Semiologia ortopédica pericial

6.615 visualizações

Publicada em

Publicada em: Saúde e medicina
0 comentários
1 gostou
Estatísticas
Notas
  • Seja o primeiro a comentar

Sem downloads
Visualizações
Visualizações totais
6.615
No SlideShare
0
A partir de incorporações
0
Número de incorporações
344
Ações
Compartilhamentos
0
Downloads
136
Comentários
0
Gostaram
1
Incorporações 0
Nenhuma incorporação

Nenhuma nota no slide

Semiologia ortopédica pericial

  1. 1. Semiologia Ortopédica PericialProf. Dr. José Heitor Machado Fernandes2ªVERSÃODOHIPERTEXTO
  2. 2. Para acessar os módulos do hipertextoPara acessar cada módulo do hipertexto clique no link do módulodesejado que está no índice.Para retornar ao índice geral, no módulo que está sendovisualizado, vá até o final da apresentação e clique no link:Retornar para o Índice Geralou, usar o botão voltar na barra de navegação.BotãovoltarBotãoavançar
  3. 3. Módulos• Módulo 1 - Semiologia Ortopédica Pericial• Módulo 2 – Termos Ortopédicos Comuns• Módulo 3 – Doença Musculoesquelética• Módulo 4 – Distúrbios Ortopédicos Gerais• Módulo 5 – Exame Clínico• Módulo 6- Marcha Humana (resumo)• Módulo 7- Exame Físico Ortopédico• Módulo 8 - Articulação Temporomandibular• Módulo 9 – Coluna Cervical• Módulo 10 – Testes Físicos Especiais• Módulo 11 – Coluna Torácica e Lombar• Módulo 12 – Articulações Sacroilíacas• Módulo 13 – Ombros• Módulo 14 – Cotovelos• Módulo 15 – Antebraços
  4. 4. • Módulo 16 - Punhos e Mãos• Módulo 17 - Quadril• Módulo 18 – Joelhos e Pernas• Módulo 19 – Pés e Tornozelos• Módulo 20 - Trauma Ortopédico• Módulo 21 – Radiologia do Aparelho Locomotor• Módulo 22 – Dificuldades do Exame Físico Pericial• Módulo 23- Principais DORTs da nossa comunidade• Módulo 24 – Crédito de Imagens &Referências Bibliográficas• Módulo 25 – Relação de Vídeos, na Internet, sobreExame Físico do Aparelho Locomotor• EpílogoMódulos
  5. 5. PÉS E TORNOZELOSAssuntos do módulo 19
  6. 6. 1- Anatomia2- Diagrama da dor para tornozelo e pé3- Comentários clínicos sobre tornozelo e pé4- Exame físico: (Inspeção, palpação, movimento articular, força muscular,exame neurológico, exame vascular, testes especiais)PÉS E TORNOZELOSAssuntos do módulo 19
  7. 7. 5- Patologias dos pés e tornozelos:pé plano, pé cavo, pé equino, pé calcâneo, pé varo, pé valgo, pé aduto,síndrome do túnel do tarso, síndrome do encarceramento da artéria e donervo poplíteo, encarceramento do nervo plantar medial (pé do corredor),avaliação essencial da função muscular da perna, pé insensível, ruptura doligamento talofibular anterior, ruptura do ligamento calcaneofibular, háluxvalgo com joanete, protusão das cabeças metatarsianas com calosidadesplantares, dedos em dedos em garra, dedos sobrepostos, insuficiênciaarterial aguda, insuficiência arterial crônica com úlceras, gangrena dospododáctilos, gangrena gasosa, insuficiência venosa, celulite, gota,onicomicose, ceratite plantar, úlcera de estase venosa, paroníquia,linfedema, pé diabético, úlcera neuropática em neuropatia diabética,rachaduras cutâneas, onicogripose, pé de Charcot agudo (pé em mata-borrão)...PÉS E TORNOZELOSAssuntos do módulo 19
  8. 8. 6- Guia para condições dolorosas ao redor do tornozelo7- Achados Físicos em Distúrbios da Perna, do Tornozelo e do Pé8- Diagnóstico das queixas no pé (criança, adolescente, adulto)9- Dez erros mais comuns na hora de caminhar10- Radiologia musculoesquelética11- Estudo de casos semiológicos de pé e tornozelo12- Apresentação de casos clínicos13- Medscape – Artigos de cirurgia ortopédica sobre : Foot and Ankle14- Com dedicação, treinamento continuado e disciplina homens e mulheressuperam os limites funcionais de desempenho do aparelho locomotorPÉS E TORNOZELOSAssuntos do módulo 19
  9. 9. Tornozelo lado medial
  10. 10. Artérias da perna e tornozeloFonte: Musculoskeletal Atlas-Carol Teitz, MD and Dan Graney, PhD© 1996-2007 University of Washington, Seattle WA USA
  11. 11. Nervos da perna e tornozelo
  12. 12. Ligamentos do tornozelo - lateralFonte: Musculoskeletal Atlas-Carol Teitz, MD and Dan Graney, PhD© 1996-2007 University of Washington, Seattle WA USA
  13. 13. Ligamentos do tornozelo - posterior
  14. 14. Dorso do Pé
  15. 15. Nervos do Pé
  16. 16. 1ª camada plantar do pé
  17. 17. 2ª camada plantar do pé
  18. 18. 3ª camada plantar do pé
  19. 19. 4ª camada plantar do pé
  20. 20. Esqueleto do Pé
  21. 21. 16/01/2012 Dr. José Heitor Machado Fernandes 21Retro-pé / Ante-pé
  22. 22. Anatomia Óssea do Pé e do TornozeloFace Medial Face Lateral
  23. 23. Prolongamento alargado do calcâneoque sustenta o AstrágaloTubérculo medial do AstrágaloFonte: Stanley Hoppenfeld – Exame Físico da coluna e extremidades.
  24. 24. Acesse o vídeo• Foot Animation Blackbg
  25. 25. TORNOZELO & PÉ – Diagrama da DorTendinite notendão deAquilesDor na parteposterior docalcanharJoaneteUnhaencravada
  26. 26. Pés e Tornozelos• Pelo menos 80% da população geral apresenta problemas nos pés, masesses problemas frequentemente podem ser corrigidos através de umaavaliação adequada, um tratamento e, sobretudo, cuidados com os pés.• As lesões de tornozelo e do pé podem alterar a mecânica da marcha e,consequentemente, podem impor estresse sobre outras articulações dosmembros inferiores, os quais, por sua vez, podem acarretar patologiasnessas articulações.• O pé e o tornozelo combinam flexibilidade com estabilidade por causa dagrande quantidade de ossos, de suas formas e de suas fixações.
  27. 27. Pés e Tornozelos• A perna, o tornozelo e o pé possuem duas funções principais:- propulsão e suporte.Para a propulsão, eles atuam como uma alavanca flexível.Para o suporte, eles atuam como uma estrutura rígida que suporta ocorpo inteiro.• As articulações da perna, do tornozelo e do pé atuam como gruposfuncionais, como parte terminal da cadeia cinética inferior.Fonte: Magee, D J; Orthopedic Physical Assessment , 4th Ed., Elseiver- 2002
  28. 28. • Com 28 ossos e 57 articulações, o pé está primorosamente adaptado parafornecer a flexibilidade necessária em solos irregulares e absorver oimpacto.• A perna contém os principais músculos motores que i´mpulsionam o pé eo tornozelo.É aerodinâmica e leve, aumentando o comprimento e a força de alavancado membro inferior, porém com contribuição mínima em termos devolume e peso.Infelizmente, essa organização faz com que a tíbia fique exposta atraumatismos externos (fraturas expostas dos ossos da perna, causadaspelos parachoques de automóveis, nos atropelamentos).• Devido à magnitude das forças concentradas na perna, no pé e notornozelo, esses segmentos do membro inferior estão sujeitos a umavariedade de lesões agudas por uso excessivo.Pés e TornozelosFonte: Magee, D J; Orthopedic Physical Assessment , 4th Ed., Elseiver- 2002
  29. 29. Pés e Tornozelos• 1. Inspecione os pés e tornozelos com carga e sem cargaavaliando:- Contorno- Alinhamento com as tíbias- Tamanho- Número de dedos• 2. Palpe o tendão de Aquiles e cada articulação metatarsiana• 3. Teste a amplitude de movimento através das manobras:- Dorsiflexão (20 graus) e flexão plantar (45 graus)- Inversão (30 graus) e eversão (20 graus)- Flexão e extensão dos pododáctilos• 4. Teste a força dos músculos em flexão plantar e dorsiflexão
  30. 30. Inspeção dos Pés• Inspeção deve incluir a investigação minuciosa devesículas, descolorações, escaras, trofismo depele, edemas, traumas, problemas cardíacos, linfáticos;• Compara-se cada área bilateralmente, observando-se otrofismo muscular e o contorno da anatomia local;• Inspecione a aparência externa do sapato e do pé. Avaliar ocontorno e a forma geral do pé;• Verificar alteração vasomotora, incluindo perda de pêlosno pé, alterações nas unhas do pé.
