Riesgo suicida: factores y manejo

RIESGO SUICIDA

SITUACIONES COMPLEJAS

ANAMARIA GAZMURI
Profesor Asistente

Depresión…. Un problema
de Salud Pública
• OMS 154 millones de personas en el
mundo, sufren de depresión
• Se estima que para el 2020 ocupará el 2do
lugar de carga global de
enfermedad, actualmente ocupa el 3 er lugar.
• En Chile (2004)
– Condiciones neuro-psiquiátricas 23,2% de AVISA
– Depresión es la principal causa de AVISA

UNAB/ AGO ENS, 2010

SUICIDIO
• Las conductas suicidas en la mayoría de los
casos es el resultado final de un proceso de
interacciones
genéticas, psicológicas, ambientales y factores
situacionales.
• El marco teórico del modelo de la
vulnerabilidad por stress sirve la entender las
conductas suicidas.

UNAB/ AGO European Psychiatry 27 (2012) 129-141

Suicidio
• 1.000.000 de muertes al año a nivel mundial
(1 muerte cada 40 seg)
• 10° Causa de Muerte a nivel mundial
• 1.5% de todas las muertes
• 14.5 muertes por 100.000 habitantes a nivel
mundial
• 40% ha consultado a Médico en las últimas
semanas

UNAB/ AGO ENS, 2010

Factores Asociados
• Patología psiquiátrica (90%): Depr 4%, Tr. Afectivos 10-
15%, abuso de sustancias hjs, EQZ 4,3%.
• Historia de autoagresión o intentos de suicidio (40%)
• Pobre salud física , Ca, HIV, Enfermedad renal, EM, LES,
dolor.
• Edad y sexo (ancianos, hombres)
• Factores Biopsicosociales
• Antecedente de suicidalidad en la familia
• Ocupación: cesantes, personal de la salud

UNAB/ AGO RETAMAL, 2010

FACTORES PROTECTORES
• Flexibilidad cognitiva
• Estilo vida saludable
• Buena autoestima
• Capacidad de solicitar ayuda
• Creencias
• Número de hijos/Estructura familiar
• Redes


¿Qué pasa en Chile?
• En Chile hasta el 2000 tasa de 5,59 x 100.000
habitantes, a partir del año 2001 la cifra se ha
elevado a 10 x 100.000 habitantes.
• Los tres métodos más frecuentes:
ahorcamiento 77,9%, armas de fuego 8,8% e
intoxicación 7,2%
• Hombre y Mujer 7.8:1 (2007)

UNAB/ AGO RETAMAL, 2010

Tasa Mortalidad por lesiones
Autoinflingidas 1990-2005

UNAB/ AGO MINSAL, 2009

Tasa de Mortalidad por Suicidio por
Regiones 2005


Tasa de Suicidio según mes


DESESPERANZA

• Componente cognitivo

• Aislamiento social

• Intentos suicidas de elevada severidad

• Valor predictivo a largo plazo

UNAB/ AGO Alejandro Gomez, 2008

RASGOS DE PERSONALIDAD
• Mayor hostilidad
• Oralidad
• Proclividad a la actuación de impulsos
• Abuso de sustancia
• Introversión
• Antec. Abuso físico y/o verbal infancia


Stresores en ciclo vital
“RICH”

• Separaciones

• Dificultades económicas

• Enfermedades


Etiología
FACTORES BIOLÓGICOS
• Disminución de la serotonina central.
• Disminución de metabolitos de serotonina en LCR.

FACTORES GENETICOS
• Presenta incidencia familiar.
• Mayor riesgo en gemelos monocigotos.
• Estudios de adopción.
• Estudios de genética molecular:
– triptofano hidroxilasa síntesis de serotonina alelo L estaría
implicado en aumentar el riesgo suicida


Clock Genes are Altered in Depression
Healthy Control Patient With Depression

Bmal1 Clock Per
Per Cry Bmal1 Clock Cry
Cry

Bmal1 Clock Per

Gouin J et al. J Affective Disord. 2010.
UNAB/ AGO Stephen M. Stahl, MD, PhD; University of California, San Diego.

Clasificación de Ideación Suicida

UNAB/ AGO

Reacciones Frecuentes
• Vergüenza
• Sentimientos de culpa irracionales
• Sentimiento de insuficiencia
• Desesperanza
• Angustia
• Rabia
• No ser amado ni necesitado
• Reacciones paradojales


Riesgo Suicidio: identificación,
evaluación y plan

UNAB/ AGO MINSAL 2009

Indicación Hospitalización

UNAB/ AGO MINSAL2009

Manejo
HOSPITALIZACIÓN
OJO

– El máximo riesgo se observa durante la primera
semana del ingreso,14-20%.

– El periodo posterior al alta hospitalaria es un
momento de alto riesgo suicida.
• 1/3 aprox. de los pacientes deprimidos que se suicidan la hacen
durante los 6 meses posteriores de su alta (¿recaída?)


¿Cómo lo Manejamos?

UNAB/ AGO

Que ISRS utilizar? “RATE”

• Sin diferencias en eficacia ni efectividad en fase aguda,
tampoco en mantención.

• No difieren en calidad de vida.

• Mirtazapina la con más rápida respuesta.

• Similares en sintomas ansiosos, un trial venlafaxina.

