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HANSENÍASE
CID 10: A30
Características gerais
Descrição
Doença crônica granulomato...
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Suscetibilidade e imunidade
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Diagnóstico laboratorial
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Notas
• Em crianças ou adulto com pe...
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Condutas gerais em relação aos efei...
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Condutas no caso de efeitos colaterais provocados pelos corticosteróides
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Nos casos suspeitos de efeitos adve...
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Hanseníase e infecção pelo HIV e/ou Aids – para o paciente com infecção pelo HIV ...
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por médico treinado. Somente os cas...
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Quadro 9. Critérios clínicos para diagnóstico de recidiva
Características Reação ...
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Vigilância epidemiológica
A vigilância epidemiológica envolve a coleta, processam...
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Objetivos
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Vacinação BCG (bacilo de Calmette-Guërin)
Recomendações
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Características gerais

  1. 1. 1Secretaria de Vigilância em Saúde / MS HANSENÍASE CID 10: A30 Características gerais Descrição Doença crônica granulomatosa, proveniente de infecção causada pelo Mycobacterium leprae. Esse bacilo tem a capacidade de infectar grande número de indivíduos (alta infectividade), no en- tanto poucos adoecem (baixa patogenicidade); propriedades essas que não são em função apenas de suas características intrínsecas, mas que dependem, sobretudo, de sua relação com o hospedei- ro e o grau de endemicidade do meio, entre outros aspectos. O domicílio é apontado como impor- tante espaço de transmissão da doença, embora ainda existam lacunas de conhecimento quanto aos prováveis fatores de risco implicados, especialmente aqueles relacionados ao ambiente social. O alto potencial incapacitante da hanseníase está diretamente relacionado ao poder imunogênico do M. leprae. A hanseníase parece ser uma das mais antigas doenças que acomete o homem. As referências mais remotas datam de 600 a.C. e procedem da Ásia, que, juntamente com a África, podem ser consideradas o berço da doença. A melhoria das condições de vida e o avanço do co- nhecimento científico modificaram significativamente o quadro da hanseníase, que atualmente tem tratamento e cura. No Brasil, cerca de 47.000 casos novos são detectados a cada ano, sendo 8% deles em menores de 15 anos. Agente etiológico O M. leprae é um bacilo álcool-ácido resistente, em forma de bastonete. É um parasita in- tracelular, sendo a única espécie de micobactéria que infecta nervos periféricos, especificamente células de Schwann. Esse bacilo não cresce em meios de cultura artificiais, ou seja, in vitro. Reservatório O ser humano é reconhecido como a única fonte de infecção, embora tenham sido identifi- cados animais naturalmente infectados – o tatu, o macaco mangabei e o chimpanzé. Os doentes com muitos bacilos (multibacilares-MB) sem tratamento – hanseníase virchowiana e hanseníase dimorfa – são capazes de eliminar grande quantidade de bacilos para o meio exterior (carga bacilar de cerca de 10 milhões de bacilos presentes na mucosa nasal). Modo de transmissão A principal via de eliminação dos bacilos dos pacientes multibacilares (virchowianos e di- morfos) é a aérea superior, sendo, também, o trato respiratório a mais provável via de entrada do M. leprae no corpo. Período de incubação A hanseníase apresenta longo período de incubação; em média, de 2 a 7 anos. Há referências a períodos mais curtos, de 7 meses, como também a mais longos, de 10 anos. Período de transmissibilidade Os doentes com poucos bacilos – paucibacilares (PB), indeterminados e tuberculóides – não são considerados importantes como fonte de transmissão da doença, devido à baixa carga baci- lar. Os pacientes multibacilares, no entanto, constituem o grupo contagiante, assim se mantendo como fonte de infecção, enquanto o tratamento específico não for iniciado. Hanseníase
  2. 2. Guia de Vigilância Epidemiológica | Caderno 7 2 Secretaria de Vigilância em Saúde /MS Suscetibilidade e imunidade Como em outras doenças infecciosas, a conversão de infecção em doença depende de intera- ções entre fatores individuais do hospedeiro, ambientais e do próprio M. leprae. Devido ao longo período de incubação, a hanseníase é menos frequente em menores de 15 anos, contudo, em áreas mais endêmicas, a exposição precoce, em focos domiciliares, aumenta a incidência de casos nessa faixa etária. Embora acometa ambos os sexos, observa-se predominância do sexo masculino. Aspectos clínicos e laboratoriais Diagnóstico clínico O diagnóstico é essencialmente clínico e epidemiológico, realizado por meio da análise da história e condições de vida do paciente, do exame dermatoneurológico, para identificar lesões ou áreas de pele com alteração de sensibilidade e/ou comprometimento de nervos periféricos (sensi- tivo, motor e/ou autonômico). Os casos com suspeita de comprometimento neural, sem lesão cutânea (suspeita de hanse- níase neural pura), e aqueles que apresentam área com alteração sensitiva e/ou autonômica du- vidosa e sem lesão cutânea evidente deverão ser encaminhados para unidades de saúde de maior complexidade para confirmação diagnóstica. Recomenda-se que nessas unidades os mesmos se- jam submetidos novamente ao exame dermatoneurológico criterioso, à coleta de material (baci- loscopia ou histopatologia cutânea ou de nervo periférico sensitivo), a exames eletrofisiológicos e/ou outros mais complexos, para identificar comprometimento cutâneo ou neural discreto e para diagnóstico diferencial com outras neuropatias periféricas. Em crianças, o diagnóstico da hanseníase exige exame criterioso, diante da dificuldade de aplicação e interpretação dos testes de sensibilidade. Nesse caso, recomenda-se utilizar o “Proto- colo Complementar de Investigação Diagnóstica de Casos de Hanseníase em Menores de 15 Anos” (Portaria SVS/SAS/MS nº 125, de 26 de março de 2009). O diagnóstico de hanseníase deve ser recebido de modo semelhante ao de outras doenças curáveis. Se vier a causar impacto psicológico, tanto a quem adoeceu quanto aos familiares ou pes- soas de sua rede social, essa situação requererá uma abordagem apropriada pela equipe de saúde, que permita a aceitação do problema, superação das dificuldades e maior adesão aos tratamentos. Essa atenção deve ser oferecida no momento do diagnóstico, bem como no decorrer do tratamen- to da doença e, se necessária, após a alta. A classificação operacional do caso de hanseníase, visando o tratamento com poliquimiotera- pia é baseada no número de lesões cutâneas de acordo com os seguintes critérios: • Paucibacilar (PB) – casos com até 5 lesões de pele; • Multibacilar (MB) – casos com mais de 5 lesões de pele. Diagnóstico diferencial As seguintes dermatoses podem se assemelhar a algumas formas e reações de hanseníase e exigem segura diferenciação: eczemátides, nevo acrômico, pitiríase versicolor, vitiligo, pitiríase ró- sea de Gilbert, eritema solar, eritrodermias e eritemas difusos vários, psoríase, eritema polimorfo, eritema nodoso, eritemas anulares, granuloma anular, lúpus eritematoso, farmacodermias, foto- dermatites polimorfas, pelagra, sífilis, alopécia areata (pelada), sarcoidose, tuberculose, xantomas, hemoblastoses, esclerodermias, neurofibromatose de Von Recklinghausen.