  31. 31. 16/01/2012 Dr. José Heitor M. Fernandes 32Inspeção dos pés
  32. 32. A e B Dorso do PéA, articulação interfalangiana;B, articulação interfalangiana distal(observe a prega cutâneatransversa);C, articulação interfalangianaproximal;D, unha;E, lúnula;F, primeira articulaçãometatarsofalangiana;G, quinto metatarso;H, primeira articulação metatarso-cuneiforme;I, artéria dorsal do pé;J, navicular tarsal;K, cuneiforme medial;L, local típico de fratura dosegundo metatarso por estresse;M, local típico de fratura de Jones.Reider, O Exame Físico em Ortopedia – Guanabara Koogan -2001
  33. 33. A e B Face anterior da articulação do tornozeloA, maléolo medial; B, maléolo lateral; C, tendão do m. tibial anterior; D, m. extensorlongo do hálux; E, m. extensor longo dos dedos; F, ligamento tibiofibular ântero-inferior; G, m. fibular terceiro.Reider, O Exame Físico em Ortopedia – Guanabara Koogan -2001
  34. 34. A, maléolo medial;B, maléolo lateral;C, tendão do m. tibial anterior;D, m. extensor longo do hálux;E, m. extensor longo dos dedos;F, ligamento tibiofibular ântero-inferior;G, m. fibular terceiro.C Face anterior da articulação do tornozeloReider, O Exame Físico em Ortopedia – Guanabara Koogan -2001
  35. 35. A e B Face anterior da PernaA, borda subcutânea da tíbia; B, músculos do compartimento anterior; C, local típicode fratura por estresse da crista anterior; D, local de peritendinite tibial anterior; E,local de possível compressão do nervo fibular superficial.Reider, O Exame Físico em Ortopedia – Guanabara Koogan -2001
  36. 36. A, borda subcutânea da tíbia;B, músculos do compartimento anterior;C, local típico de fratura por estresse da crista anterior;D, local de peritendinite tibial anterior;E, local de possível compressão do nervo fibularsuperficial.C Face anterior da PernaReider, O Exame Físico em Ortopedia – Guanabara Koogan -2001
  37. 37. A e B Face lateral do pé e do tornozeloA, base do quinto metatarso; B, maléolo lateral; C, seio do tarso; D, m. extensorcurto dos dedos; E, tendão do m. fibular curto; F, tendão calcanear; G, nervo sural;H, local típico de fratura fibular por estresse; I, ligamento talofibular anterior; J,ligamento calcaneofibular; K, tubérculo fibular; L, tuberosidade do calcâneo; M,processo anterior do calcâneo; N, cubóide; O, bolsa subcutânea.Reider, O Exame Físico em Ortopedia – Guanabara Koogan -2001
  38. 38. C Face lateral do pé e do tornozeloA, base do quinto metatarso; B, maléolo lateral;C, seio do tarso; D, m. extensor curto dos dedos;E, tendão do m. fibular curto; F, tendão calcanear;G, nervo sural; H, local típico de fratura fibular por estresse;I, ligamento talofibular anterior; J, ligamento calcaneofibular;K, tubérculo fibular; L, tuberosidade do calcâneo;M, processo anterior do calcâneo;N, cubóide; O, bolsa subcutânea.Reider, O Exame Físico em Ortopedia – Guanabara Koogan -2001
  39. 39. A e B Face lateral da PernaA, m. gastrocnêmio; B, m. solear; C, músculos fibulares; D, fíbula;Reider, O Exame Físico em Ortopedia – Guanabara Koogan -2001
  40. 40. A e B Face lateral da PernaA, m. gastrocnêmio;B, m. solear;C, músculos fibulares;D, fíbula;Reider, O Exame Físico em Ortopedia – Guanabara Koogan -2001
  41. 41. A e B Face posterior do pé e do tornozeloA, coxim gorduroso plantar; B, tuberosidade do calcâneo; C, tendão calcanear;D, m. solear; E, nervo sural; F, maléolo medial; G, maléolo lateral.Reider, O Exame Físico em Ortopedia – Guanabara Koogan -2001
  42. 42. C Face posterior do pé e do tornozeloA, coxim gorduroso plantar;B, tuberosidade do calcâneo;C, tendão calcanear;D, m. solear;E, nervo sural;F, maléolo medial;G, maléolo lateral.Reider, O Exame Físico em Ortopedia – Guanabara Koogan -2001
  43. 43. A , B e C Face posterior da pernaA, m. solear; B, m. gastrocnêmio medial; C, m. gastrocnêmio lateral; D, localhabitual de laceração do m. gastrocnêmio.Reider, O Exame Físico em Ortopedia – Guanabara Koogan -2001
  44. 44. A e B Face medial do pé e do tornozeloA, arco longitudinal medial; B, cabeça do primeiro metatarso; C, tuberosidade docalcâneo; D, maléolo medial; E, tuberosidade do navicular; F, veia safena magna; G,tendão do m. tibial posterior; H, tendão do m. flexor longo dos dedos; I, artéria tibialposterior; J, local típico de fratura do maléolo medial por estresse; K, ligamentodeltóide.Reider, O Exame Físico em Ortopedia – Guanabara Koogan -2001
  45. 45. C Face medial do pé e do tornozeloA, arco longitudinal medial;B, cabeça do primeiro metatarso;C, tuberosidade do calcâneo;D, maléolo medial;E, tuberosidade do navicular;F, veia safena magna;G, tendão do m. tibial posterior;H, tendão do m. flexor longo dos dedos;I, artéria tibial posterior;J, local típico de fratura do maléolo medialpor estresse;K, ligamento deltóide.Reider, O Exame Físico em Ortopedia – Guanabara Koogan -2001
  46. 46. A e B Face medial da pernaA, tíbia; B, m. gastrocnêmio; C, m. solear; D, local mais comum de fratura da tíbiapor estresse.Reider, O Exame Físico em Ortopedia – Guanabara Koogan -2001
  47. 47. C Face medial da pernaA, tíbia;B, m. gastrocnêmio;C, m. solear;D, local mais comum de fratura da tíbia porestresse.Reider, O Exame Físico em Ortopedia – Guanabara Koogan -2001
  48. 48. A e B Face plantar do péA, sesamóide medial; B, sesamóide lateral; C, local típico de fasciiteplantar; D, coxim gorduroso plantar do calcanhar.Reider, O Exame Físico em Ortopedia – Guanabara Koogan -2001
  49. 49. C Face plantar do péA, sesamóide medial;B, sesamóide lateral;C, local típico de fasciite plantar;D, coxim gorduroso plantar do calcanhar.Reider, O Exame Físico em Ortopedia – Guanabara Koogan -2001
  50. 50. Movimentos Ativos no Tornozelo e nos PododáctilosAvaliação Musculoesquelética – Magee,DJ; Manole , 4ª ed., 2005
  51. 51. 16/01/2012 Dr. José Heitor M. Fernandes 52
  52. 52. Diagrama dos movimentos do TornozeloAvaliação Musculoesquelética – Magee,DJ; Manole , 4ª ed., 2005
  53. 53. Movimentos do Jogo Articular• Os movimentos do Jogo Articular ( dois slides a seguir) são realizados como paciente em decúbito dorsal ou em decúbito lateral, dependendo domovimento executado.• Uma comparação do movimento entre o lado normal ou não afetado e olado lesado deve ser realizada.• Deslizamento Ântero-posterior da articulação do TornozeloÉ executado com a estabilização da tíbia e da fíbula e tração do tálus e dopé para frente.Para testar o movimento posterior, o examinador força o tálus e o pé paratrás sobre a tíbia e a fíbula.Existe uma diferença no arco de movimento entre as duas ações emtestes do jogo articular.Durante o movimento anterior, o pé deve mover-se num arco de flexãoplantar; durante o movimento posterior, o pé deve mover-se num arco dedorsiflexão
  54. 54. Movimento passivos nas articulações mediotarsais e tarsometatarsaisDeslizamento ântero-posteriorAvaliação Musculoesquelética – Magee,DJ; Manole , 4ª ed., 2005
  55. 55. • Deslizamento Ântero-posterior das articulações mediotarsais etarsometatarsais :- É executado de modo similar ao utilizado para testar os ossos do carpono punho.Para as articulações mediotarsais, o examinador estabiliza o navicular, otálus e o calcâneo com uma mão.A outra mão é posicionada em torno da fileira distal dos ossos do tarso(cuneiformes e cubóide).Quando as mãos são posicionadas corretamente, elas devem tocar-se.Com a fileira proximal dos ossos do tarso estabilizada, o examinadorexecuta o deslocamento ântero-posterior da fileira distal.A seguir, ele move suas mãos na direção distal, de modo que a mãoestabilizadora repouse sobre a fileira distal dos ossos do tqarso e a mãomobilizadora repouse sobre a área proximal dos ossos metatarsais.Novamente as mãos devem ser posicionadas de modo que leas setoquem.Ele executa um movimento de deslizamento ântero- posterior dos ossosmetatarsais enquanto a fileira distal dos ossos do tarso é estabilizada.Movimentos do Jogo Articular
  56. 56. • Rotação nas articulações mediotarsais é realizada de modo semelhanteao deslizamento ântero-posterior nessas articulações.A fileira proximal dos ossos do tarso (navicular, calcâneo e tálus) éestabilizada, e a mão mobilizadora é colocada em torno dos ossos tarsaisdistais (cuneiformes e cubóide).A fileira distal dos ossos é a seguir rodada sobre a fileira proximal deossos.• A rotação nas articulações tarso-metatarsais é efetuada de mododsemelhante.• A rotação nas articulações metatarsofalângicas e interfalângicas érealizada estabilizando-se o osso proximal com uma mão, aplicando-seuma leve tração e rodando-se o osso distal com a outra mão.Movimentos do Jogo Articular
  57. 57. Movimento passivos das articulações metatarsofalângicas e interfalângicasAvaliação Musculoesquelética – Magee,DJ; Manole , 4ª ed., 2005
  58. 58. • Deslizamento ântero-posterior das articulações metatarsofalângicas einterfalângicas:É executado com a estabilização do osso proximal (metatarsal ou falange)e o deslizamento ântero-posterior (em relação ao osso estabilizado) doosso distal (falange).• Deslizamento LateralDas articulações metatarsofalângicas e interfalângicas é executadoestabilizando-se o osso proximal com uma mão.Com a outra mão, o examinador aplica uma leve tração sobre o osso distale o move para os lados (direito e esquerdo) em relação ao ossoestabilizado, sem provocar movimento de torção na articulação.Movimentos do Jogo Articular
  59. 59. PATOLOGIAS DOS PÉS E TORNOZELOS
  60. 60. Tipos de pés
  61. 61. Variações no arco longitudinal do pé.A – Arco normalB- Pé plano C- Pé cavo
  62. 62. Pé Cavo Pé PlanoPé Cavo refere-se a um pé com arco alto.Quando presente costuma sder bilateral.O pé cavo pode ser idiopático ou pode estarassociado a alguma anomalia congênita,desequilíbrio muscular ou distúrbio neurológico,como a doença de Charcot-Marie-Tooth.O pé cavo unilateral pode ser secundário à medulaespinhal encarcerada.Ocorre pé plano quando o arco medial émínimo ou está totalmente ausente.O pé plano é mais comum em alguns gruposétnicos e pode ser geneticamentedeterminado.O pé plano também pode ser adquirido noadulto em associação a traumatismo,contratura do tendão calcanear, degeneração eruptura do tendão tibial posterior...
  63. 63. Os Arcos Longitudinal e Transverso do PéFonte: Stanley Hoppenfeld – Exame Físico da coluna e extremidades.
  64. 64. 29/08/2008 Dr. José Heitor MachadoFernandes12Arcos longitudinal e transverso do pé.
  65. 65. Esqueleto do Pé
  66. 66. Tipos de pés
  67. 67. Pé CavoFonte: Stanley Hoppenfeld – Exame Físico da coluna e extremidades.
  68. 68. Fatores no Pé Cavo• LactentesCrianças- Em todos os grupos etários , está relacionado com desequilíbriomuscular decorrente de distúrbio neurológico, por exemplo,diplegia espástica, poliomielite, ataxia de Friedreich, atrofiamuscular fibular, espinha bífida (normalmente oculta).Vários casos estão associados a calcâneo varo.
  69. 69. Pé PlanoA cabeça do Astrágalo desloca-se medialmente eplantar para trás.
  70. 70. Pé plano
  71. 71. Fatores no Pé Plano• LactentesCrianças- “Pé normal”- Tálus vertical- Geno valgo- Calcâneo valgo- Distúrbios neurológicos- Deformidades torcionais da tíbia• Adolescentes- Continuação dos fatores da infância- Pé plano fibular espástico• Adultos- Continuação dos fatores da infância- Obesidade, longos períodos em pé- Processos degenerativos
  72. 72. O pé plano, também chamado de “pé chato”Na maior parte das vezes, não significa problema ou limitação,porém, em algumas situações, uma afecção pode estar envolvida.• Chamamos de pés planos adquiridos aqueles pés que setornaram planos na idade adulta; é o caso de pessoas queprocuram o médico com a queixa de que “o pé desabou.”• O problema reside na queda progressiva do arco longitudinalinterno do pé (disfunção do músculo tibial posterior) e odesenvolvimento de um pé cada vez mais plano.• As possíveis causas para esse desarranjo são as alteraçõeshormoniais pós-menopausa, trauma e área hipovascularretromaleolar do tendão. O fator para tais alterações é o sobrepeso(obesidade em seus graus mais avançados).
  73. 73. Deformidades dos péspé equino-o apoio é feito na ponta do pé e não em toda a superfícieplantar.pé calcâneo- o apoio é feito com o calcanhar e não com o restante dasuperfície plantar.pé valgo- há inclinação medial excessiva do tornozelo.pé varo- há inversão do calcanhar e apoio na borda lateral.
  74. 74. Deformidades dos péspé cavo- acentuação do arco plantar.pé plano- ausência do arco plantar.pé aduto. O antepé está desviado para dentro.
  75. 75. 16/01/2012 Dr. José Heitor M. Fernandes 76Podogramas
  76. 76. Pronação dos calcanhares.Observe que a sustentação do peso do corpo não ocorre através da linha médiados pés.
  77. 77. Calcâneo em valgo (ou pronado) em pés planos.Fonte: Stanley Hoppenfeld – Exame Físico da coluna e extremidades.
  78. 78. À esquerda: proeminência medial dacabeça do Astrágalo no pé plano.À direita: calosidade desenvolvida sobre a cabeça do Astrágalo em associaçãocom o sapato deformado em valgo.
  79. 79. 16/01/2012 Dr. José Heitor M. Fernandes 81Uma proeminência excessiva no lado medial do calçado sugere um pé valgo ouevertido, enquanto uma proeminência excessiva na face lateral sugere um péinvertido.
