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  • Contusão Cerebral 1Definição Trauma᭤ Epidemiologia Forma mais comum de sangramento no traumatismo craniencefálico.᭤ Etiologia, fisiopatologia, patogênese Sangramento traumático intra-axial ᭹ Dano ao parênquima cerebral ᭹ Pode ocorrer em combinação com outras formas de hematoma (subdural, subaracnóideo, intrace- rebral) em até 20% dos casos ᭹ Localização: Frontobasal, occipital, parietal.Achados de imagem᭤ Modalidade de escolha TC.᭤ Achados na TC Hipodensidade na fase aguda e, tardiamente, hiperdensidade com halo hipodenso (edema perilesional) ᭹ Tamanho: De poucos milímetros a vários centímetros ᭹ San- gramento no ponto de impacto e também no ponto de “contragolpe”, sendo que, por vezes, o tamanho da hemorragia no local de “contragolpe” pode ser maior que no pon- to de impacto ᭹ Pode haver efeito de massa dependendo do tamanho da hemorragia e da extensão do edema: – Edema cerebral com perda da definição do córtex. – Desvio da linha média. – Compressão do sistema ventricular com obstrução ao fluxo do liquor (LCR). – Compressão da cisterna circundante.᭤ Achados na RM Método não indicado no diagnóstico dos casos agudos ᭹ Alta sensibilidade para as hemorragias antigas (subagudas e crônicas) ᭹ Hipointensidade suscetível a artefatos nas imagens ponderadas em T2* ᭹ Intensidade de sinal nas imagens ponderadas em T1 e T2 correspondendo aos respectivos estágios de degradação da hemoglobina no sangramento (p. 111).Aspectos clínicos᭤ Apresentação típica Quase sempre inespecífica, dependendo da extensão do sangramento ᭹ Cefa- leia ᭹ Vômitos ᭹ Náuseas ᭹ Vertigem ᭹ Alteração do nível de alerta, às vezes com perda da consciência ᭹ Hemiparesia ᭹ Déficit oculomotor.᭤ Opções terapêuticas O tratamento cirúrgico raramente é indicado ᭹ Observação e controle do edema costumam ser suficientes ᭹ O sangramento no interior do sistema ventricular pode exigir drenagem do LCR.᭤ Curso e prognóstico Dependem da extensão do sangramento.᭤ O que o clínico quer saber? Localização ᭹ Extensão ᭹ Efeito de massa ᭹ Impacto ᭹ Ruptura para o sistema ventricular ᭹ Obstrução ao fluxo do LCR. 11
  • 1 Contusão Cerebral Fig. 1.1 Contusão hemorrágica no giro frontalTrauma superior, com 24 horas de evolução. TC axial. Diagnóstico diferencial As várias formas de sangramento podem ocorrer em combinação, dificultando o estabe- lecimento do diagnóstico diferencial. Infarto hemorrágico – Edema perilesional importante presente desde a fase inicial – Redução significativa do CDA Infarto venoso – Localização atípica da hemorragia (p. ex., temporoccipital) – Sem história de trauma – Edema perilesional importante presente desde o início Hemorragia congofílica – Hemorragia geralmente multifocal (imagens ponderadas em T2*) – Sinais adicionais sugestivos de microangiopatia Dicas e armadilhas TC muito precoce: A contusão cerebral pode ser detectada somente após várias horas do trauma. Portanto, um exame de acompanhamento dos pacientes intubados está indi- cado após seis horas ᭹ Pacientes conscientes podem ter o acompanhamento realizado no dia seguinte.12
  • Contusão Cerebral 1 TraumaFig. 1.2a,b Contusão hemorrágica bifrontal com 3-4 dias de evolução. Imagem de RM axialponderada em T2* (a) e imagem de RM axial ponderada em T1 (b). Perda de sinal por arte-fato de suscetibilidade magnética nas imagens ponderadas em T2* (a). Hiperintensidade desinal (metemoglobina) na imagem ponderada em T1 (b).Referências selecionadasParizel P et al. Intracranial hemorrhage: Principles of CT and MRI interpretation. Europ Radiol 2001; 11 (9): 1770-1783Struffert T et al. Schädel- und Hirntrauma. Radiologe 2003; 43: 861-877Wiesmann M et al. Bildgebende Diagnostik akuter Schädel-Hirn-Verletzungen. Radiologe 1998; 38: 645-658 13
