Sistema de Seguridad Social Integral Ley 100-93 y Ley 1122-07

Que sabe Ud. Del
Sistema de Seguridad
Social Integral
Ley 100-93 y Ley 1122-07?
Alba Marina Rueda Olivella 2

Así es, porque nos Protege de los Riesgos
que afectan nuestra SALUD ySALUD y
CAPACIDAD ECONÒMICACAPACIDAD ECONÒMICA
LA SEGURIDAD SOCIAL GARANTIZA EL
DERECHO A UNA MEJOR CALIDAD DE
VIDA?

1. Procurar el cuidado integral de su salud y la de
su comunidad.

2. Afiliarse con su familia al Sistema General de
Seguridad Social en salud.

3. Facilitar el pago, y pagar cuando le
corresponda, las cotizaciones y pagos obligatorios
a que haya lugar.

4. Suministrar información veraz, clara y completa
sobre su estado de salud y los ingresos base de
cotización.

5. Vigilar el cumplimiento de las obligaciones
contraídas por los empleadores a las que se
refiere la presente Ley.

6. Cumplir las normas, reglamentos e
instrucciones de las instituciones y profesionales
que le prestan atención en salud.

7. Cuidar y hacer uso racional de los recursos, las
instalaciones, la dotación, así como de los
servicios y prestaciones sociales y laborales.
Art 60 Ley 100 de 1.993

Eficiencia
Universalidad
Unidad
Participación
Solidaridad Integralidad
Principios
El servicio público esencial de seguridad social se caracteriza
por:
PRINCIPIOS DE LA SEGURIDAD SOCIAL INTEGRAL
Ley 100 de 1.993 Art 3

COMPLEMENTARIEDAD
Y CONCURRENCIA
SOLIDARIDAD
IGUALDAD
UNIVERSALIDD
OBLIGATORIEDAD
PREVALENCIA DE
DERECHOS
ENFOQUE DIFERENCIAL
EQUIDAD
CALIDAD
EFICIENCIA
PARTICIPACION
SOCIAL
PROGRESIVIDAD
LIBRE ESCOGENCIA
SOSTENIBILIDAD
TRANSPARENCIA
DESCENTRALIZACIÓN
ADMINISTRATIIVA
CORRESPONSABILIDAD
IRRENUNCIABILIDAD
INTERSECTORIALIDAD
PREVENCION
CONTINUIDAD
Ley 1438 de 2.011 Art 3

SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL INTEGRALSISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL INTEGRAL
Enfermedad General y Maternidad
EPS (EGM) 12.5%-12%-4%
SISTEMA GENERAL DE
PENSIONES AFP-ISS
Invalidez, Vejez y Muerte (IVM) 16%
SISTEMA GENERAL DE
RIESGOS PROFESIONALES ARP
Accidente de Trabajo y
Enfermedad Profesional (ATEP)
SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD
SOCIAL EN SALUD EPS

1 SMLV $ 589.500,oo
25 SMLV $ 14.737.500,oo

Nacionales y extranjeros, residentes en
Colombia, con contrato regido por normas
colombianas, incluidos los empleados de los
servicios diplomáticos y organismos
internacionales acreditados en el país.
•Trabajadores dependientes
•Trabajadores independientes
•Pensionados
• Servidores públicos
REGIMENREGIMEN
CONTRIBUTIVOCONTRIBUTIVO
REGIMENREGIMEN
SUBSIDIADOSUBSIDIADO
Población pobre y vulnerable
que sea identificada como tal.
PERSONASPERSONAS
VINCULADAS AL SISTEMAVINCULADAS AL SISTEMA
Personas en tránsito al régimen
subsidiado.
¿Quiénes
PARTICIPAMOS en el Sistema General
de Seguridad Social en Salud ?

A NOSOTROS NOS INTERESA EL SISTEMA GENERAL DEA NOSOTROS NOS INTERESA EL SISTEMA GENERAL DE
SALUD… ¿EN QUÉ CONSISTE ?SALUD… ¿EN QUÉ CONSISTE ?
Es el conjunto de entidades
públicas y privadas, normas y
procedimientos destinados a
garantizar lo esencial de salud, y
crear condiciones de acceso al
servicio de todos los niveles de
atención.
 Equidad
 Obligatoriedad
 Protección Integral
 Libre Escogencia
 Autonomía De Las Instituciones
 Descentralización Administrativa
 Participación Social
 Concertación
 Calidad
FUNDAMENTOS
•.

Es el conjunto de actividades,
procedimientos, suministros y
reconocimientos que el SGSSS
brinda a las personas con el fin
de mantener o recuperar la
salud de sus afiliados
1.- Plan de Atención Básica PAB
2.- Plan Obligatorio de Salud-Régimen Contributivo POS
3.- Plan Obligatorio de Salud-Régimen Subsidiado POSS
4.- Atención de Accidentes de Transito y Eventos Catastróficos ECAT
5.- Atención Inicial de Urgencias AIU
6.- Plan Complementario de Salud PACS
1.- Plan de Atención Básica PAB
2.- Plan Obligatorio de Salud-Régimen Contributivo POS
3.- Plan Obligatorio de Salud-Régimen Subsidiado POSS
4.- Atención de Accidentes de Transito y Eventos Catastróficos ECAT
5.- Atención Inicial de Urgencias AIU
6.- Plan Complementario de Salud PACS
En que consisten los
planes de beneficios?