  3. 3. 3Secretaria de Vigilância em Saúde / MS Diagnóstico laboratorial Exame baciloscópico – a baciloscopia de pele (esfregaço intradérmico), quando disponível, deve ser utilizada como exame complementar para a classificação dos casos em PB ou MB. A baci- loscopia positiva classifica o caso como MB, independentemente do número de lesões. Atenção O resultado negativo da baciloscopia não exclui o diagnóstico de hanseníase. Exame histopatológico – indicado como suporte na elucidação diagnóstica e em pesquisas. Quadro 1. Sinopse para classificação das formas clínicas da hanseníase Características Clínicas Baciloscópicas Formas clínicas Classificação operacional vigente para a rede pública Áreas de hipo ou anestesia, parestesias, manchas hipocrômicas e/ou eritemohipocrômicas, com ou sem diminuição da sudorese e rarefação de pêlos Negativa Indeterminada (HI) Paucibacilar (PB)Placas eritematosas, eritemato-hipocrômicas, até 5 lesões de pele bem delimitadas, hipo ou anestésicas, podendo ocorrer comprometimento de nervos Negativa Tuberculóide (HT) Lesões pré-foveolares (eritematosas planas com o centro claro). Lesões foveolares (eritematopigmentares de tonalidade ferruginosa ou pardacenta), apresentando alterações de sensibilidade Positiva (bacilos e globias ou com raros bacilos) ou negativa Dimorfa (HD) Multibacilar (MB) mais de 5 lesões Eritema e infiltração difusos, placas eritematosas de pele, infiltradas e de bordas mal definidas, tubérculos e nódulos, madarose, lesões das mucosas, com alteração de sensibilidade Positiva (bacilos abundantes e globias) Virchowiana (HV) Notas: • Na hanseníase virchowiana, afora as lesões dermatológicas e das mucosas, ocorrem também lesões viscerais. • As m� não ocorrendo problemas motores. Na hanseníase tuberculóide, o comprometimento dos nervos é mais precoce e intenso. • Os casos não classificados quanto à forma clínica serão considerados, para fins de tratamento, como multibacilares. Avaliação do grau de incapacidade e da função neural É imprescindível avaliar a integridade da função neural e o grau de incapacidade física no momento do diagnóstico do caso de hanseníase e do estado reacional. Para determinar o grau de incapacidade física, deve-se realizar o teste da sensibilidade dos olhos, mãos e pés. É recomendada a utilização do conjunto de monofilamentos de Semmes-Weinstein (6 monofilamentos: 0.05g, 0.2g, 2g, 4g, 10g e 300g), nos pontos de avaliação de sensibilidade em mãos e pés, e do fio dental (sem sabor) para os olhos. Considera-se, grau 1 de incapacidade, ausência de resposta ao filamento igual ou mais pesado que o de 2g (cor violeta). O formulário para avaliação do grau de incapacidade física (Anexo III da Portaria SVS/SAS/MS nº 125, de 26 de março de 2009), deverá ser preenchido conforme critérios expressos no Quadro 2. Quadro 2. Critérios de avaliação do grau de incapacidade e da função neural Grau Características 0 Nenhum problema com os olhos, mãos e pés devido à hanseníase 1 Diminuição ou perda da sensibilidade nos olhos, diminuição ou perda da sensibilidade nas mãos e ou pés 2 Olhos: lagoftalmo e/ou ectrópio; triquíase; opacidade corneana central; acuidade visual menor que 0,1 ou não conta dedos a 6m de distância Mãos: lesões tróficas e/ou lesões traumáticas; garras; reabsorção; mão caída Pés: lesões tróficas e/ou traumáticas; garras; reabsorção; pé caído; contratura do tornozelo Hanseníase
  4. 4. Guia de Vigilância Epidemiológica | Caderno 7 4 Secretaria de Vigilância em Saúde /MS Para verificar a integridade da função neural recomenda-se a utilização do formulário de Avaliação Neurológica Simplificada (Anexo IV da Portaria SVS/SAS/MS nº 125, de 26 de março de 2009). Para avaliação da força motora, preconiza-se o teste manual da exploração da força muscular, a partir da unidade músculo-tendinosa durante o movimento e da capacidade de oposição à força da gravidade e à resistência manual, em cada grupo muscular referente a um nervo específico. Os critérios de graduação da força muscular podem ser expressos como forte, diminuída e paralisada ou de zero a cinco, conforme o Quadro 3. Quadro 3. Critérios de graduação da força muscular Força Descrição Forte 5 Realiza o movimento completo contra a gravidade, com resistência máxima Diminuída 4 3 2 Realiza o movimento completo contra a gravidade, com resistência parcial Realiza o movimento completo contra a gravidade Realiza o movimento parcial Paralisada 1 0 Contração muscular sem movimento Paralisia (nenhum movimento) Reações hansênicas Os estados reacionais ou reações hansênicas são alterações do sistema imunológico, que se exteriorizam como manifestações inflamatórias agudas e subagudas, que podem ocorrer mais fre- quentemente nos casos MB (Quadro 4). Elas podem ocorrer antes (às vezes, levando à suspeição diagnóstica de hanseníase), durante ou depois do tratamento com Poliquimioterapia (PQT): • Reação Tipo 1 ou reação reversa (RR) – caracteriza-se pelo aparecimento de novas lesões dermatológicas (manchas ou placas), infiltração, alterações de cor e edema nas lesões anti- gas, com ou sem espessamento e dor de nervos periféricos (neurite). • Reação Tipo 2, cuja manifestação clínica mais frequente é o eritema nodoso hansênico (ENH) – caracteriza-se por apresentar nódulos subcutâneos dolorosos, acompanhados ou não de febre, dores articulares e mal-estar generalizado, com ou sem espessamento e dor de nervos periféricos (neurite). Os estados reacionais são a principal causa de lesões dos nervos e de incapacidades provoca- das pela hanseníase. Portanto, é importante que o diagnóstico das reações seja feito precocemente, para se dar início imediato ao tratamento, visando prevenir essas incapacidades. Frente à suspeita de reação hansênica, recomenda-se: • confirmar o diagnóstico de hanseníase e fazer a classificação operacional; • diferenciar o tipo de reação hansênica; • investigar fatores predisponentes (infecções, infestações, distúrbios hormonais, fatores emocionais e outros). O diagnóstico dos estados reacionais é realizado através do exame físico geral e dermatoneu- rológico do paciente. Tais procedimentos são também fundamentais para o monitoramento do comprometimento de nervos periféricos e avaliação da terapêutica antirreacional. A identificação dos mesmos não contraindica o início do tratamento (PQT/OMS). Se os esta- dos reacionais aparecerem durante o tratamento, esse não deve ser interrompido, mesmo porque reduz significativamente a frequência e a gravidade dos mesmos. Se forem observados após o tratamento específico para a hanseníase, não é necessário reiniciá-lo e sim iniciar a terapêutica antirreacional.
  5. 5. 5Secretaria de Vigilância em Saúde / MS Quadro 4. Síntese das reações hansênicas (tipo 1 e 2) em relação à classificação operacional da hanseníase: casos paucibacilares e multibacilares Episódios reacionais Tipo 1 Reação reversa Tipo 2 Eritema nodoso hansênico (ENH) Formas clínicas Paucibacilar Multibacilar Início Antes do tratamento PQT ou nos primeiros 6 meses do tratamento Pode ser a primeira manifestação da doença Pode ser a primeira manifestação da doença Pode ocorrer durante ou após o tratamento com PQT Causa Processo de hiper-reatividade imunológica, em resposta ao antígeno (bacilo ou fragmento bacilar) Processo de hiper-reatividade imunológica, em resposta ao antígeno (bacilo ou fragmento bacilar) Manifestações clínicas Aparecimento de novas lesões que podem ser eritemato-infiltradas (aspecto erisipelóide) Reagudização de lesões antigas Dor espontânea nos nervos periféricos Aumento ou aparecimento de áreas hipo ou anestésicas As lesões preexistentes permanecem inalteradas Há aparecimento brusco de nódulos eritematosos, dolorosos à palpação ou até mesmo espontaneamente, que podem evoluir para vesículas, pústulas, bolhas ou úlceras Comprometimento sistêmico Não é frequente É frequente Apresenta febre, astenia, mialgias, náuseas (estado toxêmico) e dor articular Fatores associados Edema de mãos e pés Aparecimento brusco de mão em garra e pé caído Edema de extremidades Irite, epistaxes, orquite, linfadenite Neurite. Comprometimento gradual dos troncos nervosos Hematologia Pode haver leucocitose Leucocitose, com desvio à esquerda, e aumento de imunoglobulinas Anemia Evolução Lenta Podem ocorrer sequelas