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Reserva-se a artro-ressonância magnética, de custo maiselevado, aos casos que necessitam de tratamento cirúr-gico e naquel...
178Síndrome do impacto do ombro. Diagnóstico e tratamentopossível enfraquecimento dos tendões a serem reparadoscirurgicame...
de três meses de tratamento conservador, deverá ser en-caminhado à avaliação cirúrgica7. São duas as indica-ções básicas p...
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Síndrome do impacto do ombro diagnóstico e tratamento

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Síndrome do impacto do ombro diagnóstico e tratamento

  1. 1. ARTIGO DE REVISÃOSíndrome do impacto do ombro. Diagnóstico e tratamento*Shoulder impingement syndrome. Diagnosis and managementAntônio Bento de Castro1*Recebido do Centro Mineiro de Tratamento da Dor. Belo Horizonte, MG.RESUMOJUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: O diagnóstico pre-ciso das entidades nosológicas responsáveis pela sín-drome do impacto do ombro é imprescindível para seobterem bons resultados do tratamento. O objetivo desteestudo foi revisar e atualizar o diagnóstico e tratamentoda síndrome do impacto do ombro.CONTEÚDO: “Ombro doloroso” é um termo empregadopara denominar diversas entidades dolorosas que ocor-rem na cintura escapular como a síndrome do impacto, acapsulite adesiva e a osteoartrite glenoumeral e acromio-clavicular. A síndrome do impacto do ombro é produzidapelo atrito dos tendões dos músculos do manguito ro-tatório e do tendão da cabeça longa do bíceps, em suapassagem pelo arco coracoacromial. É muito frequente,só sendo suplantada, do ponto de vista epidemiológico,pelas cefaléias e dores de coluna. Seu diagnóstico é feitopela anamnese, exame físico e exames de imagens e otratamento conservador resolve a maior parte dos casos,sendo o tratamento cirúrgico indicado apenas para aque-les pacientes que não se beneficiam do tratamento con-servador e quando apresentam ruptura total dos tendõesdo manguito rotatório.CONCLUSÃO: A síndrome do impacto do ombro émuito comum e o seu diagnóstico é feito pela anamnese,exame físico e exames imaginológicos. A maioria doscasos é resolvida pelo tratamento conservador que incluios anti-inflamatórios, a fisioterapia e a infiltração intra-capsular do ombro com anestésico local e corticoide e otratamento cirúrgico é reservado para aqueles casos nãoresolvidos pelo tratamento clínico e os que apresentamruptura total dos tendões do manguito rotatório.Descritores: Dor, ombro congelado, ombro doloroso,síndrome do impacto do ombro.SUMMARYBACKGROUND AND OBJECTIVES: The precisediagnosis of nosologic entities responsible for the shoul-der impingement syndrome is critical for a successfulmanagement. This study aimed at reviewing and up-dating shoulder impingement syndrome diagnosis andmanagement.CONTENTS: “Painful shoulder” is a term used to de-fine several painful entities at the scapular waist, suchas impingement syndrome, adhesive capsulitis and gle-nohumeral and acromioclavicular osteoarthritis. Shoul-der impingement syndrome is produced by the attritionof tendons of rotator cuff muscles and the tendon of thelong biceps head, when crossing the coracoacromialarch. It is very frequent, being only second, in epidemio-logical terms, to headache and back pain. It is diagnosedby anamnesis, physical and imaging exams and conser-vative management resolves most cases, being surgeryindicated only for patients not benefiting from conser-vative management and when there is total rupture ofrotator cuff tendons.CONCLUSION: Shoulder impingement syndrome isvery common and is diagnosed by anamnesis, physicaland imaging exams. Most cases are resolved with conser-vative management, including