Este documento discute varios temas relacionados con el final de la vida, incluyendo el testamento vital, la eutanasia, las decisiones médicas al final de la vida y las controversias terminológicas. Señala que la mayoría de las muertes ocurren en el hospital y que entre el 50-90% de las muertes en unidades de cuidados intensivos implican alguna decisión médica. También explora las perspectivas deontológicas y consecuencialistas sobre estas cuestiones, así como las diferencias culturales en actitudes hacia las directivas anticipadas.

1. David Rodríguez-Arias
rodavailg@gmail.com

2.  Contexto: la muerte hospitalizada
 Clarificación y tipología de las prácticas
relacionadas con el final de la vida. Especial
énfasis en:
 Testamento vital
 Eutanasia
 Final de la vida y diversidad cultural

3. Muerte hospitalizada y prevalencia de las
decisiones relativas al final de la vida
Hôspital : 75 % de todas las muertes
Cuidados intensivos: 50% de las muertes
hospitalizadas
Entre el 50% y 90% de las muertes en UCI tienen
lugar tras una decisión
La mayoría de estos pacientes no participan en
esas decisiones, en parte porque muchos de ellos se
encuentran inconscientes en el momento de tomar
esa decisión
Ferrand E Lancet 2001
Prendergast TJ Am J Respir Crit Care Med 1997
Turner JS Intensive Care Med 1996
Pochard F Crit Care Med 2001

4.  Instrucciones previas
 LIMITACIÓN DEL ESFUERZO TERAPÉUTICO
 SEDACIÓN TERMINAL
 EUTANASIA
 SUICIDIO ASISTIDO
Controversias terminológicas

5.  Terminología y tipología: “voluntades
anticipadas”, “testamento vital”, “directrices
anticipadas”, “poderes de subrogación”,
“historia de valores”…
 Objetivo: Hacer valer las preferencias de los
pacientes una vez que han perdido su
capacidad para tomar decisiones

6. 1. Polisemia del término eutanasia
2. Incomunicación entre argumentos
deontológicos y consecuencialistas
3. Confusión dos niveles del debate: moral
y legislativo

7. Modalidad del
Criterios Implicación del paciente en la Intención del médico comportamiento del
decisión médico y vínculo causal
entre éste y la muerte
Voluntaria : El médico ayuda a Directa: el médico provoca Activa: el médico realiza un
morir a un paciente que ha intencionadamente la acto que es suficiente para
pedido explícita y muerte del paciente causar directamente la
reiteradamente la muerte muerte (es lo mismo que
Suicidio asistido la eutanasia directa)
No voluntaria: El médico ayuda a Indirecta: la conducta del Pasiva: el médico se abstiene
morir a un paciente del que médico tiene por objetivo de incrementar las
no se sabe ni se puede saber paliar el sufrimiento del medidas de soporte vital,
si desearía morir, por paciente, pero sabe que de o las interrumpe, de
encontrarse incapaz o su intervención puede manera que la patología
inconsciente seguirse la muerte del subyacente causa la
paciente como un muerte del paciente.
resultado colateral,
previsto pero no deseado.
Involuntaria (o no deseada): el
médico ayuda a morir a un
paciente capaz de tomar
decisiones, sin tener cuenta
su voluntad.

8.  Perspectiva deontológica:
◦ tipos de actos
◦ buenos o malos a priori
◦ Juzgados sin tener en cuenta sus consecuencias
◦ Rechazo o aprobación “categórica”
 Matar ≠Dejar morir
 Provocar intencionadamente ≠ no evitar lo previsto
 Adelantar deliberadamente ≠ dejar que obre la Naturaleza (Dios)
 Perspectiva consecuencialista:
◦ actos ni buenos ni malos a priori, sino
◦ Juzgados en función de sus consecuencias
◦ Rechazo o aprobación “condicionada” por las circunstancias
y las consecuencias previstas
 Matar puede ser mejor que dejar morir
 La intención puede no ser relevante
 No intervenir es una forma de intervenir

9. Acuerdos y desacuerdos entre consecuencialistas y deonto
deont deont deont
consec consec consec
Modalidad del
Criterios Implicación del paciente en la Intención del médico comportamiento del médico y
decisión vínculo causal entre éste y la
muerte
Voluntaria : El médico ayuda a Directa: el médico provoca Activa: el médico realiza un
morir a un paciente que ha pedido intencionadamente la muerte acto que es suficiente para
explícita y reiteradamente la del paciente causar directamente la muerte
muerte (es lo mismo que la eutanasia
directa)
No voluntaria: El médico ayuda a Pasiva: el médico se abstiene
Indirecta: la conducta del de incrementar las medidas de
morir a un paciente del que no se médico tiene por objetivo paliar
sabe ni se puede saber si desearía soporte vital, o las interrumpe,
el sufrimiento del paciente, de manera que la patología
morir, por encontrarse incapaz o pero sabe que de su
inconsciente subyacente causa la muerte del
intervención puede seguirse la paciente.
muerte del paciente como un
resultado colateral, previsto
pero no deseado.
Involuntaria (o no deseada): el Caso problemático: Caso problemático:
médico ayuda a morir a un sedación terminal el paciente en estado
paciente capaz de tomar vegetativo
decisiones, sin tener cuenta su Debates sobre el
voluntad. Principio de Doble
Efecto

