Trauma abdominal 3

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Trauma abdominal 3

  1. 1. TRAUMA ABDOMINAL Dr. Guilherme Muniz Nunes
  2. 2. CONSIDERAÇÕES GERAIS • Distribuição • Custos • Incidência • Causas • Atendimento pré-hospitalar e hospitalar • Mortalidade
  3. 3. AVALIAÇÃO RADIOLÓGICA INICIAL • ATLS: – Radiografia da coluna cervical em perfil – Radiografia do tórax supina em AP – Radiografia da pelve supina em AP
  4. 4. TRAUMA ABDOMINAL • Tipos • Avaliação diagnóstica inicial: – Objetivo – Diferença na abordagem • Trauma penetrante • Trauma fechado • Métodos diagnósticos
  5. 5. RADIOGRAFIAS CONVENCIONAIS
  6. 6. LAVADO PERITONEAL DIAGNÓSTICO • Indicado pelo ATLS • Vantagens: rápido, barato e sensível para hemoperitônio • Desvantagens: invasivo, inespecífico, insensível para lesões retroperitoneais, baixa acurácia para vísceras ocas, resultados falso-positivos, problema em crianças • Complicações
  7. 7. ULTRA-SONOGRAFIA • FAST (Focused Assessment Sonography for Trauma) • Transdutor setorial de 3.5MHz • 6-point study: espaço subfrênico D; espaço hepatorrenal; espaço subfrênico E; espaço periesplênico; recesso peritoneal da pelve; pericárdio • Janelas acústicas
  8. 8. ULTRA-SONOGRAFIA • Lesão em órgãos parenquimatosos • Baixa sensibilidade p/ pequenos volumes • Não é confiável p/ lesões retroperitoneais e vísceras ocas • Limitações: gás intestinal, obesidade, tubos e escoriações • Observador dependente • Grande utilidade em crianças
  9. 9. ULTRA-SONOGRAFIA
  10. 10. TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA HELICOIDAL • Método de escolha • Condições hemodinâmicas • Todo o abdômen, incluindo retroperitônio e pelve • Parte óssea e outras áreas do corpo(crânio, tórax, coluna vertebral) • Baixa sensibilidade p/ lesões intestinais e mesentéricas
  11. 11. TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA HELICOIDAL • Não invasivo; muito sensível e específico p/ lesões parenquimatosas e p/ planejamento cirúrgico • Valor preditivo negativo 99.63% • Técnica adequada • Supervisão do paciente na sala de TC • Dado relevante
  12. 12. OUTROS MÉTODOS DE IMAGEM • RM – Nenhuma vantagem em relação a TC – Tempo de exame prolongado – Ambiente não é “trauma friendly” • Angiografia – Embolização de lesões c/ sangramento ativo – Embolização de sangramentos pós- operatórios
  13. 13. RESSONÂNCIA MAGNÉTICA
  14. 14. TRAUMA ABDOMINAL • Pct hemodinamicamente instável – Cirurgia – FAST ou LPD • Cirurgia • Hemodinamicamente estável • Pct hemodinamicamente estável: TC – Necessidade de intervenção terapêutica • Embolização por angiografia • Cirurgia – Sangramento pós-cirúrgico » Embolização por angiografia
  15. 15. TÉCNICA DA TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA • Helicoidal: rápido, menos artefatos de respiração e movimento, melhor aproveitamento do contraste venoso • Espessura de corte: 5mm • Velocidade da mesa: 15mm/rotação • Pitch: 1.5 • Intervalo de reconstrução: 5mm • Posicionamento e orientação do paciente
  16. 16. TÉCNICA DA TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA • Janelas – Partes moles – Óssea: fraturas pélvicas e vertebrais – Pulmão: gás peritoneal e retroperitoneal – Partes moles fechada e com nível alto • Meios de contraste – Venoso – Oral – Retal – Vesical
  17. 17. CONTRASTE ORAL • Administrado logo que for decidida a realização da TC, oral ou pela sonda naso-gástrica • Hidrossolúvel diluído em água a 2-5% (melhor tolerado pelo peritônio) • 500ml de uma só vez ou 3 copos de 250ml(emergência, transporte, sala) • Geralmente só chega no jejuno
  18. 18. CONTRASTE VENOSO • Acesso venoso: 19G ou maior • 120-150ml numa velocidade de 3ml/s • Contraste de baixa osmolalidade(não iônico) – Via aérea desprotegida – Contra-indicações usuais p/ contrastes iônicos • TC crânio deve ser realizada sem contraste • Fases – 1 fase: 70s “delay”, portal ou venosa – Tardia: 5min, avaliação de vias urinárias • Lesão vascular x lesão vias urinárias
  19. 19. CONTRASTE VESICAL • Bexiga deve estar cheia p/ realização da TC, especialmente em pacientes com hematúria maciça e fraturas pélvicas • Fechar sonda vesical Foley, após a decisão de realizar a TC • Exclusão de lesão uretral na emergência • Esvazia a bexiga e injeta 300-400ml de contraste hidrossolúvel diluído a 4% em soro fisiológico
  20. 20. CONTRASTE RETAL • 1 litro de contraste hidrossolúvel diluído a 4% em soro fisiológico, para opacificar todo o cólon. Isso ocorre em 5 a 7min • 400-500ml é suficiente p/ o cólon esquerdo • Perfuracões em flanco ou posteriores • Hematoquezia em pacientes com fraturas pélvicas
