Patologia do ombro fmup

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Patologia do ombro fmup

  1. 1. Patologia do ombroManuel GutierresFaculdade deMedicina daUniversidadedo Porto
  2. 2. Patologia do ombro1. Traumatológica• Fracturas• Lesões de partes moles(luxações/instabilidades)2. Inflamatória/degenerativa tendinosa3. Degenerativa/reumatológica óssea4. Infecciosa5. Tumoral
  3. 3. Anatomia• Amplitude de movimentos (“ball-and-sockett)• Importância das estruturas musculo-ligamentaresna estabilização (activa/passiva)• Glenóide < 1/3 cabeça umeral
  4. 4. Luxações gleno-umerais• Anteriores• As mais frequentes (> de 80%)• Traumatismo directo ou rotação externa eabdução• Sinal da cruzeta +• Braço em abdução e rotação externa• Cabeça umeral geralmente subcoracóideia( mas também subclavicular, subglenóideou intratóracica)
  5. 5. Luxações gleno-umerais• Posteriores• Queda para a frente com o braço flectido• Sinal da cruzeta +• Braço em adução e rotação interna• Cabeça umeral geralmente subacromial• Dificil diagnóstico (incidência axilar ou TAC)
  6. 6. Luxações gleno-umerais• Inferiores (ou erecta)• Raras• Bloqueio a mais de 90º de abdução• Superiores• raras• força de compressão axial directa nosentido superior• associação com fracturas do acrómio eroturas da coifa
  7. 7. Diagnóstico• Clínica• Mecanismo, posição do membro, rotação limitada• Lesões associadas:– rotura da coifa– rotura da artéria axilar (alta energia, emergência cirúrgica)– lesão do nervo axilar (paralisia do deltóide ant.)– lesão do plexo braquial (ambas geral. nas ant.)• Rx• Face, perfil e axilar• Lesões associadas: Hill-Sachs, # do colo, # da glenóide• TAC• Útil quando:– a incidência axilar não é possivel– persiste instabilidade pós-redução (# glenóide, corpo livre)
  8. 8. Tratamento• Redução (com ou sem anestesia)• Manobra tracção + contratracção com lençol– Com pressão sobre a cabeça e rotação interna– Útil em qualquer tipo de luxação• Manobra de Hipócrates– Tracção lateral e pé na axila– Só nas l. anteriores, quando sem assistente• Manobra de Kocher– Tracção seguida de adução e rotação interna– Só nas l. anteriores; risco de fractura do úmero
  9. 9. Tratamento• Imobilização• Suspensão braquial com banda torácica (Gerdi)• 3-4 semanas• Fisioterapia• Amplitude articular + reforço muscular• Cirúrgia• Luxações irredutiveis– interposição partes moles• Reduções instáveis– # glenóide– # úmero
  10. 10. Complicações• Capsulite adesiva (ombro congelado)• Limitação dolorosa da mobilidade• Mais frequente nos idosos• Fisioterapia prolongada (> 6 meses)• Luxação recidivante• Geralmente quando 1ª luxação ocorre antes dos 30 anos
  11. 11. Luxação recidivante (instabilidades)• Clínica• Sensação de instabilidade• Episódios de luxação• Exame objectivo• Gavetas• Teste da apreensão• Sinal do sulco (instabilidade multidirecional)
  12. 12. Diagnóstico• Imagiologia• RMN (fase aguda)– Lesões do labrum– Lesão de Bankart (l. glenoumeral inferior)– Roturas associadas• ArtroRMN (fase crónica)– Cápsula redundante e roturas da coifa• Exame sob anestesia / artroscopia– Estudo dinâmico
  13. 13. Tratamento• Fisioterapia• Reforço muscular e treino proprioceptivo• Artroscopia• Reparação das lesões de Bankart• Encurtamento da cápsula por VAPR• Tratamento das lesões do labrum• Extração de corpos livres• Cirurgia aberta• Via deltopeitoral• Geralmente transferências da coracóide oucapsulorrafias
  14. 14. Luxações acromioclaviculares• Mecanismo• Contusão lateral ou supero-inferiorsobre o acrómio• Clínica• Dor, edema e instabilidade(sinal da Tecla)• Radiologia• Classicamente, distingue 3 tipos(actual/e tb post, sup e inf)
  15. 15. • Tipo I• Distensão do lig. acromioclavicular• Rx normal (diagnóstico clínico)• Estável• Tipo II• Rotura do lig. acromioclavicular• Artic. subluxada• Instabilidade antero-posterior• Tipo III• Rotura do lig. coracoclavicular• Artic. luxada superiormente• Instab. ant/post e sup/infTipos de luxações A-C
  16. 16. TratamentoConservador• Gelo + AINE• Repouso– suspensão braquial com tira de compressão sobre a clavícula• Fisioterapia
  17. 17. TratamentoCirurgicoSó em determ. casos com grau IIIAvaliação funcional sobreponível com os não operados• Reparação acromioclavicular– Fixação com fios de K• Reparação coracoclavicular– Parafuso clavicula-coracóide– Transferência do coracoacromial
