Sangramento
Uterino Anormal
Iúri Telles
Reprodução Humana –Vídeo-endoscopia
Ginecológica
Sangramento uterino normal
Intervalo: 21-35 dias (28 ± 7 dias)
Duração: 3-7 dias
Volume: 20 a 80 ml
Menorragia Metrorragia...
Há uma grande confusão no uso destes termos e
há necessidade urgente de um acordo
internacional para o uso dos termos; e d...
Sangramento uterino normal
Como precisar o padrão de sangramento ?
Intervalo
Duração
Volume ????
Sangramento uterino normal
• Volume:
• História da paciente
• Impreciso e subjetivo
• 1/3 das pacientes que sangram mais q...
PBCA: Pictorial Blood Assessament Chart
Score > 185 ≅ 80 ml/ ciclo  
Sensibilidade= 86% ; Especificidade=89%
Sangramento Uterino
Anormal
• Causas orgânicas
• Ginecológicas
• Não ginecológicas
(hemostasia, endócrinas)
• Disfuncional...
Adolescência
Menacme
Climatério
Adolescência
Pré-menarca
• Trauma – violência
sexual
• Infecções vaginais
• Lesões malignas
• Puberdade precoce
Pós-menarc...
Doença de von-Willebrand
• Principalmente hereditária, mas pode ser adquirida
• Incidência: 2% na população e de 5 a 30 % ...
Menacme
• Gravidez/aborto
• Causas uterinas benignas
• Iatrogênica
• Tireodopatia
• Disfuncional – SOP
Orgânico
Causas de SUA – 30-50 anos
Human Reprodution Update, 2007 - ESHRE
30
%
Se não achar causa?
Vídeo-histeroscopia
diagnóstica !
PólipoMioma
Climatério
• Pré-menopausa
• Disfuncional
• Patologias uterina
benignas
• Ca de endométrio
• Pós-menopausa
• Atrofia endom...
Resumo diagnóstico
Adolescência
Pré-menarca
Orgânico Lesões malignas
Adolescência
Pós-menarca
Disfuncional Doença
hematoló...
Como eu sei se é
orgânico ou
disfuncional?
Orgânico ou disfuncional
OrgânicoRegular
DisfuncionalIrregular
Menorragia
Hipermenorréia
Metrorragia
Polimenorréia
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Menarca < 2
anos
Anamnese +
Exame físico
HMG + β hcg
Ciclo irregular Ciclo regular
Observar
Us, Tsh e
avaliação
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Ciclo regular
Anamnese +
Exame físico
HMG + β hcg
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Anovulação (SOP)
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Av. Hematol...
Tratamento
Objetivos
• Parar o sangramento
• Evitar recorrências
• Preservar fertilidade
• Controlar e corrigir anemia
• Tratar a cau...
Parar o sangramento
• Instabilidade hemodinâmica
• Estabilização
• VE: 2 a 4 mg de 6/6 ou 4/4h por 24h
• Ácido tranexâmico...
Parar o sangramento
• Estabilidade hemodinâmica
• COC (20-30 mg EE + P) – 12/12 h por 7 dias
• VE: 2 mg de 6/6 ou 4/4h por...
Evitar recorrência
• Progestágeno por 10-14dias
• P: AMP (5-10 mg); micronizada (200 mg/d),
diidrogesterona (10 mg); ou:
•...
Evidências - Menorragia
• Menos efetivo que
antifibrinolíticos
• Reduz de 25 a 35 % (=
placebo)
• Qualquer um:
• Ácido mef...
Eficiência para controlar SUA regular
Preservar a fertilidade
• Evitar dilatação e curetagem (B – CONTRA)
• Nos casos cirúrgicos optar por cirurgias
minimamente...
Anemia
• Evitar transfusões
• Hb< 7,0 e sinais de anemia aguda: hipotensão,
taquicardia
• Antianêmicos:
• Noripurum (IM): ...
Tratamento cirúrgico
Preservação da fertilidade
Pólipo endometrial
Incidência e risco de malignidade
Idade Incidência Risco de malignidade
25-35 9% 2%
36-45 27% 11%
46-55...
Tratamento cirúrgico
• Pólipo endometrial:
• Ressecar todos, principalmente
os sintomáticos
Abrão, Feres, 2007
• Histerosc...
Tratamento cirúrgico
• Vídeo-histeroscopia cirúrgica:
• Cuidados
Intra-operatórios:
• não exceder o limite de 6 litros de ...
Tratamento cirúrgico
Prole definida
Tratamento cirúrgico
• Histerectomia
• Minimamente invasiva:
• Htv ou Htvídeo
• Ablação endometrial
• Endométrio < 4 mm
En...
Resumo tratamento
• VE 2-4 mg de 6/6 ou 4/4 h ou
• CoC 20-30 de EE 12/12 h / 7 dias; e
• Ácido tranexâmico 1-3 amp 8/8h ou...
