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Imagenologia do quadril Imagenologia do quadril Document Transcript

  • Radiol Bras 2001;34(6):347–367 347Artigo de RevisãoArtigo de RevisãoArtigo de RevisãoArtigo de RevisãoArtigo de RevisãoIMAGENOLOGIADOQUADRIL*IMAGENOLOGIADOQUADRIL*IMAGENOLOGIADOQUADRIL*IMAGENOLOGIADOQUADRIL*IMAGENOLOGIADOQUADRIL*Romeu Côrtes Domingues1, Rômulo Côrtes Domingues2, Lara Alexandre Brandão3Os autores apresentam os métodos de imagem no estudo do quadril, dando ênfase à ressonância magné-tica, mostrando a alta eficácia deste método no diagnóstico das principais patologias osteoarticulares emusculotendíneas.Unitermos: Ultra-sonografia. Tomografia computadorizada. Ressonância magnética. Quadril. Articulaçãocoxofemoral. Bacia.Imaging findings of the hip.The authors review the imaging methods for the study of the hip, emphasazing the magnetic resonanceimaging, and show the efficacy of this method in the diagnosis of the main osteoarticular and musculoten-dinous diseases.Key words: Ultrasound. Computed tomography. Magnetic resonance imaging. Hip. Hip joint. Pelvis.ResumoAbstract* Trabalho realizado nas Clínicas IRM – Ressonância Mag-nética e CDPI – Clínica de Diagnóstico por Imagem, Rio deJaneiro, RJ.1. Médico Radiologista e Diretor das Clínicas IRM e CDPI.2. Médico Radiologista da Clínica CDPI e Diretor da Clíni-ca Multi-Imagem e Ressonância.3. Médica Radiologista das Clínicas IRM e CDPI.Endereço para correspondência: Dr. Romeu Côrtes Domin-gues. Rua Capitão Salomão, 44, Humaitá. Rio de Janeiro,RJ, 22271-040. E-mail: romeucd@openlink.com.br.Recebido para publicação em 18/6/2001. Aceito, apósrevisão, em 22/6/2001.INTRODUÇÃOEmbora a radiografia simples ainda sejao método inicial para o estudo por ima-gem do sistema osteoarticular, recentemen-te a ultra-sonografia (US), a tomografiacomputadorizada (TC) e a ressonânciamagnética (RM) têm sido cada vez maisutilizadas para o estudo complementar dasestruturas ósseas, articulações e partesmoles adjacentes(1).A US é um método bastante rápido, re-lativamente de baixo custo, amplamentedisponível na maioria dos centros e comgrande aplicação no estudo das anomaliasde partes moles, apresentando, porém, li-mitação para o estudo das patologias ós-seas, além de ser um método operador-de-pendente.A TC oferece excelente detalhamentoda anatomia óssea e articular, possibilitan-do reconstruções em vários planos, apre-sentando, porém, desvantagens, tais comoa alta carga de radiação ionizante e a baixaresolução para estudo das anomalias departes moles.Hoje em dia, a RM vem sendo cada vezmais solicitada para o estudo das patolo-gias osteoarticulares(2), sendo capaz de de-monstrar anomalias ósseas como osteomie-lite e processos infiltrativos da medula ós-sea mais precocemente do que os demaismétodos de imagem, mostrando-se, ainda,bastante superior à radiologia convencio-nal e à TC no estudo das anomalias de par-tes moles, graças à sua excelente resolu-ção de contraste. A ressonância tem, ain-da, as vantagens de não utilizar radiaçãoionizante e ser capaz de produzir imagensnos diversos planos de corte e imagens tri-dimensionais da área estudada.Caso necessário, o contraste utilizadoé paramagnético (gadolínio), o qual apre-senta incidência de reações alérgicas mui-to menor do que o contraste iodado, alémde poder ser utilizado em pacientes cominsuficiência renal(2,3).O ultra-som do sistema musculoesque-lético tem crescido muito por ser um mé-todo barato, obter imagens em tempo real,ser dinâmico, não precisar de sedação noscasos pediátricos e ser portátil.Geralmente os aparelhos são de alta re-solução, com transdutores lineares de altafreqüência, de 7,5 MHz, e, preferencial-mente, de 10 MHz.O ultra-sonografista tem que conhecerbem o aparelho, entender os princípios fí-sicos do ultra-som e saber bem a anatomiae a clínica.As principais indicações do ultra-somda articulação coxofemoral são:– Displasia articular nos recém-natos.Neste caso, se for diagnosticada e tratadaprecocemente, o prognóstico é excelente.O ultra-som mostra facilmente a cabeçafemoral não ossificada, as margens ósseasdo acetábulo e labro acetabular, podendoassim calcular o índice de cobertura dacabeça femoral, bem como realizar mano-bras dinâmicas (Figura 1).– É também um método excelente nodiagnóstico da fricção do iliopsoas no tu-bérculo iliopectíneo, bem como da fáscialata no grande trocanter.– Para identificar derrame articular, bemcomo espessamento da sinóvia nos casosde sinovite (Figura 2).– No diagnóstico e, principalmente,acompanhamento das lesões musculoten-díneas (Figura 3).O estudo ultra-sonográfico da articula-ção do quadril é realizado de forma dinâ-mica, obtendo-se imagens nos mais varia-dos planos de corte.O estudo tomográfico, graças à técnicamoderna de TC helicoidal do tipo “multi-slice”, permite a obtenção de cortes no pla-no axial, com reconstruções nos planos co-ronal, sagital e oblíquos, oferecendo exce-lente detalhe anatômico osteoarticular.O exame de RM da articulação do qua-dril consiste, em nossa instituição, de se-qüências comparativas nos planos coronale axial, nas imagens em T1 e T2 com su-pressão de gordura (STIR), e seqüênciasem T2 com supressão de gordura com es-pecial interesse para a articulação sintomá-tica, nos planos coronal e/ou sagital.A seqüência em T1 é particularmenteútil para o estudo das patologias ósseas,facilmente demonstradas nesta seqüência,já que a medula óssea normal apresentasinal hiperintenso devido à presença de