neurológicas e complicações, como abcesso de nervo Rápida O aspecto necrótico pode ser contínuo, durar meses e apresentar complicações graves Tratamento poliquimioterápico – PQT/OMS O tratamento é eminentemente ambulatorial. Nos serviços básicos de saúde, administra-se uma associação de medicamentos, a poliquimioterapia (PQT/OMS). A PQT/OMS mata o bacilo e evita a evolução da doença, prevenindo as incapacidades e deformidades por ela causadas, levando à cura. O bacilo morto é incapaz de infectar outras pessoas, rompendo a cadeia epidemiológica da doença. Assim sendo, logo no início do tratamento a transmissão da doença é interrompida e, se realizado de forma completa e correta, garante a cura da doença. A PQT/OMS é constituída pelo conjunto dos seguintes medicamentos: rifampicina, dapsona e clofazimina, com administração associada. Essa associação evita a resistência medicamentosa do bacilo que ocorre, com frequên- cia, quando se utiliza apenas um medicamento, impossibilitando a cura da doença. É administrada através de esquema padrão, de acordo com a classificação operacional do doente em paucibacilar e multibacilar. A informação sobre a classificação do doente é fundamental para se selecionar o esquema de tratamento adequado ao seu caso. Para crianças com hanseníase, a dose dos medicamentos do esquema padrão é ajustada de acordo com a idade e peso. Já no caso de pessoas com intolerância a um dos medicamentos do esquema padrão, são indicados esquemas alternativos. A alta por cura é dada após a administração do número de doses preconizado pelo esquema terapêutico, dentro do prazo recomendado. O tratamento da hanseníase é ambulatorial, utilizando os esquemas terapêuticos padroniza- dos (Figuras de 1 a 4 e Quadro 5). Hanseníase
  6. 6. Guia de Vigilância Epidemiológica | Caderno 7 6 Secretaria de Vigilância em Saúde /MS Dose mensal supervisionada Dose diária auto-administrada Dapsona Rifampicina Dapsona Figura 1. Cartela (PB) Figura 2. Cartela (MB) Dose mensal supervisionada Dose diária auto-administrada Dapsona Rifampicina Dapsona Clofazimina Clofazimina Figura 3. Cartela (PB) para crianças Dose mensal supervisionada Medicação diária auto-administrada Dapsona (50mg) Rifampicina (150mg) Dapsona (50mg) Rifampicina (300mg) Figura 4. Cartela (MB) para crianças Medicação diária auto-administrada Dose mensal supervisionada Dapsona (50mg) Clofazimina (50mg) Rifampicina (150mg) Rifampicina (300mg) Dapsona (50mg) Clofazimina (150mg)
  7. 7. 7Secretaria de Vigilância em Saúde / MS Quadro 5. Esquemas terapêuticos padronizados Faixa Cartela PB Cartela MB Adulto Rifampicina (RFM): cápsula de 300mg (2) Rifampicina (RFM): cápsula de 300mg (2) Dapsona (DDS): comprimido de 100mg (28) Dapsona (DDS): comprimido de 100mg (28) – Clofazimina (CFZ): cápsula de 100mg (3) e cápsula de 50mg (27) Criança Rifampicina (RFM): cápsula de 150mg (1) e cápsula de 300mg (1) Rifampicina (RFM): cápsula de 150mg (1) e cápsula de 300mg (1) Dapsona (DDS): comprimido de 50mg (28) Dapsona (DDS): comprimido de 50mg (28) – Clofazimina (CFZ): cápsula de 50mg (16) Nota: a gravidez e o aleitamento não contraindicam o tratamento PQT. Esquemas terapêuticos Os esquemas terapêuticos deverão ser utilizados de acordo com a classificação operacional (Quadros 6 e 7). Quadro 6. Esquemas terapêuticos utilizados para Paucibacilar: 6 cartelas Adulto Rifampicina (RFM): dose mensal de 600mg (2 cápsulas de 300mg), com administração supervisionada Dapsona (DDS): dose mensal de 100mg, supervisionada, e dose diária de 100mg, autoadministrada Criança Rifampicina (RFM): dose mensal de 450mg (1 cápsula de 150mg e 1 cápsula de 300mg), com administração supervisionada Dapsona (DDS): dose mensal de 50mg, supervisionada, e dose diária de 50mg, autoadministrada Duração: 6 doses. Seguimento dos casos: comparecimento mensal para dose supervisionada. Critério de alta: o tratamento estará concluído com 6 doses supervisionadas, em até 9 meses. Na 6ª dose, os pacientes deverão ser submetidos ao exame dermatológico, avaliação neurológica simplificada e do grau de incapacidade física e receber alta por cura. Quadro 7. Esquemas terapêuticos utilizados para Multibacilar: 12 cartelas Adulto Rifampicina (RFM): dose mensal de 600mg (2 cápsulas de 300mg), com administração supervisionada Dapsona (DDS): dose mensal de 100mg, supervisionada, e uma dose diária de 100mg, autoadministrada Clofazimina (CFZ): dose mensal de 300mg (3 cápsulas de 100mg), com administração supervisionada, e uma dose diária de 50mg, autoadministrada Criança Rifampicina (RFM): dose mensal de 450mg (1 cápsula de 150mg e 1 cápsula de 300 mg), com administração supervisionada Dapsona (DDS): dose mensal de 50mg, supervisionada, e uma dose diária de 50mg, autoadministrada Clofazimina (CFZ): dose mensal de 150mg (3 cápsulas de 50mg), com administração supervisionada, e uma dose de 50mg, autoadministrada, em dias alternados Duração: 12 doses. Seguimento dos casos: comparecimento mensal para dose supervisionada. Critério de alta: o tratamento estará concluído com 12 doses supervisionadas, em até 18 meses. Na 12ª dose, os pacientes deverão ser submetidos ao exame dermatológico, avaliação neurológica simplificada e do grau de incapacidade física, e receber alta por cura. Os pacientes MB que não apresentarem melhora clínica, ao final do tratamento preconizado de 12 doses (cartelas), deverão ser encaminhados para avaliação nas unidades de maior complexidade, para verificar a necessidade de um segundo ciclo de tratamento, com 12 doses. Hanseníase
  8. 8. Guia de Vigilância Epidemiológica | Caderno 7 8 Secretaria de Vigilância em Saúde /MS Notas • Em crianças ou adulto com peso inferior a 30kg, ajustar a dose de acordo com o peso con- forme as orientações do Quadro 8. Quadro 8. Equemas terapêuticos utilizados para crianças ou adultos com peso inferior a 30kg Dose mensal Dose diária Rifampicina (RFM) – 10 a 20mg/kg – Dapsona (DDS) – 1,5mg/kg Dapsona (DDS) – 1,5mg/kg Clofazimina (CFZ) – 5mg/kg Clofazimina (CFZ) – 1mg/kg • Nos casos de hanseníase neural pura, o tratamento com PQT dependerá da classificação (PB ou MB), conforme avaliação do centro de referência; além disso, faz-se o tratamento adequado do dano neural. Os pacientes deverão ser orientados para retorno imediato à unidade de saúde, em caso de aparecimento de lesões de pele e/ou de dores nos trajetos dos nervos periféricos e/ou piora da função sensitiva e/ou motora, mesmo após a alta por cura. • Em mulheres na idade reprodutiva, deve-se atentar ao fato que a rifampicina pode interagir com anticoncepcionais orais, diminuindo a sua ação. Efeitos colaterais dos medicamentos e condutas Os medicamentos em geral, aqueles utilizados na poliquimioterapia e no tratamento dos es- tados reacionais, também podem provocar efeitos colaterais. No entanto, os trabalhos bem con- trolados, publicados na literatura disponível, permitem afirmar que o tratamento PQT/OMS rara- mente precisa ser interrompido em virtude de efeitos colaterais. A equipe da unidade básica precisa estar sempre atenta para essas situações, devendo, na maioria das vezes, encaminhar a pessoa à unidade de referência para receber o tratamento adequado. A seguir, são apresentados os possíveis efeitos colaterais dos medicamentos utilizados na PQT/OMS e no tratamento dos estados reacionais, bem como as principais condutas a serem adotadas para combatê-los. O diagnóstico desses efeitos colaterais é fundamentalmente baseado nos sinais e sintomas por eles provocados. Efeitos colaterais da rifampicina Cutâneos – rubor de face e pescoço, prurido e rash cutâneo generalizado. Gastrointestinais – diminuição do apetite e náuseas. Ocasionalmente, podem ocorrer vômi- tos, diarreias e dor abdominal leve. Hepáticos – mal-estar, perda do apetite, náuseas, podendo ocorrer também icterícia. São descritos dois tipos de icterícias: a leve ou transitória e a grave, com danos hepáticos importantes. A medicação deve ser suspensa e o paciente encaminhado à unidade de referência se as transami- nases e/ou bilirrubinas aumentarem mais de duas vezes o valor normal. Hematopoéticos – trombocitopenia, púrpuras ou sangramentos anormais, como epistaxes. Podem também ocorrer hemorragias gengivais e uterinas. Nesses casos, o paciente deve ser enca- minhado ao hospital.
