PANCREATITE CRÔNICA – TERAPÊUTICA
Rio de Janeiro – Junho 2011
SIMPÓSIO DA ACADEMIA NACIONAL DE MEDICINA
PANCREATITES
Júlio...
Introdução
PANCREATITE CRÔNICA
•Doença Inflamatória crônica
•Alteração estrutural permanente
•Insuficiência exócrina e end...
Pancreatite Crônica - Tratamento
Metas do Tratamento
•Aliviar a dor aguda e crônica
•Controlar o processo da doença para
p...
Dor pancreática
Importância
• Principal manifestação clínica → 90%
• ↓ qualidade de vida
• Dependência de narcóticos
• Pr...
Fisiopatologia
DOR
Hipertensão intraductal
Isquemia Radicais livres
Interação neuroimune
Complicações
Fibrose pancreática
...
Tratamento – Princípios Básicos
Dor Pancreática Presumida
PC de grandes ou
pequenos ductos
Excluir complicações secundária...
Tratamento – Dor Pancreática
 Medidas gerais
 Abstinência álcool
 Cessação tabagismo
 Orientação dietética
• Fracionam...
 Analgesia
• Analgesia regular ataques esporádicos versus dor crônica
• Diário simples de dor – escala analógica visual d...
Enzimas pancreáticas
Doença de pequenos ductos
secreção proteases p/ dentro do duodeno
↑ CCK
Célula acinar pancreática
Tr...
 Enzimas pancreáticas
 Seis estudos randomizados (193 pacientes)
 Dois estudos Preparações sem Proteção Entérica
 Quat...
 Micronutrientes
 Fornece moléculas metil e tiol essenciais à exocitose e
protege contra ataques eletrofílicos
 Eficáci...
 Micronutrientes
 Maior eficácia no controle da dor e na melhora da qualidade
de vida que o tratamento convencional
 Tr...
 Interrupção vias de transmissão dor (plexo celíaco)
 Bloqueio
• Bupivacaína + corticosteróide (eficácia 50% guiada por ...
 Endoscópico
 Obstrução do DP (estenoses/cálculos)→ hipertensão intraductal
 Cálculos
• Litotripsia extracorpórea +/- e...
 Cirúrgico
 Indicações
• Intratabilidade clínica
• ↓ acentuada da qualidade de vida
• Uso continuado de narcóticos
• Pro...
 Cirúrgico – Fatores a serem considerados
 “Big duct disease” (DP > 7mm)
 “Small duct disease”
 Localização da dilataç...
 Cirúrgico
 “Big duct disease” (DP > 7mm)
• Descompressão sistema ductal
• Pancreaticojejunostomia longitudinal (Puestow...
Eficácia dos diversos tratamentos em pacientes com
pancreatite crônica dolorosa
Extraído da AGA 2007
Fluxograma para abordagem do paciente com pancreatite crônica dolorosa
Adaptado de Braganza JM et al. Chronic Pancreatitis...
Insuficiência Exócrina e Endócrina
 Organização
• Exócrina (80%) vs. endócrina (02%)
Pancreatite crônica
Destruição gland...
 Insuficiência exócrina pancreática – “Esteatorréia”
 Lipase vs amilase / protease
secreção de lipase e colipase
• secre...
Insuficiência exócrina pancreática
Tratamento
 Medidas gerais
• Abstinência alcoólica ↑ secreção de lipase gástrica
 Con...
Insuficiência exócrina pancreática
Reposição enzimática
 Pac. com esteatorréia assintomática têm níveis séricos reduzidos...
Insuficiência exócrina pancreática
Reposição enzimática
 Avaliação da eficácia
• Melhora de parâmetros nutricionais
- gan...
Algoritmo de tratamento da síndrome de má-absorção em
portadores de pancreatite crônica
Microesferas de Pancreatina com
pr...
Insuficiência Endócrina
 Tratamento
 Hipoglicemiantes orais
 Insulina
• Geralmente necessária doses menores
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Pancreatite crônica – terapêutica

  1. 1. PANCREATITE CRÔNICA – TERAPÊUTICA Rio de Janeiro – Junho 2011 SIMPÓSIO DA ACADEMIA NACIONAL DE MEDICINA PANCREATITES Júlio Chebli Faculdade de Medicina – Hospital Universitário Universidade Federal de Juiz de Fora
  2. 2. Introdução PANCREATITE CRÔNICA •Doença Inflamatória crônica •Alteração estrutural permanente •Insuficiência exócrina e endócrina Dor abdominal Má-digestão Diabetes mellitus
  3. 3. Pancreatite Crônica - Tratamento Metas do Tratamento •Aliviar a dor aguda e crônica •Controlar o processo da doença para prevenir surtos recorrentes •Corrigir as consequências metabólicas (diabetes e desnutrição) •Tratar as complicações que surgirem •Abordar problemas psicosociais Braganza JM et al. Chronic Pancreatitis. Lancet 2011; 377:1184-97.