  • Imagenologia do quadril348 Radiol Bras 2001;34(6):347–3671–Ilíaco1–Ilíaco1–Ilíaco1–Ilíaco1–Ilíaco 2–Cabeçafemoral2–Cabeçafemoral2–Cabeçafemoral2–Cabeçafemoral2–Cabeçafemoral 3–Acetábulo3–Acetábulo3–Acetábulo3–Acetábulo3–Acetábulo 4–Cartilagemtri-radiada4–Cartilagemtri-radiada4–Cartilagemtri-radiada4–Cartilagemtri-radiada4–Cartilagemtri-radiadagordura. As seqüências em densidade pro-tônica e pesada em T2 com supressão degordura e a seqüência STIR são excelen-tes para a detecção de edema na medularóssea, demonstração de anomalias articu-lares como sinovite e derrame articular, eestudo das anomalias musculotendíneas,do labro e do tecido celular subcutâneo(2,3).O objetivo deste artigo é discutir e ilus-trar a aplicação da radiologia convencio-nal, US, TC e RM na avaliação das condi-ções patológicas que envolvem a articula-ção do quadril.PATOLOGIAS ÓSSEAS1. ContusãoContusões ósseas são relativamente fre-qüentes após traumatismos diretos ou in-diretos, sendo facilmente demonstradaspela RM como áreas de edema na medularóssea, de limites mal definidos, com sinalhipointenso nas seqüências em T1 e hipe-rintenso nas seqüências em densidade pro-tônica ou T2 com supressão de gordura ena seqüência STIR(2,3).A administração endovenosa do gado-línio não é necessária para o diagnóstico.A cintilografia óssea pode demonstrar au-mento da captação do radiofármaco, deaspecto inespecífico.1–Cabeçafemoral1–Cabeçafemoral1–Cabeçafemoral1–Cabeçafemoral1–Cabeçafemoral 2–Derramearticular2–Derramearticular2–Derramearticular2–Derramearticular2–Derramearticular 3–Sinóviaespessada3–Sinóviaespessada3–Sinóviaespessada3–Sinóviaespessada3–SinóviaespessadaFigura 1. US na avaliação da displasia congênita do quadril. Figura 2. US do quadril direito mostrando líquido intra-articular e espessamento sinovial.Figura 3. Ruptura do músculo bíceps femoral, associada à presença de hematoma (A,B). Controleapós 15 dias (C) e 25 dias (D).A BDC1234123
  • Domingues RC et al.Radiol Bras 2001;34(6):347–367 349Figuras 4 e 5. As imagens por RM em T1 nos planos coronal (4) e axial (5) mostram fratura de insuficiência do sacro.4 5A TC e a radiologia convencional nãopossuem resolução suficiente para o diag-nóstico da contusão óssea.2. Fraturasa) Fraturas de “stress”Fraturas de “stress” podem ocorrer noosso normal ou anormal, sujeito a cargarepetitiva, inferior à necessária para cau-sar fratura aguda do osso. Há dois tipos defratura de “stress”:Fratura de insuficiência – É aquela queocorre quando “stress” normal é aplicadoao osso com resistência elástica deficien-te. É geralmente observada em pacientescom artrite reumatóide, osteoporose, doen-ça de Paget, raquitismo, etc. O exemploclássico é a fratura bilateral da asa do sa-cro (Figuras 4 e 5)(3–5).Fratura de fadiga – Este tipo de fratu-ra resulta da aplicação de um “stress” anor-mal sobre um osso com resistência elásti-ca normal. Nestes casos a história clínicade intensificação da atividade física, mo-dificação da intensidade, ritmo e/ou fre-qüência do treinamento, alteração do tipode solo e/ou calçado utilizado no treino sãofundamentais para o diagnóstico(3–5).Aradiografiasimpleséométododeima-gem primeiramente utilizado na maioriados casos em que se suspeita de fratura de“stress”. Imagem linear hiperdensa, per-pendicular ao maior eixo do osso, pode serdemonstrada(3).A TC, graças à obtenção de cortes comespessura de 1mm, é capaz de demonstrarsolução de continuidade da cortical ósseaem correspondência com o local da dor(1).A RM é um método diagnóstico comsensibilidade comparável e especificidadesuperior à cintilografia para a avaliação dafratura de “stress”, podendo demonstrarfratura em casos em que a radiologia con-vencional e a TC são normais(2,3).O aspecto é de imagem linear com si-nal hipointenso nas seqüências em T1 egeralmente hipointenso nas seqüências emT2 e STIR, circundado por área de edemade limites mal definidos.Algumas vezes, apenas área de edema,sem traço de fratura, é observada, e nestecaso falamos em reação de “stress” (Figu-ras 6 e 7).Fratura de “stress” do colo femoral deveser uma consideração diagnóstica em qual-quer atleta, especialmente em corredoresque apresentem dor no quadril e/ou na por-ção proximal da coxa. Se a radiografia ini-cial é normal, a ressonância deve ser reali-zada. A RM é mais específica do que a cin-tilografia em detectar a fratura de “stress”do quadril e diferenciá-la de outras causasde dor óssea e de partes moles, como ne-crose avascular, bursite do iliopsoas, ten-dinites, etc.