  80. 80. Calçados• O examinador examina os calçados do paciente, interna e externamente,observando os padrões de sustentação de peso e desgaste. (Ver slideanterior).• Com o pé normal, o maior desgaste do sapato ocorre abaixo da regiãomedial do antepé e discretamente na lateral e na face póstero-lateral docalcanhar.• Quando os calçados são muito pequenos ou muito estreitos, eles podempinçar os pés, acarretando deformidades e afetando o crescimentonormal.• Quando os calçados estão gastos, eles provêem pouco suporte.• Quando os calçados são rígidos,eles limitam o movimento adequado dospés.• Os calçados com sola do tipo plataforma ou com salto altofrequentemente causam dor nos joelhos, pois o indivíduo que utiliza essestipos de calçados geralmente anda com os joelhos flexionados, o que podeaumentar o estresse sobre a patela.
  81. 81. Calçados• O uso contínuo de calçados com salto alto também pode acarretarcontratura dos músculos da panturrilha, assim como dor no joelho e nacoluna lombar, pois a lordose da coluna lombar aumenta para manter ocentro de gravidade na sua posição normal.Além disso, eles aumentam o riscos de entorses e fraturas do tornozeloporque um centro de gravidade mais alto desequilibra o indivíduo.• Calçados com salto alto e bico fino frequentemente contribuem para ohálux valgo, joanetes, fraturas de marcha e metatarsalgia de Mortondevido aos pododáctilos serem aproximados forçadamente.• Os calçados sem salto podem acarretar hiperextensão dos joelhos e asíndrome patelofemoral
  82. 82. O Maléolo Lateral é mais compridodo que o Maléolo MedialPalpação do Seio do Tarso
  83. 83. As cabeças dos metatarsianos podem ser palpadas com o polegar na superfícieplantar e o indicador na superfície dorsal.Palpe cada cabeça individualmente.
  84. 84. O espaço entre o osso navicular e o sustentaculum tali é ocupado pelotendão do tibial posterior.
  85. 85. Face Medial do TornozeloDor desencadeada após eversãodo retro-pé pode ser resultantede entorse do ligamentodeltóide
  86. 86. Palpação da Artéria Tibial Posterior principal fonte de suprimento sanguíneodo pé.
  87. 87. Anatomia do Síndrome do Túnel do TrasoAvaliação Musculoesquelética – Magee,DJ; Manole , 4ª ed., 2005
  88. 88. • O Nervo Tibial, um ramo do nervo isquiático, tem um papel importantena perna, no tornozelo e no pé porque ele inerva todos os músculos daface posterior da perna e da planta do pé.O nervo pode ser lesado na região poplítea, ao nível do joelho, devido aum trauma (p.ex., luxação, golpe) ou por encarceramento (compressãonervosa)no local onde ele passa sobre o m. poplíteo e sob o m. sóleo.A síndrome do encarceramento do poplíteo ou lesão pode acompanharum entorse de tornozelo.• No tornozelo, o nervo tibial posterior pode ser comprimido ao passaratravés do túnel do tarso, o qual é formado pelo maléolo medial,calcâneoe tálus em um lado e o ligamento deltóide (principalmente o ligamentotibiocalcenear) no outro.Esta compressão é denominada Síndrome do Túnel do Tarso.Síndrome do encarceramento do m. poplíteoSíndrome do Túnel do Tarso
  89. 89. • A lesão do nervo tibial no nível do joelho causa uma incapacidadefuncional importante.Do ponto de vista funcional, o paciente é incapaz de realizar a flexãoplantar e a inversão, com importante repercussão sobre a marcha.Além disso, o paciente é incapaz de flexionar, abduzir ou aduzir ospododáctilos.A perda sensitiva envolve principalmente a planta do pé, a superfícielateral do calcanhar e as superfícies plantares dos pododáctilos.Na síndrome de encarceramento poplíteo, a artéria poplítea éfrequentemente comprimida com o nervo, acarretando sintomasvasculares (p.ex., hipoestesia, formigamento, câimbras intermitentes,pulso dorsal fraco no pé) e sinais neurológicos.Síndrome do encarceramento da artéria e do nervo poplíteo
  90. 90. Síndrome do Túnel do Tarso• O nervo tibial pode ser comprimido quando atravessa o retináculo dosflexores na região plantar, gerando parestesia (sensação de queimação) naregião plantar dos dedos e pé.• A condição é incomum, mas é aliviada pela abertura do retináculo.• O nervo fibular superficial pode, também, ser comprimido quando esteatravessa o retináculo dos extensores no dorso do pé, gerando parestesiaem sua área de distribuíção.Fonte: McRae,R; Clinical Orthopaedic Examination, 6th Ed.- Elsevier-2010
  91. 91. Síndrome do Túnel do Tarso
  92. 92. Anatomia do Pé
  93. 93. Sintomas: Dor, Parestesia e Fraqueza na flexão dos dedos
  94. 94. • A compressão do túnel do tarso pode ser causada por aumento devolume após trauma, uma lesão expansiva (p.ex., cisto sinovial),inflamação (p.ex., paratendinite), deformidade em valgo ou inversãocrônica.• A dor e a parestesia na planta do pé são frequentes e mais intensas apóslongos períodos na posição de pé, durante a marcha ou à noite.• A dor pode ser localizada ou pode irradiar-se ao longo da face medial dotornozelo, distal ao maléolo medial.• Algumas vezes essa condição é diagnosticada erroneamente como fasciteplantar.• Nos casos de longa duração, a fraqueza motora pode tornar-se evidentenos músculos da planta do pé inervados pelos ramos terminais do nervotibial ( isto é, os nervos plantares medial e lateral).Síndrome do Túnel do Tarso
  95. 95. Encarceramento do nervo plantar medialPé do CorredorAvaliação Musculoesquelética – Magee,DJ; Manole , 4ª ed., 2005
  96. 96. • O nervo plantar medial, ramo terminal do nervo tibial localizado no pé,pode ser encarcerado no arco longitudinal, provocando dor surda no arco,dor tipo queimação no calcanhar e alteração da sensibilidade na planta dopé, atrás do hálux.Essa condição está associada ao retropé valgo e pode ser denominada péde corredor ( jogger’s foot).• Semelhantemente, o nervo plantar lateral pode ser encarcerado entre afáscia profunda dos músculos abdutor do hálux e quadrado plantar (flexoracessório).O paciente queixa-se de dor surda crônica na calcanhar, a qual piora com amarcha e a corrida.Ele não se queixa de hipoestesia. A condição é acentuada pela pronaçãoexcessiva.Encarceramento do nervo plantar medialPé do Corredor
  97. 97. Palpação do tendão do músculo tibial anterior.Fonte: Stanley Hoppenfeld – Exame Físico da coluna e extremidades.
  98. 98. Palpação do tendão do músculo extensor longo do hallux.Palpação do pulso da artéria pediosa dorsal.
  99. 99. Três importantes ligamentos da face lateral do pé.
  100. 100. Palpação dos tendões dos músculos peroneiros longo e curto que passamjunto ao tubérculo peroneiro.O tendão do músculo peroneiro curto é palpável em sua extensão até ainserção na base do 5º metatarsiano.
  101. 101. Palpação do Seio do Tarso.Palpação do joanete de alfaiate.
  102. 102. Teste para continuidade do tendão dos músculos gastrocsoleus.Ausência do reflexo de flexão plantar do pé indica um tendão de Aquilesrompido.
  103. 103. Amplitude de movimento do pé e tornozelo• Os seguintes testam a amplitude de movimento do tonozelo e pé:1. Apontar o pé para cima, para o teto (dorsiflexão).2. Apontar o pé para o chão (flexão plantar).3. Com o pé flexionado no tornozelo, apontar para o lado medial do pé parao solo (eversão) e repetir com o lado lateral (inversão).4. Rodar o tornozelo, girando o pé afastando-se e depois na direção dooutro pé.
  104. 104. Amplitude do movimento do pé e do tornozelo.A – Dorsoflexão 20° e flexão plantar 45°B- Inversão 30° e eversão 20°C- Abdução 10° e adução 20°
  105. 105. Amplitude de movimento do pé• A adução e abdução do antepé ocorrem principalmente nas articulaçõesmediotársicas e são testadas passivamente.O examinador move o antepé lateral e medialmente em relação aocalcâeno e a seguir compara a amplitude do movimento com a do péoposto.• As outras articulações que permitem movimento significativo no antepésão as articulações metatarsofalângicas e interfalângicas.• De particular importância são as articulações do hálux.• A dorsiflexão normal do hálux é de aproximadamente 50°.A flexão plantar das articulaçõesmetatarsofalângica e interfalângica dohálux é de aproximadamente 30°Dorsiflexão conservada do hálux, seja de 40° ou menos, constitui umadeficiência do pé nas atividades de vida diária.Flexão plantare conservada do hálux, seja de 20° ou menos, constitui umadeficiência do pé nas atividades de vida diária.
  106. 106. Diagrama dos movimentos do TornozeloAvaliação Musculoesquelética – Magee,DJ; Manole , 4ª ed., 2005
  107. 107. 16/01/2012 Dr. José Heitor Machado Fernandes 110FLEXÃO DORSALEXTENSÃO PLANTARFlexão - Movimento deaproximação dasextremidades de ummembro ou de umsegmento do membro.Extensão - Movimento deafastamento dasextremidades de ummembro ou de umsegmento do membro
  108. 108. 16/01/2012 Dr. José Heitor Machado Fernandes 111De um lado para outro.
  109. 109. tibialis anteriorFonte: Musculoskeletal Atlas-Carol Teitz, MD and Dan Graney, PhD© 1996-2007 University of Washington, Seattle WA USA
  110. 110. Compartimento anterior da perna(ehl and peroneus tertius)
  111. 111. Extensor digitorum longus
  112. 112. Compartimento lateral da perna
  113. 113. Nervos da perna
  114. 114. Compartimento posterior da perna(superficial)
  115. 115. Compartimento posterior(superficial-camada 2)
  116. 116. Compartimento posterior(deep-fhl and popliteus)
  117. 117. Compartimento posterior(deep-tibialis posterior)
  118. 118. Compartimento posterior(deep- fdl)
  119. 119. Avaliação Essencial da Função Muscular daPerna• Os principais músculos da panturrilha são o sóleo e o gastrocnêmio.• O sóleo atua puramente como flexor do tornozelo, e o gastrocnêmioflexiona ambos o tornozelo e o joelho.• O flexor longo dos dedos e o flexor longo do hálux flexionam ospododáctilos e o hálux, respectivamente.• Os músculos do compartimento anterior incluem o tibial anterior,extensor longo dos dedos e extensor longo do hálux.• O tibial anterior inverte o pé e dorsiflexiona o tornozelo.• A força do grupo gastrocnêmio-sóleo é enfraquecida quando o joelho estáem flexão porque o gastrocnêmio é um músculo que atua sobre as duasarticulações.• Entretanto, enquanto o joelho está em flexão, a amplitude de dorsiflexãopassiva do tornozelo aumenta ligeiramente.
  120. 120. • Os músculos do compartimento anterior, inervados pelo nervo fibularprofundo, são os principais responsáveis pelo movimento de dorsiflexão.• A dorsiflexão é executada pelo tibial anterior e o extensor longo dosdedos.• Quando esses dois músculos atuam juntos, suas ações individuais deinversão e eversão são neutralizadas.• O extensor longo do hálux e o fibular terceiro também ajudam nadorsiflexão.Avaliação Essencial da Função Muscular daPerna
  121. 121. FUNÇÃO DOS MÚSCULOS DA PERNANOS MOVIMENTOS DOS PÉS.
  122. 122. FUNÇÃO DOS MÚSCULOS DA PERNANOS MOVIMENTOS DOS PÉS.
  123. 123. FUNÇÃO DOS MÚSCULOS DA PERNANOS MOVIMENTOS DOS PÉS.
  124. 124. Goniometria - Dorsiflexão do TornozeloAmplitude articular: 0°-20°Ocorre no plano sagital entre as extremidades distais da tíbia e da fíbula e asuperfície articular do tálus;
  125. 125. Goniometria - Flexão PlantarAmplitude articular: 0°-45°Ocorre no plano sagital entre a tíbia e fíbula distal e a superfície superiordo tálus;
  126. 126. Goniometria - Flexão Plantar do TornozeloAmplitude articular: 0°- 45°Ocorre no plano sagital entre a tíbia e fíbula distal e a superfície superior dotálus;
  127. 127. Supinação Mediotársica-Subtalar (Inversão)Amplitude articular: 0°-45/60° (Magee)Ocorre entre o tálus e o calcâneo, o tálus e o navicular e o calcâneo e ocubóide. O movimento ocorre nos planos transversal, sagital e frontal.
