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Percepções de enfermeiras obstétricas sobre sua competência na atenção ao parto normal

  1. 1. 213Rev Esc Enferm USP2010; 44(1):213-20www.ee.usp.br/reeusp/Percepções de enfermeiras obstétricas sobre suacompetência na atenção ao parto normal hospitalarRabelo LR, Oliveira DLPercepções de enfermeiras obstétricassobre sua competência na atençãoao parto normal hospitalar*OBSTETRICAL NURSES’ PERCEPTIONS OF THEIR COMPETENCE IN ASSISTINGHOSPITAL DELIVERYPERCEPCIONES DE ENFERMERAS OBSTÉTRICAS SOBRE SU COMPETENCIA ENLA ATENCIÓN DEL PARTO NORMAL HOSPITALARIORESUMOInvestiga-se a percepção de enfermeirasobstétricas sobre sua competência na aten-ção ao parto normal (PN) hospitalar. Osdados foram coletados em pesquisa quali-tativa, através de entrevistas individuaissemi-estruturadas, realizadas em um hos-pital universitário de Porto Alegre, e sub-metidos à análise de conteúdo. A análisefoi embasada nos referenciais que definemcompetência profissional como a capacida-de de mobilizar diferentes conhecimentos,dependendo dos problemas da prática aresolver. Paraas entrevistadas, a competên-cia para atender o PN hospitalar é multidi-mensional, embora tenham enfatizado suadimensão técnica. Essa ênfase é justificadapela insegurança resultante da falta de es-paço para realizarem este atendimento, emfunção de disputas com médicos e defici-ências na formação. O desejo de seremcompetentes no atendimento ao PN não setraduz, porém, na consciência das suas res-ponsabilidades na transformação deste ce-nário. Isso sugere que, para agir nesta dire-ção, seria necessário, não só desenvolvercompetência técnica, mas também ético-política.DESCRITORESEnfermagem obstétrica.Competência profissional.Papel do profissional de enfermagem.Parto.Parto humanizado.* Extraído da dissertação “A competência das enfermeiras obstétricas na atenção ao parto normal hospitalar”, Escola de Enfermagem, Universidade Federal doRio Grande do Sul, 2006. 1Mestre em Enfermagem. Professora Assistente da Faculdade de Enfermagem da Universidade do Vale do Rio dos Sinos. Enfermei-ra Assistencial do Hospital Nossa Senhora da Conceição. Porto Alegre, RS, Brasil. leilarabelo@terra.com.br 2PhD em Educação em Saúde. ProfessoraAdjunta da Escola de Enfermagem da Universidade Federal do Rio Grande do Sul. Porto Alegre, RS, Brasil. dora@enf.ufrgs.brARTIGOORIGINALLeila Regina Rabelo1, Dora Lúcia de Oliveira2ABSTRACTThe perception that obstetrical nurses haveof their competence in assisting hospitaldeliveries has been investigated in this quali-tative study. Data collection was performedthrough individual semi-structured inter-viewsatauniversityhospitalinPortoAlegre,and was then submitted to content analysis.The analyses were grounded on frameworksthat define professional competence as theability to mobilize different kinds of knowl-edge, depending on the practice problemsto be solved. The obstetrical nurses under-stand competence in attending hospital de-liveries as something multidimensional, al-though they have emphasized its technicaldimension.Thisemphasisisjustifiedthroughinsecurity resulting from a lack of space toprovidenursingcaretohospitaldelivery,dueboth to disputes with physicians and to de-ficiencies in nurses’ training. The desire tobe competent in providing care during hos-pital deliveries has not been translated intoawareness of their responsibilities in chang-ing that scenario. This suggests that in or-der to act towards those desired changes, itwouldbenecessarytodevelopnotonlytech-nical but also ethical-political competence.KEY WORDSObstetrical nursing.Professional competence.Nurse’s role.Parturition.Humanized delivery.RESUMENSe investiga la percepción de enfermerasobstétricassobresucompetenciaenlaaten-ción del parto normal (PN) hospitalario. Losdatos fueron recolectados en investigacióncualitativa, a través de entrevistas individua-les semiestructuradas realizadas en un hos-pital universitario de Porto Alegre, Rio Gran-de do Sul, Brasil, y sometidos al método deanálisis de contenido. El estudio se basó enlos referenciales que definen la competen-cia profesional como la capacidad de movi-lizar diferentes conocimientos, dependien-do de los problemas de la práctica a resol-ver. Para las entrevistadas, la competenciapara atender el PN hospitalario es multidi-mensional, aunque tenían enfatizada su di-mensióntécnica.Dichoénfasissejustificaenla inseguridad resultante de la falta de espa-cio para realizar este proceso de atención,en función de disputas con médicos y defi-ciencias en la formación. El deseo de sercompetentesenlaatención del PN no se tra-duce en la conciencia de sus responsabilida-des en la transformación de este escenario.Eso sugiere que, para actuar en esta direc-ción,seríanecesarionosólodesarrollarcom-petencia técnica, sino también competenciaético-política.DESCRIPTORESEnfermería obstétrica.Competencia profesional.Papel del profesional de enfermería.Parto.Parto humanizado.Recebido: 02/08/2007Aprovado: 11/03/2009Português / Inglêswww.scielo.br/reeusp