  4. 4. Dor pancreática Importância • Principal manifestação clínica → 90% • ↓ qualidade de vida • Dependência de narcóticos • Principal causa de indicação cirúrgica
  5. 5. Fisiopatologia DOR Hipertensão intraductal Isquemia Radicais livres Interação neuroimune Complicações Fibrose pancreática H. parenquimatosa Agressão neural Pseudocistos Obstrução duodenal-biliar Câncer pancreático Braganza JM et al. Chronic Pancreatitis. Lancet 2011; 377:1184-97.
  6. 6. Tratamento – Princípios Básicos Dor Pancreática Presumida PC de grandes ou pequenos ductos Excluir complicações secundárias (pseudocistos...) Evitar narcóticos
  7. 7. Tratamento – Dor Pancreática  Medidas gerais  Abstinência álcool  Cessação tabagismo  Orientação dietética • Fracionamento (↑ frequência e ↓ volume) • ↓ ingestão de lípides
  8. 8.  Analgesia • Analgesia regular ataques esporádicos versus dor crônica • Diário simples de dor – escala analógica visual de 10 cm • 1 nível paracetamol e/ou AINH • 2 nível opióide leve - codeína / tramadol andidepressivo tricíclico • Narcóticos devem ser evitados se possível - risco de adição, gastroparesia e constipação Tratamento – Dor Pancreática Braganza JM et al. Chronic Pancreatitis. Lancet 2011; 377:1184-97.
  9. 9. Enzimas pancreáticas Doença de pequenos ductos secreção proteases p/ dentro do duodeno ↑ CCK Célula acinar pancreática Tratamento – Dor Pancreática ↑ sobrevida do peptideo liberador de CCK da mucosa duodenal estimulação constante
  10. 10.  Enzimas pancreáticas  Seis estudos randomizados (193 pacientes)  Dois estudos Preparações sem Proteção Entérica  Quatro estudos Preparações com Proteção Entérica  Administração EFICAZ INEFICAZ •Preparações sem Proteção Entérica + Bloq. H2 ou IBP •Refeições e ao deitar-se •Taxa de Resposta: 70% pacientes PC pequenos ductos 25% pacientes PC grandes ductos •Medicação por um mês Resposta clínica Manter até 6 m sem dor (50% recorrência de dor) Ausência de Resposta CPRM ou US Endoscópico (excluir lesão corrigível) Tratamento – Dor Pancreática
  11. 11.  Micronutrientes  Fornece moléculas metil e tiol essenciais à exocitose e protege contra ataques eletrofílicos  Eficácia independe da causa da PC, da duração da doença ou da anatomia ductal  Dose diária de antioxidantes: - metionina – 2,8 g (até 4 g inicialmente) - vitamina C – 720 mg - selênio – 300 mcg - vitamina E – 210 mg (apenas na presença de esteatorréia)  Seis estudos clínicos demonstraram redução da dor e de surtos recorrentes da pancreatite crônica por 10-12 semanas Tratamento – Dor Pancreática Braganza JM et al. Chronic Pancreatitis. Lancet 2011; 377:1184-97.
  12. 12.  Micronutrientes  Maior eficácia no controle da dor e na melhora da qualidade de vida que o tratamento convencional  Tratamento por 10 semanas é recomendado antes de se indicar procedimentos invasivos  Tratamento completo por 6 meses – após redução gradual da dose  Taxa de falha terapêutica – 10% (não-adesão ou grandes pseudocistos) Tratamento – Dor Pancreática Braganza JM et al. Chronic Pancreatitis. Lancet 2011; 377:1184-97.
  13. 13.  Interrupção vias de transmissão dor (plexo celíaco)  Bloqueio • Bupivacaína + corticosteróide (eficácia 50% guiada por USE – 1 a 8 m)  Neurólise • Lesão permanente • CT / USG endoscópico – Eficácia 75% transitória (4 meses)  Esplancnectomia laparoscópica Benefício transitório (50% ao final de 2 anos) Tratamento – Dor Pancreática Baghdadi S et al. Surg Endosc 2008; 22:580-88.
  14. 14.  Endoscópico  Obstrução do DP (estenoses/cálculos)→ hipertensão intraductal  Cálculos • Litotripsia extracorpórea +/- esfincterectomia endoscópica • Sucesso: 50% a 85% • Tamanho – número – localização dos cálculos  Estenoses  Dilatação + inserção de próteses  Sucesso imediato (80% a 95%) vs. 6 meses (75%) 06 estudos (n=328)   Dor 50% a 85% / seguimento 15 a 25 meses Risco de complicações   centros especializados Tratamento – Dor Pancreática Kowalczyk LM, Draganov PV. Curr gastroenterol Rep 2008; 11:111-18.
  15. 15.  Cirúrgico  Indicações • Intratabilidade clínica • ↓ acentuada da qualidade de vida • Uso continuado de narcóticos • Procedimento ideal • ↓ taxas de morbidade e mortalidade • Eficaz na ↓ dor • Preserve a função pancreática Momento ideal ? Tratamento – Dor Pancreática Cirurgia versus Dilatação Endoscópica ou Stent do Ducto Pancreático Dados comparativos limitados sugerem que cirurgia é mais efetiva e tem efeito mais durável em controlar a dor Cahen DL et al. N Engl J Med 2007; 356: 674-84.
