Insônia e comorbidades

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Insônia e comorbidades

  1. 1. Programa de Educação Médica em Medicina do Sono SONO Insônia e Comorbidades
  2. 2. Série Atualização Médica: Projeto e Supervisão: Limay Editora - Diretor-Presidente: José Carlos Assef – Editor: Walter Salton Vieira - MTB 12.458 - Diretor de Arte: Marcelo Marxz - Tiragem: 6.000 exemplares Cartas para a redação: Rua Geórgia, 170 - Brooklin - São Paulo - SP - CEP: 04559-010 - Tel.: (11) 3186-5600 / Fax: (11) 3186-5624 ou e-mail: editora@limay.com.br Os pontos contidos nesse material são de responsabilidade de seus autores e não refletem, necessariamente, as opiniões da sanofi-aventis. A Medicina do Sono é uma especialidade cada vez mais importante no mundo de hoje. A agitação e a pressa, bem como as mudanças comportamentais e de estilo de vida, além de fatores clínicos variados, estão interferindo no sono de milhares de pessoas e merecem particular atenção da classe médica. Em conjunto com a Associação Brasileira do Sono, a sanofi-aventis patrocina o Programa de Educação Médica em Medicina do Sono, um projeto editorial que reúne especialistas para apresentar as diversas abordagens dos distúrbios do sono. O objetivo principal é atualizar de forma organizada em fascículos os itens que habitam este universo, desde a sua definição e classificação, arquitetura, qualidade do sono até tratamentos e implicações no atendimento multidisciplinar. Neste fascículo, “Insônia e Comorbidades”, o convidado é Dr. Geraldo Rizzo, que vai mostrar as condições associadas em quadros médicos e psiquiátricos relacionados com o tema. Com este projeto editorial, temos a convicção de estar contribuindo para divulgar informações atualizadas e de qualidade à classe médica - um compromisso da Associação Brasileira do Sono e da sanofi-aventis que se renova com mais esta prestação de serviço. Programa de Educação Médica em Medicina do Sono Epidemiologia e etiologias dos transtornos do sono no Brasil e dados comparativos com outros países Diretrizes e consensos para o tratamento dos principais distúrbios do sono Classificações e diagnósticos diferenciais dos distúrbios do sono Consequências dos transtornos do sono no período diurno Polissonografia Tratamento não-farmacológico da insônia primária: terapia comportamental cognitiva A importância da manutenção do sono: arquitetura, duração e qualidade de sono Insônia e Comorbidades
  3. 3. Insônia e Comorbidades Recentemente, abandonamos os termos insônia primária e secundária, passando a usar Insônia e Insônia Comórbida. Comorbidade normalmente indica um transtorno associado. Neste caso refere-se a outros transtornos de sono que podem estar associados à insônia, dificultando o diagnóstico e o tratamento. Um caso clássico é o da Síndrome das Apneias Obstrutivas do Sono, na qual a fragmentação do sono conduz ao cansaço e à sensação de sono não- reparador, o que pode ser definido como insônia – exemplo que pode acontecer com outras patologias. Neste capítulo dividiremos as Insônias Comórbidas em quatro categorias a saber: Insônia comórbida com outros transtornos de sono Síndrome das Apneias Obstrutivas do Sono (SAOS) Pacientes portadores de insônia com sintomas respi- ratórios, como roncos ou engasgos noturnos, devem sempre ser investigados pela polissonografia para afastar a SAOS. A insônia em idosos é muito comum ao passo que a SAOS costuma ser menos sintomática do que no adulto jovem, passando muitas vezes despercebida e não diagnosticada. Por outro lado, mulheres na menopausa costumam ter mais insônia e distúrbios respiratórios de sono. Muitas já são viúvas, dormem sós, não havendo o depoimento quanto à presença de sintomas de SAOS. É importante se ter em mente que o tratamento das insônias