  2. 2. 214Rev Esc Enferm USP2010; 44(1):213-20www.ee.usp.br/reeusp/Percepções de enfermeiras obstétricas sobre suacompetência na atenção ao parto normal hospitalarRabelo LR, Oliveira DLINTRODUÇÃONa atualidade o parto vem sendo freqüentemente per-cebido como um processo patológico, o que tem resultadona adoção da tecnologia do parto dirigido, no qual a mu-lher se encontra, geralmente, semi-imobilizada, com aspernas abertas levantadas, privada de alimentos e líquidospor via oral, sujeita à utilização de drogas para a induçãodo parto e ao uso de rotina de episiotomia e eventual dofórceps. Esse é o modelo de atenção ao parto normal maiscomum no Brasil, sendo realizado, quase sempre, por ummédico em uma instituição de saúde hospitalar, razão pelaqual é também chamado de parto normal hospitalar(1).Esta realidade contraria as diretrizes da OrganizaçãoMundial da Saúde (OMS) de 1996(2), as quais enfatizam queo parto é um evento natural que não necessita de contro-le, mas sim de cuidados. Com base neste entendimento aOMS(2)recomenda uma maiorparticipação daEnfermeira Obstétrica (EO) na atenção aoparto, tomando como referência a idéia deque sua formação é orientada para o cuida-do, e não para a intervenção.No Brasil, a intenção de reduzir as inter-vençõesmédicasdesnecessáriasnocuidadoaoParto Normal (PN), foi expressa pelo Ministé-rio da Saúde (MS) através da inclusão do PNsem distócia, realizado por Enfermeira Obsté-trica (EO), no Sistema de Informações Hospi-talares do Sistema Único de Saúde(3). Alémdessa medida, em 1999, o MS iniciou umapolítica de apoio financeiro às Universidadese Secretarias Estaduais e Municipais de Saúdepara a realização de Cursos de Especializaçãoem Enfermagem Obstétrica em todo o país.Apesar das iniciativas governamentais, ocenário brasileiro do cuidado de enfermagemem obstetrícia apresenta problemas e con-tradições. A formação obstétrica oferecida àsEnfermeiras Obstétricas, voltada para a realização do Par-to Normal sem distócia, não coincide com a prática profis-sional pós-especialização, a qual é dedicada a atividadesgerenciaiseassistenciais, sendo que nestasúltimasnãoestáincluída a realização do Parto Normal(4).A importância da noção de competência para o setorsaúde tem sido destacada na literatura, reconhecendo-seque a competência profissional guarda relação com habi-lidades técnico-instrumentais, mas não se restringe a elas,se constituindo na articulação de um conjunto de conhe-cimentos para além dos técnicos. A valorização do enfoquedas competências no contexto da saúde tem a ver justa-mente com esta ampliação dos limites do que se definecomo competência para trabalhar com saúde, uma ne-cessidade imposta por uma nova visão de qualidade emsaúde, avaliada em função de parâmetros igualmentenovos, aí incluída a humanização do cuidado(5). Neste sen-tido, o presente trabalho assume competência como a ca-pacidade de agir eficazmente em um determinado tipode situação, apoiado em conhecimentos, mas sem limi-tar-se a eles(6).Num âmbito mais geral, a emergência, nas últimas dé-cadas do século XX, da noção de competência no mundodo trabalho, é uma resposta à necessidade de atualizaçãodo conceito de qualificação, desgastado com a crise domodelo taylorista/fordista de organização do trabalho(5).Este modelo, predominante durante o século XX e aindainfluente na atualidade, caracteriza-se pela realização detarefas especializadas e rotineiras, sem uma visão de con-junto do processo e sem possibilidade de os trabalhado-res exercerem intervenções autônomas no processo detrabalho(5).Cenário semelhante tem sido vivenciado pela enferma-gem obstétrica no Brasil. No atendimento ao Parto Normalhospitalar,emgeral,cada profissionaltemumpapel bem definido,atuando em um momen-to específico e de forma pré-determinada, ca-racterizando um cuidado que, além de frag-mentado, pouco valoriza a individualidade decada mulher e as particularidades de cadaparto(7). Como enfatizado na literatura, nessecontexto, práticas desenvolvidas sem compe-tência resultam numa atenção mecanicista,organizada como uma linha de montagem e,conseqüentemente, incapaz de considerar aindividualidade do ser humano(1). Considera-da a noção de competência utilizada nestetrabalho, cabe destacar que a competêncianão se constrói e não se revela apenas no seusaber técnico, mas em todo um conjunto desaberes, de igual valor, que devem aparecerna prática de forma articulada(6).A importância da inserção efetiva das En-fermeiras Obstétricas na assistência direta aoparto normal e da transformação do modelohegemônico de atenção ao Parto Normal hospitalar, a qualparece depender, dentre outros fatores, do reconhecimen-to da competência destas profissionais, confere relevânciaà enfermagem obstétrica como campo de pesquisa. Nestaperspectiva, entende-se que a compreensão de como asEnfermeiras Obstétricas percebem a sua competência, sejaem relação à atenção direta ao parto, ou a outros aspectosda sua experiência profissional no âmbito da obstetríciahospitalar,podecontribuirnasuperaçãodosconflitosecon-tradições hoje presentes no cenário obstétrico. Além disto,explorar o fenômeno da competência das Enfermeiras Obs-tétricas para atuar neste cenário, tendo em conta suas pró-prias vivências, pode ser de grande valia para uma reflexãosobre as competências desenvolvidas nos cursos de forma-ção de especialistas em enfermagem obstétrica. Com baseem tais argumentos, o presente estudo teve por objetivoconhecer a percepção de EnfermeirasObstétricas sobre suacompetência na atenção ao Parto Normal hospitalar.A compreensão decomo as EnfermeirasObstétricas percebema sua competência,seja em relação àatenção direta aoparto, ou a outrosaspectos da suaexperiência profissionalno âmbito daobstetrícia hospitalar,pode contribuir nasuperação dos conflitose contradições hojepresentes no cenárioobstétrico.