(4,5).Dois tipos de fratura de “stress” do colofemoral são reconhecidas: a fratura de ten-são, mais comum em pacientes idosos comosteoporose, acometendo a cortical supe-rior, e a fratura de compressão, mais co-mum em atletas jovens, acometendo a cor-tical inferior do colo femoral(4).A detecção precoce da fratura de “stress”do colo femoral é crucial, já que o “stress”contínuo pode levar a fratura deslocada emaior risco de necrose avascular, com danoirreversível da articulação(4).Fraturas de “stress” também podem serobservadas no sacro e no ramo isquiático,próximas à inserção dos tendões semimem-branoso, semitendinoso e bíceps femoral.b) Fraturas por avulsãoAs fraturas por avulsão ocorrem geral-mente em adolescentes e adultos jovensatletas. Nestes pacientes é fundamental aavaliação do lado sintomático, em compa-ração com o lado oposto, já que estas fra-turas ocorrem em áreas de centro de ossi-ficação secundária, de modo que o que pa-rece ser fratura pode simplesmente repre-sentar variação anatômica(1).O método inicial para sua avaliação é aradiografia simples, que pode não demons-trar a lesão.A cintilografia óssea, embora seja sen-sível, é pouco específica, mostrando ape-nas aumento da captação do radiofármacono local.A TC é bastante útil na demonstraçãoda fratura, permitindo detectar o fragmen-to e avaliar o seu tamanho(1). View slide
  • Imagenologia do quadril350 Radiol Bras 2001;34(6):347–367A RM, porém, permite avaliação maiscompleta, demonstrando não só o local dafratura e o tamanho do fragmento, mas tam-bém lesões de partes moles (musculares etendíneas) associadas.Os locais mais comuns de fratura poravulsão no quadril são(5):a) Espinha ilíaca ântero-superior – ocor-re secundariamente à tração ocasionadapela contração súbita do músculo sartório;b) espinha ilíaca ântero-inferior – é me-nos freqüentemente lesada do que a ânte-ro-superior e sua fratura resulta de traçãoocasionada pela contração do músculoreto femoral;c) grande trocanter (musculatura glú-tea);d) pequeno trocanter (músculo psoas);e) tuberosidade isquiática (musculatu-ra posterior – semimembranoso, semiten-dinoso e bíceps femoral) (Figuras 8 e 9).c) Fraturas do fêmur e acetábuloA anatomia radiológica do quadril écomplexa. Após iniciar a radiografia emântero-posterior, outras incidências devemser obtidas para melhor delinear e visibi-lizar as injúrias. Oblíquas são recomen-dadas para avaliação do acetábulo, e as“inlet” e “outlet views” são melhores paraavaliar o sacro e a articulação sacroilíaca.Nos traumas severos a TC demonstramelhor a localização, o tamanho e o des-locamento dos fragmentos, particularmenteda coluna posterior do acetábulo (Figura10). A tomografia é superior também à ra-diografia para avaliação de corpos livresintra-articulares, hematomas pélvicos, fra-turas sacrais e diástase da articulação sa-croilíaca. Buckley e Burkus recomendama TC para as seguintes indicações:– Fratura do anel pélvico, na qual hásuspeita de injúria importante do anel pos-terior, que não foi confirmada pela radio-grafia convencional;– fraturas verticais duplas da pelve, nasquais a radiografia simples não pode de-monstrar sua instabilidade;– avaliação da extensão da fratura paraa porção articular do acetábulo;– avaliação de lesões das partes molesintrapélvicas;– quando há suspeita de lesão do labroacetabular, a artrorressonância (injeção in-tra-articular de gadolínio) é o exame maissensível.A fratura acetabular mais freqüente é ada parede posterior(1,3).Fraturas do acetábulo são melhor de-monstradas pela TC helicoidal “multislice”,com subseqüente reformatação e obtençãode imagens tridimensionais, bastante úteispara classificação da injúria acetabular, de-monstração de cominução da fratura, alte-rações rotacionais, deslocamentos e detec-ção de corpos livres intra-articulares.A RM é útil na avaliação das colunasdo acetábulo e da medula óssea subcon-dral (Figuras 11 e 12). É superior à tomo-grafia na demonstração de injúrias do ner-vo ciático e na detecção de fraturas ocul-tas da cabeça femoral.A TC e a RM são métodos bastanteúteis na demonstração das fraturas do fê-mur proximal, podendo detectar lesões não6 7A7BFiguras 6 e 7. Reação de “stress”. Paciente de 12 anos de idade, bailarina, com dor no quadril direito há dois meses. Radiografia simples de bacia (6) semalterações significativas. As imagens por RM em T2 e STIR nos planos coronal (7A) e axial (7B) mostram edema no ramo isquiopubiano direito, bem comonas partes moles adjacentes. View slide
  • Domingues RC et al.Radiol Bras 2001;34(6):347–367 351Figura 9. As imagens por RM em T2 no plano axial mostram fratura por arrancamento da tuberosidade isquiática direita, com edemanas partes moles adjacentes.Figura 8. As imagens por RM em T2 no plano coronal mostram fratura por arrancamento datuberosidade isquiática direita, com edema nas partes moles adjacentes.➘➘ ➘➘
  • Imagenologia do quadril352 Radiol Bras 2001;34(6):347–367Figura 10. Fratura do acetábulo com luxação posterior da cabeça femoral.Figura 11. Queda há uma semana. RX normal.