com hipnótico-sedativas podem agravar a SAOS e, assim sendo, mais uma vez se enfatiza a importância de uma polissonografia. A ativação do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal (HPA) e seu impacto na síndrome metabólica poderia ser o lugar comum em que a insônia e a SAOS interagem reciprocamente por um processo no qual outros fatores, tais como certa predisposição e a possível influência da comorbidade física e psíquica, teriam um papel. Resultados de vários estudos relatam insônia por uma ativação do eixo HPA e seu sistema simpático. A obser- vação que a ativação do eixo HPA produz fragmentação do sono e, em troca, produz aumento dos níveis de corti- sol, sugere um modelo de início e perpetuação de insônia crônica severa, como um ciclo vicioso que se estabelece entre causa e efeito. Recentemente, uma revisão enfatizou a importância da hiperatividade do eixo HPA como uma causa de insônia e uma consequência de SAOS1 . A SAOS produziria uma ativação do eixo HPA através de um mecanismo de ativação autônoma, despertares e microdespertares. A ativação do eixo HPA teria um papel relevante na produção secundária de resistência à insulina e aumento da pressão arterial em SAOS não tratada. Os autores sugerem que a SAOS, pela ativação do eixo HPA, é um risco para o desenvolvimento de síndrome metabólica e outros estados hipercortisolêmicos, como insônia e depressão. por GERALDO RIZZO • Especialista em Neurologia e Neurofisiologia pela Associação Médica Brasileira (AMB) • Especialista em Medicina do Sono pela Associação Brasileira do Sono • Médico Assistente do Serviço de Neurologia e Neurocirurgia do Hospital Moinhos de Vento (Porto Alegre - RS) • Diretor do SONOLAB - Laboratório de Sono nos Hospitais Moinhos de Vento e Mãe de Deus (Porto Alegre - RS)
  4. 4. Insônia e Transtornos do Ritmo Circadiano (TRC) O núcleo supraquiasmático no hipotálamo anterior é responsável pela geração da ritmicidade circadiana em animais. Animais e humanos removidos do ciclo luz-escuridão externo e outros marcadores de tempo (zeitgebers) exibem um ciclo endógeno contínuo de sono e vigília, bem como muitos outros parâmetros fisiológicos e hormonais. O comprimento deste ciclo de oscilação ou free-running é principalmente determinado geneticamente, com discretas variações entre indivíduos e espécies. O período circadiano dos mamíferos é geralmente um pouco mais longo que 24 horas em animais diurnos e um pouco mais curto que 24 horas em animais noturnos. Em humanos, o período circadiano médio foi estimado ser aproximadamente 24,18 horas e deve, por isso, ser sincronizado em uma base regular ao dia terrestre de 24 horas por influências externas. Assim, o tempo e a duração do ciclo sono-vigília dependem da sincronização do relógio circadiano endógeno com sinais ambientais externos. O TRC baseia-se na noção que os ritmos biológicos intrínsecos estão “fora-de-fase” com os ritmos sociais e ambientais extrínsecos, causando problemas para os indivíduos. O ritmo biológico em muitos pacientes pode estar ciclando num padrão normal, mas os hábitos sociais podem estar “fora-de-fase”. Exemplo disso são os trabalhadores de turnos e os efeitos de viagem inter ou transcontinental, referidos como jetlag. Alternativamente, o ritmo extrínseco pode ser normal, e o ritmo biológico intrínseco pode estar “fora-de-fase” como nos padrões circadianos de avanço e atraso de fase. No caso dos pacientes com avanço de fase, a queixa de insônia é de dificuldade de manter o sono ou despertar precoce. Nos indivíduos com atraso de fase, a queixa é de dificuldade para iniciar o sono e sonolência matinal2 . Talvez dos TRC o que mais se confunda com Insônia seja o Transtorno de Atraso de Fase. Trata-se de uma incapacidade para adormecer e acordar em horários