  • 1 Lesão Axonal Difusa DefiniçãoTrauma ᭤ Etiologia, fisiopatologia, patogênese Estiramento ou ruptura de fibras dos feixes nervosos ᭹ Perda neuronal ᭹ Hemorra- gia petequial quando os vasos perineurais são envolvidos ᭹ Somente cerca de 20% das lesões são hemorrágicas ᭹ Metade dos casos são pós-traumáticos; o abuso de drogas é a próxima causa mais comum (hipoxia recorrente) ᭹ É um distúrbio mais comumente supratentorial, em ordem decrescente de incidência: Substância branca frontotemporal–corpo caloso–tronco cerebral. Achados de imagem ᭤ Modalidade de escolha RM. ᭤ Achados na TC As alterações são inexpressivas na fase aguda ᭹ Exames de controle demonstram he- morragias de poucos milímetros na junção corticomedular ᭹ Não há edema ᭹ Le- sões no corpo caloso e no tronco são de difícil detecção ᭹ Lesões não hemorrágicas de estiramento não podem ser diagnosticadas ᭹ A atrofia é um sinal tardio de lesão por estiramento. ᭤ Achados na RM Imagens ponderadas em T2* demonstram o efeito da hemossiderina nas lesões por estiramento das fibras ᭹ O CDA encontra-se reduzido ᭹ Geralmente na junção cor- ticomedular ᭹ Forma linear ou oval ᭹ Sem edema circunjacente ᭹ Muitas vezes demonstrada somente por achados histológicos, uma vez que muitas lesões não são detectáveis nas imagens de RM, especialmente as não-hemorrágicas. Aspectos clínicos ᭤ Apresentação típica A condição clínica crítica é a inconsistência com os achados “inocentes” na TC ᭹ O nível de consciência em geral é severamente comprometido ᭹ Rigidez de descerebra- ção ᭹ Convulsões ᭹ Indicação de intubação traqueal. ᭤ Opções terapêuticas Nenhuma terapia específica ᭹ Controle do edema ᭹ Manejo das complicações agu- das. ᭤ Curso e prognóstico Prognóstico ruim ᭹ Longa convalescença ᭹ Atrofia indicativa de perda neuronal. ᭤ O que o clínico quer saber? Diferenciar de uma contusão cerebral normal ᭹ Curso evolutivo.14
  • Lesão Axonal Difusa 1 Fig. 1.3 Lesão axonal difusa. TC axial. Trauma Hemorragias lineares na substância branca (setas). Hemorragia no corpo caloso e no giro do cíngulo.Diagnóstico diferencialContusão hemorrágica – Edema perilesional – Tipicamente frontobasal e occipitalHemorragia subaracnóidea – Sangue nos sulcosCalcificações – Não apresentam modificações evolutivas nos estudos de controleMicroangiopatia – Localização periventricular – Substância branca profunda – Não apresenta piora evolutiva nos estudos de controle em curto intervaloDicas e armadilhasFalha em considerar lesão axonal difusa ᭹ Os estudos de RM não devem ser realizadosprecocemente, dentro dos primeiros sete dias. Somente nessa fase é possível demonstrara lesão por redução do coeficiente de difusão aparente. 15
  • 1Trauma Lesão Axonal Difusa Fig. 1.4a,b Imagem de RM coronal ponderada em T2* (a) e imagem de RM axial ponderada em T1 (b). Artefatos de suscetibilidade na imagem ponderada em T2* (a). Após alguns dias, a hemorragia também pode ser reconhecida nas imagens ponderadas em T1 por ter hiper- sinal (b). Referências selecionadas Chan J et al. Diffuse axonal injury: detection of changes in anisotropy of water diffusion by diffusion-weighted imaging. Neuroradiology 2003; 45: 34-38 Niess C et al. Incidence of axonal injury in human brain tissue. Acta Neuropathol 2002; 104: 79-84 Struffert T et al. Schädel- und Hirntrauma. Radiologe 2003; 43: 861-87716
  • Hematoma Subdural (HSD) 1Definição Trauma᭤ Epidemiologia Incidência: 10-20% de todos os pacientes com traumatismo craniencefálico.᭤ Etiologia, fisiopatologia, patogênese Acúmulo de sangue agudo ou crônico entre a dura-máter e a aracnoide-máter ᭹ Ge- ralmente sangramento venoso ᭹ Hematomas subdurais agudos são uma indicação de emergência absoluta ᭹ Podem ocorrer em combinação com outras formas de he- matoma (epidural, subaracnóideo e intracerebral) em até 20% dos casos ᭹ Em 95% dos casos, a lesão é supratentorial (especialmente frontoparietal) ᭹ Hematoma bila- teral está presente em 15% de todos os casos.Achados de imagem᭤ Modalidade de escolha TC.᭤ Achados na radiografia simples de crânio Trata-se de um estudo obsoleto por demonstrar apenas uma fratura, mas não uma hemorragia cerebral.