  • Domingues RC et al.Radiol Bras 2001;34(6):347–367 353demonstradas pela radiologia convencio-nal (fraturas radiograficamente ocultas).Imagens axiais e sagitais oferecem me-lhor detalhe da morfologia da fratura doque as imagens no plano coronal.Fraturas do fêmur são classificadas co-mo intracapsulares (subcapital, transcervi-cal, base cervical) e extracapsulares (trans-trocantérica e subtrocantérica).A ressonância é particularmente útil naidentificação das fraturas do colo femoralnão deslocadas, que requerem tratamentocirúrgico mas não são detectadas pela ra-diografia simples.As imagens em T1 e STIR são bastanteúteis para o diagnóstico das fraturas, de-monstrando edema na medular óssea, so-lução de continuidade na cortical, edemae/ou hematoma nas partes moles ao redor(Figuras 13 e 14).A administração endovenosa do gado-línio é útil para avaliar o estado perfusio-nal da cabeça femoral após as fraturas docolo, importante por causa da elevada in-cidência de osteonecrose pós-traumática dacabeça(2).d) Necrose avascularA radiografia convencional mantémsensibilidade para pequenas lesões, tornan-do-se definitivamente positiva após o de-senvolvimento de um halo esclerótico de-vido à reação óssea entre a isquemia e oosso viável.A especificidade da radiografia simplespara alterações avançadas da osteonecro-se é alta e este exame continua sendo indi-cado na suspeição de osteonecrose.Se a radiografia mostra colapso subcon-dral, exames adicionais têm pouco valor,exceto para avaliação do lado oposto.Para o estudo de pacientes em que hásuspeita de osteonecrose, foi proposta aseguinte seqüência:– Em todos os casos o estudo radioló-gico de alta qualidade deve ser feito;– se o estádio da osteonecrose identifi-cada for estádio III ou mais avançado, pros-seguir a investigação não trará grandesbenefícios;– para o estádio II a ressonância é bemindicada para estimar o tamanho e o localpreciso da lesão;– se a radiografia for normal e a suspei-ção forte, a RM tem indicação, em virtudeda sua alta sensibilidade.A osteonecrose do quadril resulta desuprimento vascular insuficiente para a ca-beça femoral, sendo, na maioria das vezes,pós-traumática, geralmente relacionada afratura do colo femoral ou luxação do qua-dril. A necrose relacionada ao trauma é ge-ralmente unilateral, enquanto a osteonecro-se não-traumática é bilateral em até 70%dos casos(2,3).A necrose avascular não-traumáticapode ser idiopática ou estar relacionada aouso de esteróides, doenças do colágeno,alcoolismo, pancreatite, obesidade, hemo-globinopatias, fenômeno disbárico e doen-ça de Gaucher.O diagnóstico precoce é essencial, coma finalidade de preservar a cabeça femoral.É muito comum o acometimento da porçãoântero-lateral da cabeça femoral. A carti-lagem articular está intacta na fase inicial,sendo comum a evolução para artrose.A TC é menos sensível do que a RM nadetecção da necrose avascular. O primeirosinal de necrose na tomografia é o sinal doasterisco, que é uma condensação de tra-béculas, semelhante a uma estrela dentroda cabeça femoral(1).A TC provavelmente é superior à RMna necrose de longa duração para delineara deformidade estrutural da cabeça femo-ral, caracterizada por fratura subcondral,colapso e fragmentos intra-articulares.A RM é mais sensível do que a TC parao diagnóstico precoce da necrose avascu-lar da cabeça femoral, mostrando sensibi-lidade de 97% e especificidade diagnósti-ca de 98%(2,3). É também eficaz em avaliaro estado da cartilagem articular, derramearticular e o estado da medula óssea, o quenão é possível pela radiologia convencio-nal, tomografia e cintilografia. A RM podemostrar irregularidade da superfície da ca-beça femoral, associada à presença de pe-quena área com sinal hipointenso na se-qüência em T1 no osso subcondral, indi-cativa de necrose (Figuras 15, 16, 17 e 18).Figura 12. Mesmo caso da figura11. As imagens por RM em T1 (A)e T2 (B) no plano axial mostramfratura do acetábulo esquerdo.➘➘AB
  • Imagenologia do quadril354 Radiol Bras 2001;34(6):347–367Figura 13. RX simples: fratura no grande tro-canter direito? Figura 14. As imagens por RM em coronal T1 (A) e T2 (B) confirmam fratura no grande trocanter direito.Figura 16. Dor no quadril direito. TC: normal?A BFigura 15. Dor no quadril direito. RX: osteonecrose da cabeça femoral direita?➘
  • Domingues RC et al.Radiol Bras 2001;34(6):347–367 355O “double line sign” (Figura 19) é ob-servado em cerca de 80% dos casos, con-siderado específico e patognomônico danecrose avascular, e consiste de uma faixairregular com sinal hipointenso na seqüên-cia em T2 na cabeça femoral, associada àpresença de hipersinal na sua porção maissuperficial.Na fase inicial da doença (Figuras 20,21 e 22) o espaço articular está preserva-do(2,3). Com o passar do tempo, a cabeçafemoral perde sua configuração esférica eo espaço articular pode alargar-se. Na fasetardia da doença é comum o aparecimentode osteoartrose, caracterizada pela destrui-ção da cartilagem e redução do espaço ar-ticular.O plano sagital é bastante útil para de-monstrar a extensão ântero-posterior do en-volvimento da cabeça femoral.Pode haver discreta sinovite e derramearticular.O procedimento de descompressão usa-do para tratamento tem como objetivo ali-viar a pressão intra-óssea, podendo permi-tir neovascularização da cabeça, a qualpode ser documentada pela RM(2).Nos casos em que o paciente apresentaquadro clínico sugestivo de necrose avas-cular da cabeça femoral e a RM sem con-traste é completamente normal, a adminis-tração endovenosa do gadolínio é capaz dedemonstrar pequena área hipocaptante decontraste na cabeça femoral, indicativa denecrose em fase inicial. Portanto, a admi-nistração endovenosa de gadolínio aumen-ta a sensibilidade diagnóstica(2).Figura 17. As imagens por RM em T1 no plano coronal mostram osteonecrose bilateral.Figura 18. As imagens por RM em T2 no plano coronal mostram osteonecrose bilateral, comimportante edema à direita.Figura 19. As imagens por RM em T1 (A) e T2 (B) no plano coronal mostram osteonecrose bilateral da cabeça do fêmur. Observa-se sinal da linha dupla(seta) nas imagens pesadas em T2, bastante característico da osteonecrose.A B➘
  • Imagenologia do quadril356 Radiol Bras 2001;34(6):347–367Figura 20. RX: osteonecrose da cabeça femoral direita com colapso.Figura 21. As imagens por RM em T1 no plano coronal mostram osteonecrose da cabeça femoral direita, com colapso e importante edema na medula óssea.Figura 22. As imagens por RM em T2 no plano coronal mostram osteonecrose da cabeça femoral direita, com colapso e importante edema na medula óssea.