convencionais, superior a 6 meses3 . Pacientes com essa patologia têm tipicamente dificuldade para iniciar o sono e costumam acordar tarde, embora a qualidade do sono costuma ser considerada normal. Acomete principalmente adolescente e adultos jovens, levando a baixo rendimento escolar, má performance no trabalho, dificuldades financeiras e problemas conjugais. A presença de um casal com cronotipos diferentes pode levar à separação. Tal distúrbio tem prevalência relatada de 7%4 . Por outro lado, o Transtorno da Fase de Sono Adiantada tem prevalência de 1% e se caracteriza por horários de sono mais cedo do que os estabelecidos pela sociedade. Os indivíduos se queixam de sonolência no início da noite, diminuindo sua vida social e de despertar precoce. Como às vezes é impossível deitar muito cedo, estes pacientes acabam apresentando privação de sono. Nos idosos costuma ocorrer um avanço de fase fisiológico. Os outros TRC, como transtorno do ritmo vigília-sono irregular e trabalho em turnos, também podem se associar à insônia. O primeiro é visto com mais frequência em associação com disfunções neurológicas, por exemplo, demência e traumatismo cranioencefálico, e o segundo é provocado pelas exigências de uma sociedade 24 horas, no qual o trabalho noturno é melhor recompensado financeiramente. A polissonografia nesses casos não é tão útil como a actigrafia, e o objetivo do manejo clínico é melhorar a amplitude dos ritmos circadianos e seu alinhamento com o ambiente externo. Síndrome das Pernas Inquietas (SPI) e Movimento Periódico de Extremidades (PLMD) Pacientes com SPI apresentam uma ampla gama de sintomas sensitivos e motores, que ocorrem em repouso ou em sono. Estes sintomas são frequentemente incapacitantes, interferindo no sono e também no funcionamento social, prejudicando a qualidade de vida do indivíduo afetado. O distúrbio sensitivo motor pode causar insônia e sonolência diurna.
  5. 5. Comorbidades O diagnóstico é clínico e o tratamento atual consiste no uso de agonistas dopaminérgicos. A maioria dos pacientes com SPI também apresenta PLMD enquanto acordados ou em sono. Estes movimentos originalmente nomeados mioclonias noturnas são involuntários, bem como estereotipados, com ocorrência regular e evidentes com eletrodos colocados na superfície do músculo tibial anterior na polissonografia de rotina em 80% dos pacientes com SPI. Podem ser um achado ocasional e sua presença não originar sintomas. Entretanto, a queixa de sono fragmentado e não-reparador é comum5 . Insônia Comórbida com Doenças Psiquiátricas Embora seja verdade que a maioria das insônias ocorre com doenças médicas e psiquiátricas, os dados disponíveis na literatura contradizem a visão que a insônia é um sintoma dessas doenças. Em vez disso, a relação causal parece ser mais complexa e para algumas doenças há evidência que a casualidade é bidirecional. A melhor evidência para estas situações é o Transtorno Depressivo Maior: • a insônia aumenta o risco futuro de desenvolver depressão; • a insônia é um fator de risco independente para suicídio em pacientes depressivos; • a insônia não melhora uniformemente com o tratamento antidepressivo; e • a insônia residual pós-tratamento antidepressivo prediz um maior risco de recaída em Transtorno Depressivo Maior. A insônia é uma comorbidade com mais de 90% dos transtornos mentais e vice-versa, com grande impacto no tratamento. Desnecessário dizer que uma série de outras patologias psiquiátricas se acompanham de insônia, mas nem todas serão abordadas6 . Transtornos de sono fazem parte dos critérios do DSM- IV-R para o diagnóstico de depressão. É interessante saber que a insônia é fator de risco, bem como prognóstico de recuperação ou remissão para o primeiro episódio de depressão ao longo do ciclo de