Resolucion 1645 actualizada

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RESOLUCIÓN 1645 de 2016
Contrato de Consultoría No. 043 de 2013
Ministerio de Salud y Protección Social
Unión Temporal FOSYGA 2014

OBJETO
Establecer el procedimiento que contenga los requisitos, criterios y condiciones
para el trámite de las reclamaciones
por concepto de servicios de salud y prestaciones económicas establecidas en el
artículo 167 de la Ley 100 de 1993

AMBITO DE APLICACIÓN
Personas Naturales.
Personas Jurídicas legitimadas para reclamar ante el FOSYGA.
Aseguradoras Autorizadas para operar el SOAT.
Que reclamen ante la subcuenta ECAT del FOSYGA, solicita el reconocimiento
y pago de los servicios de salud, y gastos previstos en el articulo 167 de la ley
100 de 1993.

Requisitos y documentos para la presentación de las
reclamaciones
Registro de Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud — IPS:
Previo a la presentación de reclamaciones ante la Subcuenta ECAT del
FOSYGA, las IPS deberán estar registradas, para lo cual formularán la
correspondiente solicitud que se entiende efectuada con la radicación de los
siguientes documentos:
Formulario de creación y actualización de datos, el cual corresponde al anexo
que se adopta con la presente resolución debidamente diligenciado.
En caso de entidades privadas, certificado de existencia y representación legal,
con fecha de expedición no mayor a 60 días.

En caso de entidades públicas actos administrativos de creación u oficialización
de la entidad y de nombramiento del representante legal y su correspondiente
acta de posesión.
4. Certificación bancaria de cuenta corriente o de ahorros en original, generada
por la entidad financiera, con fecha de expedición no mayor a tres (3) meses,
cuyo titular sea la IPS beneficiaria donde indique tipo de cuenta, número,
estado, fecha de apertura, sucursal y nombre e identificación del titula.
5. Registro Único Tributario — RUT expedido por la DIAN.
6. Fotocopia legible y ampliada del documento de identificación vigente
del representante legal, firmada por este último y con su huella dactilar.

Fotocopias firmadas del documento de identificación y de la tarjeta profesional
vigente del revisor fiscal de la entidad, si está obligada a tenerlo, si no, la del
contador publico.
8. Relación del (de los) código(s) de habilitación del prestador que
registrará para la radicación de reclamaciones.
9. Si actúa por intermedio de apoderado, poder original dirigido al FOSYGA o
quien haga sus veces, debidamente otorgado a profesional del derecho, con
presentación personal y huella del poderdante y del apoderado ante juez o
notario, en el que se detallen las facultades otorgadas, acompañado de
fotocopia legible y ampliada de la tarjeta profesional y del documento de
identificación del apoderado.

TERMINOS PARA VALIDAR LAS SOLICITUDES DE
REGISTRO
FOSYGA contará con hasta diez (10) días hábiles contados a partir del recibo
de la solicitud.
Cuando la validación de una solicitud de registro resulte favorable, se asignará
a la entidad un usuario y clave para consulta de su reclamaciones vía web.
Del 1° de junio al ° de agosto, las IPS pueden continuar radicando sus
solicitudes de reclamación sin exigírseles el registro previo.
FOSYGA dispondrá de un (1) mes, contado a partir del recibo de la solicitud,
para validar la información recibida y dar respuesta de la misma.

Prueba de la prestación de los servicios de salud
En los eventos en que se exija la demostración de la prestación de los servicios
de salud, esta se acreditará ante compañías aseguradoras autorizadas para
operar el SOAT y el FOSYGA, con los siguientes documentos según el caso:
Epicrisis, cuando se trate de servicios de urgencia con observación,
hospitalización y/o procedimientos quirúrgicos.
Descripción quirúrgica, cuando se realice un procedimiento quirúrgico.

Resumen de atención, uno o varios de los siguientes documentos sirve:
Hoja de traslado.
Hoja de evolución.
Hoja de referencia y contra referencia.
Hoja de administración de medicamentos.
Hoja de atención de urgencias.
Historia clínica.
Registro de anestesia.
Fórmula médica.
Soporte de lectura o interpretación de paraclínicos.
Factura de venta o documento equivalente.
Certificación de pago de quien prestó el servicio, cuando el mismo ha sido
prestado a través de un tercero.