᭤ Achados na TC Hematoma subdural agudo: Hemorragia com aspecto hiperdenso crescente ao longo do encéfalo (componentes agudos precoces podem ser hipodensos) ᭹ Não limitado pelas suturas ᭹ Efeito de massa significativo: Desvio da linha média (pode não estar presente nos hematomas bilaterais) ᭹ Obstrução ao fluxo liquórico por bloqueio do forame interventricular de Monro ᭹ Demarcação reduzida entre as substâncias bran- ca e cinzenta ᭹ Obliteração da cisterna circundante ᭹ Nos hematomas infratento- riais, as tonsilas do cerebelo são deslocadas para o interior do forame magno ᭹ Lobo temporal medial aprisionado na incisura do tentório ᭹ Em geral não existe fratura vi- sível ᭹ Frequentemente ocorre em associação com sangramento intra-axial ᭹ Pode ocorrer sangramento contralateral pós-operatório em resposta à remoção do tampo- namento. Hematoma subdural crônico: Coleções extra-axiais iso ou hipodensas de sangue em crescente ao longo do encéfalo ᭹ As lesões cruzam as linhas de sutura ᭹ Com hema- tomas isodensos, o desvio da linha média pode ser o único sinal detectável do hema- toma (selecionar uma janela mais ampla que a habitual na TC pode ser útil) ᭹ O re- alce pela substância de contraste IV auxilia a diferenciar o hematoma do restante do parênquima cerebral ᭹ Efeito de massa significativo ᭹ Geralmente não há fratura.᭤ Achados na RM A RM não está indicada no hematoma subdural agudo ᭹ No hematoma subdural crônico, a RM pode ser usada para estimar a idade da lesão (o sinal de intensidade do desdobramento dos produtos da hemoglobina auxilia a opinião médica, p.111). 17
  • 1 Hematoma Subdural (HSD) Fig. 1.5 Hemorragia aguda em um hemato-Trauma ma subdural crônico. TC axial. Um sangramen- to agudo com efeito de massa pode ser visuali- zado junto ao sangramento crônico hipodenso (*). Em comparação com o hematoma epidu- ral agudo, o hematoma subdural é côncavo e não limitado pelas suturas do crânio. Aspectos clínicos ᭤ Apresentação típica Hematoma subdural agudo: Indicação de emergência absoluta ᭹ Os achados clínicos são semelhantes aos do hematoma epidural ᭹ Náuseas, vômitos, cefaleia e perda da consciência ᭹ As condições clínicas do paciente podem piorar muito rápido ᭹ Ani- socoria ou pupilas repentinamente fixas são um sinal de alarme, porém tardio ᭹ Os pacientes estão frequentemente intubados. Hematoma subdural crônico: Os sinais clínicos são relativamente suaves compara- dos com os achados na TC ᭹ Cefaleia, náuseas, vômitos e vertigens ᭹ Reações lentas, desatenção, sinais de demência ᭹ Raramente ocorrem sintomas de hemi- paresia ᭹ Exames de controle estão indicados em 6-24 horas do exame inicial, dependendo dos achados clínicos. ᭤ Opções terapêuticas Craniotomia ᭹ Imediatamente indicada em hematomas subdurais; o tratamento no dia seguinte pode ser aceitável no hematoma crônico. ᭤ Curso e prognóstico O hematoma subdural crônico pode recorrer ᭹ Prognóstico geralmente ruim em função da administração concomitante de fármacos como ácido acetilsalicílico e clopidogrel. ᭤ O que o clínico quer saber? Extensão ᭹ Desvio da linha média ᭹ Tamanho das “cisternas basais” ᭹ Obstrução ao fluxo do LCR.18
  • Hematoma Subdural (HSD) 1 TraumaFig. 1.6a,b Desenvolvimento cronológico de hematoma subdural em imagens de TC. Duasa três semanas após a hemorragia, o hematoma exibe densidade aproximadamente igual àdo tecido cerebral (a). Isso dificulta a diferenciação entre hematoma e tecido cerebral (cabe-ças de setas). Durante o curso clínico evolutivo, há um decréscimo na densidade do hemato-ma até valores semelhantes aos do LCR (b).Diagnóstico diferencialHematoma epidural – Convexo, crescente – Não cruza as linhas de suturaHemorragia subaracnóidea – Sangue é visível nos sulcos – Sem desvios da linha médiaHematoma intracerebral – Sangramento no interior do parênquimaAbscesso subdural – Síndrome clínico-séptica – Comorbidades normalmente estão presentes – Hipodenso ou isodenso em relação ao tecido cerebral, importante realce pelo agente de contraste – Sem história de traumaDicas e armadilhasFalha na detecção de hematoma subdural crônico isodenso bilateral. 19