vida, precedendo o primeiro episódio depressivo em 41% dos casos, e chega a 50%, segundo alguns trabalhos, os casos de depressão que permanecem com sintomas residuais de insônia apesar do tratamento7 . A polissonografia favorece muito o diagnóstico de Transtorno de Humor e os achados mais frequentes são redução do TTS (Tempo Total do Sono) e da ES (Eficiência do Sono), aumento da LS (Latência do Sono) e do WASO, despertar precoce e diminuição da latência REM, redução do SOL (Sono de Ondas Lentas) e predomínio desse sono na segunda metade da noite. O aumento da duração do primeiro episódio REM e da densidade de MOR durante o sono REM, bem como a inversão da distribuição temporal do sono REM com períodos mais prolongados, acontecem no início da noite. Na ansiedade, a insônia inicial predomina, observando-se na polissonografia um aumento da LS, redução da ES, do SOL, e do sono REM, embora não sejam específicos7 . Observa-se insônia crônica em cerca de 90% dos pacientes com Transtorno de Ansiedade Generalizada (TAG) e 80% dos com Transtorno do Estresse Pós-Traumático (TEPT). Outro achado comum além da insônia nos pacientes com TEPT, é a presença de pesadelos. • Insônia está associada com o risco aumentado de doenças psiquiátricas. • Distúrbios de sono, especialmente quando persistentes, estão associados com níveis altos de emergência de novas doenças psiquiátricas. • Não está claro se o tratamento precoce de transtorno de sono pode alterar o curso de doença psiquiátrica, porém o reconhecimento precoce da insônia oferece a possibilidade de detecção precoce e possível prevenção de doença psiquiátrica. Insônia e Distúrbios Psiquiátricos comórbidos: um problema clínico significante:
  6. 6. Insônia e Insônia Comórbida com Doenças Médicas O exemplo clássico a ser aqui abordado é o da Fibromialgia, embora outras patologias estejam listadas na tabela abaixo: Fibromialgia Pacientes com fibromialgia queixam-se, além da dor de cansaço persistente, de fadiga física e sensação de sono não-reparador. É uma síndrome que acomete muito mais mulheres do que homens, não tem uma causa específica mas há relação com transtornos psiquiátricos, especialmente depressão. O tratamento compreende uma série de medidas, desde hidroterapia com água aquecida, massagens, biofeedback, exercícios e drogas antidepressivas e miorelaxantes. Aparentemente é um transtorno incurável e incapacitante. A polissonografia costuma mostrar um achado interessante que é a presença do chamado sono alfa- delta ou seja a sobreposição de ritmos rápidos sobre as ondas lentas em estágio R3 ou estágios de sono profundo. Embora muito comum, este achado não é patognomônico da fibromialgia, ocorrendo em outras patologias dolorosas. Para entender plenamente a relação entre insônia e problemas médicos comórbidos, é importante também determinar a prevalência de insônia em condições médicas específicas. Sabemos que somente uma pequena percentagem de pacientes com insônia terá câncer, mas a prevalência de insônia em pacientes oncológicos pode ser muito alta e representar um problema significante, merecendo mais atenção clinica e de pesquisa. Um estudo de 3.445 pacientes com doenças crônicas (HAS, diabete, problemas cardíacos) mostrou que pacientes com ICC, DBPOC, dor lombar, úlcera, fratura de fêmur, angina, IAM, osteoartrite e problemas de próstata, todos tinham mais chance de se queixar de insônia do que os outros pacientes que não tinham estes quadros. Entretanto, os índices de prevalência atuais para insônia nessas condições médicas são desconhecidos. Outro estudo encontrou que 18-20% de 601 pacientes com IRC que negavam queixa de SPI tinham insônia inicial e de manutenção respectivamente8 . • Refluxo Gastroesofágico • Úlcera Péptica • Colelitíase • Enurese • Síndrome do Colon