  3. 3. 215Rev Esc Enferm USP2010; 44(1):213-20www.ee.usp.br/reeusp/Percepções de enfermeiras obstétricas sobre suacompetência na atenção ao parto normal hospitalarRabelo LR, Oliveira DLMÉTODOEm função do interesse em investigar aspectos subjeti-vos das experiências vividas pelas participantes da pesqui-sa, considerando o contexto social destas experiências,optou-se por uma metodologia qualitativa, com aborda-gem exploratória, para o desenvolvimento da pesquisa.O estudo foi realizado em 2005 junto a 10 EnfermeirasObstétricas que atuam no Centro Obstétrico (CO) de umHospital Universitário da cidade de Porto Alegre, Rio Gran-de do Sul. A instituição é vinculada aos Ministérios da Saú-de e da Educação e a uma Universidade Federal, disponibi-lizando campos de estágio a alunos de graduação dos cur-sos de enfermagem e medicina e residência nas mais diver-sas especialidades médicas. O hospital é referência paragestações de alto risco. Durante o ano de 2005 foram reali-zados uma média de 3960 partos, sendo 65% destes, par-tos vaginais, e 35% de cesáreas(8). No Centro Obstétrico atu-am dois médicos obstetras contratados, um anestesista, umneonatologista e três médicos residentes de obstetrícia (R1,R2 e R3), um de anestesiologia e um de neonatologia. Aequipe de enfermagem é composta por um total 10 EOs e38 técnicas de enfermagem, distribuídas nos turnos ma-nhã, tarde e noite (noite 1, 2 e 3). As Enfermeiras Obstétri-cas atuam em atividades gerenciais, administrativas e as-sistenciais no acompanhamento à mulher durante o pro-cesso de nascimento, porém sem a realização do parto.Os critérios utilizados para a inclusão dos sujeitos napesquisa foram: a especialização em enfermagem obstétri-ca, a atuação no centro obstétrico do hospital escolhido euma experiência mínima de dois anos na área obstétrica.Este prazo foi considerado suficiente para que o profissio-nal tivesse uma visão mais aprofundada do contexto de suaatuação.A instituição seleciona atualmente apenas enfermeirasobstétricas especialistas, mas antes da vigência deste crité-rio eram admitidas enfermeiras sem esta titulação. Entre-tanto, estas realizaram a especialização ao longo de sua tra-jetória profissional, o que as habilitou a participar destapesquisa.O estudo foi aprovado no Comitê de Ética em Pesquisacom Humanos do hospital onde foi realizada a pesquisa.As participantes foram esclarecidas acerca dos objetivos doestudo e assinaram o consentimento livre e esclarecido,tendo sido garantido o anonimato e a confidencialidadedos dados obtidos.As seguintes questões de pesquisa orientaram o pro-cesso de investigação: como se define a competência daenfermeira obstétrica?; que recursos são mobilizados poressa competência?; que aspectos estão implicados no pro-cesso de construção dessa competência?; e, por fim, qualo âmbito dessa competência?A coleta de dados foi realizada por uma das pesquisa-doras através de entrevistas individuais semi-estruturadas,que seguiram um roteiro flexível de perguntas e duraram,em média, 30 minutos. O local das entrevistas foi uma dassalas do Centro Obstétrico, no próprio ambiente de traba-lho das enfermeiras. As entrevistas foram gravadas, trans-critas e submetidas à análise de conteúdo, do tipo temáti-ca(9). A análise buscou interpretar as falas das entrevistadaspor meio de uma descrição objetiva e sistemática do seuconteúdo manifesto(9). Após leitura exaustiva do conteúdodas transcrições, procedeu-se a pré-analise e exploraçãodo material, seguindo-se o desmembramento do texto emunidades de significado e categorias temáticas, o que deuorigem aos temas e sub-temas analisados na pesquisa.RESULTADOS E DISCUSSÃOCaracterização dos SujeitosDas dez enfermeiras entrevistadas, seis foram gradua-das pela Escola de Enfermagem da Universidade Federaldo Rio Grande do Sul (UFRGS), e as demais por outras insti-tuições.Emrelaçãoàpós-graduação,seterealizaramocursode Enfermagem Obstétrica na UFRGS; duas, na EscolaPaulista de Medicina e uma, na Escola de Saúde Pública dePorto Alegre. Nove entrevistadas concluíram sua especiali-zação há mais de uma década e apenas uma se tornou es-pecialista mais recentemente, há três anos atrás. O tempomédio de atuação na enfermagem obstétrica oscilou entre14 e 18 anos, sendo que o maior tempo de experiência foide 24 anos e o menor, de três.A análise dos dados resultou em três grandes temas: ACompetência da Enfermeira Obstétrica; A Construção daCompetência e O Papel Profissional da Enfermeira Obsté-trica Competente.A Competência da Enfermeira ObstétricaA análise das entrevistas sugere que, para as partici-pantes da pesquisa, a competência da Enfermeira Obsté-trica para a assistência ao parto normal é multidimensio-nal, sendo constituída de competência