  • 1 Hematoma Subdural (HSD) Fig. 1.7 Hematoma subdural agudo naTrauma fissura longitudinal posterior e em situação frontal. TC axial. Referências selecionadas Maxeiner H. Entstehungsbedingungen, Quellen und Typologie von tödlichen Subdural- blutungen. Rechtsmedizin 1998; 9 (1): 14-20 Struffert T et al. Schädel- und Hirntrauma. Radiologe 2003; 43: 861-877 Wiesmann M et al. Bildgebende Diagnostik akuter Schädel-Hirn-Verletzungen. Radiologe 1998; 38: 645-65820
  • Hematoma Epidural 1Definição Trauma᭤ Epidemiologia Frequência: 1-5% de todos os pacientes com traumatismo craniencefálico ᭹ Em 5% desses casos é bilateral (ocasionalmente somente após descompressão cirúrgica de um lado).᭤ Etiologia, fisiopatologia, patogênese Sangramento agudo, geralmente traumático, entre a lâmina interna e a dura-má- ter ᭹ Normalmente resulta de lesão arterial (artéria meníngea média em 85% dos casos) ᭹ Sangramento venoso ocorre em 15% de todos os casos (veias diploicas, seios venosos durais, especialmente em hematomas infratentoriais) ᭹ Pode ocorrer em combinação com outras formas de hematoma (subdural, subaracnóideo, intracere- bral) em até 20% dos casos ᭹ Localização: Geralmente temporoparietal.Achados de imagem᭤ Modalidade de escolha TC.᭤ Achados na radiografia simples de crânio Estudo obsoleto pelo fato de o filme somente poder demonstrar a fratura, mas não a extensão do sangramento ᭹ A obtenção de radiografia simples de crânio meramente retarda um estudo diagnóstico relevante.᭤ Achados na TC Forma semiconvexa ᭹ Hiperdenso ᭹ Componentes de sangue agudo não-coagulado também podem ser hipodensos ᭹ O hematoma não pode cruzar as linhas de sutura uma vez que a dura-máter está firmemente fixada ao osso ao longo dos limites da calvária ᭹ Efeito de massa significativo: Desvio da linha média ᭹ Apagamento do li- mite entre as substâncias branca e cinzenta ᭹ Obstrução ao fluxo do liquor (bloqueio do forame interventricular de Monro) ᭹ Estreitamento da cisterna circundante (o lobo temporal medial pode ser aprisionado na incisura do tentório) ᭹ O hematoma pode se expandir rapidamente ᭹ Em geral há fratura com deslocamento da calvá- ria ᭹ Pode ocorrer ressangramento contralateral pós-operatório (epidural ou intra- cerebral) em resposta à remoção do tamponamento.᭤ Achados na RM Não está indicada por causa do longo tempo necessário para organização e realização do exame.Aspectos clínicos᭤ Apresentação típica Emergência absoluta que pode rapidamente tornar-se ameaçadora à vida ᭹ Náuseas, vômitos, cefaleia, perda da consciência ᭹ A condição do paciente pode piorar muito rápido ᭹ Anisocoria ou pupilas repentinamente fixas podem ser um sinal de alarme, porém tardio ᭹ Os pacientes estão frequentemente intubados.᭤ Opções terapêuticas A cirurgia está geralmente indicada ᭹ Os pacientes inconscientes com hematoma epidural que não precisam de cirurgia devem ter um acompanhamento com TC em seis horas ᭹ Os pacientes conscientes submetidos a uma avaliação neurológica po- 21
  • 1Trauma Hematoma Epidural Fig. 1.8a,b Hematoma epidural. TC axial. Massa convexa e hiperdensa junto à calvária. As sutu- ras são uma barreira natural para os hematomas epidurais porque aqui a dura-máter está firme- mente fixada à calvária (a). Hematomas epidurais tipicamente ocorrem no local da fratura (b). dem ter um controle com TC realizado no dia seguinte ᭹ Os pacientes com um he- matoma epidural que não precisam de cirurgia devem permanecer sob observação (idealmente em unidade de terapia intensiva). ᭤ Curso e prognóstico Com craniotomia precoce, o prognóstico é bom; caso contrário, a mortalidade é alta. ᭤ O que o clínico quer saber? Extensão ᭹ Desvio da linha média ᭹ Obstrução ao fluxo do LCR. Diagnóstico diferencial Hematoma Subdural – Cruza as linhas de sutura – Efeito de massa significativo mesmo com espessura mínima – Sintomas moderados, especialmente nos hematomas crônicos – Frequentemente sem fratura visível Hemorragia subaracnóidea – Sangue visível profundamente nos sulcos – Não há desvios da linha média Hematoma intracerebral – Sangramento no interior do parênquima cerebral Abscesso epidural – Síndrome clínico-séptica – Comorbidades geralmente presentes – Hipodenso ou isodenso em relação ao tecido cerebral – Sem história de trauma recente22
