Diagnostico e tratamento

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Diagnostico e tratamento

  1. 1. Rev Assoc Med Bras 2002; 48(1): 87-92 87TUMORESCARCINÓIDESDOTRATODIGESTIVODIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DE TUMORESCARCINÓIDES DO TRATO DIGESTIVOLUIS CÉSAR FERNANDES*, LUIZ PUCCA, DELCIO MATOSTrabalhorealizadona disciplinadeGastroenterologiaCirúrgicadoDepartamentodeCirurgiadaUniversidadeFederaldeSãoPaulo(UNIFESP-EPM).Artigo de Revisão*Correspondência:Luís César FernandesAlameda Santos, 211 - Conj. 304CEP: 01419-000 - São Paulo - SPFone: (11) 9656-7527 – Bip: 3887-7722 (Cód. 54367)RESUMO – Os autores verificam as características dos tumo-res carcinóides de acordo com sua localização no trato digestivo.Apesar de sua baixa velocidade de crescimento e demetastatização, tais neoplasias são malignas e devem ser subme-tidas a ressecção cirúrgica. Casos avançados com metástases sãotratados com derivados da somatostatina, com paliação dossintomas, ocasional regressão das lesões e obtenção demaior sobrevida. Lesões apendiculares e retais têm melhorprognóstico, talvez pelo diagnóstico precoce efetuado.UNITERMOS:Tumorcarcinóide.Neoplasiasgastrintestinais.Tumoresneuroendócrinos. Neoplasias do sistema digestivo.INTRODUÇÃOOs tumores carcinóides são neoplasiasdo sistema celular neuroendócrino difuso.Otermo“tumorneuroendócrino”temsidoproposto para a referida entidade1, 2, 3,4.É certo o envolvimento de fatoresgenéticos na etiologia. É provável quea deleção do gen supressor PLCβ3provoque descontrole de crescimentode células neuro-endócrinas, com dis-torção do processo de apoptose5,6edesenvolvimento de neoplasias.A incidência de tumores carcinóidesoscila em 0,7 casos por 100.000 habitan-tes7,8. A incidência real deve ser maior, con-siderando-se um achado mais freqüenteobservado em necrópsias9. Certo númerode lesões incipientes não deve ultrapassarestágios iniciais no decorrer da existência.Osdoentestêmmédiaetáriade50anosquando se efetua o diagnóstico da neo-plasia7,10.Asmaisfreqüentessedesdetumo-res carcinóides são o trato gastrintestinal(73,7%) e o sistemar e s p i r a t ó r i o(25,1%). No apa-relho digestivo, osprincipaisórgãosafe-tados são intestinodelgado, apêndicececalereto(TabelaI).Têm ocorrido maisdiagnósticos em vir-tude de um melhorconhecimento doprocesso neoplásicoe dos aperfeiçoa-mentos obtidos nosmétodosdeinvestigaçãodisponíveis;contu-do, aparentemente, a incidência tem se ele-vado nas últimas duas décadas11.Classificação e fisiopatologiaOs tumores carcinóides têm sido classi-ficados de acordo com sua formação em-briológica, se originários do intestino an-terior, médio ou posterior12.Os tumores de origem embrionária nointestino anterior acometem, na fase adulta,o trato respiratório e o timo. Os origináriosnointestinomédiosãoosdemaiorfreqüên-cia, manifestando-se em jejuno, íleo e cólondireito e sendo os maiores produtores deserotonina. Lesões inerentes ao intestinoposterior embrionário acometem o cólonesquerdoeoretonafaseadulta9,raramenteoriginando a síndrome carcinóide, por pro-duzirem pouca serotonina12.Os tumores carcinóides podem terdiferentesperfisdeproduçãohormonaldeacordo com seu sítio de origem. Podemproduzir serotonina, ACTH, calicreína,histamina, catecolaminas, prostaglandinas,gastrina e insulina, gerando diversas rea-ções orgânicas e originando diferentesquadros clínicos4. São exemplos deTabela I - Distribuição de 6122 tumores carcinóides do tratodigestivo por localização11Sítio do tumor nº de casos % do totalIntestinodelgado 2199 35,92Apêndice 1570 25,65Reto 1042 17,02Cólon 728 11,89Estômago 265 4,33Duodeno 169 2,76Pâncreas 46 0,75Esôfago 3 0,05Outros 100 1,63TOTAL 6122 100