técnica, competên-cia humanizadora, competência por intuição e competên-cia relacional. Dentre esses elementos foi enfatizada a com-petência técnica o que indica a predominância de uma con-cepção de competência voltada mais para o saber-fazer –para a realização de procedimentos ou de práticas assis-tenciais – do que para o saber-ser, ou seja, para a mobiliza-ção de recursos subjetivos do profissional.Nesse sentido, a competência técnica, entendida comoconstruída a partir do conhecimento acadêmico e da práti-ca profissional foi, muitas vezes, referida como se fosse aúnica dimensão da competência profissional da Enfermei-ra Obstétrica. Esta valorização da técnica fica evidenciada,por exemplo, no entendimento de que para ser competen-te na assistência ao Parto Normal é necessário, principal-mente, ter conhecimento prático e demonstrar agilidade.A ênfase na habilidade técnica tem origem, provavelmen-te, na formação inicial dessas enfermeiras. Como tem sido
  4. 4. 216Rev Esc Enferm USP2010; 44(1):213-20www.ee.usp.br/reeusp/Percepções de enfermeiras obstétricas sobre suacompetência na atenção ao parto normal hospitalarRabelo LR, Oliveira DLdestacado na literatura, a dimensão técnico-científica dacompetência em enfermagem ainda é muito valorizada naformação do enfermeiro(10), apesar de reconhecer-se queserenfermeiroimplicaoenvolvimentocomaspectosdavidaque extrapolam os limites do modelo clínico-assistencial(10).Este enfoque da enfermagem na competência para osaber-fazer tem sido criticado na literatura. Como afirma umestudo(10), cuidar é muito mais que um ato, é uma atitude, oque envolve, responsabilidade social, portanto outros sabe-res.Oreferencialdascompetênciascorroboraesteargumen-to, enfatizando que, apesar de a competência técnica ser osubstrato para o desenvolvimento das demais competênci-as, a competência profissional depende da mobilização si-multânea de uma diversidade de saberes de qualidade, enão pode ser considerada como unidimensional(11).Com relação à competência humanizadora, esta foirelacionada pelas entrevistadas a um reconhecimento docaráter humano da parturiente e percebida, várias vezes,como em oposição à desumanização que caracteriza o par-to hospitalar. Nessa perspectiva, foi destacado que Enfer-meiras Obstétricas competentes são as que conseguem ali-ar habilidades técnicas com habilidades de humanização.a gente tem que juntar a bagagem teórica que a gente tem,aproximar da prática e juntar a tudo isto, também, o respeitoa essa mulher que está vivenciando um período único, quevai se deparar com um ambiente desconhecido. Entra res-peito, empatia, bom senso e fuga das rotinas (Viviane).Tal ênfase parece estar relacionada à busca pessoal deum sentido ético para o trabalho da Enfermeira Obstétricana atenção ao Parto Normal. A valorização da individualida-de das mulheres em trabalho de parto, sugerida em váriasfalas como indicador de uma prática obstétrica humaniza-da, revela uma crítica à impessoalidade e à inflexibilidade domodelo hegemônico de atendimento ao parto, valorizandoum cuidado mais dirigido às necessidades particulares decada mulher. A noção de competência destacada nestas fa-lastemopotencialdecontradizer,porsuaênfasenumaabor-dagem mais individual, o modelo tecnocrático, que postulaa necessidade de um papel passivo da mulher em cena, e écaracterizado pela impessoalidade(1).A compreensão da competência da Enfermeira Obsté-trica para assistir o parto normal hospitalar como resulta-do de habilidades e saberes de humanização sugere, igual-mente, uma concepção de competência que supera adicotomia tradicionalmente existente entre cuidar da mu-lher e cuidar da gestante(10). Reconhecida a individualidadede cada mulher em trabalho de parto, admite-se, também,as especificidades das suas necessidades e as particulari-dades de cada situação, ampliando o rol de saberes e com-petências que deverão ser mobilizados no processo de cui-dado. Trazida ao contexto da prática obstétrica essa com-petência pode promover uma assistência menosmassificada e autoritária, onde as mulheres possam ocu-par uma posição menos passiva do que a que vem caracte-rizando o cenário da atenção ao parto na atualidade(7).Também a competência por intuição, ligada ao conhe-cimento intuitivo, apareceu nas entrevistas como constitu-inte da competência profissional da Enfermeira Obstétricana assistência ao Parto Normal hospitalar. Neste sentido,os dados sugerem que, para algumas entrevistadas, há umarelação entre ser competente e ter capacidade para obterum conhecimento imediato sobre determinada situação detrabalho, a partir de uma rápida observação. Isto ficouexplicitado nas várias referências ao sexto sentido e olhoclínico, como ilustra o trecho a seguir:Eu sempre digo que a gente