  • Hematoma Epidural 1 Fig. 1.9 Sangramento epidural pós-opera- Trauma tório. TC axial. Hematomas epidurais agudos podem conter componentes hipodensos (seta). Trata-se de sangue agudo ainda não coagulado. Inclusões de ar são resíduos da cirurgia.Dicas e armadilhasFalta de exames de controle ᭹ Falta de observação como precaução ᭹ Falha na detec-ção de hematomas epidurais temporais polares.Referências selecionadasStruffert T et al. Schädel- und Hirntrauma. Radiologe 2003; 43: 861-877Wiesmann M et al. Bildgebende Diagnostik akuter Schädel-Hirn Verletzungen. Radiologe 1998; 38: 645-658 23
  • 1 Hemorragia Subaracnóidea Traumática DefiniçãoTrauma ᭤ Etiologia, fisiopatologia, patogênese Sangramento dentro do espaço subaracnóideo secundário a trauma ᭹ Ruptura de veias ou artérias ᭹ Pode ocorrer em combinação com hematomas em outros locais (subdural, subaracnóideo, intracerebral) em até 20% dos casos ᭹ Localização típica: Parietal. Achados de imagem ᭤ Modalidade de escolha TC. ᭤ Achados na radiografia simples de crânio Estudo obsoleto visto que só demonstra a fratura, mas não a extensão do sangramento. ᭤ Achados na TC Linhas nos sulcos com densidade de sangue ᭹ Localização típica: Parietal ᭹ Sem desvios da linha média ᭹ Sem evidência de aneurismas na angiotomografia arte- rial ᭹ Pode haver obstrução ao fluxo liquórico. ᭤ Achados na RM Hemorragias pré-pontinas são mais bem visualizadas nas imagens com densidade de prótons (sinal hiperintenso no LCR hipointenso) ᭹ Hemorragias subaracnóideas nos hemisférios cerebrais são mais bem identificadas nas sequências FLAIR (sinal de hiperintensidade nos sulcos) ᭹ Hemorragias subaracnóideas crônicas aparecem nas imagens ponderadas em T2* como uma camada hipointensa recobrindo a superfície do cérebro (siderose, p. 254). Aspectos clínicos ᭤ Apresentação típica O traumatismo craniencefálico domina o quadro clínico ᭹ A hemorragia subarac- nóidea traumática isolada é um achado raro ᭹ Cefaleia, náuseas, vômitos ᭹ Ver- tigens ᭹ Diminuição do nível de consciência, às vezes com perda total da mes- ma ᭹ Obstrução ao fluxo do LCR. ᭤ Opções terapêuticas Manejo das complicações. ᭤ Curso e prognóstico Dependem da gravidade do traumatismo craniencefálico. ᭤ O que o clínico quer saber? Diferenciar de uma hemorragia subaracnóidea causada por ruptura de aneuris- ma ᭹ Obstrução ao fluxo do LCR.24
  • Hemorragia Subaracnóidea Traumática 1 Fig. 1.10 Hemorragia subaracnóidea traumá- Trauma tica. TC axial. Espaço subaracnóideo frontopa- rietal hiperdenso. Adjacente a este, encontra- se um hematoma subdural contralateral.Diagnóstico diferencialA sensibilidade da TC para demonstração de hemorragia subaracnóidea é, no máximo,de 90%; isso significa que uma TC normal não exclui hemorragia subaracnóidea ᭹ A RMtem a mesma sensibilidade da punção lombar.Hemorragia por aneurisma – Nas “cisternas basais” ou na região pontina – Exige a presença do aneurisma para o diagnóstico – O diagnóstico diferencial pode ser difícil, especialmente quando não há certeza sobre a ocorrência de trauma; esses casos exigem os mesmos tipos de procedimentos diagnósticos (ATC, ASD) usados em hemorragia por aneurismas 25
  • 1Trauma Hemorragia Subaracnóidea Traumática Fig. 1.11a,b Hemorragia subaracnóidea por aneurisma. TC axial (a) e ATC (b). Em compara- ção com a hemorragia subaracnóidea traumática, o maior volume de sangue na hemorragia por aneurisma encontra-se nas “cisternas basais” (a). Aneurisma demonstrado na ATC arte- rial (b, seta). Dicas e armadilhas Interpretação errônea de uma ruptura aneurismática como se fosse um caso de hemor- ragia subaracnóidea traumática ᭹ Quando em dúvida, realizar pelo menos uma ATC. Referências selecionadas Grunwald I et al. Klinik, Diagnostik und Therapie der Subarachnoidalblutung. Radiologe 2002; 42: 860-870 Struffert T et al. Schädel- und Hirntrauma. Radiologe 2003; 43: 861-877 Wiesmann M et al. Nachweis der akuten Subarachnoidalblutung. FLAIR und Protonen- dichte-gewichtete MRT-Sequenzen bei l,5 Tesla. Radiologe 1999; 39: 860-86526