Muito obrigado!!!
contato@fertilita.com.br
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" Bom mesmo é ir a luta com determinação, abraçar
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  1. 1. Sangramento Uterino Anormal Iúri Telles Reprodução Humana –Vídeo-endoscopia Ginecológica
  2. 2. Sangramento uterino normal Intervalo: 21-35 dias (28 ± 7 dias) Duração: 3-7 dias Volume: 20 a 80 ml Menorragia Metrorragia Polimenorréia Oligomenorréia Hipomenorréia Hipermenorréia Sangramento uterino anormal
  3. 3. Há uma grande confusão no uso destes termos e há necessidade urgente de um acordo internacional para o uso dos termos; e definições para os sinais, sintomas e causas de sangramento uterino anormal.
  4. 4. Sangramento uterino normal Como precisar o padrão de sangramento ? Intervalo Duração Volume ????
  5. 5. Sangramento uterino normal • Volume: • História da paciente • Impreciso e subjetivo • 1/3 das pacientes que sangram mais que 80 ml consideram seu fluxo de leve a moderado • 15% das que sangram < 20 ml consideram o sangramento como intenso Brenner, 1996
  6. 6. PBCA: Pictorial Blood Assessament Chart Score > 185 ≅ 80 ml/ ciclo   Sensibilidade= 86% ; Especificidade=89%
  7. 7. Sangramento Uterino Anormal • Causas orgânicas • Ginecológicas • Não ginecológicas (hemostasia, endócrinas) • Disfuncional • Ausência de causa orgânica Sangramento Uterino Anormal Sangramento Uterino Disfuncional Exclusão
  8. 8. Adolescência Menacme Climatério
  9. 9. Adolescência Pré-menarca • Trauma – violência sexual • Infecções vaginais • Lesões malignas • Puberdade precoce Pós-menarca • Imaturidade do eixo H-H-O • Doença de von- Willebrand • Gravidez e suas complicações Orgânico Disfuncional
  10. 10. Doença de von-Willebrand • Principalmente hereditária, mas pode ser adquirida • Incidência: 2% na população e de 5 a 30 % na adolescente com SUA • Deficiência do fator de von-Willebrand (fvw) • Liga-se ao colágeno do endotélio e das plaqueta tampão de coagulação e ligar e transportar o fator VIII • Suspeitar na adolescente com SUA importante sem causa ginecológica evidente • Histórico de epistaxe, equimoses, gengivorragia e familiar • Encaminhar ao hematologista
  11. 11. Menacme • Gravidez/aborto • Causas uterinas benignas • Iatrogênica • Tireodopatia • Disfuncional – SOP Orgânico
  12. 12. Causas de SUA – 30-50 anos Human Reprodution Update, 2007 - ESHRE 30 %
  13. 13. Se não achar causa? Vídeo-histeroscopia diagnóstica !
  14. 14. PólipoMioma
  15. 15. Climatério • Pré-menopausa • Disfuncional • Patologias uterina benignas • Ca de endométrio • Pós-menopausa • Atrofia endometrial • Patologia endometrial • Ca de endométrio Endométrio Histeroscopia diagnóstica
  16. 16. Resumo diagnóstico Adolescência Pré-menarca Orgânico Lesões malignas Adolescência Pós-menarca Disfuncional Doença hematolól0gica Menacme Orgânico Tireodopatia Pré-menopausa Disfuncional Pós-menopausa Orgânico Endométrio
  17. 17. Como eu sei se é orgânico ou disfuncional?
  18. 18. Orgânico ou disfuncional OrgânicoRegular DisfuncionalIrregular Menorragia Hipermenorréia Metrorragia Polimenorréia Oligomenorréia Fertility and Sterility, 2005
  19. 19. Menarca < 2 anos Anamnese + Exame físico HMG + β hcg Ciclo irregular Ciclo regular Observar Us, Tsh e avaliação hematologista Sim Não Ciclo irregular Ciclo regular Anovulação (SOP) US US (sempre) + Tsh Av. Hematologista Sangramento importante Anemia recorrente História + p/ doença hematológica Propedêutica
  20. 20. Ciclo regular Anamnese + Exame físico HMG + β hcg Observar Ciclo irregular Anovulação (SOP) US US (sempre) Tsh Av. Hematologista Sangramento importante Anemia recorrente História + p/ doença hematológica Propedêutica Menarca < 2 anos sim não
  21. 21. Tratamento
  22. 22. Objetivos • Parar o sangramento • Evitar recorrências • Preservar fertilidade • Controlar e corrigir anemia • Tratar a causa orgânica, se houver
  23. 23. Parar o sangramento • Instabilidade hemodinâmica • Estabilização • VE: 2 a 4 mg de 6/6 ou 4/4h por 24h • Ácido tranexâmico (1-2 amp de 8/8 h ou 6/6h) • IPSILON (1 - 2 amp de 6/6 h) – 3-7 dias • Dilatação e curetagem (B – CONTRA)
  24. 24. Parar o sangramento • Estabilidade hemodinâmica • COC (20-30 mg EE + P) – 12/12 h por 7 dias • VE: 2 mg de 6/6 ou 4/4h por 24h; 2mg/d/7 dias; após P por 10 a 14 dias • Antifibrinolítico: • Ácido tranexâmico (500mg de 8/8h), por no MÁXIMO 7 dias • Ipsilon: (2-4 cp de 8/8 ou 6/6h) • AINE (?) A idade não é fator impeditivo para uso de COC Exceção: fumantes, hipertensas, com risco para tromboembolismo.