APORTANTES
AFILIADOS
FOSYGA
FIDU -FOSYGA
OPERADORES

ENTONCES ...ENTONCES ...
¿CUÁL ES LA DEFINICIÓN DE UNA EPS?¿CUÁL ES LA DEFINICIÓN DE UNA EPS?
Las entidades promotoras de salud (EPS) son las entidades responsables de la
afiliación y el registro de los afiliados, del recaudo de sus cotizaciones, por
delegación FOSYGA.
Su función básica será organizar, directa o indirectamente, la prestación del plan
obligatorio de salud a los afiliados girar, la diferencia entre los ingresos por
cotizaciones de sus afiliados y el valor de las correspondientes unidades de pago
por capitación, a la fiduciaria de la salud “FIDU-FOSYGA”
EPS…

¿ Y CUÁL ES LA DEFINICIÓN DE UNA IPS?¿ Y CUÁL ES LA DEFINICIÓN DE UNA IPS?
Instituciones prestadoras de servicios de salud (IPS) son entidades:
oficiales, mixtas, privadas, comunitarias o solidarias, organizadas para lapara la
prestación de los servicios de saludprestación de los servicios de salud a los afiliados del SGSSS en salud
dentro de las entidades promotoras de salud o fuera de ellas.

 Formulario de Afiliación
 Declaración Estado de Salud
 Formulario de Novedades de la afiliación
 Dependencia Económica
 Certificado de Convivencia
 Pagaré por afiliación de Beneficiarios Adicionales.

IDENTIFICACION DE AFILIADOS:
1. Mayores de edad: la Cédula de
Ciudadanía.
2. Menores de edad (mayores de 7años):
la Tarjeta de Identidad.
3. Menores de 7 años: El Registro Civil de
Nacimiento.
4. Extranjeros (menores de 18 años): El
pasaporte.
5. Extranjeros (mayores de 18 años):
Cédula de extranjería o se aceptará el
pasaporte por un periodo de 6 meses
para los extranjeros que vayan a cotizar
como dependientes.
Para documentos de identificación
parcial o totalmente ilegibles el
cotizante debe ratificar la información
de los datos ilegibles en la fotocopia de
dicho documento y firmarlo. Cuando el
número de identificación es el que
resulta ilegible, el cotizante deberá
aportar otro documento
Resolución 1375/ Art. 4o

RESTRICCIONES EN LA AFILIACION
DEL REGIMEN CONTRIBUTIVO
Estar Vinculado al Régimen de Excepción
Normatividad:
Art 279 Ley 100/93
Art 14 Decreto 1703/02

AFILIADOS AL SISTEMA GENERAL DE
SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD

Son todas aquellas personas
residentes en el país con
capacidad de pago:
 Tales como personas con
contrato de trabajo del sector
privado o público,
 Los pensionados
 Y los trabajadores
independientes con capacidad
de pago
(Art.26 decreto 806/98)
COTIZANTE
Es el afiliado que no es
cabeza de familia, ni
aporta cotización, pero
esta cubierto por el
SGSS en su condición
de miembro de un
grupo familiar y
dependencia
económica de un
afiliado cotizante
(Art. 34 decreto 806/98)
BENEFICIARIO

Pensionado por
vejez
Pensionado por
invalidez
Pensionado por
supervivencia
Sobrevivencia
o sustitución
Estos son cotizantes
PENSIONADOSPENSIONADOS
Pensionados por
Jubilación
Artículo 26 Decreto 806 de 1998

Independientes
con contrato no laboral
Personas que trabajan con
Contrato de prestación de servicios.
Independiente
Persona que ejercen una
actividad económica sin vínculos
laborales con una empresa.
Ex empleado con subsidio
de desempleo
Personas que reciben
Subsidio de Desempleo.
Independiente
agremiado
Se agremian para facilitar
el pago a la EPS.
Madres comunitarias
Está autorizada la afiliación de las
madres de los hogares del
ICBF con su grupo familiar Artículo 1
Ley 1023 de 2006.
INDEPENDIENTESINDEPENDIENTES
Artículo 26 Decreto 806 de
1998
Aprendiz SENA –
Practicante
universitario

COBERTURA FAMILIAR
Beneficiarios Directos
Cónyuge o Compañera (o)
Hijos menores de 18 años
Hijos Mayores de 18 con incapacidad permanente
Hijos Mayores de 18 hasta 25 con calidad de Estudiante
Hijos Adoptivos
A falta de cónyuge, compañero e hijos los padres.
Decreto 806 de 1.998 Art 34
Sentencia 075 de 2.007
“No pueden aplicarse
preexistencias en el POS”
Beneficiarios Adicionales
Bisabuelo
Abuelo
Padres
Hijos
Nietos
Bisnietos
Tío
Hermano
Sobrino
Menor de 12 años sin parentesco de consanguinidad

y Menores (hasta los 12 años) que
no sean parientes
Padres Abuelos Bisabuelos
TíosHermanos
SobrinosNietos
Bisnietos
1° grado 2° grado 3° grado
Hijos