  2. 2. Rev Assoc Med Bras 2002; 48(1): 87-9288FERNANDES LCET AL.reações: serotonina – ondas de calor,ACTH – rubor facial, calicreína – diarréia.Possuem, geralmente, baixa velocidadede crescimento e de metastatização.Diagnóstico geralA sintomatologia é diversas vezes frus-tra, variando de acordo com o perfil deprodução endócrina e com a localização dotumor, o que gera dificuldades para que seefetue um diagnóstico baseado no quadroclínico. É, mesmo, rara a hipótese pré-ope-ratóriadetumorcarcinóide.Normalmente,odiagnósticosefazporanálisehistológicadelesões de natureza a esclarecer, no períodopré ou no pós-operatório. Por vezes, neo-plasias acidentalmente encontradas e resse-cadas apresentam surpreendentemente odiagnóstico ao exame anatomopatológico.A característica síndrome carcinóide, comfogachos, rubor facial e diarréia, é de raraocorrência, incidindo em 3% a 5% dospacientes, geralmente já possuidores deneoplasias em estágio avançado de desen-volvimento e de disseminação9.A elevação urinária do ácido 5-hidro-xiindolacético (5-HIAA) constitui aindamétodo útil para o diagnóstico9,13. Váriosexames de imagem podem ser usados nodiagnóstico, localização e estadiamentodetumorescarcinóides,taiscomo:radiografiadeabdômeneexamescontrastados14, ultra-sonografia abdominal (US), tomografiacomputadorizada (CT)15,16, ultra-sono-grafia endoscópica e endorretal (USER) eressonância nuclear magnética (RNM),com valores diferentes de acurácia, sem-pre inferiores a 50%17,18. Exames maisespecíficos são baseados em cintilografia,com utilização de isótopos ligadosaderiva-dos da somatostatina, alcançando acuráciasuperior a 80%14,19,20.Nos exames anatomopatológicos in-conclusivosoempregodemarcadoresimu-nohistoquímicos, tais como a cromogra-nina-Aeasinaptofisina,possibilitamadefini-ção do quadro6.Tratamento cirúrgico geralLesões carcinóides são neoplasias ma-lignas e como tais devem ser tratadas. Acirurgia é prioritária, com complementaçãopor métodos adjuvantes, se necessário. Astáticas cirúrgicas variam de acordo com oórgãosedeecomascaracterísticasdadoen-ça para determinada localização.EsôfagoSítio extremamente raro, a incidêncianeste local eqüivale a 0,04% dos casosde tumor carcinóide, tendo sido descri-tos somente três casos em levantamentode 8305 pacientes portadores dessetipo de neoplasia nos EEUU11. Devido asua extremamente baixa freqüência nãohá relatos ou propostas de padronizaçãode procedimentos. A conduta clínico-cirúrgica deve ser guiada pelas diretrizesgerais para neoplasias malignas nesseórgão.EstômagoA sintomatologia das lesões carcinóidesgástricaséinespecífica. Geralmente,ocorredispepsia que pode ser creditada a outrasalterações possíveis, sendo as lesões carci-nóides diagnosticadas à investigação endos-cópica desses casos. Há três tipos de tumorgástricos carcinóides. O Tipo I, mais co-mum, está associado com gastrite crônicaatrófica. OpHneutrodoestômagoestimulaa constante secreção de gastrina e a persis-tentehipergastrinemiaresultanodesenvol-vimento de múltiplos carcinóides, geral-mente benignos, situados nas regiões decorpo e fundo gástricos21. Os de Tipo IIestão associados com síndrome de Zol-linger-Ellison.Emborasejamrelativamentebenignos, têm potencial maior de metasta-tização que os do Tipo I. Os do Tipo III,sem associação com outras entidades ouconcentração de gastrina, são esporádicose os mais agressivos22,23,24.A maioria dos tumores gástricos nãocursa com disseminação metastática, possi-velmentepeloatualdiagnósticoprecoceefe-tuado21. Ocasionalmente, porém, sintomasdecorrentes de metastatização para o terri-tório hepático podem ser os primeiros aocorrer. Endoscopiacommúltiplasbiópsiaseremoçãodelesõespolipóidesconstituiemopçãoadequada25. Porvezes,oscarcinóidesdo estômago podem ser sésseis e de baselarga,ocasiõesparaasquaistemsidodescritaa ressecção mucosa endoscópica (“stripbiopsy”) para o tratamento local, em lesõesde diâmetro inferior a 1 cm, com remotapossibilidadedemetastatizaçãolinfonodal26.Para pacientes com tumores maioresque 2 cm de diâmetro e produção degastrina, antrectomia com ressecção dalesão e linfadenectomia regional é a estra-tégiadeadequação25.Pacientescomtumo-res de diâmetros superiores a 1 cm semhipergastrinemia (Tipo III) devem ser sub-metidos a gastrectomia total com linfa-denectomiaregional27.DuodenoOscarcinóidesdestalocalizaçãocorres-pondem a 2% dos tumores