tem um sexto sentido tãogrande, que eu, olhando e avaliando o estado da paciente,eu sei se vai nascer ou não (Carla).O conceito de automatização, presente no referencialteórico sobre competência, pode contribuir para a com-preensão dessa noção de competência ligada à intuição. Oinício do estabelecimento de uma competência é caracte-rizado por decisões conscientes, hesitações, ensaios e mes-mo erros, porém com o desenvolvimento da competênciaocorre a automatização, ponto em que o profissional poderesolver rapidamente certos problemas simples, sem preci-sar pensar, integrando de forma ágil uma impressionantesérie de parâmetros(6). Neste sentido, os dados sugeremque, ao identificaram no seu fazer uma competência intui-tiva, algumas enfermeiras demonstram que o cotidiano dotrabalho tem oportunizado espaços para o exercício daenfermagem obstétrica e a aprendizagem de saberes e prá-ticas relevantes. A valorização dessa capacidade intuitiva,originadaemumconjuntodeconhecimentostácitos,apren-didos e legitimados nas experiências da vida, aí incluídas asprofissionais, sugere o reconhecimento de que a compe-tência da Enfermeira Obstétrica extrapola o âmbito da ha-bilidade técnica.A análise dos dados indicou, também, a competênciarelacional como elemento constituinte da competência daEnfermeira Obstétrica para assistir o parto normal em am-biente hospitalar. Esta se refere tanto à interação com aparturiente (já enfatizada na categoria que destaca a hu-manização), quanto à interação com a equipe de saúde.Na interação com a parturiente, a competência aparecerelacionada com ato dese colocar ao lado da paciente [...], sempre, procurar aten-der bem (Amanda).No relacionamento com a equipe de saúde, foi desta-cada a importância deuma boa competência, no sentido de relacionamento, confi-ança da equipe médica, dos próprios funcionários (Cláudia).Esta valorização da dimensão relacional da competênciada Enfermeira Obstétrica sugere uma preocupação com ocaráterinterpessoaldotrabalhoemenfermageme,maisumavez, a consciência de que, para ser competente na assistên-cia ao Parto Normal hospitalar uma Enfermeira Obstétricaprecisa mobilizar saberes e habilidades que não estão restri-tos ao campo técnico. Além disto, o destaque dado aos sa-
  5. 5. 217Rev Esc Enferm USP2010; 44(1):213-20www.ee.usp.br/reeusp/Percepções de enfermeiras obstétricas sobre suacompetência na atenção ao parto normal hospitalarRabelo LR, Oliveira DLberes necessários a um bom relacionamento com a equipede trabalho parece revelar o reconhecimento de que a com-petência profissional individual depende, para ser desenvol-vida, exercitada e atualizada, da competência dos outrosprofissionais que integram essa equipe. Como referido naliteratura, a competência profissional extrapola a habilidadepara realizar corretamente um procedimento, sendo neces-sário também, mobilizar e inter-relacionar neste contexto oemocional, o interpessoal e o organizacional(12). A valoriza-ção de aspectos contextuais do trabalho na definição do queseja competência profissional reforça a importância das re-lações interpessoais neste campo.Os dados analisados até aqui sugerem que a compe-tência das Enfermeiras Obstétricas para assistirem o partonormal hospitalar é construída a partir de um conjunto desaberes apreendidos, empregados, compartilhados eatualizados nas diversas experiências do cotidiano do tra-balho e da vida em geral, aí incluída a formação inicial e acontinuada. Do ponto de vista da formação em enferma-gem obstétrica, o que vai ficando fica claro nesse início deanálise é que, para que as Enfermeiras Obstétricas possamassumir com competência seu papel, respondendo às ex-pectativas de influírem na melhoria da qualidade e trans-formação do modelo de assistência ao parto hoje vigente,será necessário ampliar o foco do ensino. Esse ensino de-verá abordar, com igual ênfase, os aspectos fisiológicos,emocionais e socioculturais(13)implicados nas questões desaúde reprodutiva, além de aspectos específicos da dinâ-mica do trabalho da enfermagem (legislação, trabalho emequipe, cuidado interdisciplinar, etc.).A Construção da CompetênciaA recorrência do foco no saber-fazer, evidenciado nasentrevistas, deu-se, em grande parte, em função da per-cepção de que a competência técnica, embora primordial,ainda precisa ser desenvolvida. Pelo menos duas limitaçõesao desenvolvimento da competência técnica foram perce-bidas. A primeira delas seria a incapacidade dos cursos deespecialização em enfermagem obstétrica para desenvol-ver essa competência, percepção que é compartilhada porEnfermeiras Obstétricas de outras regiões do país(14). Mui-tas entrevistadas manifestaram, a esse respeito, um senti-mento de frustração, mais evidente nos depoimentos