  • Domingues RC et al.Radiol Bras 2001;34(6):347–367 357Finalmente, a necrose avascular da ca-beça femoral pode se apresentar inicial-mente como área mal definida de edemaacometendo a cabeça, colo e região trans-trocanteriana do fêmur, aspecto semelhanteao observado no edema transitório do qua-dril(2).Uma das contribuições mais importan-tes da RM no diagnóstico da osteonecroseé a capacidade de detectar a lesão em pa-cientes em que a radiografia simples, a TCe a cintilografia são normais.Imagens de RM tridimensionais podemser utilizadas para avaliar o volume do aco-metimento ósseo da cabeça femoral.3. DeslocamentosA maioria dos deslocamentos do qua-dril são posteriores e estão associados àfratura da rima acetabular e/ou da cabeçafemoral. As fraturas e deslocamentos doquadril podem complicar com artrite crô-nica e osteonecrose, sendo a TC e a RMúteis na sua identificação precoce. A res-sonância também é útil para a avaliaçãodo nervo ciático, cuja lesão é observadaem 8% a 19% dos deslocamentos posterio-res do quadril(1,3).4. Edema e osteoporose transitóriaA osteoporose transitória do quadril éuma entidade de causa desconhecida queafeta freqüentemente o quadril esquerdo namulher, mas pode ser bilateral no sexo mas-culino.Trata-se de uma doença autolimitada,na qual o paciente apresenta dor local erestrição dos movimentos na ausência deinfecção ou trauma(2).Radiograficamente, o paciente com os-teoporose transitória mostra desminerali-zação localizada da cabeça femoral apóstrês a seis semanas do início dos sintomas.As radiografias na fase inicial são nor-mais.A RM demonstra área mal definida deedema ósseo, com baixo sinal nas imagensem T1 e sinal hiperintenso nas imagens emT2 com supressão de gordura e STIR, aqual pode apresentar captação de contras-te, acometendo a cabeça, colo femoral eregião transtrocantérica, podendo estender-se à porção proximal da diáfise (Figuras23 e 24). Não há acometimento das partesmoles ao redor e derrame articular é umachado comum.O quadro clínico e as alterações no exa-me de RM se resolvem em seis a dez me-ses(2).A correlação com a radiologia conven-cional é necessária para o diagnóstico pre-ciso, pois na ausência de osteoporose otermo mais apropriado é edema transitóriodo quadril.Áreas de edema mal definido na medu-la óssea também podem representar osteo-porose migratória, osteonecrose em faseinicial, processos inflamatórios como tu-berculose, lesão neoplásica (Figura 25) ereação de “stress”(2).A TC é pouco sensível para o diagnós-tico do edema/osteoporose transitória doquadril.A radiologia convencional não demons-tra as alterações.Figura 24. As imagens por RM em T2 no plano axial mostram desaparecimento do edema com tratamento conservador. Paciente assintomático.Figura 23. Dor no quadril esquerdo. As imagens por RM em T1 (A) e T2 (B) no plano axial mostram edema na cabeça femoral esquerda.A B
  • Imagenologia do quadril358 Radiol Bras 2001;34(6):347–3675. OsteomieliteA osteomielite ao redor do quadril re-sulta mais freqüentemente de dissemina-ção hematogênica ou com menos freqüên-cia de extensão por contigüidade a partirde um foco infeccioso na pele ou tecidosubcutâneo adjacente.A RM é capaz de estabelecer o diag-nóstico mais cedo do que a radiologia con-vencional e a TC, apresentando sensibili-dade semelhante, porém maior especifici-dade do que a cintilografia(2,3).Na osteomielite aguda o papel da RM édetectar precocemente a alteração óssea,avaliar sua extensão e o comprometimen-to da articulação adjacente e das partesmoles ao redor. A lesão óssea é demons-trada como área mal definida, com sinalhipointenso na seqüência em T1 e hiperin-tenso nas seqüências em T2 com supres-são de gordura, captante de contraste, aco-metendo a medular óssea (Figura 26).Reação periosteal caracterizada pelapresença de hipersinal nas imagens em T2adjacente à superfície óssea e impregna-ção de contraste pode ser evidenciada.Nas crianças e adolescentes, devido aopadrão de suprimento vascular, a osteomie-lite femoral comumente se localiza na re-gião metafisária, a qual é intra-articular, demodo que a infecção pode alcançar rapi-damente a articulação, determinando des-truição da cartilagem e sinovite(2,3).Figura 26. As imagens por RM em coronal T2 (A) e axial T2 (B) mostram osteomielite do fêmur esquerdo, com RX normal, em paciente de 18 meses deidade.A BFigura 25. As imagens por RM em coronal T1 (A) e axial T2 (B) mostram lesão na cabeça e colo dofêmur à direita (metástase de mama).AB
  • Domingues RC et al.Radiol Bras 2001;34(6):347–367 359Processo inflamatório com ou sem for-mação de abscessos nas partes moles aoredor é facilmente identificado na RM.Na fase aguda da osteomielite os sinaisde TC sugestivos do diagnóstico são des-truição da cortical óssea, reação periosteale hiperdensidade na medular óssea(1).A osteomielinite subaguda, caracteri-zada pelo abscesso de Brodie, pode seridentificada à TC e à RM na forma de co-leção líquida intra-óssea focal, alongada,cujo conteúdo pode apresentar discreta hi-perdensidade na tomografia e discreto hi-persinal na seqüência em T1, em compa-ração com o líquido simples, e a esclerosecircundante apresenta-se hiperdensa na TCe com sinal hipointenso em todas as se-qüências de RM.Na fase crônica da osteomielite o se-qüestro ósseo é mais bem demonstradopela TC(1). Trata-se de fragmentos ósseosavasculares escleróticos, circundados portecido de granulação, proporcionando meioideal para os organismos, devendo ser con-siderados focos de infecção residual nacircunstância clínica apropriada.A tomografia é considerada o exame