neuroendó-crinos do trato gastrintestinal21. Os mais fre-qüentes são os gastrinomas. Geralmente,situam-se na 1aou 2aporções duodenais,sendo de diâmetro inferior a 1 cm. Há fortetendência à disseminação linfonodal, queocorre em 30 a 70% dos casos28. Geral-mente, as metástases são maiores que otumor primário, o qual por vezes é de difícildetecçãoàcirurgia21.O tratamento curativo somente podeserproporcionadocirurgicamente,variandodesde ressecção local até pancreaticoduo-denectomia, dependendo da dimensão dotumor, da idade e condições clínicas dopaciente. Lesões de diminutas dimensõesconfinadas à submucosa podem ser estadia-das e ressecadas pelo auxílio de ecoendos-copia29,30.Naslesõespequenaselocalizadaspropõe-se longa duodenotomia e eversãomucosaparapalpação,identificaçãoeexére-se da lesão. Grandes lesões, raras, reque-
  3. 3. Rev Assoc Med Bras 2002; 48(1): 87-92 89TUMORESCARCINÓIDESDOTRATODIGESTIVOrem pancreaticoduodenectomia21. Emtumores irressecáveis, as cirurgias dederivação são preconizadas.PâncreasRaros são os tumores neuroendócrinosdo pâncreas. A sintomatologia é variável e odiagnóstico pode ser feito com métodos deimagem(ultra-sonografiaabdominal,tomo-grafiacomputadorizadaeressonâncianucle-ar magnética), cintilografia com análogos dasomatostatina e ecoendoscopia31. Devemser excisados cirurgicamente21, com técnicavariandoconformealocalizaçãopancreática,as dimensões do tumor e a possível disse-minação.Intestino delgadoGeralmente,ostumorescarcinóidesdes-ta localização são muito pequenos e incidemno íleo terminal25. As lesões primárias têmdiâmetro entre 1 e 2 cm, enquanto que aslesões secundárias são maiores e, por vezes,passíveis de diagnóstico antes da descobertadalesãoprimária32.Oenvolvimentodelinfo-nodos ocorre mesmo para lesões menoresque 1 cm, com elevada freqüência. Há com-prometimento linfonodal em 20% a 30%dos pacientes com tumores menores que 1cm33eem85%dospacientescomlesõesde2 cm de diâmetro ou mais34.A maioria dos pacientes é submetida atratamento cirúrgico por sinais e sintomasde obstrução intestinal. De modo interes-sante, a obstrução não é usualmente cau-sada pelo tumor, mas sim por reação atin-gindo o mesentério originando acentuadaretração e fibrose32.O tratamento consiste na ampla ressec-ção da lesão e extensa excisão do territóriode drenagem linfática regional, mesmo parapequenas lesões32.O exame intra-operatório meticuloso éprimordial, pois em 20% a 40% dos casosalesãoémulticêntrica,porvezescomaspec-to amarelado visível pela face serosa da alçaintestinal32.CólonA maioria dos carcinóides cólicos sãoencontrados no cólon direito.O diagnóstico se inicia pelo advento dedor abdominal em cólica e perda de peso,quandohásintomas,levandoàrealizaçãodeexames complementares32. Por vezes, odiagnóstico é realizado durante exame en-doscópico motivado por sintomas não de-correntes da lesão neoplásica. A colonos-copia,comrealizaçãodebiópsiaedeexamehistológico da lesão, estabelece o diagnósti-co. Posteriormente, exames de imagempossibilitamdeterminarograudedissemina-ção da neoplasia e a conduta terapêuticaadequada.Detectadospelacolonoscopia,tumorescom diâmetro inferior a 2 cm e pediculadospodem ser removidos por polipectomia25.Nos tumores cólicos de maiores dimen-sões deve-se empreender a ressecção pa-drão do segmento afetado, incluindo oterritório de drenagem linfática regional32.ApêndiceNos tumores apendiculares o diagnós-tico é geralmente efetuado após excisão doórgão,emquadrosugestivodeapendiciteoupor detecção de alteração no apêndice du-rante intervenção cirúrgica abdominal moti-vada por doença em outro órgão intraca-vitário.Oestudohistopatológicodemonstraa natureza real da lesão e define a condutasubseqüente a seguir32,33. A maioria dos tu-mores ocorre no apêndice distal e não hádificuldades em seu tratamento25.Em tumores menores e desprovidos decaráter invasivo, a simples apendicectomiaserásuficienteparaotratamentodefinitivodalesão32. Porém, há situações clínicas em quese torna imperiosa avaliação para