Exfuncionario público
Personas que fueron desvinculadas
de empresas del estado y tienen un
año más de afiliación.
Cotizante asociado cooperativa
de trabajo asociado (CTA)
Personas con una misma actividad
económica, asociadas en una CTA.
Trabajador Dependiente
Toda persona con contrato de
Trabajo (Privados).
Relación legal y reglamentario (Publico)
Empleados de familia
DEPENDIENTESDEPENDIENTES
Artículo 26 Decreto
806 de 1998

AHORA SÍ !
VAMOS A CONOCER
EL GRUPO FAMILIAR
QUE PODEMOS AFILIAR
EN LA EPS
AHORA SÍ !
VAMOS A CONOCER
EL GRUPO FAMILIAR
QUE PODEMOS AFILIAR
EN LA EPS

PRINCIPAL
AFILIADO COTIZANTE
(D-I-P) ART. 34 D.806/98)
Mayores de 18 años con Incapacidad permanente
 Adoptivos
 Menores de 18 años
 De 18-25 Estudiantes educación
formal
( O )
HIJOS
Tuyos HIJOS
Míos
HIJOS
Nuestros
BENEFICIARIO
COMPAÑERO (A)
BENEFICIARIO
CONYUGE

PRINCIPAL
AFILIADO COTIZANTE
(D-I-P) ART. 34 D.806/98)
Menores de 18 años
Mayores de 18 años con Discapacidad permanente
De 18 a 25 con calidad de estudiantes
Adoptivos.
( O )
BENEFICIARIOS HIJOS
TUYOS-MIOS-NUESTROS
COTIZANTE
SECUNDARIO
COMPAÑERO (A)
COTIZANTE
SECUNDARIO
CONYUGE
BENEFICIARIO
CONYUGE
O
COMPAÑERO

PRINCIPAL
AFILIADO COTIZANTE
(SOLTERO)
(SIN HIJOS)
BENEFICIARIO LOS
PADRES
HIJO RECIEN
NACIDO (CON HIJOS)(CON HIJOS)
BENEFICIARIOS
LOS HIJOS
(IGUAL AL
CASADO O EN CONV.)

PRINCIPAL
AFILIADO COTIZANTE
(D-I-P)(art. 34 D.806/98) $3.000.000
 Menores de 18 años
 Mayores de 18 años con Discapacidad permanente
 De 18 a 25 años -Con calidad de estudiantes
Adoptivos
BENEFICIARIO
HIJOS
NUESTROS
BENEFICIARIO
HIJOS
MIOS
BENEFICIARIO
HIJOS
NUESTROS
AFILIADO COTIZANTE
SECUNDARIO
CONYUGE (O) COMPAÑERA

EL POS TIENEEL POS TIENE
PAGOSPAGOS
MODERADORES,MODERADORES,
ESTOS SON:ESTOS SON:
COPAGOCOPAGO
 Pago que hace únicamente el beneficiario por
un determinado servicio, con el fin de ayudar a
financiar el sistema
 Se aplica a los otros servicios del pos, como
hospitalización y cirugía
CUOTA MODERADORACUOTA MODERADORA
Pago que hace el cotizante y beneficiario
cada vez que demandan los servicios, con
el fin de racionalizar su utilización. Se
aplica a:
 Consulta externa médica, odontológica y
paramédica
 Consulta externa especializada
 Medicamentos
 Exámenes de diagnóstico (laboratorio
clínico, imagenología)
 Atención de urgencias, cuando ésta no es
catalogada como tal.

¿¿CUÁLES PERSONASCUÁLES PERSONAS
PUEDO AFILIAR COMOPUEDO AFILIAR COMO
BENEFICIARIO ADICIONAL?BENEFICIARIO ADICIONAL?

Se pueden afiliar otras personas, que dependan económicamente
del cotizante.
Menores de 12 años no necesariamente deben tener parentesco
O que tengan parentesco hasta tercer grado de consanguinidad
Deben cancelar un valor adicional y garantizando su pago por un
período mínimo de permanencia (Art. 2° decreto 047/00)

ABUELO
PADRE
NIETO
HERMANO
SOBRINO
TIO COTIZANTE
HIJO
BISNIETO
BISABUELO

VALORES DE UPC 2.011

PRINCIPAL
AFILIADO COTIZANTE
(D-I-P)
SUMATORIA APORTES(2) >= AL 150% UPC DEL GFD
+ DE LA DE LOS PADRE A INSCRIBIR
BENEFICIARIO
PADRES (2)
AFILIADO COTIZANTE
SECUNDARIO (A)
(D-I-P)
BENEFICIARIO
HIJOS (TUYOS-MIOS-
NUESTROS)
BENEFICIARIO
HIJOS
NUESTROS