anti-inflammatory drugs,1. Título Superior em Anestesiologia pela Sociedade Brasileirade Anestesiologia (TSA-SBA); Membro Co-Fundador daSociedade Brasileira para o Estudo da Dor (SBED); Mem-bro Co-Fundador e Presidente (1995-1996) da SociedadeMineira de Estudo da Dor (SOMED); Co-Fundador e Mem-bro do Corpo Clínico Interdisciplinar do Centro Mineiro deTratamento da Dor, Belo Horizonte, MG.Endereço para correspondência:Dr. Antônio Bento de CastroRua Matias Cardoso, 268/30130170-050 – Belo Horizonte, MG.E-mail: bento@bhlink.com.brRev Dor, 2009; 10: 2: 174-179174 Sociedade Brasileira para o Estudo da Dorc
  2. 2. physical therapy and shoulder intracapsular infiltrationwith local anesthetics and steroids. Surgery is indicatedfor cases not resolved with clinical management and forthose with total rupture of rotator cuff tendons.Keywords: Frozen shoulder, pain, painful shoulder,shoulder impingement syndrome.INTRODUÇÃO“Ombro doloroso” é um termo genérico empregadopor muitos profissionais da área da saúde para denomi-nar diversas entidades dolorosas específicas que ocor-rem na cintura escapular. As causas mais comuns são:a síndrome do impacto do ombro, a capsulite adesivatambém chamada de ombro congelado, e a osteoartriteglenoumeral e acromioclavicular.A síndrome do impacto do ombro é uma entidade do-lorosa produzida pelo atrito dos tendões dos músculossupraespinal, infraespinal, redondo menor e subescapu-lar do manguito rotatório e do tendão da cabeça longado bíceps, em sua passagem pelo arco coracoacromial- processo coracoide, ligamento coracoacromial e bordaântero-inferior do acrômio. Esta síndrome foi descritapela primeira vez em 1972 por Neer1, porém Henrichs eStone2relataram ter a mesma sido previamente descritaem 1867.Trata-se de uma síndrome dolorosa das mais frequentes,só sendo suplantada, do ponto de vista epidemiológico,pelas cefaléias em geral e pelas dores de coluna. NosEstados Unidos, no ano 2000, o custo direto para o trata-mento do ombro doloroso foi de 7 bilhões de dólares3.Revendo e analisando os prontuários eletrônicos do ban-co de dados de 23 anos de atividade da Clínica de Dor,verificou-se que no período de 1985 a 2007, foram avaliados,diagnosticados e tratados 3.665 pacientes portadores dasmais diferentes síndromes dolorosas, sendo que entreeles 268 pacientes eram portadores da síndrome do im-pacto do ombro, em seus diferentes estágios.DIAGNÓSTICOÉ fundamentalmente baseado na tríade anamnese, examefísico e exames de imagens.AnamneseO paciente relata dor no ombro que, quase sempre, sepropaga para o trapézio superior e para a face latero-externa do braço homólogo (Figura 1). A dor pode sercontínua ou intermitente e diária, de predominância no-turna. É desencadeada, ou exacerbada por atividades davida diária como movimentar o membro superior paraescovar os dentes, ensaboar-se durante o banho, pentearos cabelos, vestir ou retirar do corpo blusas, camisas oupaletós. Todas estas atividades produzem movimentosde abdução e rotação, interna e externa do braço. A sín-drome é mais comum na idade avançada. Nas pessoasmais jovens está relacionada a certas atividades e profis-sões como atletas, nadadores, mergulhadores, fiscais detrânsito e trabalhadores braçais.Exame físicoInicia-se pela palpação do ombro e do tendão da cabeçalonga do bíceps braquial em seu trajeto dentro do sulcointertubercular (bicipital) do úmero. A seguir, pede-separa o paciente fazer a abdução ativa do braço (Figura2). Quando a abdução do braço produz dor no ombrohomólogo, sugere acometimento do músculo supraespinal.A seguir fazem-se os movimentos de rotação internae externa do braço. Dor no ombro homólogo aos mo-175CastroFigura 1 – Localização da dor na síndrome do impacto do ombrodireito.Figura 2 – Movimento de abdução do braço.Fonte: arquivos do autor.Fonte: arquivos do autor.Rev Dor, 2009; 10: 2: 174-179