deescolha para a detecção do seqüestro ósseo.6. Osteíte púbicaÉ um achado comum em atletas de cor-rida e jogadores de futebol, sendo respon-sável por dor na região da sínfise púbica.A radiografia simples e a TC podem de-monstrar reabsorção e irregularidade dasporções mediais dos ossos púbicos, comalargamento da sínfise púbica, rarefação eesclerose óssea dos ramos púbicos.A ressonância permite o diagnósticoprecoce da osteíte, mostrando edema ós-seo e em alguns casos nas partes molesadjacentes (Figura 27)(4).NEOPLASIASPara a avaliação das neoplasias primá-rias ósseas, a radiografia simples ainda é oprimeiro exame, podendo oferecer infor-mações úteis capazes de sugerir a benigni-dade ou a malignidade da lesão, bem comoo diagnóstico específico(1).A TC é capaz de complementar a in-formação oferecida pela radiografia sim-ples, permitindo maior detalhe da corticalóssea e das estruturas ao redor. Porém, aRM é o grande exame na avaliação dos pro-cessos infiltrativos difusos da medula ós-sea, tais como leucemia, linfoma e implan-tes secundários, sendo capaz de firmar odiagnóstico mais precocemente do que aradiografia simples e a TC e com maiorespecificidade do que a cintilografia óssea.Nas lesões localizadas do osso, a extensãocompleta do acometimento ósseo e o com-prometimento das partes moles ao redorsão melhor demonstrados pela RM do quepelos outros métodos de imagem.A infiltração neoplásica da medula ós-sea é facilmente identificada, por causa daperda do hipersinal habitual nas imagensem T1 da medula óssea normal, resultanteda infiltração pelas células neoplásicas (Fi-guras 28 e 29). Extensão às partes molesadjacentes também é mais bem demons-trada pela RM, em virtude da sua excelen-te resolução de contraste(2,3).Recentemente, o estudo dinâmico comgadolínio com a obtenção de imagens bas-tante precoces com 45 e 90 segundos eimagens tardias após três minutos tem sidoutilizado na fase após tratamento (cirurgia,rádio e/ou quimioterapia) das lesões neo-plásicas malignas, com o objetivo de dife-renciar lesão residual/recidivante de alte-ração pós-tratamento(6).HERNIAÇÃO SINOVIALÉumaalteraçãocomum, tipicamenteas-sintomática, representada por um defeitocortical da face ântero-superior do colofemoral, próximo à junção entre o colo e acabeça do fêmur. A herniação sinovial podedesaparecer espontaneamente ou aumen-tar de tamanho e produzir dor, geralmenteem atletas.A TC confirma a localização anteriordo cisto, mostra suas margens bem defini-das e o afilamento da cortical femoral ad-jacente(4,5).A RM demonstra foco ovalado ou ar-redondado, com sinal hipointenso nas se-qüências em T1 e hiperintenso nas seqüên-cias em T2, consistente com líquido.LABROLesões do labro acetabular ocorrem nãosó em crianças mas também em adultos jo-vens e raramente em pacientes idosos.Clinicamente, o paciente apresenta dor,restrição de movimentos e estalido articu-lar. Alterações displásicas do acetábulopodem ou não ser observadas(2).Figura 27. As imagens por RM em T2 nos planos coronal (A) e axial (B) mostram osteíte púbica associada a edema na musculatura adutora à direita.A B➘➘➘➘➘➘
  • Imagenologia do quadril360 Radiol Bras 2001;34(6):347–367Figura 29. As imagens por RM em T2 no plano coronal mostram lesões no fêmur direito e ramo pubiano esquerdo (granuloma eosinofílico).Figura 28 (A,B). Dor no quadril direito e claudicação. RX normal. Paciente com dois anos de idade.BA
  • Domingues RC et al.Radiol Bras 2001;34(6):347–367 361A RM é superior à TC na avaliação dolabro acetabular, principalmente com a uti-lização de bobinas de superfície ou de bo-bina “phase-array” com campo de visãorestrito (FOV pequeno).A lesão do labro é tipicamente repre-sentada pela presença de sinal hiperinten-so nas imagens em T2 (Figuras 30 e 31),podendo ou não haver cisto ganglion para-articular e/ou intra-ósseo associado.Artrorressonância e artrotomografia po-dem ser utilizadas para confirmar o diag-nóstico(3), sendo mais eficazes do que a res-sonância convencional.ARTRITES1. OsteoartriteA radiografia convencional é a primei-ra modalidade de imagem na suspeição deartrite ou infecção do quadril.A osteoartrite primária é identificadapor redução do espaço articular, osteofito-se, esclerose e cistos subcondrais.Artrites inflamatórias mostram reduçãoconcêntrica do espaço articular, produzin-do migração axial da cabeça femoral, bemcomo erosões subcondrais.A avaliação da articulação sacroilíacapela radiografia convencional é sempredifícil.A osteoartrite é a forma mais comumde degeneração da cartilagem articular, comincidência maior em pacientes idosos(1,3).A TC e a RM podem demonstrar redu-ção do espaço articular, esclerose e cistosFigura 30. As imagens por RM em T2 no plano coronal (A,B) mostram lesão labral esquerda.A BFigura 31. As imagens por RM em T2 no plano sagital oblíquo (A,B) mostram destacamento labral superior.A B➘ ➘➘