Irritável • DBPOC • Enfisema • Asma • Laringospasmo • Angina • Insuficiência cardíaca congestiva • Arritmias Doenças Digestivas Doenças Pulmonares Doenças Cardiovasculares Doenças Neurológicas • AVC • Demência • Doença de Parkinson • Epilepsia • TCE • Cefaleias • Neuropatia Periférica • Doenças Neuromusculares Outras • Rinite • Sinusite • Bruxismo Noturno Doenças Endócrinas • Artrite reumatoide • Osteoartrite • Síndrome de Sjögren • Cifose • Incontinência urinária • Hipertrofia benigna da próstata • Noctúria • Enurese • Cistite intersticial • Hipotireoidismo • Hipertireoidismo • Diabetes Doenças Musculo- esqueléticas Doenças Genitourinárias
  7. 7. Comorbidades • Cardíacas: angina, disfunção do nervo frênico • Pulmonares: DPOC, tosse • Gastrointestinais: refluxo noturno • Endocrinológicas: hipo/ hipertireoidismo, diabetes • Neurológicas: demência, Doença de Parkinson, AVC, enxaqueca • Urinários: noctúria, insuficiência renal Insônia Comórbida com Drogas Uma história completa de insônia deve incluir o uso de medicações prescritas ou não. Seu efeito ou sua retirada podem impactar tanto o sono como a atividade diurna. Listamos abaixo alguns exemplos comuns de substâncias que têm papel na comorbidade da insônia9 . SUMÁRIO Comorbidades • Doenças médicas • Transtornos do Sono e do Ritmo Circadiano • Transtornos Mentais • Uso ou retirada de drogas e álcool Condições Associadas com Insônia 1. Médicas • DBPOC, asma • RGE • Síndromes dolorosas • Doença cardiovascular • Insuficiência cardíaca congestiva • Hipertireoidismo • Distúrbios de sono: apneia, SPI, PLM 2. Psiquiátricas • Depressão • Ansiedade, Pânico • Estresse Pós-traumático • Abuso de álcool e drogas Sono de Má Qualidade em idosos está mais frequentemente relacionado a Doenças Médicas: Bibliografia 1. Sahai A, et al. Concurrent sleep disorders in patients with Obstructive Sleep Apnea. Sleep. 2001;24:A308-A309. 2. Weitzman ED, et al. Delayed sleep phase syndrome: a chronobiological disorder with sleep-onset insomnia. Arch Gen Psychiatry. 1981 Jul;38(7):737-46. 3. Sack RL, et al. Circadian rhythm sleep disorders: part I, basic principles, shift work and jet lagdisorders.AnAmericanAcademyofSleepMedicinereview.Sleep.2007 Nov; 30(11):1460-83. 4. Sack RL, et al. Circadian rhythm sleep disorders: part II, advanced sleep phase disorder, delayed sleep phase disorder, free-running disorder and irregular sleep-wake rhythm. An American Academy of Sleep Medicine review. Sleep. 2007 Nov;30(11):1484-501. 5. Montplaisir J, et al. Clinical, polysomnographic, and genetic characteristicsofrestlesslegssyndrome:astudyof133patientsdiagnosed with new standard criteria. Mov Disord. 1997 Jan;12(1):61-5. 6. Buysse DJ, et al. Prevalence, course, and comorbidity of insomnia and depression in young adults. Sleep. 2008 Apr;31(4):473-80. 7. Neckelmann D, et al. Chronic insomnia as a risk factor for developing anxiety and depression. Sleep. 2007 Jul;30(7):873-80. 8. Lineberger MD, et al. Sleep disturbance in fibromyalgia. Sleep Med Clin. 2007 Mar;2(1):31-9. 9. Roth T, et al. Pharmacological effects of sedative-hypnotics, narcotic analgesics, and alcohol during sleep. Med Clin North Am. 1985 Nov;69(6):1281-8. Descongestionantes Analgésicos narcóticos Agentes Cardiovasculares Drogas Pulmonares • Pseudoefedrina • Fenilefrina • Fenilproparolamina • Oxicodona • Codeína • Propoxifeno • Betabloqueadores • Agonistas e antagonistas do receptor alfa • Diuréticos • Agentes antilipídicos • Teofilina • Albuterol • Álcool Antidepressivos Estimulantes • ISRS (fluoxetina, paroxetina, sertralina, citalopram, fluvoxamina, venlafaxina, duloxetina, IMAO • Cafeína • Metilfenidato • Derivados de Anfetamina
  8. 8. 519729-BR-ZOL-11.06.05ImpressoemJulho/2011

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