  3. 3. vimentos de rotação interna sugere acometimento dosubescapular. A rotação externa dolorosa do mesmo om-bro sugere lesões dos músculos infraespinal e redondomenor. Estas dores são geralmente causadas por tendi-nite, ruptura parcial ou total dos tendões e bursite subac-romial-subdeltóidea.Entretanto, o modo mais prático de examinar estes mús-culos e tendões é fazer com que o paciente execute osmovimentos associados de adução e rotação interna e deabdução e rotação externa do braço. A abdução e rotaçãointerna são feitas pedindo-se ao paciente para abduziro braço e levá-lo à região torácica do lado oposto, coma mão espalmada para trás (Figura 3). Se esta manobraproduz dor no ombro homólogo, é sugestiva de lesõesdo subescapular. Os movimentos associados de abduçãoe rotação externa são pesquisados, instruindo o pacientea abduzir o braço e levar a mão à parte lateral opostada região cervical posterior, com a mão espalmada paradentro (Figura 4). Se esta manobra produzir dor no om-bro homólogo, podem estar presentes lesões dos múscu-los infraespinal e redondo menor.Pontos-gatilho associadosExaminam-se, a seguir, os músculos trapézio superior,supraespinal e infraespinal, que são locais comuns depontos-gatilho (Figura 5) associados à síndrome do im-pacto do ombro. Estes pontos-gatilho, quando não sãodetectados, localizados com precisão e inativados du-rante o tratamento (Figura 6), são responsáveis pela per-petuação da dor do paciente, não obstante o tratamentoeficiente, mas isolado, da síndrome do impacto do ombro.Exames complementaresOs exames complementares são necessários para confir-mar os achados obtidos pelo exame físico. Empregam-se, na rotina diária, a radiografia e a ultrassonografiado ombro. A radiografia de, preferência digital, podemostrar desmineralização óssea, focos de calcificação eosteoartrose regional. A ultrassonografia, que é de baixocusto, pode revelar ruptura parcial ou completa de umou mais tendões, bursite subacromial/subdeltoidea, der-rame articular e microfocos de fibrose tendinosa por ten-dinopatia prévia.176Síndrome do impacto do ombro. Diagnóstico e tratamentoFigura 3 – Movimentos de abdução e rotação interna do braçoFigura 4 – Movimentos de abdução e rotação externa do braço.Figura 5 – Os pontos-gatilho mais comuns localizam-se nos múscu-los trapézio superior, supraespinal e infraespinal.Fonte: arquivos do autor.Fonte: arquivos do autor.Fonte: arquivos do autor.Rev Dor, 2009; 10: 2: 174-179
  4. 4. Reserva-se a artro-ressonância magnética, de custo maiselevado, aos casos que necessitam de tratamento cirúr-gico e naqueles que apresentam dor persistente após trêsmeses de tratamento conservador.CLASSIFICAÇÃOFeitos a anamnese, o exame físico e os exames de ima-gens, o caso deve ser analisado de acordo com a clas-sificação da síndrome do impacto, que é importante paraorientar o tratamento e as possibilidades prognósticas.Neer4, em 1983, classificou a síndrome do impacto em 3estágios, a seguir descritos:Estágio I – Dor aguda, edema e hemorragia da bolsasubacromial/subdeltoidea de um ou mais dos tendõesregionais. Ocorre mais frequentemente em pacientes até25 anos, envolvidos em atividades que exigem uso ex-cessivo dos membros superiores.Estágio II – Fibrose e tendinite, mais comuns em pa-cientes na faixa etária entre 25 e 40 anos.Estágio III – Ruptura parcial ou total de um ou mais dostendões do manguito rotatório e do tendão da cabeçalonga do bíceps braquial.TRATAMENTOConservadorAgrande maioria dos casos pode ser totalmente resolvidapelo tratamento conservador, dispensando o tratamentocirúrgico5,6.1. Repouso e limitação dos movimentos articulares doombro