1. Expérience marocaine en
onco-pédiatrie.
Amine BENJELLOUN
Pédopsychiatre,
Casablanca.
Toulon, Novembre 05

2. Le cancer : un parcours
phénoménologique ?
 La séparation entre corps et pensée.
 La difficile sortie de la séparation.
 Le cancer et la solitude.
 Le cancer et l’expérience de la perte et de la séparation.
 La séparation-limite : celle d’avec l’humain.
 Le sujet s’est donné tout entier au corps.
 Le sujet séparé de lui même.
 Le témoin et la reconnaissance.
 Le dépassement de la séparation. D.OPPENHEIM

3. Dans l’entourage du patient:
 N=200
 13%:
– Dépression majeure.
– Troubles paniques (fois 2) et anxiété généralisée.
– PTSD.
 Moins de la moitié diagnostiqués et pris en
charge.
 Espérance de vie diminuée et arrêts de travail
fréquents. (J. of Clinical Oncology, oct 05)

4. R.ANTELME :
« Il nous paraissait impossible de combler
la distance que nous découvrions entre le
langage dont nous disposions et cette
expérience que, pour la plupart, nous
étions encore en train de poursuivre dans
notre corps. »

5. P.GUYOTAT:
« Cette récupération, quartier de corps par
quartier de corps, provoque une mutation de
mémoire…Ma crainte était que l’articulation
entre pensée et corps ne soit à jamais brisée…
Alors on part à la recherche d’une jambe, d’un
œil, …, comme si l’on devait racheter en des
lieux interdits au négoce telle ou telle partie de
son corps atteint par la médecine. »

6. Le patient:
 USA: à ce jour: 8, 2 M de ’’survivants’’.
 Prévalence des troubles psychiatriques:
-53%:adaptation au stress et émotionnelle normale.
-47%: 2/3 troubles anxieux et de l’humeur
& 1/3 dépression majeure, troubles de la personnalité
révélés à l’occasion.
-10% seulement antécédents psychiatriques.
⇓
VERITABLE BARRIEREAU DIAGNOSTIC ET AU TTT DE LA
PART DU PATIENT ET DE L’ONCOLOGUE.

7. Troubles anxieux:
 Le vécu de la maladie certes, mais aussi
l’hypoxie, la douleur, le sepsis,troubles e-,
les mdcts (prédnisone, métoclopramide).
 TTT:Bzd, mais aussi les antidépresseurs
et les neuroleptiques si agitation
anxieuse.

8. Dépression:
 Radiations cérébrales,chimio, corticoïdes,
cytokines.
 Risque de suicide deux fois plus élevé
chez le déprimé cancéreux que non
cancéreux.
 Psychothérapie + TTT : IRS+++,+/- Bzd,
+/-hypnotiques;+/- psycho stimulants si
apathie extrême.

9. États délirants:
 Tumeur cérébrale, métas, troubles e-,
atteinte rénale ou hépatique,
dénutrition,sepsis, troubles CV.
 TTT étiologique et symptomatique
(anxiolytique et neuroleptique).

10. Anorexie et cachexie:
⇑ morbidité et mortalité, ⇓ survie.
 Altération du cycle de Cori, sécrétion
inappropriée d’insuline, de lactates…
 Cachectine ou TNF α.
 TTT: Métoclopramide? Thalidomide?
Megestrol?GH? Alimentation entérale ou
travailler sur le goût et l’envie.

11. La santé mentale de l’enfant en
chiffres:
 INSERM 03: 1Enfant/Ado sur 8 présente un
trouble mental.
 ACAAP, nov 05: 1 sur 5.
Quid de l’enfant cancéreux?
Quid de l’enfant de parent cancéreux?
Quid de l’enfant et la mort?

12. « Makink every moment count »
 Université de Stanford, 2001.
 1er programme concernant la prise en charge de la
douleur en fin de vie chez les enfants cancéreux et
leurs parents.
 « Accompagnement High-tech »
– Émotionnel, psychologique et psychiatrique, social
– Qui continue auprès des « survivants » après la mort de
l’enfant.
bsourkes@stanford.edu

13. L’annonce de la maladie: (1)
 L’enfant symptomatique ≠ enfant en bonne
santé.
 Règles:
– 1: Certitude.
– 2: Annonce aux deux parents simultanément.
– 3: Plusieurs noms à la même maladie.
 Sidération alors: l’équipe l’entend t’elle ?
– 4: Consentement éclairé aux soins ?
 Vide énorme de la législation marocaine.

14. La première hospitalisation: (2)
 Questions:
– Que dire à l’enfant ?
– Quelle est la signification de la maladie ?
Des soins (les cathéters, les perfusions ?)
– Quelle présence autorisée ? La fratrie ?
– Quid de la douleur ?
– Pourquoi un « ’’psy quelque-chose’’ » ?

15. La phase de rémission:(3)
 D’une phase aiguë à une phase de
« retour à la vie normale » ?
 Patient « malade » par les médicaments.
 On sort d’un poids terrible mais qu’est ce
qu’il peut encore nous arriver ?
 Parents très en demande d’aide alors.