da-quelas que realizaram sua formação na década de 80, por-tanto, há mais tempo. Como ilustra o depoimento abaixo,percebe-se que o problema está na pouca oportunidadeque estas enfermeiras vêm tendo, desde então, de realizaros procedimentos relativos à atenção ao parto.para eu me formar eu realizei um parto. E então, isso apa-gou... uma única experiência. Tu achas que eu vou sair poraí fazendo partos? Por aqui tu vê, que os residentes fazemquantos [...] (Amanda).Ao não desenvolverem esta competência da forma es-perada nos seus cursos de formação, as Enfermeiras Obs-tétricas não se sentem seguras para realizar os procedimen-tos necessários para a atenção ao Parto Normal. Ao mes-mo tempo, a estrutura vigente para o atendimento ao Par-to Normal hospitalar, centrada no profissional médico, tam-bém não exige delas o desenvolvimento pleno desta com-petência, principalmente em relação ao período expulsivo.Assim, embora estimuladas pela consciência sobre as lacu-nas da sua formação a buscarem o desenvolvimento da suacompetência profissional no atendimento ao Parto Normal,as enfermeiras não encontram estímulo ou espaço paratanto no mercado de trabalho.A segunda limitação diz respeito à falta de espaço paraa prática da assistência ao parto no seu dia-a-dia profissio-nal. As enfermeiras referiram que procedimentos obstétri-cos valorizados durante a formação – como a episiotomia,a episiorrafia e o toque vaginal – não são realizados no dia-a-dia do trabalho, em função da disputa de espaço com aclasse médica e das relações desiguais de poder entre mé-dicos e enfermeiras.Desde que eu vim para o CO, estas coisas [o toque], quemrealizava eram os obstetras. Muitas vezes, se tu fossesfazer e eles ficassem sabendo, tu ganhavas um xingão,uma observada. Então, tu ficas insegura em fazer – issonão vou realizar, isso não me compete. Então, com estenão fazer repetidamente, tu vais perdendo essa seguran-ça e até mesmo o treino (Amanda).Em outro estudo realizado com Enfermeiras Obstétri-cas esta questão da pouca oportunidade para a atuaçãodireta na assistência ao parto foi apontado pelas partici-pantes como uma das principais dificuldades enfrentadasapós o curso de especialização(14). Para as Enfermeiras Obs-tétricas que participaram da presente pesquisa, a soluçãopara o desenvolvimento da competência técnica neste ce-nário seria enfrentar essa situação e lutar pelo espaço naassistência ao parto. Apesar disso, nenhuma das enfermei-ras entrevistadas relatou qualquer iniciativa nesse sentido.A reflexão que cabe aqui é de que a origem dessa falta deiniciativa extrapola a questão da disputa de espaço com osmédicos. Ela está também relacionada à insegurança queresulta de uma formação percebida como insuficiente e àfalta de posicionamento político dessas Enfermeiras Obs-tétricas em defesa dos seus direitos e dos direitos dos su-jeitos das suas ações, situação também relatada em outroestudo(14).O depoimento a seguir ilustra essa argumentação, indi-cando um cenário em que é necessária a anuência médicapara que a Enfermeira Obstétrica realize o toque vaginal,um procedimento que a formação em enfermagem obsté-trica lhe autoriza a fazer.Toque a gente não faz. Quando tem excesso de movimen-to alguns contratados pedem para nós tocarmos e, se es-tiver completa, passar para a sala. Mas a maioria delesnão aceita. Tu avisas que está nascendo, que está coro-ando, mas o residente tem que ir lá tocar para liberar (Anita).A subordinação do trabalho da enfermeira ao do médi-co no contexto da assistência ao parto hospitalar é umasituação que se repete em outras regiões do país(7), eviden-
  6. 6. 218Rev Esc Enferm USP2010; 44(1):213-20www.ee.usp.br/reeusp/Percepções de enfermeiras obstétricas sobre suacompetência na atenção ao parto normal hospitalarRabelo LR, Oliveira DLciando as desigualdades de poder que se estabelecem nes-se espaço. Como argumentado na literatura, a falta de parti-cipação das enfermeiras nas decisões referentes à assistên-cia ao parto, acaba conferindo ao trabalho dessas profissio-nais uma função instrumental no trabalho do médico(7). Osdados aqui analisados sugerem que nesse contexto, as En-fermeiras Obstétricas reconhecem o papel coadjuvante queassumem na equipe que atende a mulher em trabalho departo, mas isto não é devidamente questionado.O papel profissional da EO competenteEntre as entrevistadas existem entendimentos distin-tos e, às vezes contraditórios, acerca da relação entre opapel profissional enfatizado na formação, aquele exerci-do na prática e a competência profissional. Uma parte dasenfermeiras afirma que deseja readquirir a competênciatécnica para a realização do parto, eventualmente perdidaapós anos sem a realização dos procedimentos envolvidos.Realizar o parto tão