  128. 128. Pronação Mediotársica-Subtalar(Eversão) Amplitude articular: 0°-15/30° (Magee)Ocorre entre o tálus e ocalcâneo, o tálus e o naviculare o calcâneo e o cubóide.O movimento ocorre nosplanos transversal, sagital efrontal.Fonte: Profa. Dra. Sílvia Maria Amado João
  129. 129. 16/01/2012 Dr. José Heitor M. Fernandes 132Avaliação da Função Sensorial Primária.A- Sensação tátil superficialB- Sensação de dor superficial C- Sensação vibratóriaD- Sensação de posição das articulações
  130. 130. Monofilamento – Teste especial para neuropatiadiabética precocePressão leve para o monofilamentodobra-se ao toque na face plantar do pé.
  131. 131. Pé Insensível• Entre as múltiplas causas de pés insensíveis, o diabete melito (DM) é amais comum, evoluindo com as neuropatias periféricas e provocando aperda da sensibilidade plantar e alterações motoras e autonômicas.As outras causas mais frequentes no Brasil são: mal de Hansen, lesõesósseas vasculares pós-traumáticas e polineuropatia periférica alcoólica.A estatística mundial demonstrou a presença de 170 milhões de diabéticosem 2005, e a previsão para 2025 é de 300 milhões.No Brasil já existem cerca de 8 milhões de diabéticos.Considerando o universo de pacientes diabéticos, 15% desenvolvemúlceras plantares.Entre todas as amputações de membros inferiores porcausas não-traumáticas, 85% são devidas ao DM.O risco dessas amputações aumenta 8 vezes após o aparecimento dasúlceras plantares.Entre 3 e 4 % de todos os portadores de úlceras plantares, podem evoluircom infecções profundas nos pés.
  132. 132. Causas de Pé Insensível• Neuropatias hereditárias e/ou sensoriais congênitas (p.ex., síndrome deRiley-Day);• Lesões espinhais (p.ex., tumores, cauda equina, ataxia de Friedreich,doença de Charcot-Marie-Tooth);• Neuropatias tóxicas (p.ex., neuropatia periférica alcoólica, metais pesados– Pb, Hg, Ar);• Doenças vasculares (p.ex., vasculite, mononeuropatia diabética, síndromearterial tibial);• Infecções (p.ex., hanseníase, sífilis, difteria, herpes zóster);• Doenças metabólicas ( p.ex., diabete melito (DM), neurite urêmica...);• Deficiências vitamínicas (p.ex., beribéri, pelagra, anemia perniciosa);• Neuropatias intersticiais (p.ex., amiloidose, síndrome de Dejerine-Sottas);• Vasculite inflamatória auto-imune (p.ex., AR, esclerodermia, periatrtitenodosa);• Neurite motora múltipla (p.ex., síndrome de Guillian-Barré, esclerosemúltipla);• Causas pós-tarumáticas.
  133. 133. Diapasão de 128 HZ – Testando sensação vibratória
  134. 134. 16/01/2012 Dr. José Heitor M. Fernandes 137E- reflexo aquileu ( a contração do músculo gastrocnêmico provoca a flexãoplantar do pé) S1 e S2F- avaliação para clônus do tornozelo (examine o clônus do tonozelo,especialmente se os reflexos estiverem hiperativos. O Clônus sustentado estáassociado à doença do neurônio motor superior.
  135. 135. Dorso do péFonte: Musculoskeletal Atlas-Carol Teitz, MD and Dan Graney, PhD© 1996-2007 University of Washington, Seattle WA USA
  136. 136. Local da palpação da artéria tibial posterior
  137. 137. Palpação da artéria tibial posterior
  138. 138. 16/01/2012 Dr. José Heitor M. Fernandes 141
  139. 139. Sinal da gaveta anterior para avaliar a integridade do ligamento talofibularanterior.Sinal positivo de gaveta anterior.
  140. 140. Teste da Gaveta Anterior (tornozelo)A seta indica a direção da força aplicada ao calcanhar.Fonte: Magee, D J; Orthopedic Physical Assessment , 4th Ed., Elseiver- 2002
  141. 141. • O ligamento talofibular anterior é avaliado através do teste da gavetaanterior.• ManobraEsse teste é efetuado com o paciente sentado na mesa de exame e osmembros inferiores relaxados, pendendo livremente da borda da mês.Com uma das mãos , o examinador segura a perna do pacienteproximalmente à articulação do tornozelo para estabilizá-la.O examinador deve segurar o pé do paciente e oscilar suavemente otornozelo para verificar se o paciente está relaxado.A seguir, com a outra mão, segura o calcanhar do paciente e puxa parafrente, enquanto empurra posteriormente a perna de modo recíproco.O examinador observa atentamente a pele sobre a tróclea ântero-lateraldo talo para verificar a ocorrência de mobilidade anterior com essamanobra.O examinador avalia a quantidade de translação anterior pela sensação,bem como pelo aspecto do talo.Teste da Gaveta Anterior (tornozelo)Fonte: Magee, D J; Orthopedic Physical Assessment , 4th Ed., Elseiver- 2002
  142. 142. • O ligamento talofibular anterior é avaliado através do teste da gaveta anterior.Condição detectadaNa presença de graus maiores de luxação, a tróclea ântero-lateral do talo,frequentemente produz estiramento da pele.Como o ligamento deltóide costuma estar intato, o talo tende a fazer uma rotaçãomedial em resposta ao estresse da gaveta anterior.O examinador pode tornar a excursão do talo máxima ao fazer uma rotaçãomedial do pé quando é estirado para frente.No paciente normal, o talo move-se alguns milímetros para frente e, a seguir,detém-se com ponto final firme.A variação entre indivíduos é pronunciada, sendo extremamente importante fazeruma comparação com o lado oposto;Conclusão: - a base para o diagnóstico de frouxidão patológica do ligamentotalofibular anterior consiste em detectar uma diferença de pelo menos 3 a 5 mmna frouxidão entre os dois tronozelos.O ponto final também pode ter uma consistência mais mole no lado acometido.Se a porção ântero-lateral do talo exibe subluxação dramática a partir da pinçaarticular do tornozelo, o resultado é provavelmente anormal, mesmo se houverexcursão semelhante no lado oposto.Teste da Gaveta Anterior (tornozelo)Fonte: Magee, D J; Orthopedic Physical Assessment , 4th Ed., Elseiver- 2002
  143. 143. Pérola Clínica• O sinal da gaveta é um indicador sensível da quantidade de lesãoligamentar no tornozelo.• Muitas vezes, tornozelos com sinal da gaveta presente exigirão talagessada ou imobilização rígida, pelo menos no tratamento da fase aguda.• Instabilidade pode às vezes seguir-se a rupturas da porção talofibularanterior dos ligamentos laterais do tornozelo.• Esta instabilidade pode ser confirmada por radiografia sob estresse apósanestesia local.• Apóie o calcanhar sobre uma bolsa de areia e pressione firmemente parabaixo sobre a tíbia durante 30 segundos antes da exposição.• Se o espaço entre o tálus e a tíbia for maior do que 6 mm, existe umacondição patológica.
  144. 144. Teste de Estresse em Inversão (tornozelo)A seta indica a direção da força aplicada ao calcanhar.Fonte: Magee, D J; Orthopedic Physical Assessment , 4th Ed., Elseiver- 2002
  145. 145. Teste para avaliar a estabilidade dos ligamentos talofibular anterior ecalcaneofibular.O tornozelo é instável se os ligamentos talofibular anterior e calcaneofibularestiverem rompidos.
  146. 146. • A integridade do ligamento calcaneofibular é avaliada com o teste deestresse em inversão, também denominado de estresse em varo dotornozelo.• ManobraO paciente deve sentar na mesa de exame , com os membros inferioresrelaxados e pendentes livremente na borda da mesa.O examinador segura o antepé do paciente com uma das mãos e efetuauma dorsiflexão máxima do tornozelo para colocar o ligamento calcaneofi-bular sob tensão e bloquear a articulação subtalar ou subastragalina.Enquanto mantém essa posição, o examinador, com a outra mão, segura ocalcâneo do paciente e procura inverter o calcanhar.• Condição detectadaNo paciente normal, o examinador irá perceber muito pouco movimentoem resposta a esse estresse, e a resistência será firme.Em caso de comprometimento do ligamento calcaneo fibular, oexaminador sente o talo movimentar-se em inversão. A lesão ligamentarserá diagnosticadaq se for constatdo um aumento assimétrico nafrouxidão em varo.Teste de Estresse em Inversão (tornozelo)Fonte: Magee, D J; Orthopedic Physical Assessment , 4th Ed., Elseiver- 2002
  147. 147. Avaliação da Força de Eversão do PéFonte: Magee, D J; Orthopedic Physical Assessment , 4th Ed., Elseiver- 2002
  148. 148. • A força de eversão pura é proporcionada primariamente pelo m. fibularcurto, auxiliado pelo m. fibular longo.• ManobraPara testar a força de eversão, o examinador coloca o pé do paciente naposição evertida, com a face plantar do tornozelo flexionada.A seguir o examinador pede ao paciente manter a posição evertidaenquanto procura forçar o pé em inversão.Com a palma de uma das mãos, o examinador estabiliza o membro contraa face medial da tíbia, logo acima do tornozelo.A seguir o examinador exerce pressão medial contra a borda lateral do pédo paciente, procurando inverter o pé.• Condição detectadaEm condições normais, o examinador deve ser incapaz de superar a forçade eversão do paciente. Durante esse teste, o m. fibular curtonormalmente pode ser visualizado ou palpado em seu trajeto na faceposterior do maléolo lateral até o quinto metatarso. A fraqueza de eversãopode ser causada por tendinite, instabilidade dos tendões fibulares.Avaliação da Força de Eversão do PéFonte: Magee, D J; Orthopedic Physical Assessment , 4th Ed., Elseiver- 2002
  149. 149. • Entorses de tornozelo ocorrem mais frequentemente quando o péencontra-se em flexão plantar, invertido e aduzido, com lesão doligamento talofibular anterior, da cápsula anterolateral e do ligamentotibiofibular distal.Esse mecanismo pode causar uma fratura maleolar ou da cúpula talare a síndrome do seio do tarso.• Nas lesões dos ligamentos laterais, as estruturas (superfíciesarticulares) podem ser danificadas na face medial devido àcompressão, acarretando dor na face medial e também na face lateral.• A incapacidade de sustentar peso, a dor intensa e o aumento devolume rápido indicam uma lesão grave.• A observação do pé é extensa. Por causa dos estresses aos quais o pé ésubmetido e como o pé, assim como a mão, pode exteriorizar sinais deproblemas e doenças sistêmicas, o examinador deve realizar umainspeção cuidadosa e minuciosa.
  150. 150. Achados anormais do pé.A – Hálux valgo com joanete. B – Protusão dascabeças metatarsianas com calosidades plantares. C – Dedos em martelo.E- Dedos em garra.
  151. 151. Dedo em GarraDedo em MarteloCalo formado por dedo emmartelo.Calo formado por dedo emgarra.
  152. 152. Insuficiência Arterial Aguda
  153. 153. Insuficiência Arterial Crônica com Úlceras
  154. 154. Gangrena dos Pododáctilos
  155. 155. Infecção clostrídica dos tecidos, mionecroseclostrídica, infecção de tecidos por ClostridiumGangrena Gasosa - A gangrena gasosa resulta de infecção por Clostridium, espéciebacteriana que em condições anaeróbicas (pouco oxigênio), produz toxinas que causamnecrose do tecido e sintomas associados.Os sintomas sistêmicos se manifestam desde o início da infecção e consistem emsudorese, febre e ansiedade. Se o paciente não receber tratamento, manifestam-se:choque, síndrome caracteriza por queda da pressão sangüínea (hipotensão), insuficiênciarenal, coma e por fim, óbito !!