  25. 25. Evitar recorrência • Progestágeno por 10-14dias • P: AMP (5-10 mg); micronizada (200 mg/d), diidrogesterona (10 mg); ou: • Valerato de E2 + P; ou: • Contraceptivo – combinado ou não, ou ainda: • Agonista de Gnrh - 6 meses: casos graves para amenorréia Manutenção por 3 ciclos
  26. 26. Evidências - Menorragia • Menos efetivo que antifibrinolíticos • Reduz de 25 a 35 % (= placebo) • Qualquer um: • Ácido mefenâmico • Ibuprofeno • Mais efetivo que AINE • Reduz de de 30 a 55% • 3-7 dias • O uso por mais de 7 dias: risco de tromboembolismo AINE Antifibrinolítico Reduz em 90% o sangramento Melhor que antifibrinolítico e AINE SIU-LNG
  27. 27. Eficiência para controlar SUA regular
  28. 28. Preservar a fertilidade • Evitar dilatação e curetagem (B – CONTRA) • Nos casos cirúrgicos optar por cirurgias minimamente invasivas • Ablação endometrial e histerectomia: Exceção: nos casos refratários após estabilização
  29. 29. Anemia • Evitar transfusões • Hb< 7,0 e sinais de anemia aguda: hipotensão, taquicardia • Antianêmicos: • Noripurum (IM): 14 a 20 ampolas, 2/2 dias • Dor intensa e manchas na pele • Ferro (oral) – 200 mg/d em 3 tomadas, 1h antes das refeições, associada a Vitamina C • Alimentação: fígado e coração, levedo de cerveja, germe de trigo, gema de ovo, ostra, leguminosas secas e frutas. Cozinhar em panela de ferro (OMS).
  30. 30. Tratamento cirúrgico Preservação da fertilidade
  31. 31. Pólipo endometrial Incidência e risco de malignidade Idade Incidência Risco de malignidade 25-35 9% 2% 36-45 27% 11% 46-55 29% 15% 56-65 18% 17% > 65 17% 55% Hileeto D, Fadare O, Martel M, Zheng W; 2005
  32. 32. Tratamento cirúrgico • Pólipo endometrial: • Ressecar todos, principalmente os sintomáticos Abrão, Feres, 2007 • Histeroscopia cirúrgica: 10 % de recidivas em 5 anos Cravelo et al., 2000 • Sempre realizar histeroscopia diagnóstica, se houver pólipo cervical Vilodre et al., 1998 • Se prole definida: ressecar o endométrio também Polena et al. ,2001
  33. 33. Tratamento cirúrgico • Vídeo-histeroscopia cirúrgica: • Cuidados Intra-operatórios: • não exceder o limite de 6 litros de solução do meio de distensão • limitar o tempo cirúrgico à aproximadamente 45 minutos • déficit de entrada e saída menor que 800 ml • não utilizar pressão de distensão superior pressão arterial média Garry et al., 1992 Pós-operatórios: • Hsc diagnóstica • Cuidados de pré-natal
  34. 34. Tratamento cirúrgico Prole definida
  35. 35. Tratamento cirúrgico • Histerectomia • Minimamente invasiva: • Htv ou Htvídeo • Ablação endometrial • Endométrio < 4 mm Endometrial resection and ablation versus hystectomy for heavy menstrual bleeding Cochrane, 1999 • Tempo de recuperação maior • Mais complicações • Maior custo • Menos efetiva •Mais barata (inicialmente)
  36. 36. Resumo tratamento • VE 2-4 mg de 6/6 ou 4/4 h ou • CoC 20-30 de EE 12/12 h / 7 dias; e • Ácido tranexâmico 1-3 amp 8/8h ou 500 mg vo de 8/8h; e • AINE • Noripurum 1amp – 2/2 dias 14-20 amp ou 1 cp vo 3 xx dia/d
  37. 37. Muito obrigado!!! contato@fertilita.com.br www.fertilita.com.br
  38. 38. " Bom mesmo é ir a luta com determinação, abraçar a vida e viver com paixão, perder com classe e vencer com ousadia. Pois o triunfo pertence a quem se atreve e a vida é muito bela para ser insignificante. ” Charles Chaplin

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