  9. 9. 9Secretaria de Vigilância em Saúde / MS Anemia hemolítica – tremores, febre, náuseas, cefaleia e, às vezes, choque, podendo também ocorrer icterícia leve. Raramente ocorre uma síndrome “pseudogripal”, quando o paciente apre- senta: febre, calafrios, astenia, mialgias, cefaleia, dores ósseas. Esse quadro pode evoluir com eosi- nofilia, nefrite intersticial, necrose tubular aguda, trombocitopenia, anemia hemolítica e choque. Esta síndrome, muito rara, se manifesta a partir da 2ª ou 4ª dose supervisionada, devido à hi- persensibilidade por formação de anticorpos anti-rifampicina, quando o medicamento é utilizado em dose intermitente. A coloração avermelhada da urina não deve ser confundida com hematúria. A secreção pulmonar avermelhada não deve ser confundida com escarros hemoptóicos. A pigmentação conjuntival não deve ser confundida com icterícia. Efeitos colaterais da clofazimina Cutâneos – ressecamento da pele, que pode evoluir para ictiose, alteração na coloração da pele e suor. Nas pessoas de pele escura, a cor pode se acentuar; nas pessoas claras, a pele pode ficar com uma coloração avermelhada ou adquirir um tom acinzentado, devido à impregnação e ao res- secamento. Esses efeitos ocorrem mais acentuadamente nas lesões hansênicas e regridem, muito lentamente, após a suspensão do medicamento. Gastrointestinais – diminuição da peristalse e dor abdominal, devido ao depósito de cris- tais de clofazimina nas submucosas e linfonodos intestinais, resultando na inflamação da porção terminal do intestino delgado. Esses efeitos poderão ser encontrados, com maior frequência, na utilização de doses de 300mg/dia por períodos prolongados, superiores a 90 dias. Efeitos colaterais da dapsona Cutâneos – síndrome de Stevens-Johnson, dermatite esfoliativa ou eritrodermia. Hepáticos – icterícias, náuseas e vômitos. Hemolíticos – tremores, febre, náuseas, cefaleia, às vezes choque, podendo também ocor- rer icterícia leve, metaemoglobinemia, cianose, dispneia, taquicardia, fadiga, desmaios, anorexia e vômitos. Outros efeitos colaterais raros podem ocorrer, tais como insônia e neuropatia motora periférica. Efeitos colaterais dos medicamentos utilizados nos episódios reacionais Efeitos colaterais da talidomida • Teratogenicidade; • sonolência, edema unilateral de membros inferiores, constipação intestinal, secura de mu- cosas e, mais raramente, linfopenia; • neuropatia periférica, não comum no Brasil, pode ocorrer em doses acumuladas acima de 40g, sendo mais frequente em pacientes acima de 65 anos de idade. Efeitos colaterais dos corticosteróides • Hipertensão arterial; • disseminação de infestação por Strongyloides stercoralis; • disseminação de tuberculose pulmonar; • distúrbios metabólicos: redução de sódio e potássio, aumento das taxas de glicose no san- gue, alteração no metabolismo do cálcio, levando à osteoporose e à síndrome de Cushing; • gastrointestinais: gastrite e úlcera péptica; • outros efeitos: agravamento de infecções latentes, acne cortisônica e psicoses. Hanseníase
  10. 10. Guia de Vigilância Epidemiológica | Caderno 7 10 Secretaria de Vigilância em Saúde /MS Condutas gerais em relação aos efeitos colaterais dos medicamentos A equipe de saúde deve estar sempre atenta para a possibilidade de ocorrência de efeitos colaterais dos medicamentos utilizados na PQT e no tratamento dos estados reacionais, devendo realizar imediatamente a conduta adequada. Condutas no caso de náuseas e vômitos incontroláveis • Suspender o tratamento; • encaminhar o paciente para a unidade de referência; • solicitar exames complementares, para realizar diagnóstico diferencial com outras causas; • investigar e informar à unidade de referência se os efeitos ocorrem após a ingestão da dose supervisionada de rifampicina, ou após as doses autoadministradas de dapsona. Condutas no caso de icterícia • Suspender o tratamento se houver alteração das provas de função hepática, com valores superiores a duas vezes os normais; • encaminhar o paciente à unidade de referência; • fazer a avaliação da história pregressa: alcoolismo, hepatite e outras doenças hepáticas; • solicitar exames complementares necessários para realizar diagnóstico diferencial; • investigar se a ocorrência deste efeito está relacionada com a dose supervisionada de rifam- picina ou com as doses autoadministradas de dapsona. Condutas no caso de anemia hemolítica • Suspender o tratamento; • encaminhar o paciente à unidade de referência ou ao hematologista para avaliação e conduta; • investigar se a ocorrência desse efeito está relacionada com a dose supervisionada de rifam- picina ou com as doses autoadministradas de dapsona. Condutas no caso de metaemoglobinemia • Leve – suspender o medicamento e encaminhar o paciente para unidade de referência; ob- servar, pois geralmente ela desaparece, gradualmente, com a suspensão do medicamento; • Grave – encaminhar para internação hospitalar. Condutas no caso de síndrome pseudogripal • Suspender a rifampicina imediatamente, encaminhar o paciente para unidade de referência e avaliar a gravidade do quadro; • nos quadros leves, administrar anti-histamínico, antitérmico e deixar o paciente sob obser- vação por, pelo menos, 6 horas; • nos casos moderados e graves, encaminhar o paciente à unidade de referência para admi- nistrar corticosteróides (hidrocortisona, 500mg/250ml de soro fisiológico – 30 gotas/minu- to, via intravenosa) e, em seguida, (prednisona via oral, com redução progressiva da dose até a retirada completa. Condutas no caso de efeitos cutâneos provocados pela clofazimina Prescrever a aplicação diária de óleo mineral ou creme de ureia, após o banho, e orientar para evitar a exposição solar, a fim de minimizar esses efeitos. Condutas no caso de farmacodermia leve até síndrome de Stevens-Johnson, dermatite esfoliativa ou eritrodermia provocados pela dapsona Interromper definitivamente o tratamento com a dapsona e encaminhar o paciente à unidade de referência.
  11. 11. 11Secretaria de Vigilância em Saúde / MS Condutas no caso de efeitos colaterais provocados pelos corticosteróides • Observar as precauções ao uso de corticosteróides; • encaminhar imediatamente à unidade de referência. Ao referenciar a pessoa em tratamento para outro serviço, enviar, por escrito, todas as in- formações disponíveis: quadro clínico, tratamento PQT, resultados de exames laboratoriais (ba- ciloscopia e outros), número de doses tomadas, se apresentou episódios reacionais, qual o tipo, se apresentou ou apresenta efeito colateral à alguma medicação, causa provável do quadro, entre outras. Esquemas terapêuticos alternativos A substituição do esquema padrão por esquemas alternativos deverá acontecer, quando ne- cessária, sob orientação de serviços de saúde de maior complexidade. Tratamento de reações hansênicas Para o tratamento das reações hansênicas é imprescindível: • diferenciar o tipo de reação hansênica; • avaliar a extensão do comprometimento de nervos periféricos, órgãos e outros sistemas; • investigar e controlar fatores potencialmente capazes de desencadear os estados reacio- nais; • conhecer as contraindicações e os efeitos adversos dos medicamentos utilizados no trata- mento da hanseníase e em seus estados reacionais; • instituir, precocemente, a terapêutica medicamentosa e medidas coadjuvantes adequadas visando a prevenção de incapacidades; • encaminhar os casos graves para internação hospitalar. Atenção A ocorrência de reações hansênicas não contraindica o início da PQT/OMS, não implica na sua interrupção e não é indicação de reinício da PQT, se o paciente já houver concluído seu tratamento. As reações com ou sem neurites devem ser diagnosticadas por meio da investigação cuida- dosa dos sinais e sintomas específicos, valorização das queixas e exame físico geral, com ênfase na avaliação dermatológica e neurológica simplificada. Essas ocorrências deverão ser consideradas como situações de urgência e encaminhadas às unidades de maior complexidade para tratamento nas primeiras 24 horas. Nas situações onde há dificuldade de encaminhamento imediato, os seguintes procedimentos deverão ser aplicados até a avaliação: • orientar repouso do membro afetado, em caso de suspeita de neurite; • iniciar prednisona na dose de 1 a 2mg/kg peso/dia, devendo-se tomar as seguintes pre- cauções para a sua utilização: garantia de acompanhamento médico, registro do peso, da pressão arterial, da taxa de glicose no sangue, tratamentos profiláticos da estrongiloidíase e da osteoporose. O acompanhamento dos casos com reação deverá ser realizado por profissionais com maior experiência ou por unidades de maior complexidade. Para o encaminhamento, deverá ser uti- lizada a ficha de referência/c,*ontrarreferência padronizada pelo município, contendo todas as informações necessárias, incluindo a data do início do tratamento, esquema terapêutico, número de doses administradas e o tempo de tratamento. O tratamento dos estados reacionais é geralmente ambulatorial e deve ser prescrito e super- visionado por um médico. Hanseníase
