Resistencia – Patrones Típicos en especies de Enterococos. aNTIBIOGRAMA A APLICAR.

1. Gram positivos

2. Enterococcus spp

3. Generalidades
 Los Enterococcus spp. son habitantes comunes del tracto
gastrointestinal.
 En la mayoría de individuos inmunocompetentes no causa
infecciones serias, a menos que invada las válvulas cardíacas
causando endocarditis.
 Este síndrome provoca una enfermedad grave que requiere
terapia con aminoglucósidos y un agente con actividad en pared
celular.
 Causa infecciones de vías urinarias, infecciones en heridas y
septicemia, particularmente en pacientes inmunosuprimidos.

4. Arias C, Murray B. Nature Review, 2012 Vol 10; P 266-278.

5. Arias C, Murray B. Nature Review, 2012 Vol 10; P 266-278.

6. Arias C, Murray B. Nature Review, 2012 Vol 10; P 266-278.
Enterococcus: Principales mecanismos de resistencia

8. Resistencia – Patrones Típicos en especies de
Enterococos
• E. faecalis
Usualmente susceptible a ampicilina y penicilina.
Puede adquirir resistencia a vancomicina, usualmente por van A o van B.
Ocasionalmente produce beta-lactamasa.
• E. faecium
Con frecuencia resistente a ampicilina y penicilina.
Puede adquirir resistencia a vancomicina, usualmente por van A o van B.
• E. raffinosus, E. avium y E. durans
Puede adquirir resistencia a vancomicina por los genes vanA o vanB o,
menos frecuentemente, por los genes van D, van E, o van G.
E. gallinarum y E. casseliflavus
Tiene resistencia intrínseca de bajo nivel a vancomicina por el gene van C.

9. Diferenciación de Enterococcus spp.
Las pruebas de pigmento y motilidad son usualmente suficientes para
diferenciar entre enterococos con:
Resistencia adquirida a vancomicina (usualmente E. faecalis o E.faecium)
Resistencia intrínseca a vancomicina ( E. gallinarum o E.casseliflavus ).
La prueba de metil-alfa-Dglucopiranósido (MGP) es útil cuando los resultados de
pigmento y motilidad son ambiguos.

10. Enterococcus: Resistencia a Glicopéptidos.
Los Glicopéptidos Vancomicina y Teicoplanina son
utilizados en infecciones severas por agentes Gram
Positivos resistentes.
 Han sido utilizados por más de 30 años (previo a
aparición de resistencia)
 1986 primer reporte de VRE en Francia e Inglaterra
 Rápida diseminación mundial
 Resistencia a Vancomicina asociada a UCIs,
Unidades Oncológicas, Unidades de Diálisis,

11. Glicopéptidos, Mecanismo de acción:
•
Actúa en agentes Gram positivos,
inhibiendo la biosíntesis de la pared celular.
• Gran molécula compuesta estructuralmente
de siete péptidos.
• Los Glicopéptidos forman complejos con D-
alanina-D-alanina terminal de los precursores
(pentapéptidos) del Peptidoglicáno.
• Se produce bloqueo de la transglicosilación
y transpeptidación, importantes procesos de
la síntesis de la pared celular.

12. Enterococcus: Resistencia a Glicopéptidos
Modificación del sitio blanco (D-ala-D-ala cambia a diferente
aminoácido)
El switch produce gran baja de la afinidad del glicopéptido y el
sitio
vanA
Mecanismos genéticos
vanB
vanC
vanD
vanE
vanG
 Baja resistencia a aminoglucósidos
 Engrosamiento de la pared celular
o Incremento de monómeros de peptidoglicano
 Sobreproducción de PBP 2 y 2a

