleran el avance de la lesión
articular, según se valora en las
radiografías, y mejoran la
invalidez.
45. Aumenta el riesgo de padecer infecciones importantes.
Puede llegar a presentarse la reactivación de la tuberculosis
latente.
el tratamiento neutralizante del TNF puede inducir la
formación de anticuerpos anti-DNA, pero rara vez conlleva
signos y síntomas de lupus eritematoso generalizado.
incrementar el riesgo de linfoma y posiblemente otras
neoplasias malignas en los pacientes tratados.
46. Es prudente llevar a cabo
la prueba de tuberculina Otros efectos secundarios
y, si es necesario, otros son reacciones en el sitio
estudios con radiografías de la inyección o la
torácicas antes de aplicación de la solución y
comenzar el tratamiento rara vez una enfermedad
con un agente anti-TNF desmielinizante del
para limitar la posibilidad sistema nervioso central.
de desencadenar una
reactivación de la
tuberculosis.
47. El ANAKINRA es un
antagonista
recombinante de los
receptores de IL-1 que
bloquean de manera
competitiva el enlace de
IL-1 (3 e IL-1 a con el
receptor de IL-1).
Se ha demostrado que
el anakinra mejora los
signos y síntomas de la
por lo cual inhibe la
artritis reumatoide,
actividad de estas dos
disminuye la
citocinas
incapacidad y reduce la
proinflamatorias.
rapidez del deterioro
articular concurrente
según las radiografías.
48. Su principal efecto secundario es
la presencia de reacciones en el
La combinación de anakinra con
sitio de la inyección. En general,
un agente bloqueador del factor
el impacto clínico de anakinra al
de necrosis tumoral no
parecer es menor que el del
incrementa la eficacia y conlleva
tratamiento neutralizante de
una mayor frecuencia de
factor de necrosis tumoral, pero
infecciones, por tanto no es
se puede utilizar en pacientes en
recomendable.
quienes no es posible tal
tratamiento.
49. RITUXIMAB
El , un Abatacept es una
Los principales efectos adversos proteína de fusión que consta
anticuerpo quimérico dirigido a guardan relación con las
CD20 que produce agotamiento de de CTLA4 y la porción Fe de IgGL
reacciones a la transfusión que Inhibe la activación de linfocito
linfocitos B maduros, se ha aprobado
para tratar a los pacientes con pueden controlarse con T al impedir en forma
artritis reumatoide en quienes no ha glucocorticoides. Si bien no se ha competitiva la estimulación
resultado eficaz el tratamiento anti- establecido el esquema óptimo, el concomitante de los linfocitos T
TNF. En combinación con tratamiento se puede repetir por que resulta de la interacción de
metotrexato, este tratamiento lo general a intervalos de seis CD28 expresado por el linfocito
mejora los signos y los síntomas en meses, cuando regresan los T y CD80/86 expresado por las
estos casos y también retarda el linfocitos B de la circulación. células presentadoras de
avance de la lesión ósea. antígeno.
50. Se puede utilizar con o sin
metotrexato, aunque su
eficacia es mayor como
tratamiento concomitante
con dicho medicamento.
Tiene un posible efecto sobre
los signos y los síntomas de
la artritis reumatoide y
también retrasa la lesión
ósea progresiva.
51.
52. Enfermedad Crónica Acepte su enfermedad, Todo paciente con AR debe
aprenda a vivir con ella y se recibir educación apropiada
transforme en un colaborador respecto de su enfermedad y
activo en su tratamiento y la los fármacos de uso habitual.
toma de decisiones. Ello podrá ser realizado en
forma individual o grupal, por
médicos, enfermeras u otros
profesionales de la salud con la
capacitación adecuada.
(RECOMENDACIÓN GRADO A)
53. El dolor y la inflamación llevan al paciente a reducir su nivel de actividad y
ello a su vez conduce a una mayor pérdida de la movilidad, contracturas y
atrofia muscular.
Se ha demostrado que ejercicios para fortalecer la musculatura realizados
1 o 2 veces por semana mejoran la funcionalidad.
Ejercicios de bajo impacto.
Acondicionamiento muscular previo.
Ejercicios de flexibilidad y de rango articular.
Reducir la carga de peso sobre la articulación.
54. La evidencia respecto de la real utilidad
de estas opciones no farmacológicas
Procedimientos como la acupuntura,
adicionales es escasa y muchas veces
LASER (Terapia con láser de baja
contradictoria. Por lo anterior, de
intensidad), Estimulación Eléctrica
acuerdo a la información actual, su uso
Transcutánea (TENS), termoterapia y
habitual en todo paciente con AR no
ultrasonido.
estaría recomendado.
(RECOMENDACIÓN GRADO A)
55.
56. Existen un grupo de fármacos
Aprovechando este perfil
no analgésicos cuya acción Este grupo de fármacos los
podemos utilizarlos para
farmacológica puede incidir en conocemos con el nombre de
potenciar o mejorar la
cierta medida en algunos de coadyuvantes , que bajo esta
actividad de los analgésicos ,
los mecanismos involucrados denominación se incluyen los:
aines y opioides .
en la percepción del dolor .
antidepresivos Anticonvulsivos Relajantes musculares
Ansioliticos Glucocorticoides.