  156. 156. Insuficiência Venosa
  157. 157. Celulite
  158. 158. Inflamação gotosa da articulação metatarsofalângicado hallux esquerdo
  159. 159. Palpação da artéria tibial, maior suprimento sanguíneo do pé
  160. 160. Palpação da artéria tibial posterior
  161. 161. Onicomicose
  162. 162. Úlcera de EstaseVenosa
  163. 163. Paroníquia
  164. 164. Edema do Pé Direito. Note a perda do contorno dos maléolos eda saliência dos tendões extensores na região dorsal.
  165. 165. Linfedema na Perna Esquerda
  166. 166. Pé Diabético
  167. 167. Neuropatia Sensitiva –Lesão por queimadura na sauna.
  168. 168. Deformidade da Neuropatia Motora –Hipotrofia de musculatura intrínseca do pé.
  169. 169. Deformidade da Neuropatia Motora –Dedos em Garra.
  170. 170. Deformidade da Neuropatia Motora –Dedos Sobrepostos.
  171. 171. Deformidades da Neuropatia Motora -Proeminência da cabeça dos metatarsos e dedos emmartelo.
  172. 172. Deformidade da Neuropatia Motora -Proeminência dos metatarsos com hiperceratose (calo) ehematoma sub-dérmico.
  173. 173. Deformidade da Neuropatia Motora –Hálux valgo (joanete) + Dedos Sobrepostos.
  174. 174. Deformidade da Neuropatia Motora –Hálux valgo (joanete) com hematomapor calçado apertado.
  175. 175. Deformidades da Neuropatia MotoraMal perfurante nas falanges distaisdo 1º pododáctilo direito e no 2º pododáctilo esquerdo por dedos em garra.
  176. 176. Úlcera Neuropática em Paciente com Neuropatia Diabética
  177. 177. Deformidade da Neuropatia Motora -Mal perfurante na projeçãoda cabeça do 1º metatarso com grande hiperceratose perilesional.
  178. 178. Teste da sensibilidade - monofilamento
  179. 179. Deformidades das Neuropatias Motora eAutonômica –Dedos em garra e ressecamento cutâneo.
  180. 180. Deformidades da Neuropatia Autonômica –Rachaduras cutâneas, hiperceratose, onicogrifose (engrossamento) eonicólise (descolamento do leito) na unha do 1º pododáctilo.
  181. 181. Neuropatia Autonômica –Rachaduras por ressecamento cutâneo.
  182. 182. Deformidade da Neuropatia Motora - Pé Cavo.
  183. 183. Pé de Charcot agudo.Observar o desabamento do arco plantar, o edema e a hiperemia do médio-pé.
  184. 184. Radiografia do pé da figura anterior mostrando a erosão, coalescência dosossos e o desarranjo articular no médio-pé.
  185. 185. Pé de Charcot na fase crônica, com malperfurante extenso e profundo.
  186. 186. Ulcera isquêmica no MIE.Observar os bordos marcados, a necrose do fundo da ferida e a amputaçãoprévia do membro contralateral.
  187. 187. Necrose do 2º pododáctilo e da falange distaldo hálux.
  188. 188. Infecção grave em pé diabético, sem isquemia troncular.
  189. 189. Pé Diabético História e Exame Clínico
  190. 190. Trauma por calçado inadequado
  191. 191. Lesão crônica infectada
  192. 192. Órteses
  193. 193. Altura na “caixa de dedos” da órtese para pédiabético
  194. 194. Uso de gesso de contato total em malperfurante plantar
  195. 195. Observação !
  196. 196. Pé com Artrite Reumatóide(Múltiplas deformidades dos dedos do pé)A artrite reumatóide pode produzir uma enorme variedade de anormalidades noalinhamento dos dedos do pé. Reider, O Exame Físico em Ortopedia – Guanabara Koogan -2001
  197. 197. Vista dorsal dos tendões do Tornozelo
  198. 198. 16/01/2012 Dr. José Heitor Machado Fernandes 211Bursite retroaquiliana
  199. 199. Estrutura normal de um tendão
  200. 200. Tendinite de Aquiles
  201. 201. Sintomas: bursite tendocalcaneal, tendibite de Aquiles,Ruptura tendão Aquiles
  202. 202. Bolsa sinovial do tendão de Aquiles ou Calcaneano.
  203. 203. 16/01/2012 Dr. José Heitor Machado Fernandes 216Tendinite de Aquiles
  204. 204. 16/01/2012 Dr. José Heitor Machado Fernandes 217
  205. 205. 16/01/2012 Dr. José Heitor Machado Fernandes 218Sintomas
  206. 206. Achados Físicos emDistúrbios da Perna, do Tornozelo e do Pé• Ruptura do Tendão Calcanear (Ruptura do Tendão deAquiles)- Aumento de volume e equimose sobre a porção distal do tendãocalcanear- Defeito palpável no tendão calcanear, em geral 2 ou 3 cm proximalmenteà tuberosidade calcanear- Flexão plantar fraca e dolorosa- Teste de Thompson anormalFonte: O Exame Físico em Ortopedia – Reider,B.; W.B. Saunders Company
  207. 207. Teste de Thompson• É um teste manipulativo para confirmar o diagnóstico de ruptura dotendão calcanear.Manobra: para efetuar o teste de Thompson, o paciente deve permanecerem decúbito ventral sobre a mesa de exame com ambos os pés pendentesna ponta da mesa.Nessa posição, o examinador pode constatar a presença de aumento devolume e equimose habitualmente associados à ruptura do tendãocalcanear e também pode palpar uma lacuna do tendão.O examinador também deve observar a posição do pé em repouso,quando o paciente está relaxado.Condição detectada:Na presença de ruptura do tendão calcanear, a tensão em repouso éperdida, e o pé repousa numa posição mais dorsiflexionada
  208. 208. Teste de ThompsonA, posição em repouso; B, resposta normal a flexão plantar.
  209. 209. Teste de Morton• É um teste auxiliar para detecção de neuromas interdigitais.Esse teste tem por objetivo reproduzir os sintomas do paciente aocomprimir o neuroma interdigital entre as cabeças adjacentes dosmetatarsos.Manobra: para executar o teste, o examinador segura as cabeças doprimeiro e do quinto metatarsos e as comprime.Pode-se promover maior irritação do nervo ao moverreciprocamente o primeiro e o quinto metatarsos para cima e parabaixo em direções opostas.Condição detectada: se essa compressão das cabeças dos metatarsosreproduz a dor característica do paciente, constitui uma forteindicação da presença de neuroma interdigital.Em certas ocasiões, o examinador pode perceber um cliquepalpável enquanto comprime as cabeças dos metatarsos, acredita-se que esse clique, conhecido como clique de Mulder, seja causadopor um grande neuroma forçado em direção plantar pelas cabeçascomprimidas dos metatarsos.
  210. 210. Teste de MortonAs setas indicam a direção das forças compressivas aplicadas às cabeças do primeiroe do quyinto metatarsos.
  211. 211. 16/01/2012 Dr. José Heitor Machado Fernandes 224ENTORSE DETORNOZELO
  212. 212. Entorse ou torção de tornozelo• É a lesão traumática de uma articulação causada por ummovimento brusco que ultrapassa os limites normais damobilidade articular.• O entorse pode estar associado a uma lesão parcial oucompleta dos ligamentos, bem como, a uma lesão dacápsula articular, membrana sinovial, cartilagem articular,etc...• Os entorses se classificam em: Entorse Simples ou de 1º grau Entorse Moderada ou de 2º grau Entorse Grave ou de 3º grau
  213. 213. Entorse ou torção de tornozelo31/08/2008 Dr. José Heitor MachadoFernandes67Causas31/08/2008 Dr. José Heitor MachadoFernandes68Sintomas
  214. 214. Achados Físicos emDistúrbios da Perna, do Tornozelo e do Pé• Entorse Lateral do Tornozelo- Aumento de volume e equimose sobre os ligamentos laterais dotornozelo- Hipersensibilidade sobre o ligamento talofibular anterior- Hipersensibilidade sobre o ligamento calcaneofibular (frequente)- Aumento da frouxidão no teste da gaveta anterior (frequente)- Aumento da frouxidão no teste de estresse em inversão (lesões maisgraves)Fonte: O Exame Físico em Ortopedia – Reider,B.; W.B. Saunders Company
  215. 215. Entorse de Tornozelo e Instabilidade
  216. 216. Trauma da Sindesmose Tibiofibular
  217. 217. Trauma da Sindesmose Tibiofibular
  218. 218. Entorse simples ouEntorse de I Grau• Ocorre mais freqüentemente no joelho e tornozelo e, como o nome sugere,não há lesão importante envolvida, constituindo-se, basicamente, de umainflamação (sinovite) pós-traumática.• Caracteristicamente, é aquele indivíduo que, no esporte, ou no trabalho,torce o tornozelo ou o joelho.• No momento não tem muita dor. Algumas horas mais tarde, é acometido dedor, provocada pelo derrame articular que se instalou neste período e quedistende a articulação. Não há instabilidade articular.• A entorse simples é tratada com repouso relativo.• Na fase aguda (primeiras 48 horas) aplica-se gelo em torno de toda aarticulação (30 minutos, três ou mais vezes ao dia), pode-se enfaixar ouusar contensores elásticos como joelheira e tornozeleira. Antiinflamatóriosnão hormonais são prescritos.
  219. 219. Entorse Moderada ouEntorse de II Grau• Corresponde a uma situação de média gravidade.• Anatomopatologicamente há esgarçamento da cápsula e estiramento deligamentos, de modo que pode existir pequena instabilidade na articulação.• Ocorre com igual freqüência no joelho e tornozelo.• Sempre se deve pesquisar com atenção a integridade dos ligamentos.• Vale o mesmo raciocínio em relação à semiologia e conduta dos derramesarticulares.• O tratamento, também, fundamenta-se nos mesmos princípios da entorseleve, somente que, como a dor e os sinais locais são mais intensos, deve-seser mais rigoroso nas prescrições de repouso relativo e demais medidasterapêuticas.• Podem-se indicar muletas para o alívio da carga.• Sempre deve ser prescrito um contensor elástico.• Se o paciente não tem condições econômicas para adquir uma tornozeleiraou joelheira ela pode ser substituída pelo enfaixamento, embora esteapresente a desvantagem de impedir a aplicação do gelo.
  220. 220. Entorse grave ouEntorse de III Grau• Na entorse grave, freqüentemente, há ruptura de um ou maisligamentos, de modo que é fundamental uma boa semiologiada articulação com a finalidade de diagnosticar asinstabilidades.• Com certa freqüência, as lesões ligamentares têm tratamentocirúrgico na fase aguda e não podem passar despercebidas.• Neste tipo de entorse o paciente não consegue andar ou o fazcom dificuldade.• Os sinais locais são muitos exuberantes.• Pode haver equimose periarticular e, geralmente, há grandederrame, sendo necessário a punção articular para se realizar asemiologia adequada e esvaziar o líquido sinovial que éfrancamente hemorrágico.• A palpação sobre a região dos ligamentos é dolorosa.• A artroscopia pode ser realizada para completar diagnóstico epara reparar as lesões intra-articulares (no caso do joelho).
  221. 221. Entorse grave ouEntorse de III Grau (continuação)• O tratamento da entorse grave não pode ser apenassintomático mas deve ser dirigido ao reparo cirúrgico das lesões.• Este raciocínio é particularmente válido para o joelho comlesões ligamentares agudas.• No tornozelo a sutura dos ligamentos está indicada apenas empessoas jovens e com atividade esportiva importante.• Caso contrário, é tratado com imobilização em tala gessada poruma semana e, depois, gesso de marcha por mais três semanas.• No joelho, a indicação de cirurgia é mais complexa e deve serrealizada pelo especialista, sempre na fase aguda dotraumatismo (primeiros 10 dias).• Quando não se pode concluir adequadamente sobre o grau deinstabilidade ou lesões ligamentares no primeiro atendimentodo paciente, pode-se imobilizar o joelho por alguns dias até quehaja regressão da reação dolorosa e, depois, reexaminar para aconclusão definitiva.