16. La phase d’arrêt de traitement :(4)
 Après 2 à 3 ans:
– Sortir du technique pour retomber dans le
subjectif.
– Que va t-il se passer par la suite?
 Les statistiques:
≠ Niveau statistique ≠ Niveau personnel ≠
Niveau de prédiction !

17. La rechute : (5)
 Le traitement lourd est arrêté.
 Et ce d’autant que:
– Parents : usure émotionnelle.
– Équipes : culpabilité.
 Comment passer du curatif au palliatif ?
Comment l’annoncer ?
 Grande avancée de la psychopharmacologie+++

18. « -Bacon, j’ai l’impression que les médecins ne m’aiment
plus, je les déprime.
-Tu parles, Crane d’Œuf ! Les médecins c’est inusable. Ils
toujours plein d’idées d’opérations à te faire. Moi , j’en
ai compté qu’ils m’en avaient promis au moins six.
-Peut être que tu les inspires. -Faut croire. -Mais
pourquoi ils ne te disent pas tout simplement que tu vas
mourir ?
Là, Bacon, il a fait comme tout le monde dans un hôpital:
il est devenu sourd. Si tu dis mourir dans un hopital,
personne n’entend. Tu peux être sur qu’il va y avoir
un trou d ’air et que l’on va parler d’autre chose. J’ai
fait le test avec tout le monde. Sauf avec Mamie-
Rose. » ’’Oscar et la dame rose’’; E-E-Schmitt.

19. L’enfant et la mort .
 USA:
– 5 à 8 % des <18ans sont confrontes à la mort
d’un parent.
– 55 000 enfants meurent chaque année par
maladie.
– 12, 6 M vivent avec une maladie chronique.
– Conditions de vie altérées :physique,
émotionnel , social.

20. Paroles d’enfants:
« La mort, c’est les fantômes. » N, 5 ans;
 « La mort, c’est quand on va au ciel et
grand père nous regarde. ». H, 9 ans.
 « La mort, ça n’existe pas :à la Play
Station, on ne meurt pas .» M, 10 ans.
 « C’est comme dans le Chaperon Rouge à
la fin. » H, 4 ans.
 « Laisse moi tranquille .» A, 7 ans.

21. Eugène Ionesco:
« J’avais fini par comprendre que l’on
mourrait parce qu’on avait eu une
maladie, un accident, que de toute façon
la mort était accidentelle, et qu’en faisant
bien attention à ne pas être malade, en
étant sage, en mettant son cache nez, en
prenant bien les médicaments, en faisant
attention aux voitures, on ne mourrait
jamais ».

22. L’idée de mort:
 Freud: ’’Notre inconscient ne croit pas à la
possibilité de sa propre mort et se considère
comme immortel, c-a-d les couches les plus
profondes de notre ame, celles qui se composent
d’instincts ne connaissent en général rien de
négatif, ignorent la négation, et par conséquent
la mort à laquelle nous ne pouvons attribuer
qu’un contenu négatif. ’’
Deuil & Mélancolie.
 Thérèse d’Avila: ’’ Vivre toute sa vie, aimer
tout son amour, mourir toute sa mort.’’

23. L’idée de mort chez l’enfant:
 Très jeune: pas de mort, que l’absence
 < 5 ans: absence temporaire et réversibilité
 5 & 10 ans: élaboration progressive du concept: ce
qui bouge, ce se nourrit…
– 8 ans: aspect irrévocable de la mort, lié au vivant et
indépendant de la volonté » de l’enfant.
– Notion de décomposition liée à la mort +++
cognitivement difficile.
– Si rencontre avec la mort: maturation accélérée.
– Le fantôme: un être encore un peu vivant?objet
transitionnel ?
– Le squelette: déni de la décomposition ?

24. L’ enfant et sa propre mort:
 Processus similaire que chez l’adulte mais sans les
processus de maturation…
– Déni et refus , isolation, avec colère vis à vis des
parents et des soignants, responsable de sa mauvaise
santé ; jalousie.
– Pensée magique parfois.
– Dépression: W= préparation à la perte des objets
d’amours et réparation narcissique.
– « L’après moi ? »: les objets, le ’’testament’’
– De « L’honneur de vivre » au « Poids de vivre »
(R.Debré.)

25. La mort d’un parent cancéreux:
 Dépression majeure et anxiété de séparation.+++
 ⇑ taux de suicide chez l’ado.
 Évolution dépend de :
– relation parentale et le type d’attachement.
– Durée et sévérité de l’état morbide parental.
– Mort anticipée ou pas.
– Niveau socio économique.
 Approche multidisciplinaire, développementale,
pharmacologique et spirituelle.
JAMA, Hurwitz et al, 2004
New England Journal of Medecine,Kriecberg et al , 2003

26. Ricœur & Levinas:
 Ricœur : La visée d une vie accomplie
serait l’éthique, qui se décline en trois
points :l’estime de soi, la sollicitude pour
autrui, des institutions justes et fortes.
 Levinas : la sollicitude pour autrui, promue
par des institutions justes et fortes, concourt
à l’instauration de l’estime de soi.