  • Edema Cerebral 1Definição Trauma᭤ Epidemiologia Frequência: Ocorre em 20% de todos os casos de traumatismo craniencefálico grave ᭹ Habitualmente também acompanha tumores e infartos.᭤ Etiologia, fisiopatologia, patogênese Inclusão de líquido no parênquima cerebral (vasogênico, citotóxico) ᭹ Déficit da au- torregulação vascular cerebral ᭹ Hipoxia ᭹ O edema pode ocorrer também secun- dariamente a trauma, mas em geral um ou dois dias mais tarde.Achados de imagem᭤ Modalidade de escolha TC ou RM.᭤ Achados na TC Perda da demarcação entre as substâncias branca e cinzenta ᭹ Aumento de volu- me do parênquima cerebral, diminuição de volume do espaço subaracnóideo e das cisternas ᭹ Substância branca hipodensa ᭹ Efeito de massa está presente e pode incluir herniação ᭹ As porções intactas do cérebro são visualizadas em adjacência às edematosas (p. ex., “ sinal do cerebelo branco”).᭤ Achados na RM Perda da demarcação entre as substâncias branca e cinzenta ᭹ Nas imagens de recu- peração de inversão ponderadas em T1, o contraste típico entre a substância cinzenta hipointensa e a substância branca hiperintensa não é mais discernível ᭹ O CDA está reduzido no edema cerebral citotóxico e aumentado no edema cerebral vasogênico e intersticial ᭹ Fluxo de LCR obstruído.Aspectos clínicos᭤ Apresentação típica Síndrome clínica ameaçadora à vida ᭹ Os pacientes geralmente precisam de intuba- ção e ventilação assistida.᭤ Opções terapêuticas Controle do edema: Manitol, cuidados físicos apropriados ᭹ Hemicraniotomia quan- do indicado.᭤ Curso e prognóstico Até 50% de mortalidade.᭤ O que o clínico quer saber? Efeito de massa (extensão do desvio da linha média em milímetros, sinais de impacto, obstrução ao fluxo liquórico, infartos) ᭹ Sinais de morte cerebral. 27
  • 1Trauma Edema Cerebral Fig. 1.12 Edema no hemisfério cerebral es- Fig. 1.13 Hipoxia. TC axial. Indefinição querdo. TC axial. Comparando com o lado entre as substâncias branca e cinzenta. Os direito, os sulcos esquerdos estão menos sulcos não estão delineados, indicando definidos e a demarcação entre as substân- dano irreversível ao parênquima cerebral. cias branca e cinzenta está reduzida. Diagnóstico diferencial Cérebro ainda não totalmente – Demarcação normal entre substância branca e mielinizado cinzenta, embora os sulcos não estejam definidos – Não há assimetria entre os hemisférios Dicas e armadilhas Falha em identificar herniações (p. 29). Referências selecionadas Karantanas A et al. Contribution of MRI and MR angiography in early diagnosis of brain death. Europ Radiol 2002; 12 (11): 2710-2716 Struffert T et al. Schädel- und Hirntrauma. Teil 2: Intraaxiale Verletzungen, sekundäre Verletzungen. Radiologe 2003; 43: 1001-101628
  • Síndromes de Herniação 1Definição Trauma᭤ Etiologia, fisiopatologia, patogênese A foice e o tentório dividem o espaço intracraniano em dois espaços supratentoriais e um espaço infratentorial ᭹ Uma hemorragia ou edema cerebral força o tecido para os outros compartimentos adjacentes: ou Herniação subfalcial (deslocamento da li- nha média), herniações transtentorial ou tonsilar ᭹ Síndromes de herniação causam lesões isquêmicas e obstrução ao fluxo do liquor, que podem acabar levando à morte do paciente se persistirem.Achados de imagem᭤ Modalidade de escolha TC.