doloroso são necessários durante a fase aguda doprocesso.2. Medicamentos – são empregados os anti-inflamatóriosnão esteroides (AINES), respeitadas suas contra-indica-ções, podendo-se associar os miorrelaxantes. Quase to-dos os pacientes, quando chegam à clínica de dor, fizeramuso de AINES, miorrelaxantes e outros analgésicos, semobter alívio prolongado ou abolição permanente da dor.3. Fisioterapia – estudo recente do Departamento de Or-topedia da Clínica de Cleveland, USA7afirma que a fi-sioterapia é a terapêutica principal e mais importante parao tratamento da síndrome do impacto do ombro. Estudoprospectivo aleatório8concluiu que todos os pacientesapresentaram melhora da dor, tratados apenas com tera-pia convencional e auto-treinamento. Estudo controlado9sugere que um programa de exercício doméstico podeser efetivo para reduzir os sintomas e melhorar as fun-ções em operários portadores de ombro doloroso. Por suavez, Desmeules e col.10, fazendo uma revisão de estudoscontrolados aleatórios que avaliaram a efetividade deexercícios terapêuticos e terapia manual, concluíram queexiste evidência limitada de sua eficácia para pacientesportadores dessa síndrome. Outros autores11preconizamque, nas primeiras seis semanas, deve-se tratar apenascom AINES e fisioterapia. Não havendo bons resultadosapós este período, deve-se substituir o AINE e associarcorticoide por via subacromial.É oportuno ressaltar que as diversas formas de fisiotera-pia devem sempre ser programadas, orientadas e super-visionadas por fisiatras e fisioterapeutas.CONDUTAS SEMI-INVASIVASSão constituídas pela infiltração intracapsular do ombro,pela inativação de pontos-gatilho das síndromes miofas-ciais frequentemente associadas e pela acupuntura.Infiltração intracapsular do ombro: trata-se de alter-nativa terapêutica das mais efetivas (Figura 6), sendosua indicação e sua eficácia terapêutica corroboradaspela maioria dos estudos7,12. É feita empregando-se 3 mLde bupivacaína a 0,5% sem vasoconstritor associados à10 mg de dexametasona.Alguns autores entendem que as injeções de corticoidepodem enfraquecer os tendões, levando às modificaçõeshistológicas. Estas infiltrações não apresentam efeitoscolaterais indesejáveis12,13. Nos casos de pacientes por-tadores de ruptura total de tendões, sujeitos à tratamentocirúrgico, não devem ser feitas mais que duas sessões deinfiltração intracapsular com corticoide, a fim de evitar o177Figura 6 – Infiltração intracapsular do ombro direito por via de aces-so posterior.Fonte: arquivos do autor.Castro Rev Dor, 2009; 10: 2: 174-179
  5. 5. 178Síndrome do impacto do ombro. Diagnóstico e tratamentopossível enfraquecimento dos tendões a serem reparadoscirurgicamente7. Uma provável contra-indicação relativaé a diabetes mellitus, pois o corticóide pode elevar tem-porariamente a glicemia.A infiltração intracapsular do ombro leva à abolição dador, possibilitando a melhor aceitação das condutas defisioterapia. Deve ser feita preferencialmente por viaposterior e tem como melhor referência a borda posteriordo acrômio, sendo a agulha introduzida a 0,5 cm abaixoda borda do osso (Figura 6). Quando mal conduzida, é oprincipal fator responsável pela falta de bons resultadosda técnica e mesmo pela exacerbação da dor já pré-existente, que quase sempre ocorre quando o bisel daagulha lesa o periósteo dos ossos ou um dos tendões naproximidade de sua inserção nos tubérculos do úmero.Inativação de pontos-gatilho: é muito comum, simul-taneamente com a síndrome do impacto do ombro, apresença de pontos-gatilho (Figura 5), produzindo sín-dromes miofasciais, principalmente nos músculos tra-pézio superior, supraespinal e infraespinal.