13. Antibiograma mínimo para:
Enterococcus spp
procedentes de
infección severa
Ampicilina
Enterococcus
resistentes a
vancomicina
Linezolid
Teicoplanina
Minociclina
Vancomicina
Tigeciclina
Gentamicina alta
carga
Espectinomicina
alta carga
Ampicilina –
Sulbactam
Enterococcus spp
recuperados de
infecciones
urinarias no
complicadas
Ampiclina
Teicoplanina
Vancomicina
Recomendaciones:
CLSI
Servicios de antimicrobianos.
INEI. ANLIS Dr. Carlos G.
Malbran Buenos Aires,
Argentina
Ciprofloxacina
Nitrofuranos
Ampiclina

14. Como control de calidad se recomienda usar:
Staphylococcus aureus ATCC® 29213 (para los
métodos de difusión en disco)
Enterococcus faecalis ATCC® 29212 (para los
métodos de dilución)
Sistemas automatizados es indispensable usar las
cepas ATCC recomendadas para cada equipo y cada
panel o tarjeta.

15. Staphylococcus

16. Staphylococccus
Resistencia a Blactamicos
PRODUCCION DE β- LACTAMASAS
ALTERACION DE PROTEINAS DE MEMBRANA

17. Resistencia Bacteriana: mecA
PBP2a
S. aureus
Penicillinas
Ampicilina
Amoxicilina
Cefalosporinas
A. Clavulanico
PBP 2a
Proteína ligadora de
penicilina
PBP
PLP
β -lactam
β-lactam
Ribosoma
DNA
Membrana
Celular
PBP
PBP
Citoplasma
β-lactam
PBP 2a
PBP 2a
Inhibición de PBP
PBP
Pared Celular

18. Cesar A. Arias, M.D., Ph.D., and Barbara E. Murray 2009. The New England Journal of Medicine 360;5 january 29, p 439 - 443.

20. Resistencia a los 4
grupos de antibióticos
β-lactámicos
(penicilinas,
cefalosporinas,
monobactámicos y
carbapenemes)

21. Prevalencia Mundial de SAMR
Lancet 2006; 368: 874–85

22. Distribución Mundial de poblaciones clonales de SAMR
de origen comunitario
Lancet 2010; 375: 1557–68

23. Disco OXA - FOX
Para determinar la
sensibilidad o
resistencia a meticilina,
el CLSI recomienda
usar cefoxitin (FOX) ya
sea por difusión con
disco o por dilución en
caldo

24. Resistencia al grupo MLSB
Macrólidos (eritromicina), lincosamidas (clindamicina)
y estreptograminas B.
• Metilinasa ARNr 23S (erm A y C) MLS i o c
• MLSBi
• MLSBc
• Bombas de expulsión (mrs A-B, erp A, vga A-B)
• Inactivación enzimática (Inu, vat A-C, vgb A-B)

25. Tipos de resistencia:
Prueba “D”:
• Constitutiva (MLSBc)
• Inducible (MLSBi)
Relacionadas con la
expresión de los genes
erm
(erythromycin
ribosome methylation).
Prueba “D” positiva
20 mm
Interpretación:
Si se observa una prueba positiva se debe
informar resistencia a clindamicina a pesar de
que parezca sensible.

27. S. aureus Vs. Vancomicina
• Sensibilidad reducida a Vancomicina por adq. de vanA:
– VRSA: Resistentes (CIMs > ó =16 μg/ml)
– VISA: Intermedio (CIM 4-8 μg/ml)
– h-VISA: CIM VAN < 2 μg/ml (sensible) pero capaces
de seleccionar subpoblaciones VISA.
• El mecanismo de resistencia se encontró asociado a una
alteración en la regulación de la síntesis y degradación
de la pared producida que genera cambios en la misma.
• En algunas cepas se observa crecimiento lento y
coagulasa débil.

29. Antibiograma mínimo para Staphylococcus spp
(1)
Antibiótico
Observaciones
Oxacilina (OXA)
No interpretar en Staphylococcus coagulasa negativa (SCN) e informar la
sensibilidad a este antibiótico en base a FOX.
Cefoxitin (FOX)
Usar para la detección de resistencia a meticilino resistencia, importante
tener en cuenta que existen diferencias en los puntos de corte para S.
aureus y S. lugdunensis, versus los demás Staphylococcus y en caso de
presentarse disociaciones entre el resultados de OXA y FOX, se debe
proceder según la especie:
1. Para S. aureus informar directamente según el antibiótico
que resultara más resistente.
2. En SCN informar según FOX.
En caso de tener aislamientos meticilino sensibles provenientes de
meningitis estafilococcicas se debe adicionalmente realizar CIM de
Cefotaxime y Ceftriazone.

