Cuidados básicos de puericultura ao recém nascido

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Cuidados básicos de puericultura ao recém nascido

  1. 1. 5 Saœde Infantil 2003 25|2:5_12 Cuidados b‡sicos de puericultura ao recŽm-nascido M—nica Oliva1, Manuel Salgado2 "Vem a’ o nosso bebŽ... que bom! Mas... e agora? Temos tantas dœvidas... o banho, o cord‹o, o quarto, a posi•‹o de dormir... Ser‡ que vamos ser capazes?" Resumo Ser Pai, receber um recŽm-nascido, Ž enfrentar novos desafios. Talvez por isso muitos con- siderem œteis todos os "pequenos conselhos" que recebem. Os autores fizeram uma revi- s‹o dos conceitos actuais de puericultura a prestar ao recŽm-nascido no domic’lio. S‹o abordados temas como o transporte em seguran•a no autom—vel; o quarto, fazendo •nfa- se nas recomenda•›es sobre preven•‹o da s’ndroma da morte sœbita do lactente (SMSL); os cuidados a ter com a pele, incluindo o cord‹o umbilical, o banho e a aplica•‹o de emo- lientes. Por fim ser‡ equacionado o papel da chupeta. Palavras-chave: recŽm-nascido, puericultura, transporte, SMSL, pele, chupeta. Summary Taking care of a newborn is a challenge for the parents. Therefore most of them consider useful all the available "tips". The authors revised concepts of neonatal care at home, such as: safe car transportation; the room, emphasizing the prevention of sudden infant death syndrome (SIDS); skincare, including the umbilical cord, the bath and the use of emol- lients. Finally the role of the pacifier will be discussed. Keywords: newborn, child care, car seat, SIDS, skincare, pacifier. 1 Interna de Pediatria | 2 Assistente Graduado de Pediatria Hospital Pedi‡trico de Coimbra
  2. 2. 6 Cuidados b‡sicos de puericultura ao recŽm-nascido Saœde Infantil 2003 25|2:5_12 Introdu•‹o Os pais sofrem de grande ansiedade nos primeiros dias de vida do seu bebŽ. O nascimen- to induz um estado de confus‹o de sentimentos, em que a felicidade caminha de m‹o dada com o medo de n‹o ser capaz. Tudo Ž agravado se a informa•‹o que receberem for con- tradit—ria. Os autores fizeram um trabalho de revis‹o que engloba os principais cuidados a ter com o recŽm-nascido (RN) em casa. Informar e esclarecer a fam’lia sobre o transpor- te no autom—vel, o quarto, o banho, a roupa e a chupeta, referindo os principais proble- mas associados a cada tema, foi o objectivo desta revis‹o. Transporte no autom—vel A primeira viagem do RN tem que ser segura e, por isso, este deve sair da maternidade j‡ numa cadeirinha pr—pria. Segundo a lei portuguesa Ž obrigat—rio viajar em dispositivo de reten•‹o atŽ aos 3 anos. A partir dessa idade e atŽ aos 12 anos ou 1,5 metro de altura, est‡ recomendado que as crian•as viajem em lugares prioritariamente equipados com um dispositivo de reten•‹o, aprovado para o seu tamanho e peso. Caso este n‹o exista, as crian•as ter‹o de usar o cinto de seguran•a (1). Todos os modelos de cadeiras vendidos no nosso pa’s foram homologados a n’vel comuni- t‡rio Ð presen•a da "Etiqueta E". Existem dois grupos de cadeirinhas que podem ser usa- das desde o nascimento, as do grupo 0 e 0+, respectivamente atŽ 10 kg (dos 0 aos 9 meses) e atŽ 13 kg (dos 0 aos 18 meses). Estas s‹o muitas vezes denominadas de assen- to invertido pois devem ser sempre instaladas no sentido inverso ao da marcha do ve’cu- lo. N‹o devem ser colocadas no banco da frente se houver "airbag" pois, em caso de aci- dente, este constitui um perigo real de morte (1,2). O segundo grupo Ž designado por 0/I e 0+/I. Estas cadeirinhas destinadas atŽ aos 18 kg (dos 0 meses aos 4 anos) podem ser instaladas, preferencialmente atŽ aos 18 meses, com as costas viradas para a frente do autom—vel (no banco da frente ou no banco de tr‡s) e, posteriormente, colocadas de fren- te como os outros assentos (s— no banco de tr‡s). Existem, ainda, alcofas r’gidas aprovadas (etiqueta E) que podem ser uma boa solu•‹o para prematuros, j‡ que o RN de termo normal s— cabe nela atŽ cerca dos 3-4 meses. A cabe•a do bebŽ deve ficar sempre virada para o interior do autom—vel (1). Antes de efectuar a compra, os pais devem experimentar a cadeira no pr—prio carro, veri- ficando se Ž de f‡cil instala•‹o, se se adapta ao modelo do ve’culo, nomeadamente se o comprimento dos cintos de seguran•a Ž suficiente para a prender de acordo com as ins- tru•›es. Sistemas complicados podem desencorajar o seu uso sistem‡tico. Um dispositivo s— Ž eficaz se for utilizado correctamente, de acordo com as instru•›es de montagem. As regras gerais de utiliza•‹o das cadeirinhas de assento invertido s‹o referi- das no Quadro 1:
  3. 3. 7 Cuidados b‡sicos de puericultura ao recŽm-nascido Saœde Infantil 2003 25|2:5_12 Quadro 1: Regras gerais de utiliza•‹o de cadeirinhas de assento invertido. A cadeira deve ser utilizada em todas as viagens, independentemente da dist‰ncia a per- correr. Todos os passageiros devem usar cinto, pois em caso de acidente o seu peso pode "esmagar" o bebŽ. N‹o devem existir objectos soltos dentro do carro, que na eventualida- de de uma travagem ou acidente se transformem em projŽcteis (1,3). Quarto e preven•‹o da S’ndroma da Morte Sœbita do Lactente Falar com os pais sobre o quarto Ž prevenir a SMSL. Nos pa’ses desenvolvidos esta Ž a pri- meira causa de morte entre o primeiro m•s e o primeiro ano de vida. A sua incid•ncia Ž rara atŽ ao primeiro m•s, a partir da’ aumenta atingindo um pico entre o segundo e quar- to m•s para depois diminuir (4,5,6). A etiologia e patofisiologia continuam por esclarecer (5). Os factores de risco mais fre- quentemente identificados s‹o enumerados no Quadro 2: Quadro 2: Factores de risco da SMSL. O decœbito ventral Ž o principal factor de risco modific‡vel. Campanhas de sensibiliza•‹o nos EUA, nos anos 90, conseguiram reduzir de 70% para 20% o total de lactentes coloca- dos a dormir em decœbito ventral, com uma concomitante diminui•‹o de 40% na incid•n- cia de SMSL (4,5,7). · dormir em decœbito ventral ou lateral · uso de superf’cies moles para dormir (almofada, colch‹o mole, edred‹o...) · exposi•‹o prŽ e p—s-natal ao tabaco · aquecimento excessivo · vigil‰ncia prŽ-natal insuficiente ou ausente · idade materna jovem · prematuridade e/ou baixo peso de nascimento · nunca colocar num lugar equipado com "airbag" · atŽ aos 18 meses, montar sempre no sentido inverso ao da marcha (i.e. com as costas viradas para a frente do autom—vel) mesmo no banco de tr‡s · apertar sempre os cintos interiores e ajust‡-los diariamente por forma a n‹o ficarem folgados nem torcidos (folga ideal de um dedo) · prender sempre a cadeira correctamente com o cinto de seguran•a do autom—vel
  4. 4. 8 Cuidados b‡sicos de puericultura ao recŽm-nascido Saœde Infantil 2003 25|2:5_12 A Academia Americana de Pediatria (AAP) recomenda que o lactente saud‡vel seja coloca- do a dormir em decœbito dorsal visto esta ser a posi•‹o que confere menor risco. O decœ- bito lateral embora mais seguro que o decœbito ventral, tem um risco superior ao decœbi- to dorsal (4,6,7). Para a preven•‹o da SMSL a AAP faz as recomenda•›es que constam do Quadro 3: Quadro 3: Recomenda•›es para a preven•‹o da SMSL. A temperatura ideal do quarto ser‡ entre 18 e 21¼C de forma a evitar o aquecimento exces- sivo mas tambŽm a hipotermia que Ž frequente nos ex-prematuros logo que chegam a casa ap—s a alta das maternidades (8). A avalia•‹o da temperatura do bebŽ poder‡ realizar-se colocando o dorso da m‹o do observador na nuca ou no abd—men do bebŽ e em caso de dœvida com o term—metro. A adop•‹o sistem‡tica do decœbito dorsal fez-se inicialmente acompanhar de alguns receios Ñ aumento do risco de aspira•‹o, v—mito, ALTE Ñ que n‹o vieram a confirmar-se (7). Con- tudo, Ž sabido que esta medida se