᭤ Achados na TC A TC com múltiplos detectores permite reconstruções multiplanares que demons- tram o deslocamento do tecido cerebral. Herniação subfalcial: É a síndrome de herniação mais comum ᭹ O septo pelúcido é deslocado contralateralmente (curso semiconvexo) ᭹ Existe risco de obstrução ao fluxo do LCR por bloqueio do forame interventricular de Monro (o alargamento dos cornos temporais é um sinal sensível dessa condição). Herniação transtentorial: Deslocamento das porções médias do cérebro inferiormente através do tentório ᭹ Estreitamento ou completa obliteração da cisterna circundan- te ᭹ Geralmente com desvio da linha média ᭹ Obstrução ao fluxo do LCR por com- pressão do aqueduto do mesencéfalo. Herniação tonsilar: Efeito de massa infratentorial ᭹ Deslocamento das tonsilas do ce- rebelo inferiormente através do forame magno ᭹ Obliteração da “cisterna pré-ponti- na” ᭹ O halo de liquor perimedular não está presente no forame magno ᭹ Obstrução ao fluxo do LCR por compressão do aqueduto do mesencéfalo e do quarto ventrículo.᭤ Achados na RM Esta modalidade é a segunda escolha em função do tempo necessário para realizá- la ᭹ Imagens multiplanares podem gerar a visualização da síndrome de herniação em vários planos ᭹ Sequelas secundárias podem ser vistas e incluem micro-hemor- ragias (imagens ponderadas em T2*), lesões de nervos cranianos (imagens pondera- das em T1 gradiente-echo após injeção de contraste), dano cerebral hipóxico (ima- gens de difusão).Aspectos clínicos᭤ Apresentação típica Pacientes gravemente doentes, em geral intubados e sob respiração assistida ᭹ Si- tuação de risco de morte, especialmente quando há impacto na incisura do tentório e no forame magno ᭹ Disfunção pupilomotora ᭹ Síndrome do tronco cerebral com perda do reflexo corneano, respiração alterada e disfunção cardiovascular ᭹ Obstru- ção ao fluxo do LCR. 29
  • 1Trauma Síndromes de Herniação Fig. 1.14a,b Desenvolvimento de edema cerebral em traumatismo craniencefálico. TC axial. Na admissão hospitalar (a) a “cisterna pré-pontina” estava completamente intacta. Dois dias após o trauma (b) existia um importante edema infratentorial. A porção intracra- niana da cisterna magna no forame magno não é mais visível. As tonsilas do cerebelo estão deslocadas para o interior do forame magno (impactação inferior). ᭤ Opções terapêuticas Controle do edema, por exemplo com manitol ᭹ Cuidados físicos apropriados ᭹ Cra- niotomia de descompressão. ᭤ Curso e prognóstico Situação de risco de morte com prognóstico ruim. ᭤ O que o clínico quer saber? As “cisternas basais” continuam demarcadas? ᭹ Obstrução ao fluxo do LCR? ᭹ Si- nais de morte cerebral? Diagnóstico diferencial Malformação de Chiari – Tonsilas do cerebelo estendendo-se para o interior do forame magno, porém sem sinais secundários (espaço pré-pontino não estreitado) Paciente posicionado – Septo pelúcido no centro assimetricamente – Sem sequela de trauma30
  • Síndromes de Herniação 1 Fig. 1.15 TC axial. Desvio significativo da Trauma linha média com bloqueio do forame de Monro por hemorragia temporal direita (alar- gamento do ventrículo lateral esquerdo). Estreitamento das “cisternas perimesencefá- licas” (herniação transtentorial).Dicas e armadilhasInterpretação errada de uma malformação de Chiari como sendo impactação ᭹ Falhaem perceber apagamento das “cisternas basais”.Referências selecionadasStruffert T et al. Schädel- und Hirntrauma. Teil 2: Intraxiale Verletzungen, sekundäre Ver- letzungen. Radiologe 2003; 43: 861-877 31
  • 1 Fraturas do Crânio DefiniçãoTrauma ᭤ Epidemiologia Frequência: Ocorre em aproximadamente 3% de todos os pacientes com traumatismo craniencefálico ᭹ Lesão intracraniana está presente em 90% de todos os pacientes com fratura do crânio. ᭤ Etiologia, fisiopatologia, patogênese Descontinuidade traumática da calvária ou da porção facial do crânio ᭹ Desconti- nuidade das lâminas interna ou externa do crânio. Achados de imagem ᭤ Modalidade de escolha TC. ᭤ Radiografia simples de crânio Esses estudos são obsoletos, uma vez que não podem excluir lesões intracrania- nas ᭹ Diretrizes da Sociedade Germânica de Neuropediatria especificam a TC como modalidade de escolha no diagnóstico primário do traumatismo craniencefálico, quando disponível ᭹ A radiografia convencional é útil somente para trauma facial