  12. 12. Guia de Vigilância Epidemiológica | Caderno 7 12 Secretaria de Vigilância em Saúde /MS • Reação Tipo 1 ou reação reversa (RR) › Iniciar prednisona na dose de 1 a 2 mg/kg/dia, conforme avaliação clínica; › manter a poliquimioterapia, se o doente ainda estiver em tratamento específico; › imobilizar o membro afetado com tala gessada, em caso de neurite associada; › monitorar a função neural sensitiva e motora; › reduzir a dose de corticóide, conforme resposta terapêutica; › programar e realizar ações de prevenção de incapacidades. Na utilização da prednisona, devem ser tomadas algumas precauções: › registro do peso, da pressão arterial e da taxa de glicose no sangue para controle; › fazer o tratamento antiparasitário com medicamento específico para Strongiloydes ster- coralis, prevenindo a disseminação sistêmica desse parasita (Tiabendazol 50mg/kg/dia, em 3 tomadas, por 2 dias, ou 1,5g/dose única; ou Albendazol, na dose de 400mg/dia, durante 3 dias consecutivos). › a profilaxia da osteoporose deve ser feita com Cálcio 1.000mg/dia, Vitamina D 400- 800UI/dia ou Bifosfonatos (por exemplo, Alendronato 10 mg/dia, administrado com água, pela manhã, em jejum). Recomenda-se que o desjejum ou outra alimentação matinal ocorra, no mínimo, 30 minutos após a ingestão do comprimido da alendronato). • Reação Tipo 2 ou eritema nodoso hansênico (ENH) › A talidomida é a droga de escolha na dose de 100 a 400mg/dia, conforme a intensidade do quadro (para mulheres em idade fértil, observar a Lei nº 10.651, de 16 de abril de 2003, que dispõe sobre o uso da talidomida). Na impossibilidade do seu uso, prescrever prednisona, na dose 1 a 2mg/kg/dia: - manter a poliquimioterapia, se o doente ainda estiver em tratamento específico; - introduzir corticosteróide em caso de comprometimento neural, segundo o esque- ma já referido; - imobilizar o membro afetado em caso de neurite associada; - monitorar a função neural sensitiva e motora; - reduzir a dose da talidomida e/ou do corticóide, conforme resposta terapêutica; - programar e realizar ações de prevenção de incapacidades. › Outras indicações da corticoterapia para reação tipo 2 (ENH) - mulheres grávidas e sob risco de engravidar: irite ou iridociclite; orquiepididimite; - mãos e pés reacionais: glomerulonefrite; eritema nodoso necrotizante; vasculites; - artrite: contraindicações da talidomida. › Conduta nos casos de reação crônica ou subintrante – a reação subintrante é a reação intermitente, cujos surtos são tão frequentes que, antes de terminado um, surge o outro. Esses casos respondem ao tratamento com corticosteróides e/ou talidomida, mas, tão logo a dose seja reduzida ou retirada, a fase aguda recrudesce. Nesses casos recomenda-se: - observar a coexistência de fatores desencadeantes, como parasitose intestinal, in- fecções concomitantes, cárie dentária, estresse emocional; - utilizar a clofazimina, associada ao corticosteróide, no seguinte esquema: clofazimi- na em dose inicial de 300mg/dia por 30 dias, 200mg/dia por mais 30 dias e 100mg/ dia por mais 30 dias. › Esquema terapêutico alternativo para reação tipo 2 – utilizar a pentoxifilina. na dose de 1.200mg/dia, dividida em doses de 400mg de 8/8 horas, associada ou não ao corticóide. Pode ser uma opção para os casos onde a talidomida for contraindicada, como em mu- lheres em idade fértil. A pentoxifilina pode beneficiar os quadros com predomínio de vasculites. Reduzir a dose conforme resposta terapêutica, após pelo menos 30 dias, observando a regressão dos sinais e sintomas gerais e dermatoneurológicos.
  13. 13. 13Secretaria de Vigilância em Saúde / MS › Tratamento cirúrgico das neurites – este tratamento é indicado depois de esgotados todos os recursos clínicos para reduzir a compressão do nervo periférico por estruturas anatômicas constritivas próximas. O paciente deverá ser encaminhado para avaliação em unidade de referência de maior complexidade, para descompressão neural cirúrgica, de acordo com as seguintes indicações: - abscesso de nervo; - neurite que não responde ao tratamento clínico padronizado, em 4 semanas; - neurites subintrantes; - neurite do nervo tibial após avaliação, por ser, geralmente, silenciosa e, nem sem- pre, responder bem ao corticóide. A cirurgia pode auxiliar na prevenção da ocor- rência de úlceras plantares. › Dor neural não controlada e/ou crônica – a dor neuropática (neuralgia) pode ocorrer durante o processo inflamatório, associado ou não à compressão neural, ou por sequela da neurite, devendo ser contemplada no tratamento da neuropatia. Pacientes com dores persistentes, com quadro sensitivo e motor normal ou sem piora, devem ser encaminhados aos centros de referência para o tratamento adequado. • Para pacientes com quadro neurológico de difícil controle, as unidades de referência pode- rão também adotar protocolo clínico de pulsoterapia com metilprednisolona endovenosa, na dose de 1g por dia, até melhora acentuada dos sinais e sintomas, até o máximo de 3 pul- sos seguidos, em ambiente hospitalar, por profissional experiente, quando será substituída por prednisona via oral. • Para pacientes com dor persistente e quadro sensitivo e motor normal ou sem piora, pode- rão ser utilizados antidepressivos tricíclicos (Amitriptilina, Nortriptilina, Imipramina, Clo- mipramina) ou fenotiazínicos (Clorpromazina, Levomepromazina) ou anticonvulsivantes (Carbamazepina, Oxicarbamazepina, Gabapentina, Topiramato). Seguimento de casos Os pacientes devem ser agendados para retorno a cada 28 dias. Nessas consultas, eles tomam a dose supervisionada no serviço de saúde e recebem a cartela com os medicamentos das doses a serem autoadministradas em domicílio. Essa oportunidade deve ser aproveitada para avaliação do paciente, esclarecimento de dúvidas e orientações. Além disso, deve-se reforçar a importância do exame dos contatos e agendar o exame clínico e a vacinação dos contatos. O cartão de agendamento deve ser usado para registro da data de retorno à unidade de saúde e para o controle da adesão ao tratamento. Os pacientes que não comparecerem à dose supervisionada deverão ser visitados, no máximo, em 30 dias, nos seus domicílios, com o objetivo de manter o tratamento e evitar o abandono. No retorno para tomar a dose supervisionada, o paciente deve ser submetido à revisão siste- mática por médico responsável pelo monitoramento clínico e terapêutico. Essa medida visa iden- tificar reações hansênicas, efeitos adversos aos medicamentos e dano neural. Em caso de reações ou outras intercorrências, os pacientes devem ser examinados em intervalos menores. Técnicas de autocuidados devem fazer parte das orientações de rotina do atendimento men- sal, sendo recomendada a organização de grupos de pacientes e familiares ou outras pessoas de sua convivência, que possam apoiá-los na execução dos procedimentos recomendados. A prática das técnicas de autocuidado deve ser avaliada sistematicamente, para evitar piora do dano neural por execução inadequada. Em todas as situações, o esforço realizado pelos pacientes deve ser valoriza- do para estimular a continuidade das práticas de autocuidado. Os efeitos adversos às medicações que compõem a PQT não são frequentes, que, em geral, são bem toleradas. Mais de 25 milhões de pessoas já utilizaram a PQT, nos últimos 25 anos. Hanseníase
  14. 14. Guia de Vigilância Epidemiológica | Caderno 7 14 Secretaria de Vigilância em Saúde /MS Nos casos suspeitos de efeitos adversos às drogas da PQT, deve-se suspender temporaria- mente o esquema terapêutico, com imediato encaminhamento do paciente para avaliação em uni- dades de saúde de média ou alta complexidade, que contarão com o apoio de exames laboratoriais complementares e que farão a prescrição da conduta adequada. Casos de hanseníase que apresentem outras doenças associadas (AIDS, tuberculose, nefropa- tias, hepatopatias, endocrinopatias), se necessário, devem ser encaminhados às unidades de saúde de maior complexidade para avaliação. Critérios de alta por cura O encerramento da poliquimioterapia deve ser estabelecido segundo os critérios de regu- laridade ao tratamento: número de doses e tempo de tratamento, de acordo com cada esquema mencionado anteriormente, sempre com avaliação neurológica simplificada, avaliação do grau de incapacidade física e orientação para os cuidados após a alta. Situações a serem observadas: Condutas para pacientes irregulares – os pacientes que não completaram o tratamento pre- conizado PB (6 doses, em até 9 meses) e MB (12 doses, em até 18 meses) deverão ser avaliados quanto à necessidade de reinício ou possibilidade de aproveitamento de doses anteriores, visando a