associou a um aumento de 5 vezes na incid•ncia da pla- giocefalia posicional (deformidade posicional da cabe•a, geralmente ˆ direita, na qual exis- te um achatamento occipital, um afastamento do pavilh‹o auricular homolateral, na obser- va•‹o de topo, e uma eventual assimetria facial correspondente) (9). Trata-se de uma situa- •‹o benigna, com evolu•‹o espont‰nea favor‡vel e que pode ser evitada ou minimizada alternando a posi•‹o da cabe•a, sempre em decœbito dorsal, durante o sono. Tendo em conta que o bebŽ se ir‡ voltar para o lado com maior estimula•‹o exterior (habitualmente vira-se para a m‹e), basta, muitas vezes, alternar a posi•‹o da cama ou do bebŽ. N‹o est‡ aconselhado o uso de dispositivos para manter a cabe•a em determinada posi•‹o (7). · Dormir em decœbito dorsal · Evitar exposi•‹o tab‡gica prŽ e p—s-natal · N‹o adormecer o bebŽ em superf’cies moles (colch‹o mole, sof‡s, cama de adultos, etc.) · Manter a cabe•a do lactente sempre destapada · N‹o usar almofadas, alcofas, edred›es, brinquedos ou pe•as de roupa que possam cobrir o lactente · Dormir com os pŽs a tocar o fundo da cama (dispor a roupa da cama de forma a n‹o cobrir a cabe•a) · A roupa da cama deve ficar ao n’vel do tronco e presa debaixo do colch‹o · Manter a temperatura do quarto entre 18 e 21¼C · Evitar o aquecimento excessivo, usando o mesmo nœmero e tipo de pe•as de agasalho que o adulto · N‹o dormir no meio dos pais
  5. 5. 9 Cuidados b‡sicos de puericultura ao recŽm-nascido Saœde Infantil 2003 25|2:5_12 Quando acordado, sob vigil‰ncia, o bebŽ deve ser colocado, por per’odos, em decœbito ven- tral (4,7,9). Esta medida permite tambŽm prevenir um ligeiro atraso das aquisi•›es moto- ras que parece ocorrer nos lactentes que dormem em decœbito dorsal. Contudo, esta dife- ren•a deixa de existir por volta dos dezoito meses (4). Deve-se, ainda, evitar a perman•ncia prolongada na cadeira de transporte no autom—vel ou na cadeira de balou•o pois, como o pequeno lactente n‹o consegue manter a cabe•a na linha mŽdia ir‡ desenvolver rapidamente uma prefer•ncia occipital (9). Banho O banho di‡rio Ž mais um ritual de prazer do que uma necessidade (10). A temperatura ambiente deve ser superior a 22¼C e a da ‡gua deve rondar os 36¼C. Esta, idealmente, deve ser testada com meios precisos (term—metro) (11). Para o lactente de termo, o banho de imers‹o, tr•s vezes por semana, pode ter um efeito calmante atravŽs da estimula•‹o t‡ctil, alŽm de hidratar a pele (12). Tendo em conta que a secre•‹o seb‡cea do RN Ž baixa, a aplica•‹o de sab‹o/sabonete Ž habitualmente desnecess‡ria e pode ser nociva. Ao alterar o pH da pele, o seu uso pode favorecer a coloniza•‹o bacteriana; alŽm disso, cont•m subst‰ncias potencialmente irrita- tivas que poder‹o ser prejudiciais (12). Nas primeiras semanas de vida dever-se-ia usar no banho s— ‡gua, tŽpida, principalmen- te nos prematuros ou recŽm-nascidos com compromisso da fun•‹o barreira da pele (12). O sab‹o/sabonete quando utilizado deve ser suave, ter um pH neutro, n‹o conter aditivos e o seu uso ser limitado ˆs ‡reas mais sujas. Deve-se evitar esfregar a pele e enxaguar bem para remover todo o produto (12). Teoricamente, os produtos para bebŽ, ditos sem aditivos, seriam prefer’veis. No entanto n‹o existem estudos comparativos que avaliem a seguran•a dos mesmos, pelo que, na pr‡- tica, oferecem poucas vantagens provadas relativamente a um qualquer sabonete de pH neutro, sem perfume (10,11,12). Ainda Ž frequente ser dada a recomenda•‹o da "gin‡stica" da retrac•‹o do prepœcio duran- te o banho de forma a "prevenir" a futura cirurgia. Contudo, se 96% dos RN t•m fimose fisiol—gica, esta resolve-se de forma espont‰nea e progressiva em mais de 95% dos casos atŽ aos 7 anos de idade: mant•m fimose ao ano de idade s— 50%, aos 2 anos s— 20%, aos 3 anos s— 10% e aos 7 anos menos de 5% (13). A "gin‡stica prepucial" na hora do banho est‡ contra-indicada j‡ que manipula•›es repetidas e intempestivas podem provocar fissu- ras do anel prepucial com posterior fibrose e consequentemente, fimose secund‡ria, agora patol—gica (13). Cord‹o umbilical Relativamente aos cuidados a ter com o cord‹o umbilical recomenda-se que este seja man- tido limpo e seco, pelo que hoje se defende que n‹o deve ser coberto com a fralda ou faixa. N‹o devem ser aplicados emolientes. Continua por esclarecer qual o mŽtodo mais eficaz e seguro para assepsia do cord‹o (12). Se por um lado um artigo de 2000 (12) e um tratado de dermatologia neonatal de 2001 (11) refiram que a aplica•‹o de anti-sŽpticos permite controlar a coloniza•‹o bacteriana do coto, embora atrase a sua queda, a revis‹o sistem‡tica da base de dados de Cochrane
  6. 6. 10 Cuidados b‡sicos de puericultura ao recŽm-nascido Saœde Infantil 2003 25|2:5_12 sobre o assunto, conclui que manter o cord‹o limpo parece t‹o eficaz e seguro quanto a utiliza•‹o de antibi—ticos ou anti-sŽpticos (14). Um estudo publicado em 2002 refere que a aplica•‹o de ‡lcool a 70% uma vez por dia parece ser segura e eficaz na promo•‹o da queda do cord‹o (15) mas, j‡ em 2003, foi publicado um estudo segundo o qual poder‡ optar-se pela aus•ncia de tratamento bactericida local, sendo suficiente uma higiene ade- quada, desde que acompanhada de uma vigil‰ncia apertada (16). Cuidados com a pele Uma hidrata•‹o adequada dos queratin—citos Ž essencial para a manuten•‹o das fun•›es da pele, para optimizar o efeito barreira contra agress›es externas e para manter o equi- l’brio tŽrmico e hidroelectol’tico (11,12). Comparativamente com a pele da crian•a mais velha e do adulto, a epiderme do RN Ž mais seca e tem menor capacidade em reter ‡gua, pelo que a sua hidrata•‹o Ž essencial. Os emolientes s‹o subst‰ncias que amaciam a pele por manterem a epiderme hidratada; ao intercalarem-se nos interst’cios desta, funcionam como uma barreira mec‰nica ˆ perda de ‡gua. Recomenda-se o seu uso, especialmente nos prematuros e em todos os recŽm- nascidos com pele seca ou com fissuras (12). Dentro deste tipo de produtos podemos considerar dois grandes grupos: as pomadas e o grupo dos —leos, cremes e lo•›es. As pomadas (ex. vaselina) s‹o mais eficazes em termos de oclus‹o mas menos agrad‡veis ao tacto. Os cremes e lo•›es embora se espalhem melhor, s‹o menos eficazes como barreira e normalmente t•m ingredientes que podem ser potencialmente irritantes, sensibilizantes ou t—xicos (10,11). A efic‡cia de qualquer emoliente aumenta se aplicado imediatamente ap—s o banho, com a pele ainda hœmida (10). A adi•‹o de —leos ˆ ‡gua do banho n‹o Ž eficaz como hidratan- te, para alŽm de tornar a banheira e o bebŽ escorregadios (10). No RN devem ser usados com precau•‹o produtos que contenham propilenoglicol, gliceri- na, lactato de am—nio, alcatr‹o mineral e triclosan (11). Cuidados na zona da fralda V‡rios estudos conclu’ram que as fraldas superabsorventes s‹o superiores ˆs fraldas de pano na preven•‹o da dermatite da fralda, provavelmente devido ˆ sua elevada capacida- de em absorver e reter l’quidos (11). A aplica•‹o de produtos para a zona da fralda est‡ amplamente difundida, embora a sua escolha dependa essencialmente do marketing. Um estudo limitado, comparou quatro marcas de toalhetes tendo chegado ˆ conclus‹o que o pH da pele varia com o do toalhete, embora n‹o tivesse havido diferen•a na integridade cut‰nea (11). Em lactentes com pele normal, n‹o Ž necess‡rio aplicar, por rotina, produtos t—picos para prevenir a dermatite da fralda (10). Alguns destes produtos n‹o s‹o isentos de riscos: os aditivos podem causar sensibiliza•‹o de contacto e/ou irrita•‹o local em crian•as suscep- t’veis e a aplica•‹o vigorosa de p—s (ex. p— de talco) pode causar pneumonite irritativa por aspira•‹o (10).