  222. 222. Artrose do Tornozelo
  223. 223. 16/01/2012 Dr. José Heitor Machado Fernandes 236
  224. 224. 16/01/2012 Dr. José Heitor Machado Fernandes 237RX
  225. 225. 16/01/2012 Dr. José Heitor Machado Fernandes 238Prótese de Substituíção do Tornozelo
  226. 226. 16/01/2012 Dr. José Heitor Machado Fernandes 239O tornozelo artificial
  227. 227. 16/01/2012 Dr. José Heitor Machado Fernandes 240Cada prótese de tornozelo é feita de duas partes:• The tibial component is the part of theartificial joint that replaces the socket portionof the ankle (the top section).• The talus component replaces the top of thetalus.
  228. 228. 16/01/2012 Dr. José Heitor Machado Fernandes 241
  229. 229. 16/01/2012 Dr. José Heitor Machado Fernandes 242• The tibial component is usually made up oftwo parts: a flat metal piece called a metaltray that is attached directly to the tibia bone,and a plastic cup that fits onto the metalpiece, forming a socket for the artificial anklejoint.• The talus component is made of metal and fitsinto the socket of the tibial component.
  230. 230. 16/01/2012 243Prótese Cimentada – com cimento epoxy
  231. 231. 16/01/2012 Dr. José Heitor Machado Fernandes 244Prótese Não Cimentada
  232. 232. 16/01/2012 Dr. José Heitor Machado Fernandes 245A Cirurgia
  233. 233. 16/01/2012 Dr. José Heitor Machado Fernandes 246
  234. 234. 16/01/2012 Dr. José Heitor Machado Fernandes 247
  235. 235. 16/01/2012 Dr. José Heitor Machado Fernandes 248
  236. 236. 16/01/2012 Dr. José Heitor Machado Fernandes 249
  237. 237. 16/01/2012 Dr. José Heitor Machado Fernandes 250
  238. 238. 16/01/2012 Dr. José Heitor Machado Fernandes 251
  239. 239. Síndrome Tibial Medial / Tibialgia / Canelite• Em atletas acometidos pela síndrome tibial medial, a dor no lado medialda canela pode ser intensa, e geralmente observa-se sensibilidade naborda posteromedial da porção inferior do osso.• Em diversos casos, os sintomas podem ser provocados por fraturas tibiaispor estresse, mas, em outros, a patologia não é clara.• Dentre as demais causas, incluem-se as síndromes compartimentais, ashárnias fasciais, as lacerações em membranas interósseas, as avulsõesperiósteas, a tendinite, as distensões musculares e a periostite.• Quando os sintomas são crônicos e a ocorrência de fratura for excluída, asecção das inserções da fáscia crural pode aliviar a dor.Fonte: McRae,R; Clinical Orthopaedic Examination, 6th Ed.- Elsevier-2010
  240. 240. 16/01/2012 Dr. José Heitor Machado Fernandes 253Tendinite do Tibial Posterior
  241. 241. Achados Físicos emDistúrbios da Perna, do Tornozelo e do Pé• Tendinite ou laceração do M.Tibial Posterior- Aumento de volume no trajeto do tendão do m. tibial posterior,posteriormente e distalmente ao maléolo medial- Hipersensibilidade sobre o tendão do m. tibial posterior- Dor reproduzida ou exacerbada com inversão contra resistência ou andarcom as bordas laterais dos pés- Achatamento assimétrico do arco longitudinal (frequente)- Teste de elevação do primeiro metatarso anormal- Sinal dos dedos demais (casos mais graves)- Ausência do efeito molinete normal (casos mais graves)Fonte: O Exame Físico em Ortopedia – Reider,B.; W.B. Saunders Company
  242. 242. 16/01/2012 Dr. José Heitor Machado Fernandes 255Causas - paratendinite
  243. 243. 16/01/2012 Dr. José Heitor Machado Fernandes 256Tendinose
  244. 244. 16/01/2012 Dr. José Heitor Machado Fernandes 257Cirurgia – desbridamento da bainha do tendão
  245. 245. Achados Físicos emDistúrbios da Perna, do Tornozelo e do Pé• Ruptura do Tendão do M. Tibial Anterior- Aumento de volume e equimose sobre a face anterior do tornozelo- Perda da proeminência normal do m. tibial anterior durante adorsiflexão ativa- Hipersensibilidade e lacuna palpável no tendão do m. tibial anterior- Fraqueza à dorsiflexão contra resistência do tornozelo e andar com oscalcanhares- Contratura do tendão calcanear e dos dedos em garra (casos crônicos)Fonte: O Exame Físico em Ortopedia – Reider,B.; W.B. Saunders Company
  246. 246. Diagnóstico com RNM
  247. 247. 16/01/2012 Dr. José Heitor Machado Fernandes 262Problemas dos Tendões Peroneiros
  248. 248. 16/01/2012 Dr. José Heitor Machado Fernandes 263Causas
  249. 249. 16/01/2012 Dr. José Heitor Machado Fernandes 264Tendão partido, rompido
  250. 250. 16/01/2012 Dr. José Heitor Machado Fernandes 265Sintomas
  251. 251. Impacto no Tornozelo
  252. 252. Impacto Anterior de Tornozelo
  253. 253. Impacto Anterior de Tornozelo
  254. 254. Impacto Anterior de Tornozelo
  255. 255. Síndrome do Impacto Anterior do Tornozelo• Representa uma síndrome com muitas causas que provocam dor notornozelo secundária à interposição de osso ou de tecidos moles.• Descrito primeiramente por Morris em jogadores de futebol queapresentavam dor localizada na região anterior (frente) do tornozelo.• A dor é gerada quando movimentamos o tornozelo para cima(dorsiflexão). McMurray criou a frase "tornozelo do jogador de futebol",notando esta ocorrência em jogadores de futebol.
  256. 256. • A região anterior do da tíbia forma osteófitos, que são bicos ouproeminência ósseas. Da mesma forma temos a formação de osteófitos notálus o primeiro osso a se articular com a tíbia nos movimentos de flexão eextensão do tornozelo.• Uma das hipóteses da formação dos osteófitos seria uma flexão plantar dotornozelo forçada, causando lesão da cápsula articular anterior e formaçãode osso na região da lesão.• Tais formações ósseas surgem nos tornozelos de praticantes de esportesque realizam mudanças bruscas de direção.• Os sintomas incluem dor nos extremos do movimento, limitação demovimentos e inchaço. A limitação dos movimentos é maiorparticularmente durante a extensão do tornozelo (movimento dotornozelo para cima), palpação de irregularidades ósseas .• As radiografias demonstram uma formação óssea achatamento do bordoanterior da tíbia e também no tálusSíndrome do Impacto Anterior do Tornozelo
  257. 257. • Filmes realizados com o pé em dorsiflexão podem demonstrar ocontato dos osteófitos anteriores da tíbia com o tálus.• O tratamento conservador consiste na elevação do calcanhar comlimitação da dosiflexão e uso antinflamatórios e repouso.• A utilização de órteses e bandagens elásticas podem ser úteisporém apenas restringem o movimento de dorsiflexão do tornozelo• A Osteotomia pode ser feita tanto por via aberta como artroscópicae é indicada quando o tratamento conservador não resolver.• Algumas lesões que provocam pinçamento envolvem partes molesincluindo o ligamento tíbio-talar, o ligamento de Bassett e as lesõesmeniscóides.Síndrome do Impacto Anterior do Tornozelo
  258. 258. Impacto Posterior de Tornozelo
  259. 259. Impacto Posterior de Tornozelo
  260. 260. Impacto Posterior de Tornozelo
  261. 261. Síndrome do Impacto posterior no Tornozelo• O tornozelo é alvo frequente de sintomas durante a atividade esportiva. Ador, o inchaço e a limitação de movimentos são alguns dos sinais esintomas mais frequentes, porém muitas causas podem ser relacionadas.• A dor na região posterior do tornozelo pode ser resultante de váriascausas e nem sempre é fácil de ser diagnosticada. Dentre as causas maisfrequentes podemos descrever as inflamações nos tendões(peritendinites), as bursites, as artrites e os processos degenerativos daarticulação (artroses), e dos tendões (tendinoses).• A síndrome do impacto posterior do tornozelo (SIPT), também chamadade síndrome do pinçamento posterior e síndrome do “os trigonum”, émais frequente nos esportes onde o movimento de flexão forçada dotornozelo esteja presente, como na dança, no futebol, no basquetebol,no voleibol e no atletismo.
  262. 262. Síndrome do Impacto posterior no Tornozelo
  263. 263. • A anatomia da região posterior do tornozelo parece ser um fator chave nodesenvolvimento da síndrome no esporte. O mecanismo de lesão principalé caracterizado por micro-traumatismos repetitivos gerados durante aflexão plantar forçada do tornozelo, como por exemplo durante odesprendimento do pé do solo na corrida.• Outro mecanismo frequente é o impacto de maior intensidade geradodurante as torsões do tornozelo. Ambos os mecanismos de lesão simulama ação de um quebra-nozes sobre uma noz, onde o osso do tálus e ostecidos moles que o circundam são comprimidos entre a tíbia e o osso docalcâneo, durante a flexão forçada do tornozelo.Síndrome do Impacto posterior no Tornozelo
  264. 264. • A síndrome pode se manisfestar como uma inflamação dos tecidos moles,como uma lesão óssea ou ambos. A lesão clássica na síndrome do impactoposterior do tornozelo, se localiza entre o osso do tálus e um ossoacessório chamado de “os trigonum”, caracterizando uma ruptura da áreade contato entre os dois ossos.• O “os trigonum” aparece entre as idades de 11 a 13 anos nos homens e 8a 10 anos nas mulheres. Este osso acessório se forma através de umnúcleo de ossificação secundária e permanence separado do osso do talusmediante uma interface de cartilagem (sincondrose). Emaproximadamente 7% da população, entretanto, o osso acessório não sefunde ao tálus.• O diagnóstico clínico é obtido por especialista, baseado nas informaçõesda história, exame clínico e demonstração da dor mediante a realização demovimentos que simulem a situação do impacto. O paciente queixa-se dedor localizada na região posterior do tornozelo, principalmente durantea flexão máxima do tornozelo.Síndrome do Impacto posterior no Tornozelo
  265. 265. O diagnóstico por imagem complementa os dados da história clínica. Asradiografias simples podem demonstrar a presença do “os trigonum” .Síndrome do Impacto posterior no Tornozelo
  266. 266. A ressonância magnética complementará o diagnóstico, identificando sinais deinflamação e degeneração da região comprometida. A tomografia computadorizada ea cintilografia óssea também podem ser usadas na complementação diagnóstica.Síndrome do Impacto posterior no Tornozelo
  267. 267. • O tratamento, inicialmente clinico, se baseia no controle da dor e dainflamação, além da diminuição dos treinamentos. A imobilização dotornozelo e a fisioterapia também podem ser indicados. Nos casos em quea dor persiste, o tratamento cirúrgico está indicado.• Cuide dos seus tornozelos e boa corrida !Síndrome do Impacto posterior no Tornozelo
  268. 268. Achados Físicos emDistúrbios da Perna, do Tornozelo e do Pé• Tendinite fibular ( tendão peroneiro)- Edema posteriormente ao maléolo lateral- Hipersensibilidade sobre os tendões fibulares posteriormente aomaléolo lateral ou sobre o tendão do m. fibular curto, entre o maléololateral e a base do quinto metatarsiano- Dor reproduzida ou exacerbada por eversão resistida ou andar com asbordas mediais dos pés- Subluxação dos tendões sobre o maléolo lateral durante o teste deinstabilidade fibular (se a tendinite for secundária à instabilidade dotendão fibular)Fonte: O Exame Físico em Ortopedia – Reider,B.; W.B. Saunders Company
  269. 269. Tendinites dos Peroneiros Curto e Longo
  270. 270. Tendões Peroneiros curto e longo
  271. 271. Tendinite dos tendões Peroneiros
  272. 272. Guia para condições dolorosas ao redor dotornozelo• Histórico de lesão recente- Entorse do tornozelo,envolvendo o ligamento colateral lateral;- Ruptura completa do ligamento colateral lateral (fratura do tornozelo,fratura da base do quinto metatarso)- Diástase tibiofibular- Ruptura do tendão calcâneo• Histórico de lesão antiga- Ruptura completa do ligamento colateral lateral- Osteoartrose secundária (p.ex., fratura prévia do tornozelo)Fonte: McRae,R; Clinical Orthopaedic Examination, 6th Ed.- Elsevier-2010
  273. 273. • Sem histórico de lesão- Osteocondrite do tálus- Artrite reumatóide- Osteoartrose primária- Tornozelo do jogador de futebol- Osteoartrose secundária (p.ex., após osteocondrite do tálus)- Tenossinovite- Tendinopatia do tendão do calcâneo- Ressalto dos tendões fibularesGuia para condições dolorosas ao redor dotornozeloFonte: McRae,R; Clinical Orthopaedic Examination, 6th Ed.- Elsevier-2010
  274. 274. Deformidade de Haglund
  275. 275. Sintomas na deformidade de Haglund
  276. 276. 16/01/2012 Dr. José Heitor Machado Fernandes 293Joanete do 5° Pododáctilo –Joanete do Alfaiate
  277. 277. Achados Físicos emDistúrbios da Perna, do Tornozelo e do Pé• Hallux Valgo- Hálux com desvio lateral- Rotação do hálux em pronação (casos mais graves)- Formação de joanete* na face medial da cabeça do primeiro metatarso- Superposição do hálux sobre os dedos menores (casos mais graves)- * Joanete – deformidade do antepé, caracterizada por uma grandeproeminência que surge na face medial da cabeça da primeira articulaçãometatarsofalangiana.Fonte: O Exame Físico em Ortopedia – Reider,B.; W.B. Saunders Company
  278. 278. 16/01/2012 Dr. José Heitor Machado Fernandes 295
  279. 279. O “L” do valgus refere-se ao desvio lateral das falanges.Hallux valgus com formação do joanete e luxação lateral dossesamóides para fora da cabeça do 1º metatarsiano.