PRINCIPAL 1.800.000$ 12,5% 225.000$
SECUNDARIO 2.000.000$ 12,5% 250.000$
475.000$ ( * )
PPAL HOMBRE DE 28 AÑOS 24.450$
SECUNDARIA DE 25 AÑOS 45.362$
HIJO DE 6 AÑOS 14.416$
HIJA DE 7 AÑOS 14.416$
PADRE DE 65 AÑOS 111.995$
MADRE DE 62 AÑOS 90.034$
300.673$
Total UPC 300.673$ X 150% 451.010$
( * ) $475,000 > $451.010 Este caso si es mayor entonces puede Afiliar sus Padres SIN PAG
2° Paso Sumatorias de UPC Grupo Familar: (Zona Diferencial)
3° Validación:
TOTAL COTIZACIONES
TOTAL UPC
INGRESO DE PADRES POR FORMULAINGRESO DE PADRES POR FORMULA
SUMATORIA APORTES(2) >= AL 150% UPC DEL GFD + LA DE LOS PADRES A INSCRIBIRSUMATORIA APORTES(2) >= AL 150% UPC DEL GFD + LA DE LOS PADRES A INSCRIBIR

¿CUÁLES SON LOS BENEFICIOS DE¿CUÁLES SON LOS BENEFICIOS DE
ESTAR AFILIADO?ESTAR AFILIADO?

ESTAR AFILIADOESTAR AFILIADO
AL RÉGIMEN CONTRIBUTIVO, LE DA DERECHOAL RÉGIMEN CONTRIBUTIVO, LE DA DERECHO
A CUATRO (4) BENEFICIOSA CUATRO (4) BENEFICIOS
1 Recibir una amplia gama de servicios.
2. Afiliar a su familia.
3. Recibir un subsidio en dinero en caso de incapacidad
por enfermedad.
4. Recibir un subsidio en dinero en caso de licencia de
maternidad-paternidad.

El POS o plan obligatorio de salud, es el conjunto deEl POS o plan obligatorio de salud, es el conjunto de
servicios de salud que todas las EPS, sin excepción,servicios de salud que todas las EPS, sin excepción,
deben prestarle a todas las personas que estén afiliadasdeben prestarle a todas las personas que estén afiliadas
al sistema de seguridad Social en salud del régimenal sistema de seguridad Social en salud del régimen
contributivo.contributivo.
¿¿ QUE ES EL POS ?QUE ES EL POS ?

ESTOS SON LOS SERVICIOS QUEESTOS SON LOS SERVICIOS QUE
OFRECE EL POSOFRECE EL POS
 Promoción de la salud.
 Prevención de la enfermedad
 Urgencias de cualquier orden
 Consulta médica general y especializada
 Consulta y tratamiento odontológico
 Ayudas diagnósticas (exámenes de laboratorio y rayos x)
 Atención integral durante la maternidad,
 Atencion del parto y atención al recién nacido

Consulta médica en psicología, optometría y terapias
 Medicamentos esenciales en su denominación genérica
 Atención de enfermedades ruinosas o catastróficas
 Pago de incapacidades por enfermedad general
 Pago de licencias por maternidad-paternidad
QUE OTROS SERVICIOS CUBRE ELQUE OTROS SERVICIOS CUBRE EL
POS?POS?

 Cirugía estética o con fines de embellecimiento
 Tratamientos nutricionales con fines estéticos
 Tratamientos y procedimientos diagnósticos para la infertilidad
 Tratamientos de carácter experimental
 Tratamientos o curas de reposos o de sueño
 Medias elásticas de soporte, corsés, fajas, plantillas, zapatos ortopédicos,
sillas de ruedas, lentes de contacto.
 Medicamentos o sustancias que no se encuentren en el manual de
medicamentos y terapéutica
 Tratamientos con drogas o sustancias experimentales.
 Transplante de órganos. con excepción de transplantes de riñón, médula
ósea, corazón , córnea y hepático.
También debemos conocer los Servicios
que NO CUBRE el POS
que NO CUBRE el POS

 Tratamiento con psicoterapia individual, psicoanálisis o psicoterapia prolongada.
 No se excluye la psicoterapia individual de apoyo en la fase crónica de la enfermedad,
solo durante la fase inicial.
 Tampoco se excluyen las terapias grupales.
 Se entiende por psicoterapia prolongada aquella que se sobrepasa los treinta (30) días de
tratamiento una vez hecho el diagnostico.
 Tratamiento de periodoncia, ortodoncia y prótesis en atención odontológica.
 Tratamiento de varices con fines estéticos.
que NO CUBRE el POS
que NO CUBRE el POS

 Actividades, procedimientos e intervenciones de tipo curativo para las
enfermedades crónicas, degenerativas, carcinomatosis traumática o de
cualquier índole en su fase terminal, o cuando para ellas no exista
posibilidades de recuperación.
 Podrá brindarse soporte psicológico, terapia paliativa para el dolor, la
disfuncionalidad e incomodidad o terapia de mantenimiento.
que NO CUBRE el POS
que NO CUBRE el POS

 Todas las actividades, intervenciones y procedimientos deben estar
contemplados en las respectivas guías de atención integral.
 Actividades, procedimientos e intervenciones de carácter educativo,
instruccional o de capacitación que se lleven a cabo durante el proceso de
rehabilitación
que NO CUBRE el POS
que NO CUBRE el POS

PERIODOS MÍNIMOS DE COTIZACIÓNPERIODOS MÍNIMOS DE COTIZACIÓN
Son aquellos periodos mínimos de cotización al SGSSS, que pueden
ser exigidos por las EPS para acceder a la prestación de algunos
servicios de alto costo incluidos dentro del pos.
Durante ese periodo el individuo carece del derecho a ser atendido
por la EPS.