É de suma importância fazer o diagnóstico diferencial en-tre a dor causada pela síndrome do impacto do ombro e aresponsável pelas síndromes miofasciais regionais.Adorda síndrome do impacto do ombro limita-se ao territóriodo trapézio superior, do ombro e da face látero-externado braço, nunca ultrapassando o cotovelo homólogo(Figura 1). A dor causada pelas síndromes miofasciaisdo supra-espinal e infra-espinal localiza-se no trapéziosuperior, ombro e em toda a face látero-externa do braçoe antebraço homólogos (Figura 5). O exame neurológicopode detectar, em muitos casos, hipoalgesia e hipoeste-sia nos dermátomos homólogos C5e C6, imitando todosos distúrbios sensitivos das cervicobraquialgias causa-das pelas radiculopatias compressivas cervicais. Estassão as razões por que estas síndromes miofasciais sãofrequentemente confundidas com as radiculopatias cer-vicais pelos médicos menos experientes.Diagnosticada uma síndrome miofascial associada, énecessária a inativação do(s) ponto(s)-gatilho, feita peloagulhamento seco ou pela infiltração destes pontos(Figura 6). Esta infiltração é feita com 2 a 3 mL de li-docaína ou bupivacaína a 0,25% sem vasoconstritor, as-sociada a pequena dose de corticoide14,15. A negligênciaem procurar, encontrar e inativar estes pontos-gatilho é aprincipal causa pela persistência da dor.A inativação destes pontos-gatilho merece consideraçãoespecial, tal a sua frequência e a importância de sua ina-tivação para abolir a dor. Em primeiro lugar, palpandoe comprimindo os músculos trapézio superior, supra-espinal e infra-espinal, localiza(m)-se com precisão o(s)ponto(s)-gatilho que é(são) marcado(s) com tinta in-delével. A compressão do(s) ponto(s) dispara dor referi-da no ombro, no braço e mesmo no antebraço homólogo.Se a opção for pelo agulhamento seco, pode-se usar umaagulha de acupuntura que é lentamente inserida, até quesua ponta penetre no ponto-gatilho e desencadeie a dorreferida. Neste momento se faz repetidamente a rotaçãoda agulha no ponto. A rotação da agulha é o principal fa-tor responsável pela inativação do ponto-gatilho.A alternativa terapêutica mais eficiente consiste na ina-tivação do ponto-gatilho com a injeção de 2 mL de li-docaína ou bupivacaína a 0,25% sem vasoconstritor, as-sociados ou não à 10 mg de dexametasona, com agulhadescartável 30 x 7 (Figura 7). Aprofunda-se lentamentea agulha, até que seu bisel penetre no ponto-gatilho,quando é disparada a dor referida e injeta-se lentamentea solução anestésica. Algumas vezes é necessário repetiro procedimento poucos dias depois, a fim de inativar to-talmente o ponto-gatilho.Acupuntura – Trata-se de uma técnica complementar,adjuvante, indicada por vários autores. É feita geral-mente em três sessões semanais pelo período de três se-manas. Alguns pacientes, imediatamente após as sessõesde acupuntura, foram encaminhados à Medicina físicae submetidos a vários tipos de fisioterapia, relatando,quase todos eles, melhor aceitação destas técnicas.TRATAMENTO CIRÚRGICOEstá situado no ápice da escada de tratamento e somentecasos selecionados exigem o procedimento cirúrgico. Seo paciente não obtém resultado positivo e permanente àfisioterapia e à infiltração intracapsular descritas depoisFigura 7 - Inativação do ponto-gatilho pela infiltração de anestésicolocal associado ou não a corticoide.Fonte: arquivos do autor.Rev Dor, 2009; 10: 2: 174-179