57. Son capaces de inhibir la
recaptación de serotonina y
1.Los inhibidores selectivos de la noradrenalina. Son : 2. Anti depresivos tricíclicos y
recaptación de monoaminas : fluoxetina,paroxetina,duloxetina , heterocíclicos :
citalopram,milnacipram y
venlafaxina .
AMITRIPTILINA NOTRIPTILINA IMIPRAMINA
MIANSERINA TRAZODONA
58. • Su eficacia se sustenta fundamentalmente en el tratamiento de la
depresión , que con frecuencia se asocia al dolor crónico o invalidante ya
un efecto analgésico propio por su acción inhibidora de la receptación de
monoaminas , puesto que la noradrenalina y las serotonina son
neurotransmisores claves para la regulación nociceptiva endógena .
:
Sequedad de la boca , estreñimiento , vision borrosa y retencion urinaria
59. Son eficaces para el tratamiento del
dolor neuropatico sobre todo el
crónico , incluyendo los síndromes
del dolor regional complejo . Los mas
empleados son : cabamacepina ,
clonacepam , gabapentina y la
pregabalina .
El mecanismo de acción continua
siendo desconocido pero se sabe que
atribuyen un efecto estabilizador
sobre las membranas neuronales y
aun incremento en la
neurotransmisión inhibitoria .
Los efectos adversos son : las
nauseas y vómitos , mareos ,
somnolencia , visión borrosa , ataxia
y astenia
60. Estos fármacos relajan la musculatura Los miorrelajantes son efectivos en el
esquelética , bloqueando neuronas tratamiento del dolor lumbar o
polisinapticas en la medula espinal y cervical inespecífico . La
en la formación reticular descendente coclobenzaprina ha demostrado
del cerebro . Los mas utilizados son : también eficacia para mejorar el dolor
metocarbamos , el carisoprodol , el y la calidad del sueño en la
tetracepam fibromialgia
61. se utilizan fundamentalmente las
benzodiacepinas , su papel se limita a reducir la
ansiedad que con frecuencia acompaña al dolor
y no tienen acción analgésica directa . Favorece
el sueño y disminuyen la tensión muscular . Esto
puede contribuir a aliviar los dolores en los que
la contractura muscular constituye un facto de
mantenimiento de dolor .
62. Los glucocorticoides son agentes terapéuticos muy eficaces en el tratamiento de algunos sindromes
dolorosos por su potente efecto antiinflamatorio
Mejoran el estad de animo , estimulan el apetito y tienen una acción antiemética .
En reumatología , son especialmente útiles tanto para el alivio del dolor producido por compresión
nerviosa como coadyuvantes de los aines en los tto de la AR crónica .
Prednisona 2.5-10 mg/24h, Metilprednisolona (MP) 125 mg EV/24h x 3 días o 125mg IM por una sola
vez.
Los corticoides orales son efectivos para el manejo del dolor y la inflamación articular, e inhiben la
progresión radiológica. Deben ser usados en la menor dosis posible (idealmente < o igual 10 mg) por el
menor tiempo posible.
63.
64. Durante el curso de las
enfermedades reumatoides a
pesar de una respuesta clínica
aceptable a los fármacos,
algunas articulaciones
permanecen con inflamación
activa. En estas circunstancias
se debe mantener la
medicación de fondo aplicando
un tratamiento intraarticular
que controle la inflamación de
la articulación.
65. La infiltración consiste en
la inyección, intraarticular
de sustancias con efecto
antiinflamatorio y
analgésico que tratan de
alcanzar efectos
perecederos o definitivos
en la mejoría de procesos
que afectan al aparato
locomotor.
67. Técnica sencilla, Se necesitan pocos
exigiendo un aprendizaje recursos, por lo que
que se adquiere de forma puede ser realizada en
rápida. cualquier consultorio.
INFILTRACIONES
Disminuyen el dolor y la
Mayor accesibilidad para
inflamación y son muy
los pacientes
raras las complicaciones.
68. Artritis Reumatoide (adulto y juvenil).
Artropatías por depósito de microcristales
Lupus eritematoso sistémico
Artritis traumática aguda.
Artrosis / Osteoartritis.
Artropatías inflamatorias de otro origen
69. Ausencia de diagnóstico preciso.
Trastornos de la coagulación.
Presencia de infección intraarticular o en tejidos periarticulares.
Infiltraciones previas repetidas ineficaces.
Reacción adversa medicamentosa en infiltración previa.
Poliartritis crónica, como la artritis reumatoide con múltiples articulaciones activamente
inflamadas.
70. Infección articular: es la complicación más grave. Ocurre aproximadamente en 1/10.000 infiltraciones.
Artritis postinyección
Roturas tendinosas
Artropatía corticoidea
Síncope vasovagal
Hematoma en la zona infiltrada.
Despigmentación de la zona infiltrada
71. su indicación debe valorase individualmente
La Sinoviolisis isotópica consiste en la sólo en caso de fracaso de la infiltración con
administración intraarticular de un esteroides y no disponer de otras técnicas de
radiofármaco en forma coloide emisor de tratamiento local. Este tratamiento no se
partículas beta de alta energía. aconseja en pacientes que no hayan
completado su maduración ósea.
72. La Sinoviolisis química consiste en
la administración intraarticular de
un agente químico capaz de
producir necrosis del tejido
sinovial. El agente más utilizado es
el tetróxido de osmio