  21. 21. INTERPRETAÇÃO RADIOLÓGICA
  22. 22. ESTADIAMENTO • Tabelas da Associação Americana para Cirurgia do Trauma(AAST) • Tabela criada por Taylor et al. • Sangramento ativo
  23. 23. HEMORRAGIA ATIVA • Indica com precisão a necessidade de intervenção angiográfica ou cirúrgica • Definição: coleção focal intra- ou peri-parenquimatosa, com atenuação similar à da Aorta ou de grandes vasos adjacentes, e maior que a do parênquima do órgão em questão
  24. 24. HEMORRAGIA ATIVA
  25. 25. LESÕES COMBINADAS • Pacote do lado D: contusão do pulmão D, fratura de costelas D, pneumo/hemotórax D, lobo D do fígado, rim D, adrenal D e hemidiafragma D
  26. 26. LESÕES COMBINADAS Pacote do lado E:Pacote do lado E: contusão do pulmão E,contusão do pulmão E, fratura de costelas E,fratura de costelas E, pneumopneumo/hemotórax E,/hemotórax E, baço, rim E, adrenal E, pâncreas ebaço, rim E, adrenal E, pâncreas e hemidiafragmahemidiafragma EE
  27. 27. LESÕES COMBINADAS Pacote da linhaPacote da linha média:média: lobo E dolobo E do fígado, esternofígado, esterno costelas inferiores,costelas inferiores, coração, pericárdio,coração, pericárdio, cólon transverso,cólon transverso, intestino delgado,intestino delgado, mesentério, pâncreas,mesentério, pâncreas, duodeno, Aorta eduodeno, Aorta e VCIVCI
  28. 28. CAVIDADE PERITONEAL • PNEUMOPERITÔNIO – Perfuração – Locais – Janela de pulmão • LÍQUIDO PERITONEAL – Apresentações – Locais – Achado isolado – Pode ser normal
  29. 29. TRAUMA ESPLÊNICO • Orgão mais lesado • Grau de lesão tem boa correlação com indicação cirúrgica • Sangramento tardio • Lesões: contusão, laceração, fratura, hematoma intra- parenquimatoso, hematoma subcapsular, lesão do pedículo vascular • Pitfalls: lobulações, fissuras, artefatos, fragmento captante
  30. 30. TRAUMA ESPLÊNICO
  31. 31. TRAUMA ESPLÊNICO
  32. 32. TRAUMA HEPÁTICO • 2 órgão mais lesado • lobo D > lobo E • Envolvimento de vasos portais e veias hepáticas(intervenção cirúrgica perigosa) • Hipoatenuação peri-portal • Embolização angiográfica
  33. 33. TRAUMA HEPÁTICO
  34. 34. TRAUMA HEPÁTICO
  35. 35. VESÍCULA BILIAR • Lesões são raras • Ruptura • Avulsão • Contusão • Achados tomográficos: contornos mal definidos, hemorragia intra-luminal, vesícula colabada com líquido peri-vesicular, efeito de massa no duodeno
  36. 36. TRATO GASTROINTESTINAL E MESENTÉRIO • Diagnóstico difícil • Líquido livre na ausência de lesão parenquimatosa(excluir LPD prévio e ruptura vesical intra-peritoneal) • Achados: gás fora de alça, hematoma intra- mural ou mesentérico, infiltração mesentérica, extravasamento de contraste oral ou retal • Intestino delgado > grosso
  37. 37. TRATO GASTROINTESTINAL E MESENTÉRIO • Duodeno retroperitoneal é a porção mais acometida(gás ou contraste oral no espaço pararrenal anterior D). Ver pâncreas • Peritonite e sepse • Lesões associadas ao uso de cinto de segurança • Embolização angiográfica é contra- indicada
  38. 38. TRATO GASTROINTESTINAL E MESENTÉRIO
  39. 39. TRATO GASTROINTESTINAL E MESENTÉRIO
  40. 40. TRAUMA PANCREÁTICO • Mecanismo de lesão • Incomum. Crianças e adultos jovens > homens casados • Associações • Tipos: contusão, laceração, fratura e hematoma • Lesões do ducto pancreático principal. ERCP • Níveis de amilase sérica c/ dados clínicos
  41. 41. TRAUMA PANCREÁTICO
  42. 42. TRAUMA RENAL • Contusão, laceração, fratura, fragmentação renal, hematoma subcapsular, oclusão traumática da artéria renal e trombose traumática da veia renal • Hemorragia peri-renal, extravasamento de urina e contraste excretado(fase tardia) • Tratamento conservador quase sempre • Urografia excretora tem papel importante • Atenção a crianças com hematúria
  43. 43. TRAUMA RENAL
  44. 44. TRAUMA RENAL
  45. 45. VEIA CAVA INFERIOR • Sua forma e calibre são indicativos do volume de fluido intravascular, principalmente em TC convencional • Hematoma
  46. 46. TRAUMA ADRENAL • Raro • Geralmente unilateral • Hematoma, hemorragia difusa, edema e opacificação da gordura peri-adrenal • Insuficiência adrenal é consequência rara
  47. 47. TRAUMA VESICAL • Contusão: hematoma na parede vesical • Ruptura intra-peritoneal(15-20%): – Tratamento cirúrgico – Laceração envolve a cúpula vesical – Extravasamento p/ cavidade peritoneal de urina e contraste excretado • Ruptura extra-peritoneal(80-90%): – Tratamento conservador – Mecanismos de lesão – Extravasamento p/ tecidos moles pré-vesicais, períneo, escroto, coxas, espaço pré-sacral retroretal e parede abdominal anterior
  48. 48. TRAUMA VESICAL
  49. 49. TRAUMA VESICAL
  50. 50. TRAUMA VESICAL

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