  6. 6. de três meses de tratamento conservador, deverá ser en-caminhado à avaliação cirúrgica7. São duas as indica-ções básicas para a cirurgia: quando falha o tratamentoconservador ou quando existe uma ruptura completa detendões do manguito rotatório11.A maioria das publicações recentes indica a descom-pressão subacromial por artroscopia como a técnicamais indicada para o tratamento cirúrgico, permitindo oretorno da maioria dos pacientes as atividades laborati-vas e a vida diária. Vários autores7,14afirmam que 80%a 94% dos pacientes submetidos à esta técnica cirúrgicaobtiveram excelentes resultados e que 75% são capazesde voltar às atividades esportivas, sendo que o tempo derestabelecimento é de 3 a 4 meses.CONCLUSÃOQualquer distúrbio local que dificulta ou impede a livrepassagem dos tendões dos músculos do manguito ro-tatório supraespinal, infraespinal, redondo menor, sub-escapular e tendão da cabeça longa do bíceps em seutrajeto dentro do arco coracoacromial pode desencadeara síndrome do impacto do ombro. Os mais comuns são abursite subacromial/subdeltoidea com ou sem depósitoscalcáreos, as tendinites e as rupturas parciais ou totaisdos tendões do manguito rotatório e do tendão da cabeçalonga do bíceps braquial. Trata-se de uma entidade do-lorosa muito comum, só sendo suplantada, do ponto devista epidemiológico, pelas cefaléias em geral e pelasdores de coluna. Seu diagnóstico é obtido através daanamnese, do exame físico e dos exames de imagensrepresentados pela radiografia, pela ultrassonografia epela artro-ressonância magnética. A grande maioria doscasos é totalmente resolvida pelo tratamento conserva-dor que inclui os AINES, a fisioterapia e a infiltraçãointracapsular com anestésico local e corticoide. Pou-cos casos necessitam do tratamento cirúrgico, só sendosubmetidos à cirurgia aqueles não resolvidos pelo trata-mento clínico e aqueles que apresentam ruptura total dostendões do manguito rotatório.REFERÊNCIAS1. Neer CS2nd. Anterior acromioplasty for the chronicimpingement syndrome in the shoulder: a preliminaryreport. J Bone Joint Surg Am, 1972;54:41-50.2. Henrichs J, Stone D. Shoulder impingement syn-drome. Prim Care, 2004;31:789-805.3. Meislin RJ, Sperling JW, Stitik TP. Persistent shoulderpain: epidemiology, pathophysiology and diagnosis. AmJ Orthop, 2005;34(Suppl12):5-94. Neer CS2nd. Impingement lesions. Clin Orthop,1983;173:70-77.5. Paternostro-Sluga T, Zöch C. Conservative treatmentand rehabilitation of shoulder problems. Radiologe,2004;44:597-603.6. Ecklund KJ, Lee TQ, Tibone J, et al. Rotator cuff teararthropathy. J Am Acad Orthop Surg, 2007;15:340-349.7. Codsi MJ. The painful shoulder: when to inject andwhen to refer. Cleve Clin J Med, 2007;74::473-488.8. Walther M, Werner A, Stahlschmidt T, et al. Thesubacromial impingement syndrome of the shouldertreated by conventional physiotherapy, self-training, anda shoulder brace: results of a prospective, randomizedstudy. J Shoulder Elbow Surg, 2004;13:417-423.9. Ludewig PM, Borstad JD. Effects of at home exerciseprogramme on shoulder pain and functional status inconstructionworkers.OccupEnvironMed,2003;60:841-849.10. Desmeules F, Côté CH, Frémont P. Therapeuticexercise and orthopedic manual therapy for impinge-ment syndrome: a systematic review. Clin J Sport Med,2003;13:176-182.11. Koester MC, George MS, Kuhn JE. Shoulder im-pingement syndrome. Am J Med, 2005;118:452-455.12. Akgün K, Birtane M, Akarirmak U. Is local subac-romial corticosteroid injection beneficial in subacromialimpingement syndrome? Clin Rheumatol, 2004;23:496-500.13. Esenyel CZ, Esenyel M, Yesiltepe R, et al. The cor-relation between the accuracy of steroid injections andsubsequent shoulder pain and function in subacromialimpingement syndrome. Acta Orthop Traumatol Turc,2003;37:41-45.14. Alvarez-Nemegyei J, Canoso JJ. Evidence-basedsoft tissue rheumatology. Part 1: subacromial impinge-ment syndrome. J Clin Rheumatol 2003;9:193-199.15. Tallia AF, Cardone DA. Diagnostic and therapeu-tic injection of the shoulder region. Am Fam Physician2003;67:1271-B179CastroApresentado em 05 de março de 2009.Aceito para publicação em 28 de maio de 2009.Rev Dor, 2009; 10: 2: 174-179

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