finalização do tratamento dentro do prazo preconizado. Condutas para indicação de outro ciclo de tratamento em pacientes MB – para o paciente MB sem melhora clínica ao final das 12 doses PQT/OMS, a indicação de um segundo ciclo de 12 doses de tratamento deverá ser baseada na associação de sinais de atividade da doença, mediante exame clínico e correlação laboratorial (baciloscopia e, se indicada, histopatologia), em unidades de referência. Hanseníase e gestação – em que pese a recomendação de se restringir a ingestão de drogas no primeiro trimestre da gravidez, os esquemas PQT/OMS, para tratamento da hanseníase, têm sua utilização recomendada. Contudo, mulheres com diagnóstico de hanseníase e não grávidas devem receber aconselhamento para planejar a gestação após a finalização do tratamento de hanseníase. As alterações hormonais da gravidez causam diminuição da imunidade celular, fundamental na defesa contra o M. leprae. Portanto, é comum que os primeiros sinais de hanseníase, em uma pessoa já infectada, apareçam durante a gravidez e no puerpério, quando também podem ocorrer os estados reacionais e os episódios de recidivas. A gestação, nas mulheres portadoras de hansení- ase, tende a apresentar poucas complicações, exceto pela anemia, comum em doenças crônicas. Os recém-nascidos, porém, podem apresentar a pele hiperpigmentada pela clofazimina, ocorrendo a regressão gradual da pigmentação após a parada da PQT/OMS. Hanseníase e tuberculose – para o paciente com tuberculose e hanseníase deve ser mantido o esquema terapêutico apropriado para a tuberculose (lembrando que, nesse caso, a dose de rifam- picina, de 600mg, será administrada diariamente), acrescido dos medicamentos específicos para a hanseníase, nas doses e tempos previstos no esquema padrão PQT/OMS: • para os casos paucibacilares, acrescenta-se a dapsona; • para os casos multibacilares, acrescenta-se a dapsona e a clofazimina até o término do tra- tamento da tuberculose, quando deverá ser acrescida a rifampicina do esquema padrão da hanseníase; • para os casos que não utilizam a rifampicina no tratamento da tuberculose, por contraindicação dessa droga, utilizar o esquema substitutivo próprio para estes casos, na hanseníase; • para os casos que não utilizam a rifampicina no tratamento da tuberculose por resistência do Mycobacterium tuberculosis a essa droga, utilizar o esquema padrão PQT/OMS da hanseníase.
  15. 15. 15Secretaria de Vigilância em Saúde / MS Hanseníase e infecção pelo HIV e/ou Aids – para o paciente com infecção pelo HIV e/ou aids e hanseníase, deve ser mantido o esquema PQT/OMS, de acordo com a classificação operacional. Hanseníase e outras doenças – em casos de associação da hanseníase com doenças hepáticas, renais ou hematológicas, a escolha do melhor esquema terapêutico para tratar a hanseníase deverá ser discutida com especialistas das referidas áreas. Prevenção e tratamento de incapacidades físicas A principal forma de prevenir a instalação de deficiências e incapacidades físicas é o diagnós- tico precoce. A prevenção de deficiências (temporárias) e incapacidades (permanentes) não deve ser dissociada do tratamento PQT. As ações de prevenção de incapacidades e deficiências fazem parte da rotina dos serviços de saúde e recomendadas para todos os pacientes. A avaliação neurológica deve ser realizada: • no início do tratamento; • a cada 3 meses durante o tratamento, se não houver queixas; • sempre que houver queixas, tais como: dor em trajeto de nervos, fraqueza muscular, início ou piora de queixas parestésicas; • no controle periódico de pacientes em uso de corticóides, em estados reacionais e neurites; • na alta do tratamento; • no acompanhamento pós-operatório de descompressão neural, com 15, 45, 90 e 180 dias. Autocuidados A prevenção das incapacidades físicas é realizada através de técnicas simples e de orientação ao paciente para a prática regular de autocuidado. Técnicas simples são procedimentos a serem aplicados e ensinados ao paciente pelas unidades básicas de saúde, durante o acompanhamento do caso e após a alta, com o propósito de prevenir incapacidades e deformidades físicas decorrentes da hanseníase. Autocuidados são procedimentos que o próprio paciente, devidamente orientado, deverá re- alizar regularmente no seu domicílio. Indicação de cirurgia de reabilitação O paciente com incapacidade instalada, apresentando mão em garra, pé caído e lagoftalmo, bem como outras incapacidades, tais como madarose superciliar, desabamento da pirâmide nasal, queda do lóbulo da orelha, atrofia cutânea da face, deverão ser encaminhados para avaliação e in- dicação de cirurgia de reabilitação em centros de referência de alta complexidade, de acordo com os seguintes critérios: ter completado o tratamento PQT e estar sem apresentar estados inflamató- rios reacionais há, pelo menos, 1 ano. Situações pós-alta por cura Reações pós-alta por cura Pacientes que, no momento da alta por cura, apresentam reações ou deficiências sensitivo- motoras e/ou incapacidades deverão ser monitorados. Os pacientes deverão ser orientados para retorno imediato à unidade de saúde, em caso de aparecimento de novas lesões de pele e/ou de dores nos trajetos dos nervos periféricos e/ou piora da função sensitiva e/ou motora. O acompanhamento dos casos após a alta consiste no atendimento às possíveis intercorrên- cias que possam ocorrer com as pessoas que já concluiram o tratamento PQT/OMS. As pessoas que apresentarem intercorrências após a alta deverão ser tratadas na unidade bási- ca de saúde, por profissional de saúde capacitado, ou em uma unidade de referência ambulatorial, Hanseníase
  16. 16. Guia de Vigilância Epidemiológica | Caderno 7 16 Secretaria de Vigilância em Saúde /MS por médico treinado. Somente os casos graves, bem como os que apresentarem reações reversas graves deverão ser encaminhados para hospitalização. É importante diferenciar um quadro de estado reacional de um caso de recidiva. No caso de estados reacionais, a pessoa deverá receber tratamento antirreacional, sem reiniciar, porém, o tra- tamento PQT/OMS. No caso de suspeita de recidiva, o paciente deverá ser encaminhado para um centro de referência para confirmação da recidiva e reinício do tratamento PQT/OMS. Recidiva Os casos de recidiva em hanseníase são raros em pacientes tratados regularmente, com os esquemas poliquimioterápicos. Geralmente, ocorrem em período superior a 5 anos após a cura. É considerado um caso de recidiva aquele que completar com êxito o tratamento PQT/OMS e que, depois, venha, eventualmente, desenvolver novos sinais e sintomas da doença. A maior causa de recidivas é o tratamento PQT/OMS inadequado ou incorreto. O tratamen- to, portanto, deverá ser repetido integralmente, de acordo com a classificação paucibacilar ou multibacilar. Deve haver a administração regular dos medicamentos, pelo tempo estipulado no esquema. Nos paucibacilares, muitas vezes é difícil distinguir a recidiva da reação reversa. No entanto, é fundamental que se faça a identificação correta da recidiva. Quando se confirmar uma recidiva, após exame clínico e baciloscópico, a classificação do doente deve ser criteriosamente reexamina- da para que se possa reiniciar o tratamento PQT/OMS adequado. Nos multibacilares, a recidiva pode manifestar-se como uma exacerbação clínica das lesões existentes e com o aparecimento de lesões novas. Quando se confirmar a recidiva, o tratamento PQT/OMS deve ser reiniciado. No caso de recidiva, a suspensão da quimioterapia dar-se-á quando a pessoa em tratamen- to tiver completado as doses preconizadas, independente da situação clínica e baciloscópica, e significa, também, a saída do registro ativo, já que não mais será computada no coeficiente de prevalência. Critérios clínicos para a suspeição de recidiva O diagnóstico diferencial entre reação e recidiva deverá ser baseado na associação de exames clínico e laboratoriais, especialmente, a baciloscopia, nos casos MB. Os casos que não responde- rem ao tratamento proposto para os estados reacionais deverão ser encaminhados a unidades de referência para confirmação de recidiva. Os critérios clínicos, para o diagnóstico de recidiva (Quadro 9), segundo a classificação ope- racional são: • Paucibacilares (PB) – paciente que, após alta por cura, apresentar dor no trajeto de nervos, novas áreas com alterações de sensibilidade, lesões novas e/ou exacerbação de lesões ante- riores, que não respondem ao tratamento com corticosteróide, por pelo menos 90 dias. • Multibacilares (MB) – paciente que, após alta por cura, apresentar: lesões cutâneas e/ou exacerbação de lesões antigas; novas alterações neurológicas, que não respondem ao trata- mento com talidomida e/ou corticosteróide nas doses e prazos recomendados; baciloscopia positiva; ou quadro clínico compatível com pacientes virgens de tratamento.