  18. 18. Luxações esternoclaviculares• Classificação• Anteriores– As mais frequentes• Posteriores• Graus de entorse (I, II e III)• Tratamento• Conservador• Cirurgico– Só em caso de complicações
  19. 19. Complicações• Imediatas• Pneumotórax• Laceração da veia cava superior• Rotura do esófago• Pressão na subclávia• Tardias• Estética• Artrose• Compressão do plexo
  20. 20. Conflito subacromial• ClínicaIdade > 40 anosPode afectar o lado dominante ou nãoImportância da actividade profissionalDeterioração do “score” de Constant(dor, limitação dos movimentos e daforça muscular)
  21. 21. Avaliação funcional• Dor• Caráter mecânico ou predomínio nocturno(inicial/e por bursite ou tendinite)• Inicial/e alivia com o repouso• Predominante na inserção deltóideia• Resistência ao tratamento conservador• Sintomas acompanhantes:– Crepitação (bursite ou tendinite)– Ressalto (por rotura da coifa)
  22. 22. Avaliação funcional• Limitação da amplitude articular• Arco doloroso• Limitação das rotações• “frozen shoulder” – estadio final• Diminuição da força muscular
  23. 23. Exame específico do conflito• Sinal de “impingment”• Antepulsão com rotação interna forçadadesperta a dor• Teste de “impingment”(Neer)• Infiltração subaacromial de Lidocaínafaz desaparecer os sintomas
  24. 24. Imagiologia dos conflitos• Rx• Alterações ósseas– Osteófitos acromiais– Esclerose do bordo inferior do acrómio– Quistos ósseos no colo umeral• Calcificações dos tec. moles(subacromiais e inserções tendinosas)• Distância acromioumeral (N=7-14mm)– < 5 mm => rotura da coifa(dim. espessura dos tecidos e ascenção da cabeça)
  25. 25. Imagiologia dos conflitos• Ecografia• Estudo dinâmico• Diagnóstico de tendinite ou t. degenerado• Roturas completas e extensas• RMN• Conflito de espaço acromioumeral• Alterações de sinal tendinoso• Roturas de pequenas dimensões
  26. 26. Classificação dos conflitos (Neer)• Grau I• < 25 anos, edema e hemorragia• Bursite e tendinite• Tratamento conservador (AINE, Fisio, infiltrações)• Grau II• 25/40 anos, fibrose e tendinite• Microroturas da coifa• Bursectomia e secção do coracoacromial(Artroscópicas)
  27. 27. Classificação dos conflitos (Neer)• Grau III• > 40 anos• Lesões ósseas (osteófitos e artrose AC)• Roturas (coifa e biceps)• Acromioplastia » sutura da coifa
  28. 28. Tendinite do supra-espinhoso• Dor nocturna• Pontos dolorosos• Geral/e subacromial e troquíter• Arco doloroso• Abdução limitada pela dor• Teste da infiltração de Lidocaína• Restitui mobilidade completa
  29. 29. Tendinite do supra-espinhoso• RMN• Espessamento do tendão• Hipersinal em T2• Microroturas associadas
  30. 30. Tendinites bicipitais• Dor à flexão/supinação• Pontos dolorosos• Goteira bicipital• Manobras específicas• Yergason– Supinação contrariada a 90º de flexão• “palm up” test– Com o braço em supinação e extensão,a flexão contrariada provoca a dor
  31. 31. Tendinites bicipitais• Eco/RMN• Permitem visualizar um halo deedema/liquido a envolver o tendão
  32. 32. Roturas da coifa (etiopatogenia)• Teoria vascular ou degenerativa• Zona hipovascular junto ao troquíter(anel de Codman)• Teorias mecânicas• Formas do acrómio (Bigliani)• “os acromial”– Defeito de ossificação do acrómio
  33. 33. Exames específicos de rotura• Jobe• Rotação interna e abdução a 90º,o braço cai por fadiga• Abdução contrariada em RI e RE• Fraqueza e assimetria acentuadas
  34. 34. Imagiologia• RX• ascenção fixa da cabeça• ECO• Perda de continuidade do tendão• Artrografia• Só em roturas completas há extravasamento• Capsulites adesivas• Invasiva e dolorosa• RMN• Visualiza roturas pequenas e parciais• Factor de prognóstico: infilt. gorda eretracção do tendão
  35. 35. Tratamento conservadorFisioterapia• Recupera amplitudes passivas (pré-operatórias)• Controle da dor• Recentragem da cabeça(por musc. secund.: g. peitoral, g. dorsal)• Reforço do deltóide
  36. 36. Tratamento cirurgicoSutura da coifa (com acromioplastia)Nos idosos com objectivos antálgicos, enquanto nosjovens para melhoria de função.• Artroscópica– Preserva a integridade trapéziodeltóideia– Trata lesões intraarticulares– Reabilitação mais rápida• Cirurgia aberta– Especial/e em roturas extensas e com retracção dotendão
  37. 37. Prognóstico• Favorável– Início > 65 anos– Início súbito (se nos jovens)– Lesão isolada supraespinhoso• Desfavorável– Início progressivo– Acid. de trabalho– Extensão ant/post da lesão– > 4 infiltrações

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