  280. 280. Hálux Valgo
  281. 281. Hálux Valgo – causas: sapato de bico fino
  282. 282. Hallux valgus• Hálux Valgo, popularmente chamado de joanete, é umadeformidade muito mais do que uma simples tumoração no ladointerno do pé.• Envolve mudança de arquitetura e funcionamento dos ossos e dasarticulações, resultando em deformidade progressiva e, muitasvezes, incapacidade.• É definida como subluxação da articulação metatarsofalângica emanifestada pelos desvios medial do primeiro metatarsiano elateral da falange proximal.
  283. 283. Fascite Plantar
  284. 284. Fascite Plantar
  285. 285. Inflamação na fáscia plantar gerando tensão naregião do calcâneo
  286. 286. Esporão de calcâneo afeta a fase de apoio do calcanhar na marcha.Palpação da aponeurose plantar do pé.
  287. 287. Sesamoidite
  288. 288. Sesamoidite
  289. 289. Sesamoidite
  290. 290. Neuroma de Morton• O Neuroma de Morton é uma síndrome compressivado nervo interdigital, comumente entre o 3º e o 4ºmetatarsianos que resulta em metatarsalgia (dormetatarsal) irradiada para os pododáctilos.• Qual é o teste que evidencia o Neuroma de Morton?Como este teste é pesquizado?• Teste de Mulder. Observa-se palpação dolorosa desaliência (neuroma do nervo interdigital) entre oterceiro e o quarto raios do pé, à compressão local ou àcompressão látero-lateral do ante-pé, reproduzindo ador referida pelo paciente.
  291. 291. Neuroma de Morton – dor é localizada usualmente entre a cabeça do 3º e 4ºmetatarsianos.
  292. 292. As metatarsalgias constituem-se em uma dasqueixas mais freqüentes da especialidade deOrtopedia.Entre as causas mais freqüentes desse tiposde dor na região do metatarso, chamado deante-pé, existe uma patologia causada poruma neurite plantar dos nervos digitais, que éconhecida por neuroma de Morton.Alguns casos tem sido resolvidos portratamento clínico, mas em grande número devezes, a solução do alívio da dor é com otratamento cirúrgico.Mas em cerca de 14% a 21% dos casosoperados há recidiva da dor e da lesãonervosa.Os métodos de diagnóstico foramaperfeiçoados, mas esse progresso nãosuperam a história e o exame clínico dopaciente.
  293. 293. Neuroma de Morton
  294. 294. O método cirúrgico é a única maneira definitiva de acabarcom os sintomas.A ressecção cirúrgica do neuroma e do segmento envolvidodo nervo é o tratamento que conduz aos melhoresresultados segundo vários autores. Podendo ser realizadovia plantar ou dorsal.A vantagem da incisão dorsal, é que a mesma é feita fora daárea de carga, além de evitar que o peso corpóreo sejatransmitido à superfície plantar das cabeças metatarsais,resultando em uma cicatriz menos dolorosa.Em duas semanas os pontos são retirados e inicia-serecuperação a caminho de uma vida e corrida sem dor!
  295. 295. Achados Físicos emDistúrbios da Perna, do Tornozelo e do Pé• Neuroma de Morton- Hipersensibilidade do espaço interdigital envolvido (mais comumenteentre o terceiro e o quarto dedos)- Reprodução da dor no paciente no teste de Morton- Cique palpável no teste de Morton (clique de Mulder) (em certasocasiões)- Dormência das superfícies adjacentes dos dedos (casos avançados)Fonte: O Exame Físico em Ortopedia – Reider,B.; W.B. Saunders Company
  296. 296. Achados Físicos emDistúrbios da Perna, do Tornozelo e do Pé• Fratura de Metatarso por Estresse- Hipersensibilidade da porção distal da diáfise do metatarso acometido(mais comumente, segundo e terceiro metatarsos)- Edema e, algumas vezes, equimose na vizinhança da fratura (estágiosiniciais)- Calosidade palpável sobre a diáfise do metatarso (estágios avançados)Fonte: O Exame Físico em Ortopedia – Reider,B.; W.B. Saunders Company
  297. 297. Fratura de Metatarso por Estresse
  298. 298. Diagnóstico das queixas no pé• A seguir enumeram-se os distúrbios mais comuns relacionando-os com osgrupos etários nos quais possui maior incidência.Dor no calcanhar Dor na face dorsal e medial do péCriança Doença de Sever Doença de KohlerAdolescente Exostose do calcâneo, Exostose cuneiforme,bursite pé plano fibularAdulto Fascite plantar Pé plano, artrose,artrite reumatóideFonte: McRae,R; Clinical Orthopaedic Examination, 6th Ed.- Elsevier-2010
  299. 299. Dor no hálux Dor no antepéCriança Sapatos e meias apertadas, Verruga plantarunha encravadaAdolescente Hálux rígido (inicial), exostose Fratura da marcha (fadiga),do hálux valgo, problemas um- Doença de Freiberg, pé cavo,gueais verruga plantarAdulto Hálux valgo e exostose, Metatarsalgia anterior,hálux rígido, gota, neuroma plantar, pé cavo,problemas ungueais artrite reumatóide, gota,verruga plantar, síndromedo túnel do tarso.Diagnóstico das queixas no péFonte: McRae,R; Clinical Orthopaedic Examination, 6th Ed.- Elsevier-2010
  300. 300. Achados Físicos emDistúrbios da Perna, do Tornozelo e do Pé• Fratura Tibial ou Fibular por Estresse- Hipersensibilidade localizada do osso acometido- Edema na vizinhança da fratura (ocasionalmente; estágios iniciais)- Calosidade palpável (estágios avançados em localizações maissubcutâneas)Fonte: O Exame Físico em Ortopedia – Reider,B.; W.B. Saunders Company
  301. 301. Fratura de estresse da tíbia emradiografia simplesOs fatores de risco descritos na literatura para a fratura de estresse são múltiplos,estando relacionados não somente em nível e intensidade do treinamento, idade, sexo,etnia, pico de massa óssea, mas também a fatores hormonais e dietéticos.Outros fatores associados a esta condição incluem: a corrida em superfícies duras eirregulares, o uso de calçado esportivo inadequado e o desalinhamento de membrosinferiores.
  302. 302. Síndrome do Compartimento Anterior• Esta é uma complicação comum de fraturas da diáfise da tíbia, mas podeocorrer após um período de intensa atividade do membro inferior, sendo,assim, frequentemente observada em atletas.• A síndrome do compartimento tibial anterior provoca dor na parte dafrente da perna.A dor é causada por edema e aumento de volume, que confinam ocompartimento anterior, provocando isquemia nos músculos tibiaisanteriores.Em casos graves, em que o aumento de volume é progressivo, pode havernecrose muscular.A perna apresenta aumento de volume e sensibilidade difusa e a peleparece brilhosa.Os músculos tibial anterior e extensor longo do hálux são os primeiros aser afetados, com fraqueza e, mais tarde, incapacidade de estender oFonte: McRae,R; Clinical Orthopaedic Examination, 6th Ed.- Elsevier-2010
  303. 303. • tornozelo e o hálux.O pulso pedioso dorsal pode estar ausente e pode haver perda sensorialno primeiro espaço interdigital, devido às alterações isquêmicas do nervoperoneal profundo.Em casos de alto risco e suspeitos, o monitoramento da pressão docompartimento é recomendado.Nos casos agudos, a descompressão cirúrgica imediata do compartimentotibial anterior é essencial para evitar a necrose muscular.Síndrome do Compartimento AnteriorFonte: McRae,R; Clinical Orthopaedic Examination, 6th Ed.- Elsevier-2010
  304. 304. Achados Físicos emDistúrbios da Perna, do Tornozelo e do Pé• Síndrome Compartimental da Perna- Os músculos do compartimento afetado estão extremamente firmes ehipersensíveis (mais comumente, compartimento anterior)- Dor exacerbada por movimento ativo ou estiramento passivo dosmúsculos no compartimento afetado- Dormência na distribuição dos nervos que passam através docompartimento acometido ( nervo fibular profundo para ocompartimento anterior) (estágios mais avançados)- Sinais de comprometimento da circulação distal (estágios avançados)Observação: Na síndrome de compartimento induzida por exercício, osachados são transitórios e mais sutis.Fonte: O Exame Físico em Ortopedia – Reider,B.; W.B. Saunders Company
  305. 305. Classicamente temos seis achados clínicos nodiagnóstico da síndrome de compartimento• I. Dor na extremidade afetada, desproporcional àlesão.• II. Dor induzida pelo estiramento dos músculosdo compartimento afetado.• III. Paralisia ou paresia dos músculos docompartimento afetado.• IV. Hipoestesia ou parestesia na topografia dosnervos que atravessam o compartimento afetado.• V. Endurecimento ou inflamação, ou ambos, docompartimento afetado.• VI. Pulsos distais reduzidos ou ausentes.
  306. 306. Músculos da perna formam 3compartimentos:• Anterior• Posterior• LateralEndurecimento e tensão em compartimentoanterior da perna esquerda por obstruçãoarterial agudafemoral comum.EDFratura de terço médio de tíbia esquerda comevolução para síndrome de compartimentoanterior.Compartimentos da perna e seusrespectivos nervos
  307. 307. Teste da circunferência da panturrilha• MANOBRA –Estando o paciente deitado em decúbito dorsal, as circunferências dos ventresdos músculos gastrocnêmio e sóleo são medidas com fita métrica.A medida é comparada com a circunferência da panturrilha da perna oposta.Em virtude da dominância de uma perna não ser estabelecida exceto emesportes ou ocupações altamente especializadas, as medidas devem seriguais.Uma circunferência diminuída da panturrilha pode representar simples perdade tônus muscular, mas também pode representar atrofia das fibrasmusculares.• CONCLUSÃO -Uma circunferência aumentada da panturrilha, corroborada por outrosachados patológicos (inchaço e dor à palpação no compartimento anterior esensibilidade diminuída no 1° espaço interdigital do pé), pode indicar umasíndrome aguda de compartimento.