Las EPS deberán informar a los afiliados en el momento de la
afiliación, los periodos de cotización que aplica.

PERIODOS MÍNIMOSPERIODOS MÍNIMOS
DE COTIZACIÓNDE COTIZACIÓN
DEL POS, APLICABLE ADEL POS, APLICABLE A
TRABAJADORESTRABAJADORES
DEPENDIENTESDEPENDIENTES
DURANTE LAS PRIMERAS
4 SEMANAS
Además de las anteriores, las siguientes:
 Consulta médico general y especialista (remisión)
 Atención odontológica básica
 Laboratorio y ayudas diagnósticas
 Medicamentos esenciales genéricos
 Hospitalización y cirugía baja complejidad (uña encarnada -
cirugías ambulatorias)
Atención inicial de urgencias, promoción y
fomento de la salud y prevención de la
enfermedad primer nivel de atención,
incluido el tratamiento del embarazo, parto
y puerperio, atención del recién nacido
DESPUÉS DE LAS
4 SEMANAS

 Para enfermedades que requieran
manejo quirúrgico de tipo electivo, y que se
encuentren catalogadas en el MAPIPOS,
como del grupo ocho (8) o superiores.
 Hospitalización y cirugía de mediana
complejidad
(Prostatectomía - cataratas)
 Hospitalización y cirugía para
tratamiento de enfermedades ruinosas o
catastróficas de nivel IV.
 Diálisis renal crónica
 Malformaciones congénitas
 Reemplazo de articulares
 Enfermedades neurológicas
 Enfermedades cardiovasculares
 Tratamientos para el sida
 Tratamiento de quimioterapia y
radioterapia para el cáncer
 Tratamiento medico-quirúrgico para
trauma mayor.
DESPUDESPUÉÉS DE 26 SEMANASS DE 26 SEMANAS
Ley 1122 de Enero 9 de 2007

En el Sistema General de Seguridad en Salud,
las Empresas Promotoras de Salud no podrán
aplicar preexistencias a sus afiliados.
Ley 100 de 1.993Art 164

MOVILIDAD EN EL
SGSSS

MARCO NORMATIVO
Decreto 806/98 Art. 39, 48, 53, 54, 56, 59 y 64
Decreto 1406/99 Art. 41,42,43,y 44
Decreto 047/2000 Art. 1, 4, 9 y 16
Decreto 1703/2002 Art. 2, 4, 6, 7, 9, 10, 12, 14 y 31
Decreto 2400/2002 Art. 2
Ley 1122 /2007 Art.25

El traslado entre Entidades Administradoras estará sujeto
al cumplimiento de los requisitos sobre permanencia en
los Regímenes y Entidades Administradoras.
MOVILIDAD Y TRASLADOS EN EL SGSSS

Coomva Sector Salud
REGLAS DE LA MOVILIDAD EN EL SGSSS
• Tiempo de Permanencia
 Se contarán 12 meses de afiliación en la EPS.
 Si dentro de los 12 meses existe una pérdida de antigüedad
por mora, se empezarán a contar los 12 meses desde la última
fecha de afiliación posterior a la pérdida de antigüedad.
 Todos los integrantes del grupo familiar deberán cumplir con el
período señalado de 12 meses de permanencia, salvo el caso
del recién nacido.
 Debe trasladarse todo el grupo familiar.
Decretos 806 Art.54,1406 Art. 44, 1703 Art. 4 y 9, decreto 047 Art. 4 y 16

• Mora en cotizaciones, copagos, Cuota Moderadora y UPC
adicional
 Restringe la movilidad adeudar cotizaciones, copagos, cuotas
moderadoras y UPC adicional.
• Recién Nacido
 Es el menor de un año que nace o se adopta, cuando sus
padres están afiliados al sistema, así como aquellos que se
afilien cuando aún no han cumplido un año.
La libre movilidad procede sólo hasta antes de que el
recién nacido cumpla el primer año de edad, y siempre que
no operen otros criterios de restricción tales como que la
madre se encuentre en licencia de maternidad.
Decretos 783 Art 7, 1406 Art 43, 1703 Art 9, 806 Art 56.
Decretos 806 art 54, decreto 1406 art 44, inc. 4. Circular 12 de 1995, SNS.

Coomeva Sector Salud
• Movilidad del grupo familiar con dos cotizantes
 Los dos cotizantes deberán realizar la solicitud.
 Se exceptúa la solicitud conjunta en el caso de
que se demuestre una separación o divorcio
entre ellos o por problemas relacionados con el
lugar de residencia de los afiliados.
 También se exceptúa la solicitud cuando un
cónyuge ingresa a un régimen de excepción
donde no pueda estar el otro cónyuge.
Decretos 047 Art 1, 806 Art 39, 1703 Art 14.
.