Amir Qaseem, MD, et al. Using Second-Generation Antidepressants to Treat Depressive Disorders: A Clinical
Practice Guideline from the American College of Physicians. Ann Intern Med. 2008;149:725-733
UNAB/ AGO

Que ISRS utilizar? “RATE”
• Sertralina mejor para melancólicos y alteraciones piscomotoras.

• Insomnio escitalopram y trazodona ayudan.

• Disfuncion sexual: Mayor con paroxetina y menor con bupropion.

• Sin diferencias en suicidio, somatización ni otros efectos adversos.

Amir Qaseem, MD, et al. Using Second-Generation Antidepressants to Treat Depressive Disorders: A
Clinical Practice Guideline from the American College of Physicians. Ann Intern Med. 2008;149:725-733

UNAB/ AGO

Segunda línea / Severidad
• IRSN (Venlafaxina): más efectivos en tratar cuadros
severos que ISRS y subtipo melancólico. Disfunción
sexual y síntomas GI comunes especialmente con
Venlafaxina.
• ATC: en comparación con ISRS tienen más efectos
adversos (anticolinérgicos, SNC), toxicidad y
sobredosis. Son útiles en síntomas severos,
melancólicos y pctes hospitalizados con cuadros
severos.
• IMAOs: muy eficaces pero grandes efectos adversos
(Crisis HTA)
Acta Psychiatr Scand 2009: 119 (Suppl. 439): 8–26

UNAB/ AGO

TRATAMIENTOS FARMACOLOGICOS Y
RITMOS CIRCADIANOS EN DEPRESION
• Tricíclicos: aumentan latencia REM y aumentan el sueño REM
total
• Fluoxetina (ISRS): produce avance de fase del SCN y aumenta
la expresión de genes CLOCK y BMAL1
• Litio y valproato tienen propiedades cronobióticas y
aumentan la expresión de genes circadianos en amígdala
• Melatonina: mejora el sueño, pero no tiene propiedades
antidepresivas
• Agomelatina: primer antidepresivo que actúa por efecto
directo en ritmos circadianos anormales, por agonismo MT1 y
MT2 y antagonismo 5HT2C

UNAB/ AGO Monteleone P et al. Prog Neuro-Psychopharmacol Biol Psychiatr 2011;35:1569-1574

Antipsicóticos
• Maneja síntomas ansiosos, síntomas
afectivos, impulsividad.

• Control de agitación psicomotora
(administración parenteral)

• El que tiene mayor efecto antisuicidal es la
clozapina


TEC

UNAB/ AGO Lancet 2009

Psicoterapia

• Terapia cognitivo-Conductual: Se enfoca en el aquí y
ahora; ve los problemas psicológicos como el resultado
de la percepción distorsionada que tiene el paciente
sobre sí mismo, del mundo o del futuro, e intenta
modificar pensamientos y conductas para generar emociones
positivas.
• Terapia psico-dinámica: Lo principal es la relación
terapeuta-paciente. Ayuda al paciente a hacerse
consciente de sus conflictos inconscientes.
• Terapia interpersonal: Se enfoca en los conflictos
relacionales, en las pérdidas no resueltas y en el déficit
de herramientas sociales.


Conceptualización psicoanalítica de
la depresión
 La depresión es un fenómeno que podemos abordar de manera transversal
sin que la cuestión del diagnóstico de estructura psíquica pueda resolver el
problema.
 Si es necesario considerar el diagnóstico estructural para la dirección del
tratamiento.
 Dos grandes ejes conceptuales deben tenerse en cuenta:

El narcisismo primario y la identificación. “No valgo nada”

El Narcisismo secundario y la relación de objeto. “Nada me interesa”

 Ambos son problemas libidinales, es decir vinculados a la experiencia de
satisfacción e interés del sujeto. Cobrando la forma de una insatisfacción
con las condiciones de satisfacción presentes, pasadas o futuras.

UNAB/ AGO Psc. Ricardo Aveggio, H. el Pino, Agosto 2012

Bibliografía
• American Psychiatric Association DSM IV (1994)
• OMS CIE 10
• Guía Clínica Tratamiento de Personas con Depresión, Serie Guías Clínicas MINSAL 2009
• ENS 2009-2010
• Retamal P. Acta Med. CSM 2010; 4(1): 13-21.Epidemiología del Suicidio en Chile
• ANALES Sis San Navarra 2002, Vol. 25, Suplemento 3. Trastornos afectivos: análisis de su
comorbilidad en los trastornos psiquiátricos más frecuentes
• Psiquiatría Clinica,Alejandro Gomez,La Conducta suicida en la práctica psiquiátrica
• Lancet 2009; 373: 137–81, Hawton K. Suicide
• Psychiatry PRN: Principles, Reality, Next Steps. Oxford. Chapter 7, pages 31-56.
• Pontifica Universidad Católica de Chile, Facultad de Medicina Departamento de Psiquiatría
Primera Jornada: El Suicidio en Chile: Perspectivas Actuales 2008
• Medicographia: 103 “A la recherche du tempus perdu”. Vol 32, No. 2, 2010
• Medicographia: 107 “Depression: isolated episodes or lifetime disorder”. Vol 33, No. 2, 2010
• Wasserman, D.: “The european psychiatric association (EPA) guidance on suicide treatment
and prevention”. European Psychiatry 27. 2012

UNAB/ AGO

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