OPORTUNIDAD PARA LA RADICACIÓN DE
RECLAMACIONES
El término para radicar reclamaciones ante la Subcuenta ECAT del FOSYGA, o
quien haga sus veces, superado el cual, no procederá la reclamación por vía
administrativa, es el siguiente:
1 año. Articulo 111 del Decreto 019 de 2012…para los casos en que se genero el
Derecho a reclamar ante el FOSYGA, entre el 10 de enero de 2012 y el 8 de
junio de 2015.
3 años. Articulo 73 de la ley 1753 de 2015… para los casos en que se genero el
derecho a reclamar ante el FOSYGA, desde el 9 de junio de 2015; superado el
término de los tres (3) años, prescribirá el derecho a recibir el pago y se
extinguirá la obligación.

Radicación oportuna de la reclamación
El término establecido en el artículo anterior, se contará a partir de la
ocurrencia del hecho generador del derecho a reclamar, así:
Gastos por servicios de salud: A partir de la fecha de egreso de la víctima,
identificado en el soporte de la atención médica reclamada.
Gastos de transporte y movilización a las IPS: Traslado al primer centro en
donde se preste la atención.

Radicación oportuna de la reclamación
Para los casos en los cuales medie una certificación de agotamiento de
cobertura, de póliza falsa o de anulación de la póliza, la oportunidad para
radicar se contabilizará a partir de la fecha en la cual el reclamante recibió
dicha certificación; en ausencia de esta, se tendrá en cuenta la fecha de
expedición del documento. Esta condición aplicará siempre que la fecha de
recibo de la certificación sea posterior a la atención por la cual se reclama y no
se haya emitido una certificación anterior.

ETAPA DE PRERADICACIÓN
Tratándose de IPS:
Inicia con la identificación del servicio que será objeto de reclamación y el
alistamiento documental de medios físicos y magnéticos, los cuales se deberán
presentar de manera independiente para reclamaciones de primera vez o
respuestas de resultado de auditoria y concluye con el recibo del medio
magnético si cumple con los parámetros técnicos exigidos.

Presentación de reclamaciones ante el FOSYGA
Las IPS presentarán sus reclamaciones de primera vez ante el FOSYGA o quien
haga sus veces, dentro de los primeros quince (15) días calendario de cada mes.
La respuesta a los resultados de la auditoría se radicará entre el día 16 y el
último día hábil de cada mes.
Las personas jurídicas generan los medios magnéticos de acuerdo al tipo de
amparo a reclamar, los cuales deben ser validados, encriptados través del
software que para tal fin se destine y firmados digitalmente para la entrega al
FOSYGA o quien haga sus veces.

Para los casos en los cuales se genere rechazo de la reclamación por
incumplimiento de los requisitos para la presentación, este será comunicado al
reclamante de manera inmediata, señalando la causal correspondiente y
haciendo entrega de los medios físicos recibidos si estuviera presente, cuando
no se encuentra presente se le comunicara a través de correo certificado, en un
término no mayor a diez (10) días hábiles contados a partir de la presentación
de la reclamación al FOSYGA.
Las personas jurídicas serán responsables de la custodia de la información
contenida en el medio magnético y deberán garantizar su calidad, seguridad,
disponibilidad e integridad hasta su recibo por parte del FOSYGA o quien haga
sus veces. Las personas naturales deberán presentar el formulario y los soportes
de la reclamación debidamente foliados, completos, legibles y nítidos.

ETAPA DE RADICACIÓN
Inicia con el recibo de los soportes físicos de las reclamaciones que hubieren
superado la etapa de pre-radicación y culmina con el cargue de la información.
Cierre del periodo de radicación:
Para el caso de reclamaciones de primera vez, presentadas por personas
jurídicas, será el día quince (15) calendario de cada mes.
Respuestas a resultados de auditoria el último día calendario de cada mes.
En caso de reclamaciones presentadas por persona jurídica, si el resultado de la
comparación arroja identidad en los datos, se procederá al cargue de la
información en el sistema de información del FOSYGA.

ETAPA DE AUDITORÍA INTEGRAL
Inicia con el cargue de la información de las reclamaciones al sistema de
información del FOSYGA o quien haga sus veces y concluye con la certificación
de cierre del paquete; dentro de los dos (2) meses siguientes al cierre del
periodo de radicación, el FOSYGA realiza la validación del cumplimiento de
los aspectos mínimos de verificación para reclamaciones por servicios de salud,
que son:
Formulario completo y correctamente diligenciado de acuerdo al instructivo
correspondiente.
La información contenida en los medios magnéticos sea consistente con los
soportes físicos de la reclamación.

La Subcuenta ECAT del FOSYGA sea competente para reconocer y pagar la
reclamación presentada.
La reclamación se presente dentro del término establecido.
Los ítems reclamados no hayan sido reconocidos o pagados por el FOSYGA o
por otra entidad.
Debe existir relación de los servicios y tecnologías en salud reclamados con el
evento que origina la reclamación.
Los servicios y tecnologías en salud reclamados se encuentren soportados.