• Traslado de usuarios desafiliados con pérdida de
antigüedad
La desafiliación con pérdida de antigüedad de un afiliado en
el SGSSS, implica una nueva afiliación a éste y NO UN
TRASLADO. En este caso el usuario puede escoger la EPS a
la cual se quiere afiliar, excepto el cotizante independiente si
la desafiliación es por mora, caso en el cual deberá reingresar
a la misma EPS.
Decreto 1703, art. 10 parágrafo 2, modificado por el decreto 2400 art. 2 parágrafo
2

• Causales de pérdida de antiguedad
 Cuando un afiliado cotizante incluya a beneficiarios que
deben ser reportados como cotizantes. En este evento
perderán la antigüedad tanto el cotizante como los
beneficiarios.
 Cuando un afiliado se reporte como empleador sin
realmente serlo o cuando es reportado, a sabiendas, con
salarios inferiores al real. Para este efecto bastará la
prueba sumaria.
 Cuando un afiliado cotizante se afilie al Régimen
Subsidiado sin tener el derecho correspondiente.
Cuando un trabajador independiente a través de actos
simulados pretenda cotizar como trabajador dependiente,
creando una vinculación laboral inexistente para todos los
efectos legales.

 Cuando el afiliado cotizante o beneficiario incurra en
alguna de las siguientes conductas abusivas o de mala
fe:
1. Solicitar u obtener para sí o para un tercero, por cualquier
medio, servicios o medicamentos que no sean
necesarios.
2. Solicitar u obtener la prestación de servicios del SGSSS
a personas que legalmente no tengan derecho a ellos.
3. Suministrar a las entidades promotoras o prestadoras de
servicios, en forma deliberada, información falsa,
incompleta o engañosa.
4. Utilizar mecanismos engañosos o fraudulentos para
obtener beneficios del Sistema o tarifas mas bajas de las
que le corresponderían y eludir o intentar eludir por
cualquier medio la aplicación de pagos compartidos,
cuotas moderadoras y deducibles.

 Otros casos de pérdida de antigüedad:
1. Transcurridos 3 meses de suspensión sin que se
hayan presentado los documentos exigidos por el
mismo decreto, se procederá a la desafiliación de los
beneficiarios que no fueron debidamente acreditados
con la consecuente pérdida de antigüedad.
2. Cuando se compruebe que el cotizante incluyó
beneficiarios que no integraban su grupo familiar, el
afiliado cotizante también perderá su antigüedad en el
sistema.
3. Los beneficiarios de un cotizante fallecido,
comunicarán a la EPS por cualquier medio, la
respectiva novedad, máximo en el mes siguiente al
fallecimiento del cotizante, de no hacerlo, cuando así
se verifique se procederá a su desafiliación y perderán
la antigüedad en el sistema.Decreto 806 Art. 64, 1703, art. 6 y 12

• Incapacidades
 Si esta en curso se suspende el traslado del afiliado, hasta
el primer día hábil del mes siguiente a aquel en el cual
termina la incapacidad.
 Cuando se trata de procedimientos de alta complejidad y el
usuario se encuentra internado en entidad hospitalaria, la
oportunidad para el traslado se realizará el primer día hábil
del mes siguiente a aquél en que es dado de alta.
Decreto 1406 Art. 44 parágrafo 2.
• Licencia de Maternidad
 Si la licencia está en curso, se suspende el traslado
hasta el primer día hábil del mes siguiente a aquel en el
cual termina la licencia.

• Alto Costo
 Cuando se hayan atendido procedimientos de alto costo
sujetos a períodos mínimos de cotización, el usuario
deberá permanecer por lo menos dos años después de
culminado el tratamiento en la respectiva EPS, una vez
cumplidos los períodos de carencia.
 Como excepción a la regla anterior, se debe tener en
cuenta la consagrada en el artículo 8º del Acuerdo 287
del CNSSS, que establece el mecanismo de
cofinanciación del costo de la atención de los afiliados
con IRC que se trasladan habiendo cumplido los
períodos mínimos de permanencia.
 Cuando se atienden enfermedades sujetas a períodos
mínimos de cotización antes del cumplimiento de dichos
períodos, se podrán acordar períodos de permanencia
por un término superior a un año.
Decreto 1485 Art 14 numeral 8 y 9; Res. 5261 Art 17; Acuerdo 287 CNSSS, art. 8.

• Reingreso a la EPS sin perdida de antigüedad
 El reingreso se debe solicitar en la misma EPS cuando
aún no se hayan reunido los requisitos para el traslado y
podrá cambiar de EPS cuando reúna los requisitos
exigidos.
Decreto 806 Art. 59.
• Interrupción de la afiliación (viajero al exterior)
 El afiliado y su grupo familiar deben reingresar a la
misma EPS, realizar el aporte al punto de solidaridad y
después podrá solicitar el traslado.
Decreto 1703 Art. 10 parágrafo 2 y decreto 2400 Art. 2 parágrafos 1.