10.  Nivel ético: cuando un médico practica
una eutanasia, ¿se comporta de manera
moralmente correcta, o incorrecta?
 Nivel jurídico: ¿Qué beneficios y qué
riesgos plantea una ley que autorice la
eutanasia (y/o el suicidio asistido) bajo
determinadas condiciones?

11. Simetría: “Los casos que son moralmente idénticos no debería
ser tratados de forma diferenciada por las leyes”
• La eutanasia es siempre inmoral y debería permanecer siendo ilegal
• La eutanasia es moralmente aceptable y debería ser legal
Asimetría: “La ley no existe para definir o dar cuenta de todas
las complejidades de la moral, sino más bien para construir reglas
con las que las personas puedan vivir juntas, en circunstancias de
mutua protección” (Randall, F, 1997)
• La eutanasia es siempre inmoral pero debería legalizarse
(Para controlar mejor lo que ya está ocurriendo)
• La eutanasia es moralmente aceptable pero debería permanecer siendo
ilegal. (Para evitar una pendiente resbaladiza )

12. Ventajas de centrar el debate
público en el aspecto legislativo
Acuerdo posible entre deontologistas y consecuencialistas
Coinciden en el papel de responsabilidad de las legislaciones:
combatir La eutanasia involuntaria (homicidio) es el
objetivo prioritario
Este es el punto de vista asumido por los tribunales europeos
responsables de las últimas sentencias en contra de la
legalización. Caso Pretty.

13.  ¿Qué es la cultura?
◦ Cultura y religión
◦ Cultura y pertenencia a un grupo étnico
 Medicina globalizada
◦ Incremento de las fricciones potenciales entre
sanitarios, y entre sanitarios y pacientes
◦ Importancia de las competencias culturales
 Corrección vs excelencia
 Justicia
 Límites del respeto a la diversidad cultural:
imperialismo cultural vs relativismo irrestricto. Una
ética procedimental (Engelhardt)
Engelhardt, H. T., Jr. (2005). "Critical care: why there is no
global bioethics." Curr Opin Crit Care 11(6): 605-609.

14. American and French ICU professionals attitudes towards
advance directives.
Rodríguez-Arias, D., G. Moutel, et al. (2005). "Advance directives and
the family." Clinical Ethics 2: 139-145.

15. A 39 year old patient is a Jehovah Witness and is admitted to the ICU on a non-
emergency basis. You know of her desire to not receive any blood or blood
products. You have already spoken to her and she has told you that she
would rather die than receive blood or blood products but otherwise would
like all measures to be taken to prolong her life. Her condition worsens and
she becomes unconscious and then a blood transfusion is required. The
family firmly refuses a transfusion.
Would you:
Follow the already expressed desire of the patient to withdraw care
I would continue to treat the patient and prolong their life
No answer / uncertain
What would you do if the family was opposed to withholding care and wanted
to continue all possible life sustaining measures?
I would still follow the already expressed desire of the patient to withhold
care
I would follow the desire of the family and continue all life prolonging
measures
No answer / uncertain

16. France United States
100 100
80 80
60 60
40 40
20 20
0 0
ree ree ree ree
ies ag xies disag ies ag xies disag
prox pro prox pro
Would follow advance directives

17. French professionals seem to be less likely to
respect advance directives than American
ICU professionals
(Case 1 p = .218; Case 2 p=.033; Case 3 p<.000).
Proxies opinion counts for French ICU
professionals more than for Americans.
(Cases 1, 2 & 3, p<.000)
Most of Frech ICU professionals avoid to take
end-of-life decisions that would going against
proxies will, even if themselves would have
wanted to respect patients directives.

18. Globalización: vivimos en el mismo mundo
Comprender no significa compartir las mismas opiniones
y valores, pero requiere:
1. hacer un esfuerzo por entender por qué otros (en
particular aquellos con los que estoy en desacuerdo)
no piensan como yo
2. Ir más allá de los prejuicios y los estereotipos
Comprender puede considerarse una obligación moral,
pues constituye un paso necesario para el diálogo
intercultural

19. David Rodríguez-Arias
rodavailg@gmail.com