  7. 7. 11 Cuidados b‡sicos de puericultura ao recŽm-nascido Saœde Infantil 2003 25|2:5_12 Em caso de dermatite irritativa da fralda est‡ indicada a aplica•‹o de uma pomada/pasta de —xido de zinco ou vaselina (10,11,12). Mas em toda a dermatite da fralda que se arras- ta dever-se-‡ considerar a sobre-infec•‹o por Candida albicans com necessidade de trata- mento antifœngico. Roupa A roupa do bebŽ deve ser confort‡vel. O algod‹o e outras fibras naturais s‹o geralmente bem toleradas quando em contacto com a pele. Na limpeza da roupa do lactente est‡ contra-indicado o uso de detergentes que contenham pentaclorofenol ou hipoclorito de s—dio. A quantidade de roupa a usar Ž, geralmente, o principal problema. Embora o nœmero total de gl‰ndulas seb‡ceas esteja presente ao nascimento, a sua capacidade de produzir suor em resposta a um est’mulo est‡ diminu’da nos primeiros dois anos de vida. O sobre-agasa- lhamento e a presen•a em ambientes quentes pode ser respons‡vel por hipertermia no RN e contribuir para o aparecimento de miliaria (10). Regra geral o lactente deve ser vestido com mais ou menos o mesmo nœmero de pe•as que o adulto mais "friorento" est‡ a usar. Chupeta A introdu•‹o da chupeta nos "h‡bitos" do RN n‹o Ž isenta de riscos. Se por um lado alguns estudos referem uma menor incid•ncia da SMSL com o uso da chupeta, esta associa•‹o n‹o Ž necessariamente de causalidade estando, ainda, por provar essa rela•‹o (4). Por outro lado o seu uso tem sido associado ao aumento da incid•ncia de otite mŽdia aguda, de patologia dent‡ria e de candid’ase oral (favorecendo a sua recorr•ncia) (17). O efeito negativo do uso da chupeta no aleitamento materno tem sido referido por v‡rios autores. Foi recentemente publicado o primeiro ensaio clinico aleat—rio que demonstra que a introdu•‹o precoce da chupeta diminui n‹o s— a probabilidade do RN estar sob leite materno exclusivo no primeiro m•s de vida mas tambŽm a dura•‹o total do aleitamento. Ës fam’lias que queiram introduzir a chupeta os autores recomendam que o fa•am ap—s o per’odo neonatal (18). A chupeta em si n‹o dever‡ ser a œnica respons‡vel pela menor preval•ncia do aleitamen- to materno, mas sim os comportamentos que est‹o subjacentes ˆ sua oferta ao RN. Nos primeiros meses de vida e, em especial no primeiro m•s, fisiologicamente os lactentes fazem mamadas muito frequentes e curtas. Ao contr‡rio de toda a fisiologia animal, a "nor- maliza•‹o hor‡ria" da sociedade tem sido estendida ao RN, com a imposi•‹o hor‡ria tanto na dura•‹o das mamadas como nos espa•amento das mesmas e na consequente recusa das mamadas a pedido. Para compensar a natural apet•ncia do bebŽ a procurar a mama, a sociedade tenta contrariar este comportamento substituindo a mama por um objecto cuja utilidade fica melhor caracterizado pelo nome utilizado pelos americanos: pacifier. O resul- tado desta atitude ser‡ um menor est’mulo e consequentemente menor produ•‹o de leite pela m‹e. Ficam assim criadas, infelizmente, as condi•›es para a f‡cil aceita•‹o, pelo lac- tente, dum objecto semelhante ˆ chupeta Ñ a tetina Ñ e a consequente redu•‹o da pre- val•ncia do aleitamento materno.