• Incursión en causal de liquidación
 Cuando una EPS entra en causal de liquidación, deberá
informar de tal hecho a todos sus afiliados, en medios
de amplia circulación y difusión, quienes quedarán en
libertad de trasladarse dentro de los treinta días
siguientes, sin sujeción a la reglamentación general
sobre movilidad. Transcurrido el término sin haber
ejercido el derecho, se aplican las normas de
reasignación.
Decreto 882 de 1998, artículos 2 y 3; Decreto 047, artículo 16.
• Incumplimiento en el margen de solvencia
 Las EPS que incumplan el margen de solvencia con
cuentas por pagar superiores a 30 días, no podrán
recibir traslados de afiliados, y para las que incumplan
el margen de solvencia con término superior a 60 días,
sus afiliados quedarán el libertad de traslado.
Decreto 1543 Art. 9, Decreto 055. C.E. 089 de 2004 Ministerio de Protección Social.

EXCEPCIONES PARA EL PROCESO DE
MOVILIDAD ENTRE EPS
• Unificación de Grupo familiar
 Cuando en la solicitud de la otra EPS se aclara que es por
Unificación de Grupo Familiar, no se valida el tiempo mínimo
de permanencia ni ningún otro criterio de movilidad. Se debe
validar la existencia del cónyuge o compañero en la otra
Entidad con causal de afiliación vigente. En esta excepción
también se incluye la condición de unificación de beneficiarios
básicos o adicionales cuando el cotizante cabeza de grupo
familiar pierde capacidad de pago.
Decreto 047 Art 1, Decreto 806 Art.

• Traslado por fallecimiento del cotizante
 Para beneficiarios, en caso de fallecimiento de los cotizantes
y un familiar los desea incorporar en su grupo familiar, se
debe autorizar el traslado. En caso en que el (los)
beneficiario(s), adquieran la calidad de cotizantes
( pensionado por sustitución o sobrevivencia, o adquiere
capacidad de pago), este(os) debe(n) activarse en la misma
EPS si no cumple(n) las condiciones para traslado.

• Mal servicio comprobado
 En los casos de mala calidad en la prestación del servicio se
requiere un pronunciamiento de la SNS o de la Secretaría de
Salud al respecto.
Decreto 1485 art 14 numerales 4 y 9.

• No cobertura geográfica
 Cuando el usuario desea trasladar su residencia y la EPS en la
cual se encuentra afiliado no tiene cobertura en el lugar, el
traslado de EPS debe ser autorizado.
 Lo anterior con excepción de lo establecido en el artículo 41 del
decreto 806 de 1998, según el cual la EPS deberá celebrar
convenios con las demás EPS si no tiene cobertura en el lugar
de residencia de los beneficiarios de la cobertura familiar
Decreto 1485, art 14, Decreto 806, art.41.

NIVELES DE ATENCIÓN DEL POSNIVELES DE ATENCIÓN DEL POS
 Trabajo social paciente terminal.
 Radiología.
 Citología.
 Atención quirúrgica de baja
complejidad.
 Medicamentos esenciales y
genéricos.
 Programas de fomento,
prevención y control.
Se clasifica en cuatro niveles de complejidad así:
NIVEL INIVEL I
 Consulta médica general.
 Atención inicial, estabilización o
remisión del paciente en urgencias
 Atención odontológica.
 Ayudas diagnosticas (laboratorio
clínico).
 Consulta paramédica (psicología,
nutrición, optometría).

 Consulta medica sub-especialidades (medicina interna, cardiología, nefrología,
urología, neumología, otorrinolaringología, neurocirugía)
 Medicamentos
 Hospitalización
 Exámenes de laboratorio más complejos (hepatitis)
 Radiología (examen cardiovascular)
 Todas las cirugías excepto las catastróficas
NIVEL IINIVEL II

NIVEL IIINIVEL III
 Consulta médica en especialidades
básicas.
 Ginecología y obstetricia
 Pediatría
 Medicina interna
 Medicamentos
 Hospitalización
 Exámenes de laboratorio mediana
complejidad (estudios hormonales básicos,
ecografías, oftalmología)
 Imagenología (radiografías mediana
complejidad)
 Vasectomía y ligadura de trompas

NIVELES DE ATENCIÓN DEL POSNIVELES DE ATENCIÓN DEL POSNIVEL IVNIVEL IV
Esta compuesto por la enfermedades de tipo catastrófico. Se consideran dentro de
este nivel las siguientes:
 Manejo del trauma mayor
 Manejo de pacientes infectados por el VIH
 Quimioterapia y radioterapia para el cáncer
 Manejo de pacientes en unidad de cuidados
intensivos
 Tratamiento quirúrgico de enfermedades
congénitas
 Trasplante renal
 Diálisis
 Neurocirugía
 Cirugía cardiaca
 Reemplazos articulares
 Manejo del gran quemado

 Todo incumplimiento injustificado de una consulta o de cualquier otro tipo
de servicio, obliga al usuario a pagar a la IPS el valor del servicio
correspondiente.
 Cualquier consulta de urgencia que no se catalogue como tal será cobrada al
afiliado.
 Una urgenciaUna urgencia es la alteración de la integridad física, funcional y/o síquica,
que compromete la vida de la persona y que requiere atención inmediata de la
salud.
AL MOMENTO DE UTILIZAR EL SERVICIOAL MOMENTO DE UTILIZAR EL SERVICIO
RECORDEMOS:RECORDEMOS:

SERVICIOS EN LAS SALAS DE ATENCION PARA USUARIOSSERVICIOS EN LAS SALAS DE ATENCION PARA USUARIOS
 Autorizaciones médicas
 Trascripción y liquidación de incapacidades por
enfermedad general y licencias de maternidad y
paternidad.
 Novedades de afiliación
 Solicitud de carne por perdida o copia para colegio
o
Universidad
 Certificados y situaciones de cartera.
 En caso de urgencia, cita programada y no
programada: presente su documento de identidad

• Atención Urgencias médicas y odontológicas
• Consultas de especialistas
• Ubicación y teléfono de la IPS que le corresponde al
afiliado
• ¿Cómo obtener consulta médica la primera vez?
• Sitios de entrega de medicamentos
• Otros procedimientos sobre los cuales se requiera una
mayor información.
• Citas Médicas
LÍNEAS GRATUITAS DE ATENCIÓN AL CLIENTELÍNEAS GRATUITAS DE ATENCIÓN AL CLIENTE
24 HORAS DEL DIA24 HORAS DEL DIA
PUEDE OBTENER INFORMACION SOBRE:PUEDE OBTENER INFORMACION SOBRE:

CONCURRENCIA DE EMPLEADORES YCONCURRENCIA DE EMPLEADORES Y
PENSIONADORASPENSIONADORAS
Cuando una persona sea dependiente
de más de un empleador o reciba
pensiones de más de una
administradora de pensiones, cotizará
sobre la totalidad de los ingresos con
un tope máximo de veinticinco SMMLV,
en una misma EPS
Art. 52/806(98)
Habrá lugar a la interrupción de la
afiliación sin perdida de la antigüedad ni
pago de los períodos por los cuales se
interrumpe la cotización, cuando el afiliado
cotizante o pensionado y sus beneficiarios
residan temporalmente en el exterior y
reanuden el pago de sus aportes dentro
del mes siguiente a su regresos al país.
 Anexar: carta activando la afiliación,
fotocopia de pasaporte, autoliquidación
con el pago 1.5% solidaridad
(Art.59/806/98) y 1122 de enero de 2007.
INTERRUPCIÓN DE LA AFILIACIÓNINTERRUPCIÓN DE LA AFILIACIÓN

Una vez suspendido el pago de la
cotización como consecuencia de la
finalización de la relación laboral
(dependiente) o de la pérdida de la
capacidad de pago (independiente), el
trabajador y su núcleo familiar tienen
derecho a:
 Un (1) mes de protección laboral si por
lo menos se han cotizado 12 meses en
el SGSSS.
 Si se han cotizado 5 años CONTINUOS
en la misma EPS. La protección es de
tres(3) meses (Art.75 y 76/806/98).
 En la protección laboral se atiende
las urgencias vitales y los
tratamientos que venían antes del
retiro.
PROTECCIÓN LABORALPROTECCIÓN LABORAL

¿¿CÓMO SE DEBEN UTILIZAR LOS SERVICIOS DEL POSCÓMO SE DEBEN UTILIZAR LOS SERVICIOS DEL POS??
 Una vez el Médico General lo haya atendido y decidido enviar a consulta con un
especialista, lo remitirá con una Orden de Servicio para Consulta Externa
Especializada o de Terapias, esta deberá contener el Diagnóstico o Enfermedad, a
excepción de consulta de Urgencias, Pediatría o de Control.
CONSULTA EXTERNA GENERAL MÉDICA y/o ODONTOLÓGICA
 Solicite la cita personal o telefónicamente a la IPS a la cual usted ha sido inscrito
 Acuda a la cita con el documento de identidad y dinero para cancelar la Cuota
Moderadora.
CONSULTA EXTERNA ESPECIALIZADA O DE TERAPIAS

¿CÓMO SE DEBEN UTILIZAR LOS SERVICIOS DEL POS?¿CÓMO SE DEBEN UTILIZAR LOS SERVICIOS DEL POS?
Y SI ME MANDAN EXÁMENES DE LABORATORIO O AYUDAS DIAGNÓSTICAS
 El Médico General o Especialista, le entregará una solicitud del servicio
requerido.
 La solicitud de servicio se deberá presentar con el documento de identidad, en
las oficinas la IPS, para su tramite y autorización.
¿CÓMO SOLICITAR MEDICAMENTOS?
 Presente la fórmula del medicamento genérico en recetario de la IPS, con el
documento de identidad, en la droguería autorizada.
 Los medicamentos cubiertos por el POS son todos aquellos Medicamentos
Genéricos Esenciales autorizados por el Acuerdo 228/2002,282/04
 Las formulas solo tienen validez por tres (3) días hábiles.

!Muchas gracias por la!Muchas gracias por la
atención prestada!atención prestada!
Alba Marina Rueda Olivella 84 84
Alba Marina Rueda Olivella
Bacterióloga
Especialista en Gerencia de Servicios de Salud
Especialista en Gerencia Financiera de Servicios de salud.
Mail: amrolab7@yahoo.com

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