  308. 308. Procedimentos de confirmação de umasíndrome aguda de compartimento.• Sinal de Keen ( indica uma fratura fibular distal. Há um diâmetroaumentado em torno da região dos maléolos do tornozelo afetado. É umindicador precoce de fratura do tornozelo)• Sinal de gaveta anterior do tornozelo• Avaliação vascular• Imageamento diagnóstico
  309. 309. Pérola Clínica• Em casos de lesão no joelho,o primeiro sinal de desarranjo interno é aperda do tônus do quadríceps.• O desarranjo interno do tornozelo produz o mesmo fenômeno em suamusculatura controladora.O mecanismo sóleo-gastrocnêmio fica enfraquecido e perde o seu tônusem um grau suficiente para ser percebido e quantificado por meio damensuração com a fita métrica, a partir de um ponto na perna 15 cmabaixo do meio da patela. A circunferência da perna é medida no pontoselecionado.Essa medida tem valor para indicar a gravidade do envolvimento dotornozelo.
  310. 310. Diagnóstico DiferencialInter-relação entre os trêsprocessos patológicos.
  311. 311. Patologias na coluna lombar , no quadril ou no joelho podem referir dor aopé e tornozelo.Fonte: Stanley Hoppenfeld – Exame Físico da coluna e extremidades.
  312. 312. O Pé• Pelo menos 80% da população geral apresenta problemas nospés, mas esses problemas frequentemente podem sercorrigidos através de uma avaliação adequada e, sobretudo,cuidados com os pés.• As lesões de tornozelo e do pé podem alterar a mecânica damarcha e, podem impor estresse sobre outras articulaçõesdos membros inferiores, os quais, por sua vez, podemacarretar patologias nessas articulações.• O pé atua como uma base de suporte que provê aestabilidade necessária para a postura ereta com um esforçomuscular mínimo.
  313. 313. • A perna, o tornozelo e o pé possuem duas funções principais:- propulsão e suporte.• Para a propulsão, eles atuam como uma alavanca flexível.• Para o suporte, eles atuam como uma estrutura rígida quesuporta o peso do corpo inteiro.• Como parte terminal da cadeia cinética inferior, a perna, otornozelo e o pé possuem a capacidade de distribuir e dissiparas diferentes forças (p. ex.,compressivas, de cisalhamento,rotacionais e de tração) que atuam sobre o corpo através docontato com o solo.Isso é particularmente evidente durante a marcha.• As articulações do pé são divididas em três seções: retropé,médio pé e antepé.
  314. 314. • O pé e o tornozelo constituem a base do alicerce do corpo humano.• Com 28 ossos e 57 articulações, o pé está primorosamenteadaptado para fornecer a flexibilidade necessária em função dossolos irregulares e absorver o impacto.• A perna contém os principais músculos motores que impulsionam opé e o tornozelo. É aerodinâmica e leve, aumentando ocomprimento e a força de alavanca do membro inferior, porém comcontribuição mínima em termos de volume e peso.Apesar dessa organização a tíbia fica exposta a traumatismosexternos.• Os pés, através da marcha, levaram o ser humano a povoar os seiscontinentes do planeta: África, América, Antártica, Ásia, Europa eOceania. No século XX, os pés humanos, caminharam na superfíciede nosso satélite - a Lua, graças ao desenvolvimento da inteligênciahumana (cérebro), associada ao uso treinado da ferramenta da vida– a mão!
  315. 315. Os pés, através da marcha e da corrida, levaram o ser humano a povoar osseis continentes do planeta
  316. 316. A primeira vaga deexpansão do Homosapiens, seria chamada“Eva mitocondrial”, daÁfrica há cerca de 150mil anos teriasucessivas ondas demigração chegando aoutros continentes.
  317. 317. • Dez erros mais comuns na hora de caminhar1) Evitar passos largosPassos largos não são recomendados. Há o perigo de cair, além do risco de torções. Se alguémquiser andar mais rápido, deve dar passadas curtas, com um intervalo de tempo menor.2) Cuidado com a forma de pisar no chãoDeve-se evitar pisar com a ponta do pé ou "marretar" o chão, dando pisadas muito fortes. Ocorreto é primeiro aterrissar o pé no solo com o calcanhar, rotar e aterrissar a planta do pé.3) Postura errada é prejudicialA postura é outro detalhe muito importante que deve ser levado em consideração. É precisocaminhar como se estivesse olhando a 20m à frente, com a cabeça na altura dos ombros,contraindo o abdome e alternando entre os pés e os braços. Quando o pé direito vai à frente, obraço esquerdo vai também e vice-versa.4) Não caminhar com pesosSe a intenção é definir as pernas, caminhar com peso não é a saída. Outras opções comomusculação devem ser consultadas. Caminhar com pesos pode lesionar a coluna, causando doresnas costas.5) Atenção ao tipo de calçadoSe o calçado não for apropriado, ele não amortecerá bem o chão e, dessa forma, podem ocorrerdores nas costas e na canela. O tênis é ainda a melhor saída, mas se for apertado, por exemplo,pode contribuir para o aparecimento de bolhas nos pés. A meia também precisa ser corretamenteescolhida. A melhor opção são meias que evitam o deslizamento dos pés dentro do tênis, comoaquelas que têm solado antiaderente.
  318. 318. • Dez erros mais comuns na hora de caminhar6) Hidratar-se é fundamentalÉ preciso beber água antes, durante e depois da caminhada. A hidratação é muito importante paraevitar o aparecimento de câimbras. Mas, até mesmo para beber água existe uma forma correta:pequenos goles, para não distender o estômago e causar enjôos.7) Atenção com a alimentaçãoCaminhar em jejum pode ser algo muito arriscado. A pessoa pode sentir tonturas e até mesmodesmaiar. Deve-se fazer refeições leves, como uma boa fruta, fibras ou derivados de leite.8) Nada de hiper-treinamentoA caminhada deve ser feita de forma gradual. Não se pode querer de um dia para o outro andargrandes distâncias e muitas vezes por semana. Isso além de causar dores musculares pode ser umfator inconsciente de surgimento de estresse. O ideal é começar com 30 minutos, três vezes porsemana, em terreno plano.9) Não esquecer o alongamentoO alongamento ajuda na agilidade, facilitando a caminhada. Deve-se aquecer os músculos antes edepois da caminhada.10) Horário idealCaminhadas pela manhã são excelentes para estimular e preparar o organismo para o dia todo.Mas nada contra quem quiser dormir até um pouco mais tarde e praticar exercícios só no final dodia. Os melhores horários são entre 9h e 11h, por causa dos raios solares e depois das 16h. Esempre passar o protetor solar. Caminhar à noite também é uma opção para quem fica fora o diatodo, mas para isso é necessário escolher lugares bem iluminados e tomar cuidado com asegurança.
  319. 319. Musée du Louvre
  320. 320. RADIOLOGIAMUSCULOESQUELETICAhttp://www.info-radiologie.ch/index-portugues.php
  321. 321. Radiologia Convencional ou Radiografia Simples ouRaio X Simples Musculoesqauelético• Radiografia da coluna cervical• Radiografia da coluna torácica• Radiografia da coluna lombar• Radiografia de tórax• Radiografia do ombro• Radiografia do cotovelo• Radiografia do antebraço• Radiografia do punho• Radiografia da mão• Radiografia do abdômen• Radiografia da bacia (pelve)• Radiografia do quadrilFonte: info-radiologie.ch• Radiografia do joelho• Radiografia do tornozelo• Radiografia do pé
  322. 322. RM Musculoesquelética• Ressonância Magnética de ombro• Ressonância Magnética do cotovelo• Ressonância Magnética do quadril• Ressonância Magnética da coxa• Ressonância Magnética do joelho• Ressonância Magnética do tornozelo• TC Musculoesquelética• Tomografia Computadorizada do Tornozelo e do PéFonte: info-radiologie.ch
  323. 323. Após qualquer exame, o paciente deve seradvertido quanto à possibilidade deexacerbação de sintomas em consequência daavaliação física com os testes especiais.
  324. 324. ESTUDO DE CASOS SEMIOLÓGICOSTornozelo e pé• Uma mulher de 24 anos queixa-se de dor no pé esquerdo. Ela não temantecedente de trauma. Entretanto, ela vem apresentando dor nosúltimos 6 anos, a qual piorou no último ano.Descreva seu plano de avaliação para esta ´paciente.(neuroma de Morton versus fascite plantar).• Uma mulher de 25 anos informa que vem treinando para uma maratona eque, toda vez que aumenta a distância, ela sente dor no pé direito.Há algum tempo, alguém disse que ela tinha pé cavo.Descreva seu plano de avaliação para esta paciente.Fonte: Magee, D J; Orthopedic Physical Assessment , 4th Ed., Elseiver- 2002
  325. 325. ESTUDO DE CASOS SEMIOLÓGICOSTornozelo e pé• Uma jogadora de voleibol de 16 anos queixa-se de dor no tornozeloesquerdo e de dificuldade de locomoção após haver pisado o pé de outrajogadora e ter torcido o tornozelo.A lesão ocorreu há 30 minutos e o seu tornozelo está aumentando devolume.Descreva o seu plano de avaliação para esta paciente.(fratura maleolar versus distensão ligamentar)• Uma mulher de 32 anos queixa-se de dor no tonozelo. Ela relata tersofrido um entorse de tornozelo há 9 meses e acreditava estar melhor.Entretanto, ela voltou a treinar e o tornozelo a está incomodando.Descreva o seu plano de avaliação para esta paciente.(perda proprioceptiva versus instabilidade articular)Fonte: Magee, D J; Orthopedic Physical Assessment , 4th Ed., Elseiver- 2002
  326. 326. La Défense - Paris
  327. 327. APRESENTAÇÃO DE CASOS CLÍNICOS DE PÉ
  328. 328. Fasciíte plantar•Este é um caso de fasciíte plantar.A fasciíte plantar é um processo inflamatório decorrente de sobrecarga.Este trauma repetitivo leva a rupturas microscópicas e ocorre maisfreqüentemente no cordão medial, na região da inserção da fáscia nocalcâneo.Pode estar associada a encurtamento da musculatura posterior da perna,pé cavo ou pé plano. Caracteriza-se por dor localizada, mais evidente noprimeiro passo da manhã.Esportes relacionados: ginástica, dança, corrida, futebol, tênis, voleibol.• Diagnóstico radiológico pelo Dr. Miszputen
  329. 329. Ressonância magnética.Tornozelo. Plano sagital, STIR.• A fáscia plantar seapresenta espessada,com áreas de hiper-sinalno seu interior e nostecidos adjacentes(edema
  330. 330. Ressonância magnética.Tornozelo. Plano sagital, STIR.O espessamentonão é tãosignificativo,mas nota-seintenso edemaadjacente. Emambos os casos,as alteraçõesocorrempróximo àinserção nocalcâneo.
  331. 331. • A fáscia plantar seapresenta espessada,com áreas de hiper-sinal no seu interior ecom hiper-sinaldos tecidos adjacentes(edema).Ressonância magnética.Tornozelo. Plano sagital, STIR.
  332. 332. APRESENTAÇÃO DE CASOS CLÍNICOS DE PÉ
  333. 333. Fratura por Estresse no Calcâneo•O caso desta semana é de um corredor de longa distância, do sexomasculino, de cerca de 30 anos, com dor crônica na região do calcanhar.A hipótese diagnóstica inicial foi de tendinite calcânea (tendão de Aquiles)e os achados da radiografia inicial foram normais.Então, foi solicitado um estudo por ressonância magnética, que definiu odiagnóstico.A ressonância magnética demonstra com excelente definição as estruturasde partes moles (tendões, ligamentos, músculos, meniscos) e tambémpode evidenciar alterações ósseas não demonstradas no RX (fratura porestresse, reação por estresse, lesão osteocondral).Veja abaixo as imagens e suas descrições:
  334. 334. Ressonância magnética do tornozelo. Planotransversal.• Seqüência T1. Nota-se, na medular ósseada região posteriordo calcâneo, tênuelinha de hipo-sinal,transversal (setas).Esta é a linha defratura, não havendoalteração da corticalóssea. A medularóssea adjacente aotraço de fraturaapresenta-se comdiscreto hipo-sinal,indicando edemaósseo.

×