  8. 8. 12 Cuidados b‡sicos de puericultura ao recŽm-nascido Saœde Infantil 2003 25|2:5_12 Por œltimo, uma chamada de aten•‹o para o potencial risco de diminui•‹o de interac•‹o social: "... o bebŽ com a chupeta fica voltado para dentro, sem interac•‹o, alheio ao meio. Dorme mais (demais?)..." "Encaremos a chupeta como uma arma terap•utica... a ser uti- lizada quando a dor ou o inc—modo parecem ser mais perturbadores ou desorganizadores da aprendizagem do bebŽ..." (19). Conclus‹o Ë luz dos conhecimentos actuais e tendo em mente o valor da uniformidade de critŽrios, estas parecem ser as recomenda•›es que dever’amos prestar diariamente. Contudo, o conhecimento evolui... e a verdade de hoje n‹o Ž obrigatoriamente a de amanh‹... Bibliografia 1. Cordeiro M, Menezes H C. ABC da Seguran•a Ð vol III Edi•‹o Pais & Filhos. 2. Cadeiras de crian•a para carro. Proteste 237 Junho 2003. 3. APSI. Folheto Transporte os seus filhos em seguran•a no autom—vel. Dez 2001. 4. American Academy of Pediatrics, Task Force on Infant Sleep Position and Sudden Infant Death Syndrome. Chan- ging Concepts of Sudden Infant Death Syndrome: Implications for Infant Sleeping Environment and Sleep Posi- tion. Pediatrics 2000; 105: 650-6. 5. Daley KC. Updates on sudden infant death syndrome. Cur Opin Pediatr 2003,15(2) :222-5. 6. Nagler J. Sudden infant death syndrome. Current Opinion in Pediatrics 2002, 14(2): 247-250. 7. American Academy of Pediatrics, Task Force on Infant Positioning and SIDS. Positioning and SIDS: Update. 2003. 8. Salgado M, Nogueira S, Santos A. Um caso inesquec’vel: Tr•s faltas: de calor, senso e informa•‹o. E alguma sorte. Saœde Infantil 2001;23(3): 71-3. 9. Biggs W S. Diagnosis and Management of Posicional Head Deformity. Am Fam Physician 2003; 67: 1953-6. 10. Siegfried E. Principles of treatment. In: Schachner L A, Hansen R C. Pediatric Dermatology. 2nd Ed. New York: Churchill Livingstone, 1995: 165-216. 11. Siegfried E C. Neonatal Skincare and Toxicology. In: Eichenfield L F, Frieden I J, Esterly N B. Texbook of Neona- tal Dermatology. Philadelphia: WB Sauders, 2001: 62-72. 12. Darmstadt G L, Dimulos J G. Neonatal Skincare. Pediat Clin North Amer 2000; 47(4): 757-82. 13. Duarte C, Salgado M. Fimose Ð uma actualiza•‹o. Saœde Infantil 2000; 22(3): 73-5. 14. Zupan J,Garner P. Topical umbilical cord care at birth. Cochrane Database Syst Rev.2000; (2) : CD001057. 15. Golombek S G, Brill P E, Salice A L. Randomized trial of alcohol versus triple dye for umbilical cord care. Clin Pediatr (Phila) 2002; 41 (6): 419-23. 16. Janssen P A, Selwood B L, Dobson S R, et al. To dye or Not to Dye: A Randomized, Clinical Trial of a Triple Dye/Alcohol Regime Versus Dry Cord Care. Pediatrics 2003;111(1): 15-20. 17. Aliboni V G, Alfir J D, Pastrana S C. Uso del chupete: hallazgos preliminares. Arch Argent Pediatr.2002; 100(2): 114-9. 18. Howard C R, Howard F M, Lamphear B P, et al. Randomized Clinical Trial of Pacifier Use and Bottle-feeding or Cupfeeding and Their Effect on Breastfeeding. Pediatrics 2003; 111(3): 511-8. 19. Janu‡rio L. A m‹e, o pai, os av—s, os padrinhos e o bebŽ deles Ð ˆ volta da primeira consulta do recŽm-nascido. Saœde Infantil 1997; 19(3): 63-73. Correspond•ncia: M—nica Oliva | Hospital Pedi‡trico de Coimbra | Av. Bissaya Barreto | 3000-075 Coimbra

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