isolado (incidência submentoniano-bregmática jug handle em uma fratura do arco zigomático, incidência occipitomentoniana/occipitofrontal dos seios nasais em uma fratura da face média) ᭹ Procurar sinais indiretos de fratura (nível líquido, ar). ᭤ Achados na TC Deve ser recalculada no algoritmo ósseo e documentada em janela óssea, por exemplo, w400 c1500 ᭹ Descontinuidade linear da calvária traçada em vários cortes ᭹ Fra- turas da face média exigem reconstruções multiplanares, por exemplo, coronal em fratura do soalho da órbita e sagital em fratura da articulação temporomandibu- lar ᭹ Líquido no osso petroso ou nos seios nasais é um sinal indireto de fratura em pacientes com traumatismo craniencefálico ᭹ Ar intracraniano é um sinal de uma fratura aberta de base frontal ou temporal ᭹ Perdas de LCR são de difícil diagnóstico; às vezes este diagnóstico só é possível com contraste intratecal (TC com o paciente em pronação). ᭤ Achados na RM Nas lesões da junção atlantoaxial ᭹ Imagens ponderadas em T2 com saturação de gordura mostram edema hiperintenso da medula óssea. Aspectos clínicos ᭤ Apresentação típica Amnésia retrógrada ᭹ Cefaleia ᭹ Vômitos, náuseas ᭹ Vertigens ᭹ A TC do crânio está totalmente indicada em pacientes inconscientes com trauma múltiplo ou em pa- cientes fazendo uso de anticoagulantes ᭹ Pacientes clinicamente assintomáticos não precisam de estudos de imagem (e muito menos de radiografias simples de crânio). ᭤ Opções terapêuticas Fraturas cranianas isoladas sem deslocamento nem associação com sangramento intracraniano não são tratadas ᭹ Fraturas com deslocamento podem ser uma indi- cação de cirurgia.32
  • Fraturas do Crânio 1 TraumaFig. 1.16a,b Múltiplas fraturas da base do crânio (setas; a) no osso petroso, no osso tempo-ral, na parede do seio esfenoidal e no processo muscular da mandíbula (seta; b). TC axial dealta resolução (a) e reconstrução oblíqua sagital (b).᭤ Curso e prognóstico O prognóstico para as fraturas sem deslocamento nem associação com sangramento intracraniano é bom.᭤ O que o clínico quer saber? Lesões intracranianas associadas ᭹ Deslocamento de fragmentos ósseos.Diagnóstico diferencialFratura crônica – Margens arredondadas em comparação com as fraturas agudas – Sem edema de partes moles associadoSutura – Não é fácil diferenciar de uma fratura, sobretudo em crianças – Margens esclerosadas – Geralmente assimétrica – Em localizações típicas: sutura lambdóidea, sutura temporozigomática, sutura sagital, sutura coronalRuptura de sutura – Sutura assimetricamente aberta – Em geral associada a lesão intracraniana 33
  • 1 Fraturas do Crânio Fig. 1.17 Fratura do soalho e do teto daTrauma órbita à esquerda. TC axial de alta resolução, reconstrução tridimensional. A extensão do deslocamento da fratura é visualizada em três dimensões para facilitar o planejamento pré-operatório. Anomalias – Várias anomalias, especialmente na base do crânio; por exemplo, defeito ósseo no soalho da órbita, na lâmina orbital (do osso etmoide), na escama occipital – Não acompanhadas de sintomas, sem hematoma, sem edema de partes moles – Os achados clínicos não sugerem lesão Dicas e armadilhas Não tomar nenhuma providência após falha na detecção de fratura craniana em radio- grafia simples de crânio ᭹ Falha em não recomendar observação do quadro a longo pra- zo após o diagnóstico de uma fratura por TC ᭹ Falha por não diagnosticar uma fratura axial da calvária em curso na TC (uma visualização de reconhecimento é útil). Referências selecionadas Leitlinien der Gesellschaft für Neuropädiatrie (gemeinsam mit der Deutschen Gesells- chaft für Neurotraumatologie und Klinische Neuropsychologie DGNKN, dem Execu- tive Committee der Euroacademia Multidisciplinaria Neurotraumatologica EMN). Leitlinien der Unfallchirurgie der AWMF: Leitlinie Polytrauma Struffert T et al. Schädel- und Hirntrauma. Radiologe 2003; 43: 861-877 Wiesmann M et al. Bildgebende Diagnostik akuter Schädel-Hirn-Verletzungen. Radiologe 1998; 38: 645-65834