decisãosobreanecessidadeounãoderealizaçãodeintervenção cirúrgica maior. São precisasindicações para reintervenção e realizaçãode hemicolectomia direita com excisão dacadeia de drenagem linfática local: tumoresqueinvademaparedececal;lesõesmaioresque2cmdediâmetro;produçãodemucina;invasão de linfáticos, serosa ou mesoa-pêndice e pleomorfismo celular com eleva-do índice de mitoses35.RetoAproximadamente 50% dos tumorescarcinóides do reto provocam sintomas,principalmente sangramento, constipação,dor e prurido anal32. Feito o diagnóstico delesão carcinóide, o US endorretal possibili-taráavaliaçãodograudeinfiltraçãolocal18.ACT de pelve e de abdômen, a cintilografia eoutrosexamesdeimagempermitirãoverifi-cação do grau de disseminação local e àdistância, auxiliando na definição do trata-mento a ser estabelecido36.É fundamental a verificação da profundi-dade de invasão na parede do reto. Se nãohouverinvasãodascamadasmuscularesesea lesão for inferior a 1 cm de diâmetro, aressecção endoscópica37ou a ressecção lo-cal, esta preferencial sempre que factível32,são métodos habitualmente suficientes. Noentanto,preconiza-seexcisãocirúrgicaradi-cal, por ressecção anterior ou por amputa-ção abdominoperineal do reto, de todos ostumorescarcinóidesretaisemquehajainva-sãodamuscularprópria38,dimensõesmaio-resque1cmdediâmetro,elevadaatividademitótica ou ulceração de mucosa32,39.Há que se verificar que, em muitas situ-ações,alesãoretaléinterpretadainicialmen-te como pólipo de natureza benigna, o qualé submetido à excisão endoscópica, sendoefetuado o diagnóstico de tumor neuroen-dócrino somente ao exame anatomopa-tológico posteriormente efetuado37. Osmesmos critérios descritos inicialmente de-vem ser seguidos no tratamento de taislesões, ampliando-se a ressecção sempreque se tornar necessário.Deve-se considerar que, talvez, ressec-ções cirúrgicas ampliadas para tumorescarcinóides retais muito raramente devam
  4. 4. Rev Assoc Med Bras 2002; 48(1): 87-9290FERNANDES LCET AL.ser indicadas. Pequenas lesões são efici-entemente tratadas por ressecções locais.Lesões maiores geralmente já apresentammetastatização,sendoqueamputaçõesre-tais por via abdominal ou abdo-minoperineal em tumores com dissemina-ção não melhoram a expectativa de vidados pacientes. O tratamento deve se res-tringir, nesses casos, também a ressecçãolocaldalesão,parapaliaçãodossintomasregi-onais32,39,40,comtratamentoadjuvanteaseguir.FígadoTumores neuroendócrinos comumen-te metastatizam para o fígado, sendo nocontexto de neoplasias secundárias que oscarcinóides devem ser abordados em situa-çãohepática41.Em pacientes com metástases restritasao território hepático, aos exames de ima-gemedecintilografia42,épossívelarealizaçãode ressecções hepáticas pretensamente cu-rativas43,44. A exérese de metástases hepáti-cascomradicalidadepodeelevaroíndicedesobrevida dos pacientes em cinco anos de29% para 73%41. Ressecções paliativas demetástaseshepáticas,comointuitodeame-nizar os sintomas da síndrome carcinóidepor redução da massa tumoral, somenteestão indicadas se mais de 90% do tecidoneoplásico puder ser excisado9. A crioci-rurgia tem sido proposta para o tratamentode metástases hepáticas irressecáveis45,46.Mesmo o transplante hepático para trata-mento de tumor carcinóide metastáticopode ser aventado, em casos selecionados,se houver perspectiva de radicalidade cirúr-gicaedecurabilidade47,48.Tratamento coadjuvanteUtilizado em casos de doença dissemi-nada,podevisarotratamentodemetástaseshepáticas,demúltiplasmetástasesemdiver-sos sítios do organismo ou a remissão desintomasquecomprometamaqualidadedevida do paciente.Diversos métodos terapêuticos adju-vantes têm sido empregados e testados, taiscomo:radioterapia49,quimioterapia(5-fluo-rouracil,dacarbazina,epirubicina50,adriami-cina33e outros compostos) e uso de inter-feron-α51,comrelativamelhoranasintoma-tologianãocorrespondenteamelhoresefei-tosantitumorais52.A utilização de derivados da somatos-tatina tem tido destacada importância notratamentoclínicodotumorcarcinóide,pelocontrole da sintomatologia de