Aportar la factura de venta o documento equivalente.
El valor de los ítems facturados y reclamados se encuentre liquidado conforme
a las tarifas.
La información presentada por el reclamante debe ser consistente.
Se debe verificar que los servicios de salud cobrados se encontraban habilitados
por el reclamante para la fecha de prestación de los mismos.

Que la entidad reclamante sea la misma que prestó el servicio de salud.
La víctima debía existir al momento de la prestación del servicio.
La condición de víctima debe estar acreditada.
Que los servicios de salud reclamados se prestaron a la víctima por la cual se
reclama.

Aspectos mínimos de verificación para el pago de la
indemnización por gastos de transporte desde el sitio
de ocurrencia del evento al primer sitio de atención a
saber
Formulario esté completo y correctamente diligenciado.
La información contenida en el medio magnético, sea consistente con los
soportes físicos de la reclamación.
La Subcuenta ECAT del FOSYGA sea competente para reconocer y pagar la
reclamación radicada.
Que la reclamación se presente dentro del término establecido.

La factura de venta o documento equivalente identifique la víctima y los
procedimientos o tecnologías reclamadas.
El servicio de transporte reclamado sea consecuencia de un evento reconocido
por la Subcuenta ECAT del FOSYGA.
El valor del ítem facturado y reclamado se encuentra liquidado conforme a las
tarifas.
Los valores reclamados no hayan sido reconocidos o pagados por el FOSYGA o
por otra Entidad.

La condición de víctima se encuentre acreditada.
El reclamante corresponda a quien realizó el traslado de la víctima, si la que
reclama es una IPS se verificara que haya tenido habilitado el servicio de
trasporte asistencial.
Los servicios de transporte se prestaron a la víctima por la cual se reclama.
Los servicios de transporte deben estar soportados.
Que la información presentada por el reclamante sea consistente.

ETAPA DE COMUNICACIÓN DE AUDITORÍA Y RESPUESTA
AL MISMO
El FOSYGA comunicará el resultado de la auditoría integral efectuada a cada
una de las reclamaciones, durante los diez (10) días calendario siguientes a la
emisión de la certificación de cierre efectivo del paquete.

La comunicación deberá contener como mínimo la
siguiente información
Fecha de expedición de la comunicación.
Número de paquete del cual hace parte la reclamación.
Para persona natural, el detalle de todas las glosas aplicadas con su respectiva
descripción y notas aclaratorias.
Para personas jurídicas, la ruta de acceso para consultar en la página web.
El término de respuesta al resultado de la auditoría y la consecuencia jurídica
que se generaría por no ejercer este derecho.

Adicionalmente FOSYGA o quien haga sus veces, dentro de los tres (3) días
hábiles siguientes a la fecha de certificación de cierre efectivo, comunicará a los
reclamantes mediante publicación en su página web que el resultado de la
auditoría; si no se recibe constancia de recibo de la comunicación por correo
certificado, el resultado de auditoría se entenderá recibido por el reclamante un
mes después de la publicación en la página web del FOSYGA.
Condiciones para el pago.
El giro o pago de las reclamaciones aprobadas total o parcialmente que se
radiquen ante la Subcuenta ECAT del FOSYGA, se efectuará directamente al
beneficiario debidamente identificado, a través de una cuenta bancaria a
nombre de este, en una entidad financiera vigilada por la Superintendencia
Financiera de Colombia, dentro del mes siguiente a la fecha del cierre efectivo.

Respuesta al resultado de auditoría
El reclamante podrá dar respuesta dentro de los dos (2) meses siguientes al
recibo de la comunicación de resultado. Subsanando u objetando en ÚNICA
oportunidad la totalidad de glosas aplicadas.
La objeción a la auditoría no puede versar sobre nuevos hechos ni debatir
argumentos diferentes a los contenidos en el resultado de auditoria.
Si el reclamante no da respuesta al resultado de auditoría en el término antes
referido, se entenderá que aceptó la glosa impuesta y el ítem adquiere estado
“no aprobado”.

La respuesta a los resultados de auditoría se tramitará en el término de dos (2)
meses y se comunicará de conformidad con la etapa de comunicaciones de
resultados de auditoría.
Siempre que en la respuesta a los resultados de auditoría el reclamante aporte
un nuevo documento, este será objeto de una auditoría integral
complementando la realizada a la reclamación inicial y solo respecto de este
nuevo documento.

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