bem quanto o médico, inclusive na re-alização de intervenções como rotina, parece ser a essên-cia da competência pretendida pela maioria das Enfermei-ras Obstétricas, como ilustra o depoimento a seguir:Minha competência vai ser demonstrada na hora em queeu estiver novamente retreinada e praticar isso [o parto].Tenho certeza de que podemos fazer tão bem o parto nor-mal com epísio quanto um residente (Márcia).O âmbito da competência da Enfermeira Obstétricaaparece, aqui, como superposto ao do médico. O depoi-mento é congruente com o discurso característico da for-mação intervencionista(1).Um segundo grupo de entrevistadas, ao contrário,posiciona-se criticamente em relação à desumanização re-sultante do parto dirigido, afirmando não ter interesse emrealizar o parto no contexto hospitalar. Neste sentido odepoimento de Carla é emblemático:Eu acho que a nossa função em si não é fazer o parto,mas sim o cuidado (Carla).Carla esclarece, em outro momento, sua contrariedadecom o tipo de assistência ao Parto Normal que predominana instituição onde trabalha:Não sou a favor do parto que a gente faz aqui. Acho que agente o transformou numa patologia, uma coisa atípica.Se eu fosse trabalhar com o parto, seria de uma formatotalmente diferente do que se faz aqui (Carla).Quando Carla afirma que a função da enfermeira não éfazer o parto e sim cuidar, estaria sugerindo que partejarnão é cuidar? A resposta talvez esteja na própria contex-tualização da prática obstétrica desta enfermeira. A distin-ção entre parto e cuidado pode se referir à percepção deque o parto realizado na instituição onde trabalha não seenquadra no modelo de atenção ao parto que acredita sero ideal, provavelmente mais condizente com a sua noçãode cuidado. Apesar de compartilharem com Carla seme-lhante posicionamento, algumas Enfermeiras Obstétricasdemonstraram ceticismo e desesperança em relação à pos-sibilidade de participação nesse parto ideal:A gente tem potencial para fazer muito mais, mas isso temque ser uma conquista que depende de um aval legal paratu fazeres e de uma aceitação médica. Para nós, só seconseguisse fazer uma casa de parto. Não almejo outracoisa maior. Não nessa estrutura nossa aqui (Amanda).O depoimento sugere que as experiências profissionaisdas entrevistadas não recomendam a expectativa do de-senvolvimento de competência e de uma participação maisativa na assistência ao Parto Normal, da forma como alme-jam. Isto seria uma utopia. A literatura reconhece esta as-sociação entre utopia e competência profissional. O argu-mento é que, uma vez que a competência é uma condiçãopermanentemente inacabada, precisa ser constantementebuscada, como um ideal a ser alcançado(15).A competência técnica – saber-fazer – carece de sentidose não for orientada por uma dimensão ética, ou seja, algoque responda à pergunta: para que fazer?(1). Ao sugerir quenão estão satisfeitas com o modo como é realizado o partoem sua instituição, as Enfermeiras Obstétricas estão estabe-lecendo uma reflexão de caráter ético: para que faço isso, senão gosto, se não é o melhor? A perspectiva ética surge daconsideração sobre o bem comum, a partir da técnica. Po-rém, sem uma dimensão política, uma perspectiva, mesmoque utópica, de realização efetiva desse bem comum, a éticacarece de sentido, assim como a técnica.Esse aspecto político é também componente do con-ceito de parteira pós-moderna, queadota uma postura realista em relação à biomedicina e aoutros sistemas de conhecimento, movendo-se fluidicamenteentre eles para ajudar as mulheres que assiste. É conscien-te, culturalmente competente e politicamente engajada(16).Como sugere a literatura, para dar conta dessa comple-xidade é necessário investir numa formação que, além debuscar a competência para o cuidado clínico-assistencial,também se preocupe em desenvolver a consciência sobreo compromisso social dos profissionais da enfermagem(10).Nessa mesma direção argumenta-se que a competência nadocência em enfermagem tem a ver, dentre outros aspec-tos, com a qualidade política do ensino, baseada numa éti-ca social que deve transcender o aspecto técnico(17).Tais considerações reforçam a idéia de que a competênciaprofissional é uma totalidade técnico-ético-política(10-11,13-14). Arelativa ausência de compromisso político para com as reco-nhecidas necessidades de transformações do modelotecnocrático de atendimento à parturiente, sugerida na aná-lise das entrevistas, parece indicar a necessidade do desen-volvimento da dimensão política da sua competência en-quanto Enfermeira Obstétrica(15). Competência política é en-tendida aqui, conforme uma das autoras que compõem oreferencial teórico deste estudo, como competência parasonhar, pois sonhar é um ato político por excelência(18).