30. Antibiograma mínimo para Staphylococcus spp
(2)
Antibiótico
Observaciones
Es importante tener en cuenta que los puntos de corte para este antibiótico
difieren para S. aureus y para los Staphylococcus coagulasa negativa.
Se han descripto tres fenotipos en S. aureus:
1. VISA: CIM VAN 4-8 μg/ml (intermedio),
2. h-VISA: CIM VAN 2 μg/ml (sensible) pero capaces de seleccionar
subpoblaciones VISA
3. VRSA: CIM VAN > 16 μg/ml (resistente) por adquisición del gen
vanA.
Vancomicina
CIM = 2ug/ml
Se debe confirmar e informar una nota al pie así: “El aislamiento presenta
sensibilidad a vancomicina de acuerdo con los puntos de corte CLSI, sin
embargo esta sensibilidad es “borderline” y por lo tanto deberá
monitorearse estrechamente el progreso del tratamiento porque se han
documentado fallas en el tratamiento con este valor de CIM”
En caso de encontrar asilamientos con valores de CIM intermedios o
resistentes, se debe confirmar e informar de inmediato al laboratorio de
referencia.

31. Antibiograma mínimo para Staphylococcus spp
(3)
Antibiótico
Trimetropin /
sulfametoxazol
Gentamicina
Ciprofloxacina
Rifampicina
Observaciones
-------------------------
Tigeciclina
Se debe informar solo en aislamientos provenientes de
infecciones intraabdminales, de piel y de partes blandas, o en el
caso de aislamientos multirresistentes para los cuales no existan
otras alternativas de tratamiento. Para este antibiótico no existen
puntos de corte CLSI, sin embargo se pueden usar los puntos
FDA (R <19mm).
Linezolid
Aún es muy inusual la resistencia a linezolid en Staphylococcus
spp, sin embargo cualquier aislamiento que se encuentre por
encima del punto de corte de sensibilidad debe ser confirmado y
enviado al laboratorio de referencia.
Minociclina
-------

32. Antibiograma mínimo para Staphylococcus spp
(4)
Antibiótico
Observaciones
Eritromicina
Para el informe de estos antibióticos es indispensable tener en
cuenta la prueba confirmatoria “D”.
Clindamicina
Prueba “D”:
Un grupo importante de antimicrobianos empleados es el
denominado complejo MLSB que incluye macrólidos
(eritromicina), lincosamidas (clindamicina) y estreptograminas B.
Tipos de resistencia:
• Constitutiva (MLSBc)
• Inducible (MLSBi)
Relacionadas con la
expresión de los genes
erm
(erythromycin
ribosome methylation).
Prueba “D” positiva
Interpretación: prueba positiva cuando a las 18 – 24 horas de
incubación se observa un achatamiento de la zona de inhibición
producida por el disco de clindamicina en las proximidades del disco
de eritromicina
Si se observa una prueba positiva se debe informar resistencia a
clindamicina a pesar de que parezca sensible.

33. Staphylococcus spp en infección urinaria
Oxacilina (OXA)
Cefoxitin (FOX)
Vancomicina
Trimetropin / sulfametoxazol
Ciprofloxacina
Gentamicina
Rifampicina
Nitrofurantoina
Recomendaciones:
Servicios de antimicrobianos. INEI. ANLIS Dr.
Carlos G. Malbran Buenos Aires, Argentina

34. Resistencia intrínseca
CLSI 2013

35. Gracias
Grupo de Microbiología
Subdirección Red Nacional de Laboratorios
Instituto Nacional de Salud
Correo electrónico
Teléfono (57-1) 220 77 00 Extensión 1423
Bogotá, COLOMBIA
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