1. SEGURIDAD DEL PACIENTE Y
PREVENCIÓN DE LOS EVENTOS
ADVERSOS
YourEnf Alba
Logo Miguel Acuña

2. SEGURIDAD DEL PACIENTE
La seguridad del paciente
puede definirse como
ausencia de accidentes,
lesiones o complicaciones
evitables, producidos como
consecuencia de una
atención recibida.
VINCENT C. Patient Safety.
London: Churchill – Livingstone,
2006.
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3. POR QUÉ HABLAR DE SEGURIDAD DEL PACIENTE
 La razón por lo cual ahora se
aborda el tema de la
Seguridad del Paciente, no es
porque nuestras instituciones
ahora sean menos seguras
que antes.
 Es porque ahora se avanza
hacia la obtención de
resultados tangibles que las
hagan más seguras de lo que
actualmente son.
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4. POR QUÉ HABLAR DE SEGURIDAD DEL PACIENTE
 La razón por lo cual ahora se
aborda el tema de la
Seguridad del Paciente, no es
porque se haya descubierto
que nuestros doctores son
indolentes con la seguridad
de los pacientes.
 Es porque ahora nuestro
profesional de salud es más
consciente y responsable de
la necesidad de ofrecer mejor
atención sus pacientes.
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5. En el Mundo . . .
 Un informe del Instituto de Medicina de USA (To err ishuman: building a
safer health system) estimó que los «errores médicos» causan entre
44000 y 98 000 defunciones cada año en los hospitales de los Estados
Unidos de América, más que los accidentes de automóvil, el cáncer de
mama o el SIDA.
 El Departamento de Salud del Reino Unido, en su informe de 2000, An
organization with a memory, estimó que se producen eventos adversos
en cerca del 10% de las hospitalizaciones
 El Quality in Australian Health Care Study (QAHCS) publicado en 1995
halló una tasa de eventos adversos del 16,6% en pacientes
hospitalizados
 El Grupo de Trabajo sobre la Calidad de la Atención Hospitalaria de
Hospitales para Europa en 2000 estimó que uno de cada diez pacientes
de los hospitales europeos sufre daños que se pueden evitar y efectos
adversos ocasionados por los cuidados recibidos.
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6. LOS DIEZ HECHOS EN SEGURIDAD DEL PACIENTE
 La seguridad del paciente
es un problema de Salud
pública.
 Se estima que en países
desarrollados 1 / 10
pacientes ha sufrido un
daño mientras recibía
atención en el hospital.
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7. El riesgo de infección
nosocomial se incrementa
20 veces en países
subdesarrollados.
1. 4 millones de personas
en el mundo sufren de
infecciones adquiridas en
hospitales. La higiene de las
manos es la medida más
esencial y efectiva.
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8. Al menos el 50% del
equipamento médico en
países en vía de desarrollo
es inutilizable o es
parcialmente usado.
En algunos países, la
proporción de inyecciones
administradas con jeringas
o agujas reutilizadas sin
esterilización puede llegar
al 70%. Cada año,
inyecciones inseguras
causas 1.3 millones de
muertes (Hepatitis B,
Hepatitis C, HIV)
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9.  Más de 100 millones de personas
requieren de tratamiento quirúrgico
cada año.
 La mitad de los eventos adversos
evitables que producen muerte o
discapacidad en países
desarrollados se deben a eventos
quirúrgicos.
 Los estudios muestran que eventos
relacionados con la falta de
seguridad del paciente han costado
en algunos países entre US $ 6 mil
millones y US$ 29 mil millones de
dólares por año.
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10.  Las industrias con riesgos altos son la
aviación y las plantas nucleares, tienen
registros de seguridad mucho mejores
que los centros asistenciales de salud.
Hay una posibilidad de 1 viajero por
cada 1.000.000 de sufrir un daño
mientras está en un avión.
 En comparación , hay la posibilidad de 1
paciente por cada 300 de sufrir daño
durante la asistencia médica.
 La alianza Mundial para la Seguridad
Paciente trabaja con 40 personas para
ayudar a hacer la asistencia médica
mas segura por todo el mundo y
quienes en el pasado tuvieron un daño
por la carencia de medidas de
seguridad.
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11. Qué entendemos por Evento Adverso ?
“Entendemos como eventos adversos a las lesiones o
complicaciones involuntarias que ocurren durante la
atención en salud, los cuales son más atribuibles a esta
que a la enfermedad subyacente y que pueden conducir
a la muerte, la incapacidad o al deterioro en el estado de
salud del paciente, a la demora del alta, a la
prolongación del tiempo de estancia hospitalizado y al
incremento de los costos de no-calidad.
“Anexo Técnico, Resolución 1446 de 2006
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12. BUEN RESULTADO
NO ERROR
MAL RESULTADO
NO PREVENIBLE
EVENTO ADVERSO INEVITABLE POR
ENFERMEDAD SUBYACENTE
PACIENTE RECIBE
TRATAMIENTO DETECTADO INCIDENTE
MENOR
DAÑO MENOR
NO DETECTADO O NO DAÑO
EVENTO ADVERSO
SI ERROR PREVENIBLE
DETECTADO
INCIDENTE
SERIO
NO DETECTADO DAÑO AL PACIENTE
EVENTO ADVERSO
PREVENIBLE
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13. LISTADO DE REFERENCIA DE EVENTOS
ADVERSOS RAZADORES DE LA CALIDAD DE LA ATENCIÓN EN SALUD
Eventos Adversos Prestadores de Servicios de Salud (IPSs)
 Cirugías o  Pacientes con úlceras de
procedimientos posición
cancelados por factores
 Cirugía en parte
atribuibles al desempeño
de la organización o de los equivocada o en paciente
profesionales equivocado
 Pacientes con trombosis  Pacientes con hipotensión
severa en post - quirúrgico
venosa profunda a
quienes no se les realiza
control de pruebas de
coagulación
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14.  Caídas desde su propia  Reingreso al servicio de
altura intra - institucional urgencias por misma causa
 Quemaduras por lámparas antes de 72 Horas
de fototerapia y/ o  Reingreso a hospitalización
electrocauterio
por la misma causa antes
 Estancia prolongada por
de 15 días
no disponibilidad de
insumos o medicamentos
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15.  Entrega equivocada de un neonato
 Robo intra – institucional de niños
 Flebitis en sitios de venopunción
 Entrega equivocada de reportes de laboratorio
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17. LISTA DE
CHEQUEO
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