  7. 7. 219Rev Esc Enferm USP2010; 44(1):213-20www.ee.usp.br/reeusp/Percepções de enfermeiras obstétricas sobre suacompetência na atenção ao parto normal hospitalarRabelo LR, Oliveira DLCONSIDERAÇÕES FINAISAs entrevistadas evidenciaram nas suas falas as dificul-dades que enfrentam para exercer o seu papel profissionalna atenção ao parto normal hospitalar, como a falta de es-paço gerada pelas disputas com os médicos e as deficiênci-as na formação. Por outro lado, elas não demonstram re-conhecer sua responsabilidade na produção, reprodução enecessária transformação dessa realidade.O desenvolvimento de uma postura reflexiva por partedas Enfermeiras Obstétricas sobre as circunstâncias nasquais se concretizam as suas dificuldades de inserção noespaço de prática de parto, assim como a construção deuma utopia coletiva (assumida desde o nível mais restritoda equipe de enfermagem até o nível amplo da categoriaprofissional), pautada pela esperança, talvez resultassemem atitudes mais coerentes com o desejo de mudança.Entretanto, esta tarefa requer o comprometimento, comocolocam as entrevistadas, não somente das EnfermeiraObstétricas que atuam no contexto hospitalar. Este com-promisso deve também ser assumido pelo corpo docentedos cursos de graduação em enfermagem e especializaçãoem enfermagem obstétrica, e do próprio Ministério da Saú-de, os quais representam os anseios da sociedade por umparto humanizado.Nos cursos formadores parte-se do princípio de que aparticipação de Enfermeira Obstétricas na assistência dire-ta ao parto será fácil e automaticamente aceita e que, paraque isto aconteça, é prioritário que as enfermeiras desen-volvam habilidades técnicas. No entanto, o cenário obsté-trico gaúcho e nacional – medicalizado, intervencionista emarcado pela disputa por espaço – parece sugerir que ou-tras competências são também importantes no enfrenta-mento da realidade da prática profissional.Seria o caso da competência ético-política, de extremarelevância no preparo de Enfermeiras Obstétricas compe-tentes no espaço da assistência ao parto. A transformaçãodos aspectos considerados desfavoráveis para a prática daEnfermeira Obstétrica no atendimento ao Parto Normalhospitalar depende, também, da consciência e do exercí-cio de poder por parte das enfermeiras. E isto tem tudo aver com o processo de formação da competência profissio-nal, no qual é importante não só saber, mas também saberque sabe – a consciência do próprio saber, que é condiçãoda autonomia.A competência da Enfermeira Obstétrica não se cons-trói e não se revela apenas no seu saber técnico, mas emtodo um conjunto de saberes, de igual valor, que devemaparecer na prática de forma articulada. Neste sentido, éde extrema relevância que os cursos de formação de Enfer-meiras Obstétricas valorizem em seus currículos o carátermultidimensional da competência profissional, enfatizandoa necessidade da busca constante do seu desenvolvimen-to. Num âmbito mais geral, espera-se que esta valorizaçãorepercuta na competência e visibilidade da enfermagemcomo profissão e na sua capacidade para reorganizar-se erefletir sobre a sua responsabilidade no campo do cuidadoem saúde, em geral, e no cenário obstétrico, em particular.REFERÊNCIAS1. Diniz CSG. Humanization of childbirth care in Brazil: thenumerous meanings of a movement. Ciênc Saúde Coletiva.2005;10(3):627-37.2. Organização Mundial da Saúde ()MS). Assistência ao parto nor-mal: um guia prático. Genebra; 1996.3. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Políticas de Saúde.Parto, aborto e puerpério: assistência humanizada à mulher.Brasília; 2003.4. Merighi MAB, Yoshizato E. Seguimento das enfermeiras obsté-tricas egressas dos cursos de habilitação e especialização emenfermagem obstétrica da Escola de Enfermagem, da Univer-sidade de São Paulo. Rev Lat Am Enferm. 2002;10(4):493-501.5. Deluiz N. Qualificação, competências e certificação: visão domundo do trabalho: projeto de profissionalização dos traba-lhadores da área de enfermagem. Formação. 2001;1(2):5-15.6. Perrenoud P. Construir as competências desde a escola. PortoAlegre: Artemed; 1999.7. Sodré TM, Lacerda RA. O processo de trabalho na assistência aoparto em Londrina-PR. Rev Esc Enferm USP. 2007;41(1):82-9.8. Universidade Federal do Rio Grande do Sul. Hospital de Clíni-cas de Porto Alegre. Indicadores anuais [texto na Internet].Porto Alegre; 2008. [citado 2008 jul. 3]. Disponível em: http://www.hcpa.ufrgs.br/content/view/441/661/9. Bardin L. Análise de conteúdo. Lisboa: Edições 70; 1977.10. Schirmer J. Formação de recursos humanos versus o direitodas mulheres à atenção qualificada na saúde reprodutiva. RevGaúcha Enferm. 2006;27(3):331-5.11. Rios TA. Compreender e ensinar: por uma docência da me-lhor qualidade. 4aed. São Paulo: Cortez; 2003.12. FernandesJD, Araújo FA, Fernandes J, Reis LS, Gusmão MCCM,Santana N. Competência interpessoal nas práticas em saúde:o individual e o coletivo organizacional. Texto ContextoEnferm. 2003;12(2):210-5.
  8. 8. 220Rev Esc Enferm USP2010; 44(1):213-20www.ee.usp.br/reeusp/Percepções de enfermeiras obstétricas sobre suacompetência na atenção ao parto normal hospitalarRabelo LR, Oliveira DL13. Osawa RH, Riesco MLG, Tsunechiro MA. Parteiras-enfermei-ras e enfermeiras-parteiras: a interface de profissões afins,porém distintas. Rev Bras Enferm. 2006;59(5):699-702.14. Sacramento MTP, Tyrrel MAR. Vivencias de las enfermeras enlos Cursos de Especialización en Enfermería Obstétrica. RevEnferm UERJ. 2006;14(3):425-33.15. Rios TA. Ética e competência. 13aed. São Paulo: Cortez; 2003.16. Davis-Floyd R. Daughter of time: the postmodern midwife(Part 1). Rev Esc Enferm USP. 2007;41(4):705-10.17. Pinhel I, Kurcgant P. Reflexões sobre competência docenteno ensino de enfermagem. Rev Esc Enferm USP.2007;41(4):711-6.18. Ribas MH. Construindo a competência: processo de forma-ção de professores. São Paulo: Olho d’Água; 2002.Correspondência: Leila Regina RabeloRua Anita Garibaldi, 1921, ap. 301 - Mont SerratCEP 90480-201 - Porto Alegre, RS, Brasil

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