  17. 17. 17Secretaria de Vigilância em Saúde / MS Quadro 9. Critérios clínicos para diagnóstico de recidiva Características Reação Recidiva Período de ocorrência Frequente durante a PQT e/ou menos frequente no período de 2 a 3 anos após término do tratamento Em geral, período superior a 5 anos após término da PQT Surgimento Súbito e inesperado Lento e insidioso Lesões antigas Algumas ou todas podem se tornar eritematosas, brilhantes, intumescidas e infiltradas Geralmente imperceptíveis Lesões recentes Em geral, múltiplas Poucas Ulceração Pode ocorrer Raramente ocorre Regressão Presença de descamação Ausência de descamação Comprometimento neural Muitos nervos podem ser rapidamente envolvidos, ocorrendo dor e alterações sensitivo-motoras Poucos nervos podem ser envolvidos, com alterações sensitivo-motoras de evolução mais lenta Resposta a medicamentos antirreacionais Excelente Não pronunciada Fonte: Adaptado do Manual da OMS, 2a ed. 1989. Apesar da eficácia comprovada dos esquemas PQT/OMS, a vigilância da resistência medi- camentosa deve ser iniciada. Para tanto, as unidades de referência devem encaminhar coleta de material de casos de recidiva confirmada em multibacilares, aos centros nacionais de referência indicados para esse fim. Aspectos epidemiológicos O Programa Nacional de Controle da Hanseníase (PNCH) assume como objetivo de saúde pública o controle da doença (WHO, 2008) e privilegia, nesse aspecto, o acompanhamento epi- demiológico por meio do coeficiente de detecção de casos novos, em substituição ao indicador de prevalência pontual, optando pela sua apresentação por 100.000 habitantes, para facilitar a com- paração com outros eventos. O foco é a atenção integral e uma ação integrada em regiões, estados e municípios envolvidos nos clusters identificados, que representam áreas com maior risco, onde se encontram a maioria dos casos, para reduzir as fontes de transmissão (Figura 5). Essas áreas concentram 53,5% dos casos detectados, em apenas 17,5% da população brasileira residente em extensas áreas geográficas, sede de muitas tensões, o que adiciona maior complexida- de a intervenções efetivas. Determinantes sociais e históricos, associados à ocupação da Amazônia Legal e à manutenção de iniquidades sociais na região Nordeste, ajudam a explicar o acúmulo de pessoas infectadas, em se tratando de doença de longo período de incubação. O coeficiente de detecção em menores de 15 anos é prioridade da política atual de controle da hanseníase no país, por indicar focos de infecção ativos e transmissão recente. Essa informação fortalece o esforço pelo alcance da meta do PAC (Mais Saúde/MS), de redução do coeficiente de detecção dos casos novos em menores de 15 anos de idade em 10,0%, no país, até 2011. A hanseníase apresenta tendência de estabilização dos coeficientes de detecção no Brasil, mas ainda em patamares muito altos nas regiões Norte, Centro-oeste e Nordeste. O coeficiente de de- Hanseníase
  18. 18. Guia de Vigilância Epidemiológica | Caderno 7 18 Secretaria de Vigilância em Saúde /MS tecção de casos novos é função da incidência real de casos e da agilidade diagnóstica dos serviços de saúde. O valor médio do indicador para o Brasil, no período, foi de 25,44/100.000 habitantes, tendo oscilado de 29,37/100.000, em 2003, para 20,52/100.000, em 2008. A comparação entre os coeficientes na população total e em menores de 15 anos permite obser- var semelhança no comportamento evolutivo dos indicadores, com queda mais acentuada na série temporal de menores de 15 anos, ao final do período estudado. O valor médio do coeficiente em me- nores de 15 anos, no período acompanhado, foi de 7,01/100.000 habitantes, variando de 5,74/100.000, em 1994, a 8,28/100.000, em 1997, com tendência de queda ao final do período (Gráfico 1). O Gráfico 2 apresenta a evolução do coeficiente de detecção de casos novos nas regiões, de 1990 a 2008. Observa-se, no período, uma maior ocorrência de casos nas regiões Norte e Centro- oeste, seguidas da região Nordeste. A região Norte apresentou, no período estudado, um coeficien- te médio de 70,13/100.000 habitantes, declinando de 84,40/100.000 em 1997 para 54,34/100.000, em 2007. Na região Centro-oeste, o coeficiente apresentou um valor médio de 61,76/100.000 ha- bitantes, variando de 72,58/100.000, em 1997, para 41,19/100.000, em 2007. A média do coeficien- te, para o período, referente à região Nordeste foi de 32,23/100.000 habitantes, apresentando o valor anual mais baixo de 23,37/100.000, em 1994, e elevando para 38,75/100.000, em 2004. Na região Sudeste, a média do coeficiente foi de 13,40/100.000 habitantes, com um valor máximo de 16,16/100.000, em 1997, e mínimo de 8,81, em 2008. Na região Sul, foram registrados os va- lores mais baixos do país, a média foi de 7,48/100.000, oscilando entre 5,66/100.000, em 1994, e 8,67/100.000, em 1996. Figura 5. Os 10 primeiros clusters de casos de hanseníase, identificados por meio do coeficiente de detecção de casos novos e população, por municípios. Brasil, 2005 a 2007 Fonte: Penna, 2008 10 3 2 9 4 8 7 1 6 5
  19. 19. 19Secretaria de Vigilância em Saúde / MS Vigilância epidemiológica A vigilância epidemiológica envolve a coleta, processamento, análise e interpretação dos da- dos referentes aos casos de hanseníase e seus contatos. Ela subsidia recomendações, a promoção e a análise da efetividade das intervenções. É fundamental a divulgação das informações obtidas, como fonte de planejamento das intervenções a serem desencadeadas. A vigilância epidemiológica deve ser organizada em todos os níveis de atenção, da unidade básica de saúde à alta complexidade, de modo a garantir informações acerca da distribuição, da magnitude e da carga de morbidade da doença nas diversas áreas geográficas. Ela propicia o acom- panhamento rotineiro das principais ações estratégicas para o controle da hanseníase. Gráfico 2. Coeficiente de detecção geral de casos de hanseníase por região. Brasil, 1990 a 2008 90 60 50 40 30 20 10 0 1990 Fonte: SVS/MS Brasil Taxapor100milhabitantes 1991 1992 19941993 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 Norte Nordeste Sudeste Sul Centro-oeste 70 80 Gráfico 1. Coeficiente de detecção geral de casos de hanseníase e em menores de 15 anos. Brasil, 1994 a 2008 35,0 30,0 25,0 20,0 15,0 10,0 5,0 0,0 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 Fonte: SVS/MS Coeficiente geral Coeficiente <15 anos Coeficientededetecçãopor100milhabitantes Hanseníase
  20. 20. Guia de Vigilância Epidemiológica | Caderno 7 20 Secretaria de Vigilância em Saúde /MS Objetivos • Detectar e tratar precocemente os casos novos, para interromper a cadeia de transmissão e prevenir as incapacidades físicas. • Realizar exames dermatoneurológicos de todos os contatos de casos de hanseníase, com o objetivo de detectar novos casos e iniciar o tratamento o mais precocemente possível, evi- tando a ocorrência de outros casos. Os objetivos do Programa Nacional de Controle da Hanseníase são: • fortalecer a inserção da política sobre hanseníase nos pactos firmados entre gestores das três esferas de governo e nos instrumentos de macroplanejamento das políticas públicas de abrangência nacional; • realizar ações de promoção, proteção à saúde, prevenção, diagnóstico, tratamento e reabili- tação, envolvendo toda a complexidade da atenção à saúde; • fomentar a ampliação da cobertura das ações com descentralização e prioridade à sua inclu- são na atenção básica e na estratégia Saúde da Família; • preservar a autonomia e a integridade física e moral das pessoas acometidas pela hansenía- se e humanizar o atendimento; • fortalecer as parcerias com a sociedade civil, visando à mobilização social e ao controle social das políticas de saúde relacionadas à hanseníase. Definição de caso A pessoa que apresenta um ou mais dos seguintes sinais cardinais e que necessita de trata- mento poliquimioterápico: • lesão e/ou área da pele com diminuição ou alteração de sensibilidade; • acometimento de nervo