  • Imagenologia do quadril362 Radiol Bras 2001;34(6):347–367subcondrais e osteófitos nas estruturas ós-seas adjacentes (Figuras 32 e 33). Cisto si-novial também pode ser observado.Afilamento e irregularidade da cartila-gem articular são melhor demonstrados naRM nos planos sagital e coronal nas se-qüências em densidade protônica ou pesa-da em T2 com supressão de gordura.A artrorressonância pode ser necessá-ria para a detecção de pequeninas lesõescondrais.2. Osteoartrite infecciosaA RM é um método bastante sensívelpara detectar a presença de derrame arti-cular, bem como a impregnação de con-traste na sinóvia e a alteração da intensi-dade de sinal das estruturas ósseas envol-vidas (Figuras 34 e 35).3. Osteocondromatose sinovialA osteocondromatose é uma doençamonoarticular idiopática que resulta demetaplasia sinovial, com formação de nó-dulos cartilaginosos que podem ossificarou calcificar.Afeta geralmente as articulações do joe-lho, quadril ou cotovelo, sendo mais co-mum em pacientes jovens e adultos na 3ªe 4ª décadas de vida.A TC é útil na demonstração dos cor-pos livres intra-articulares, porém a RMpermite a avaliação mais completa da arti-culação e detecção dos corpos livres carti-laginosos. As anomalias encontradas naRM dependem do estádio da doença.Nos casos de condromatose os nódulosnão estão calcificados, apresentando sinaliso ou hipointenso nas imagens em T1 ehiperintenso nas imagens em T2(2,3).Os contornos lobulados, associados àpresença de septos fibrosos com sinal hi-pointenso nas imagens em T2, geralmentepermitem a distinção entre condromatosesinovial e derrame articular (Figura 36)(2).Figuras 32 (A,B) e 33 (C,D). As imagens por RM em T1 nos planos coronal (A,B) e sagital (C,D) mostram lesões subcondrais na cabeça femoral e acetábulo,associadas a redução do espaço articular.A BC D➘➘➘➘
  • Domingues RC et al.Radiol Bras 2001;34(6):347–367 363Figura 34. Artrite infecciosa. As imagens por RM em T2 no plano coronal mostram importante derrame articular à esquerda.Figura 35. Artrite infecciosa. As imagens por RM em T1 no plano coronal, após administração endovenosa de gadolínio, mostram alteração da intensidadede sinal da cabeça femoral à esquerda.Figura 36. Condromatose sinovial. As imagens por RM em T1 (A) e T2 (B) no plano coronal mostram formação expansiva na articulação coxo-femoralesquerda.A B➘➘
  • Imagenologia do quadril364 Radiol Bras 2001;34(6):347–367Na osteocondromatose a calcificaçãoproduz sinal hipointenso nas imagens emT1 e T2 e na ossificação a intensidade desinal é semelhante à da medula óssea.Erosões ósseas podem ser demonstra-das, assim como impregnação de contras-te na sinóvia.A artrorressonância é útil em mostraros corpos livres ósseos e cartilaginosos(2).4. Artrite reumatóideNaartritereumatóideasalteraçõesosteo-articulares podem ser evidenciadas pela ra-diografia simples e pela TC, porém a RMpermite detectar mais precocemente a le-são da cartilagem articular e a inflamaçãosinovial.Espessamento sinovial com sinal hipo-intenso na seqüência em T1, hiperintensona seqüência em T2 e impregnação de con-traste pode ser observado, caracterizandosinovite, sendo comuns derrame articulare erosões ósseas subcondrais(2).Na fase avançada da artrite, sinais deartrose podem ser observados.5. Sinovite vilonodular pigmentadaTrata-se de doença de etiologia desco-nhecida, que afeta, geralmente, adultos naterceira e quarta décadas de vida, os quaisirão apresentar dor articular agravada pelaatividade.Embora a articulação do joelho seja amais afetada, esta doença pode acometero quadril. Na fase precoce da doença a ra-diografia simples é normal.A ressonância é o exame ideal para odiagnóstico, uma vez que o depósito de he-mossiderina na sinóvia produz alteraçõestípicas na articulação, caracterizadas poráreas com sinal hipointenso nas imagensem T1 e T2 e, principalmente, na seqüên-cia em T2*(2,3).Há espessamento e impregnação decontraste na sinóvia, bem como erosõesósseas subcondrais.Depósito de hemossiderina na sinóviapode ser observado também em casos dehemofilia, desordens hemorrágicas, he-mangioma sinovial e outros processos as-sociados com hemartrose crônica.LESÕES MUSCULOTENDÍNEASLesões musculares e musculotendíneassão provavelmente a forma mais comum deinjúria relacionada ao esporte no quadril eregião pélvica, podendo resultar de trau-ma direto (contusão) ou estiramento(4,5).Para todos os casos de lesão musculare/ou tendínea, a ressonância é superior àtomografia no diagnóstico, graças à sua ex-celente resolução de contraste para partesmoles.Contusões e estiramentos muscularessão caracterizados pela presença de ede-ma na substância do músculo, de limitesmal definidos, com sinal iso/hipointensonas seqüências em T1 e hiperintenso nasseqüências em T2 com supressão de gor-dura e STIR (Figuras 37 e 38). Pode ounão haver hematoma de permeio, indicati-vo de ruptura de fibras musculares, bemcomo coleção subaponeurótica.O aspecto do hematoma na RM depen-de da fase em que foi estudado. Geralmenteapresenta sinal hiperintenso nas imagensem T1 ou sinal hipointenso nas imagensem T1 e hiperintenso nas imagens em T2,indicativo de coleção (Figura 39).Uma complicação da contusão com he-matoma é o desenvolvimento da miositeossificante, que representa calcificação ouossificação no local da injúria. A radiogra-fia simples e a TC demonstram o padrãoperiférico característico da ossificação(6).Na RM o aspecto é inespecífico e a os-sificação periférica pode ser difícil de iden-tificar (Figura 40). Massa de partes molesheterogênea pode ser observada.As lesões musculares ocorrem geral-mente próximo à junção miotendínea, po-dendo ser parciais ou completas.Herniações musculares através da fás-cia profunda podem ser demonstradas noestudo dinâmico de RM.Lesões tendíneas podem ser avaliadaspela US, TC e RM.A ressonância é o exame de escolha paraa demonstração das lesões tendíneas ao re-dor do quadril, que podem ser representa-das pela ruptura parcial ou completa e pelatenossinovite.Na ruptura parcial, foco com sinal hi-perintenso nas imagens em T2 ou STIR éobservado na substância do tendão.Na ruptura completa, solução de conti-nuidade com retração das extremidadesFigura 37. Estiramento do músculo bíceps femoral. As imagens em T2 no plano coronal mostram presença de edema.