síndromecarcinóide53,54e,inclusive,induçãodeapop-tose e de regressão tumoral quando utiliza-dos em alta dosagem55. Os derivados maisutilizadosatualmentetêmsidoooctreotide,doses de 0,05 a 0,5 mg SC três vezes aodia56,eolanreotide,1mg57ou5mg58SCtrêsvezesaodia. Sãoinconvenientesafreqüên-cia das administrações injetáveis, as reaçõesobservadasnoslocaisdeaplicaçãoeocustodotratamentoparaospacientes.Derecentelançamento, encontra-se o octreotide inje-távelempreparadodedepósitoparalibera-ção prolongada (LAR), com uma aplicaçãomensal IM de 20 mg25, com melhor adesãodopacienteaotratamento,porémcomele-vado custo de manutenção.No tratamento de metástases hepáticasirressecáveis têm sido empregadas: desarte-rialização (cirúrgica ou por embolização porarteriografia59,60) e a quimioembolização36,61.Deve-se lembrar que a irrigação dos tumorescarcinóides no fígado é predominantementearterial; a oclusão desses vasos em territóriohepáticogeraimportanteregressãodaslesões.PrognósticoO tumor carcinóide permanece comlento crescimento por prolongados perío-dos de tempo. Porém, isto, absolutamente,não deve levar a posição indolente na assis-tênciaterapêutica.Asobrevidadospacientescom doença disseminada por ocasião dodiagnóstico e sem tratamento era de 18%em cinco anos62. Os tratados com análogosda somatostatina em idênticas condiçõesclínicas têm apresentado índices de 67% desobrevida em cinco anos, com sobrevivên-ciamédiatotalde12anosapósodiagnósticode doença metastática19. Portanto, mesmoem casos com disseminação, o tratamentodeve ser tentado, preferencialmente comderivados e análogos da somatostatina.Apesar disso, tumores com origem nointestino médio embrionário induzem amenores índices de sobrevida que os origi-nários no intestino posterior63.Em relação às dimensões tumorais, aslesões maiores que 2 cm apresentam poten-cial de metastatização maior10,64. Entretanto,mesmo lesões primárias inferiores a 2 cmpodem incorrer com a existência de disse-minaçãotumoraladistância65.Aexistênciademetástases linfonodais deve sempre serinvestigada.A sobrevida geral atual para pacientestratados com tumores carcinóides de todasas localizações oscila por volta de 50% emcincoanos.Oscilaem85,9%paralesõesnoapêndice, 41,6% no cólon e 72,2% noreto11. É possível que o diagnóstico precocedas lesões apendiculares e retais justifiquemelhores índices de sobrevida para proces-sos de tais localizações66.É freqüente a coexistência de tumorescarcinóides com outras neoplasias, chegan-do a 17%, segundo algumas estatísticas. Osprincipais órgãos sedes de neoplasias asso-ciadassãocolouterinoecólon,oqueimpõeanecessidadedepesquisadetumoresasso-ciados11,66,67.SUMMARYDIAGNOSIS AND TREATMENT FOR CARCI-NOID TUMORS IN THE DIGESTIVE TRACT.The authors analyzed the characteristicsof carcinoid tumors according to their site inthedigestivetract.Despitetheirlowspeedofgrowing and metastasis process, such neo-plasias are malignant and must be submittedto surgical resection. Advanced cases with
  5. 5. Rev Assoc Med Bras 2002; 48(1): 87-92 91TUMORESCARCINÓIDESDOTRATODIGESTIVOmetastases are treated with somatostatinderivatives, lessening symptoms, causingoccasional regression of lesions andpresenting an extended survival. Appen-dicular and rectal lesions have a better prog-nosis maybe due to the early diagnosisperformed. [Rev Assoc Med Bras 2002;48(1): 87-92]KEY WORDS:Carcinoidtumor.Gastrointestinalneoplasms. Neuroendocrine tumors. Di-gestive system neoplasms.REFERÊNCIAS1. Oberndorfer S. Uber die “kleinen DunndarmCarcinome”. Verh Dtsch Ges Pathol 1907;11:113-6.2. Masson P. Carcinoids (argentafin-cell tu-mors) and nerve hyperplasia of appendicularmucosa. Am J Pathol 1928; 4:81-212.3. Lembech F. 5-Hydroxytryptamine in carci-noid tumor. Nature 1953; 172: 910-1.4. Creutzfeldt W. Carcinoid tumors: develo-pment of our knowledge. World J Surg 1996;20:126-31.5. O’dowd G, Gosney JR. Absence of overexpression of p53 protein by intestinal carci-noid tumors. J Pathol 1995;175:403-4.6. 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