  16. 16.  Cirúrgico – Fatores a serem considerados  “Big duct disease” (DP > 7mm)  “Small duct disease”  Localização da dilatação ductal (cabeça, corpo ou cauda)  Massa pancreática Tratamento – Dor Pancreática
  17. 17.  Cirúrgico  “Big duct disease” (DP > 7mm) • Descompressão sistema ductal • Pancreaticojejunostomia longitudinal (Puestow modificado) • Sucesso imediato (80%) vs. 2 anos (60%)  “Small duct disease” • Ressecção pancreática • Ressecção pancreática + descompressão ductal (Frey) • Cirurgia de Wipple Tratamento – Dor Pancreática Andersen DK, Frey CF. Ann Surg 2010; 251:18-32.
  18. 18. Eficácia dos diversos tratamentos em pacientes com pancreatite crônica dolorosa Extraído da AGA 2007
  19. 19. Fluxograma para abordagem do paciente com pancreatite crônica dolorosa Adaptado de Braganza JM et al. Chronic Pancreatitis. Lancet 2011; 377:1184-97.
  20. 20. Insuficiência Exócrina e Endócrina  Organização • Exócrina (80%) vs. endócrina (02%) Pancreatite crônica Destruição glandular Insuficiência pancreática Endócrina Exócrina 90% DM Sind. Mal absorção
  21. 21.  Insuficiência exócrina pancreática – “Esteatorréia”  Lipase vs amilase / protease secreção de lipase e colipase • secreção bicarbonato pancreático inativação da lipase • pH intraduodenal precipitação de sais biliares micelação • Ausência de aumento compensatório da lipase gástrica  Instalação: 12 anos ( + precoce) - Irreverssível  Diagnóstico • Análise quantitativa da gordura fecal 72h • Análise qualitativa da gordura fecal (SUDAM III) • Elastase fecal • Tripsinogênio sérico
  22. 22. Insuficiência exócrina pancreática Tratamento  Medidas gerais • Abstinência alcoólica ↑ secreção de lipase gástrica  Considerações nutricionais • Dieta hipolipídica versus dieta normolipídica • Administração oral de vitaminas lipossoluveis, cálcio e vit. B12 • Refeições frequentes e de pequeno volume, evitando alimentos de difícil digestão • TCM suplementar calorias em pac. com perda de peso reduzir esteatorréia em pac. com resposta inadequada a suplementação enzimática Domingues-munoz JE, Iglesias-garcia J. JOP 2010; 11:158-62.
  23. 23. Insuficiência exócrina pancreática Reposição enzimática  Pac. com esteatorréia assintomática têm níveis séricos reduzidos de pré- albumina, ferritina e vitaminas lipossoluveis que são normalizados com a reposição enzimática  Por isso, alguns advogam tratar todos os pacientes que apresentem mal- absorção, mesmo que sub-clínica  Reposição enzimática • 25.000 a 40.000 UI de lipase/refeição • 1 UI = 3 unidades USP de atividade da lipase • Momento ideal administrar enzimas durante e imediatamente após as refeições, incluindo os lanches • Formulações convencionais versus formulações proteção entérica • Microesferas (1 a 1,2 mm) permitem melhor mistura com o quimo e apresentam melhor sincronia com o esvaziamento gástrico • Uso de bloqueadores da secreção ácida resposta sub-ótima á terapia enzimática Domingues-munoz JE. Curr gastroenterol Rep 2007; 9:116-22.
  24. 24. Insuficiência exócrina pancreática Reposição enzimática  Avaliação da eficácia • Melhora de parâmetros nutricionais - ganho de peso - vitaminas lipossolúveis e B12 - marcadores proteicos: prealbumina e proteina ligadora do retinol • Melhora dos sintomas relacionados à esteatorréia  Refratariedade - Dose inadequada - Não aderência - Inativação ácida Supercrescimento bacteriano - Giardíase - Diagnóstico incorretoDomingues-munoz JE. Curr gastroenterol Rep 2007; 9:116-22.
  25. 25. Algoritmo de tratamento da síndrome de má-absorção em portadores de pancreatite crônica Microesferas de Pancreatina com proteção entérica (25.000-40.000 UI de lipase/refeição Substituir lipídeos da dieta por TCM Verificar adesão ao tratamento e aumentar dose de enzimas em 2 a 3 X Diag. Diferencial para mal absorção (doença celiaca, supercrescimento bacteriano...) Bloqueio secreção gástrica (IBP ou Bloq. H2) Falha Falha Falha Falha
  26. 26. Insuficiência Endócrina  Tratamento  Hipoglicemiantes orais  Insulina • Geralmente necessária doses menores • Alertar para hipoglicemia induzida pelo tratamento
  27. 27. Obrigado pela atenção!!

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