  • Domingues RC et al.Radiol Bras 2001;34(6):347–367 365Figura 38. Mesmo caso da figura 37. Controle três dias depois mostra importante melhora do edema.Figura 39. As imagens por RM em T1 (A) e T2 (B) no plano coronal mostram hematoma traumático no músculo vasto intermédio.Figura 40. As imagens por RM em T1 (A) e T2 (B) no plano axial mostram miosite ossificante do músculo vasto intermédio (seta), com edema ao redor.A BA B➘
  • Imagenologia do quadril366 Radiol Bras 2001;34(6):347–367rotas é demonstrada, podendo ser medidoo “gap” entre os fragmentos (Figura 41).A tenossinovite é caracterizada pelapresença de líquido na bainha tendínea.BURSITESAs bursas do quadril que mais freqüen-temente se tornam inflamadas em atletassão(4,5):a) Bursa trocantérica – Torna-se infla-mada por causa da irritação repetitiva pro-vocada pelo deslizamento do tensor da fás-cia lata sobre o grande trocanter. É acha-do comum em corredores, causando dor naface lateral da raiz da coxa (Figura 42).b) Bursa isquioglútea – Sua inflamaçãoresulta em dor na nádega e pode ser con-fundida com patologia da coluna lombar.c) Bursite do iliopsoas – Esta bursa lo-caliza-se profundamente ao músculo ilio-psoas e, quando inflamada, pode haveruma sensação audível causada pela passa-gem do tendão do iliopsoas sobre a emi-nência iliopectínea no púbis. Ultra-som,tomografia e ressonância mostram a bursadistendida e inflamada, contendo líquidohipoecóico ao ultra-som, hipodenso à to-mografia, e com intensidade de sinal se-melhante à de líquido em todas as seqüên-cias de ressonância (Figura 43).A síndrome do estalido do quadril temsido associada à síndrome da banda ilio-tibial, com irritação da bursa trocantéricapela banda iliotibial.Corpos livres intra-articulares e lesãodo labro devem ser considerados no diag-nóstico diferencial da síndrome do estalidodo quadril.Figura 42. As imagens por RM em T2 nos planos coronal (A) e axial (B) mostram edema na bursa trocanteriana direita.A BFigura 41. As imagens por RM em T2 no plano coronal mostram ruptura completa do reto femoral esquerdo.➘➘➘➘
  • Domingues RC et al.Radiol Bras 2001;34(6):347–367 367SÍNDROMES DE COMPRESSÃONEUROVASCULARVários de tipos de compressão neuro-vascular ocorrem ao redor do quadril, taiscomo(2,3):a) Síndrome do piriforme – Neste caso,compressão do nervo ciático é causada poralargamento, inflamação ou variações ana-tômicas do músculo piriforme (Figura 44).b) Compressão do nervo obturador nocanal obturador.c) Compressão do nervo femoral na re-gião inguinal.Graças à resolução tecidual da RM, épossível demonstrar a localização dessasestruturas nervosas e as alterações nas par-tes moles ao redor.PRÓTESESPróteses metálicas totais e artroplastiaspodem produzir artefatos significativos naTC e RM, dificultando a avaliação das es-truturas ao redor. Dentre os metais, aqueleque costuma produzir menos artefatos é otitânio, permitindo obter imagens de RMmenos degradadas(3).REFERÊNCIAS1. Haaga JR, Lanzieri CF, Sartoris DJ, Zerhouni EA.O quadril. In: Haaga JR, Lanzieri CF, SartorisDJ, Zerhouni EA, eds. Tomografia computadori-zada e ressonância magnética do corpo humano.Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1996:1285–310.2. Stoller DW, Maloney WT, Glick JM. The hip.In: Stoller DW, ed. Magnetic resonance imagingin orthopaedics & sports medicine. San Francis-co: Lippincott, 1997:93–202.3. Resnick D, Kang HS. Pelvis and hip. In: ResnickD, Kang HS, eds. Internal derangement of joints.San Diego: Saunders, 1997:473–554.4. Bergman AG, Fredericson M. MR imaging ofstress reactions, muscle injuries, and other over-use injuries in runners. Magn Reson Imaging ClinN Am 1999;7:151–74.5. Kneeland JB. MR imaging of sports injuries ofthe hip. Magn Reson Imaging Clin N Am 1999;7:105–15.6. Vanel D, Verstraete KL, Shapeero LG. Primarytumors of the musculoskeletal system. RadiolClin North Am 1997;35:213–37.Figura 43. As imagens por RM em T2 no plano coronal (A) e T1 no plano axial (B) mostram a presença de líquido na bursa iliopsoas à esquerda.Figura 44. As imagens por RM em T2 no plano axial mostram edema no músculo piriforme direito.A B➘➘➘➘