periférico, com ou sem espessamento associado a alterações sensi- tivas e/ou motoras e/ou autonômicas; e • baciloscopia positiva de esfregaço intradérmico. Notificação A hanseníase é uma doença de notificação compulsória em todo território nacional e de investigação obrigatória. Cada caso diagnosticado deve ser notificado na semana epidemiológica de ocorrência do diagnóstico, utilizando-se a ficha de notificação e investigação, do Sistema de Informação de Notificação de Agravos (Sinan), nos três níveis de atenção à saúde. A notificação deve ser enviada em meio físico, magnético ou virtual, ao órgão de vigilância epidemiológica hierarquicamente superior, permanecendo uma cópia no prontuário. As fichas de notificação dos casos devem ser preenchidas por profissionais das unidades de saúde onde o paciente foi diagnosticado. A notificação de casos de recidiva deverá ser realizada pelo serviço de referência que proce- deu a confirmação diagnóstica. Após avaliação, os casos confirmados e sem complicação, deverão ser contrarreferenciados para tratamento e acompanhamento na unidade básica. Descoberta de casos Caso novo de hanseníase é aquele que nunca recebeu qualquer tratamento específico. A descoberta de caso é feita por meio da detecção ativa e passiva (demanda espontânea e encaminhamento). • A detecção ativa de casos de hanseníase prevê a busca sistemática de doentes, pela equipe da unidade de saúde, por meio das seguintes atividades: › investigação epidemiológica de contatos; › exame de coletividade, com inquéritos e campanhas; › exame das pessoas que demandam espontaneamente os serviços gerais de unidade de saúde, por outros motivos que não sinais e sintomas dermatológicos ou neurológicos;
  21. 21. 21Secretaria de Vigilância em Saúde / MS › exame de grupos específicos, em prisões, quartéis, escolas, de pessoas que se submetem a exames periódicos, entre outros; › mobilização da comunidade adstrita à unidade, principalmente em áreas de alta magni- tude da doença, para que as pessoas demandem os serviços de saúde sempre que apre- sentarem sinais e sintomas suspeitos. Em todas essas situações, deve ser realizado o exame dermatoneurológico para o diagnóstico de hanseníase. Existem condições importantes para que o diagnóstico da hanseníase seja feito precocemen- te, referentes à população, às unidades de saúde e aos profissionais de saúde: • a população deve conhecer os sinais e sintomas da doença e deve estar informada de que a hanseníase tem cura, sobre o tratamento e estar motivada a buscá-lo nas unidades de saúde de seu município; • as unidades de saúde devem ter seus serviços organizados para desenvolver as atividades de controle da hanseníase, garantindo o acesso da população aos mesmos; • os profissionais de saúde devem estar capacitados para reconhecer os sinais e sintomas da doença, isto é, para diagnosticar e tratar os casos de hanseníase; • os profissionais de saúde devem estar capacitados para realizar ações de promoção de saúde. Vigilância de casos em menores de 15 anos As unidades de saúde dos municípios, diante de um caso suspeito de hanseníase em menores de 15 anos, devem preencher o “Protocolo Complementar de Investigação Diagnóstica de Casos de Hanseníase em Menores de 15 Anos” – PCID - <15 (Anexo II, da Portaria SVS/SAS/MS nº 125/2009) e, se confirmado o caso, remeter esse protocolo à SMS, com a ficha de notificação do Sinan, anexando cópia no prontuário do paciente. As SMS, mediante a análise do PCID <15, encaminhada pela unidade de saúde, devem avaliar a necessidade de promover a investigação/validação do caso ou de referenciá-lo para serviços com profissionais mais experientes, ou referência regional/estadual, para confirmação do diagnóstico. As SES, através do PCH, ao identificarem o caso no sistema de informação, devem con- firmar com as SMS ou Regionais de Saúde correspondentes, o preenchimento do PCID <15, ou solicitar cópia do mesmo, quando necessário, para avaliarem a necessidade de confirmação diagnóstica. O Ministério da Saúde, através do PCNH, ao identificar o caso no sistema de informação, deve confirmar com as SES, o preenchimento do protocolo, ou solicitar cópia do mesmo, quando necessário, para avaliar a necessidade de validação do caso. Vigilância de recidivas As unidades de saúde dos municípios, diante de um caso suspeito de recidiva, devem pre- encher a “ficha de intercorrências pós-alta por cura” (Anexo VI, da Portaria SVS/SAS/MS nº 125/2009) e, encaminhar o caso para a unidade de referência mais próxima. Uma vez confirmado o caso, remeter a ficha para a secretaria municipal de saúde, juntamente com a ficha de notificação do Sinan, anexando cópia no prontuário do paciente. As secretarias estaduais de saúde (SES), através das Coordenações Estaduais do Programa de Controle de Hanseníase, ao identificarem o caso de recidiva no sistema de informação, devem con- firmar, com as SMS ou Regionais de Saúde correspondentes, o preenchimento da ficha ou solicitar cópia da mesma, quando necessário, para avaliarem a necessidade de confirmação diagnóstica. As secretarias municipais e estaduais de saúde, mediante a análise dessas fichas, devem avaliar a necessidade de promover a validação do caso ou de referenciá-lo para serviços com profissionais mais experientes, referências regionais/estaduais, para confirmação do diagnóstico. Hanseníase
  22. 22. Guia de Vigilância Epidemiológica | Caderno 7 22 Secretaria de Vigilância em Saúde /MS As unidades de referência devem avaliar a possibilidade de resistência medicamentosa, nesses casos, e encaminhar material para os exames laboratoriais nos centros nacionais de referência. Atenção às áreas de ex-colônias de hanseníase Apesar do isolamento compulsório, no Brasil, ter sido abolido em 1962, muitas pessoas per- maneceram residindo em ex-colônias ou em seus arredores. Outras foram internadas por razões sociais até o início dos anos 80, em alguns estados. Recomenda-se, portanto, que essas populações sejam alvo das seguintes ações de vigilância e controle de hanseníase: • vigilância de contatos ou exame de coletividade; • investigação dos casos de recidiva, pela possibilidade de ocorrência de resistência medica- mentosa em pessoas submetidas a monoterapia irregular com dapsona; • ações de prevenção e reabilitação física, psicossocial e profissional; • integração dessas instituições à rede de serviços do SUS. • identificação de qual paciente se enquadra nos critérios da Lei nº 11.520, de 18 de setembro de 2007. Primeiras medidas a serem adotadas Assistência ao paciente Tratamento específico – o tratamento da hanseníase é eminentemente ambulatorial. O es- quema terapêutico utilizado é a PQT/OMS. Os medicamentos devem estar disponíveis em todas as unidades de saúde de municípios endêmicos. A alta por cura é dada após a administração do número de doses preconizadas, segundo o esquema terapêutico administrado. Prevenção e tratamento de incapacidades físicas – todos os casos de hanseníase, indepen- dentemente da forma clínica, deverão ser avaliados quanto ao grau de incapacidade no momento do diagnóstico e, no mínimo, uma vez por ano, inclusive na alta por cura. Toda atenção deve ser dada ao diagnóstico precoce do comprometimento neural. Para tanto, os profissionais de saúde e pacientes devem ser orientados para uma atitude de vigilância do po- tencial incapacitante da hanseníase. Tal procedimento deve ter em vista o tratamento adequado para cada caso e a prevenção de futuras deformidades. Essas atividades não devem ser dissociadas do tratamento quimioterápico, estando integradas na rotina dos serviços, de acordo com o grau de complexidade dos mesmos. Roteiro para investigação epidemiológica A investigação epidemiológica tem por finalidade a descoberta de casos entre aqueles que convivem ou conviveram com o doente e suas possíveis fontes de infecção. A partir do diagnóstico de um caso de hanseníase deve ser feita, de imediato, a sua investiga- ção epidemiológica. As pessoas que vivem com o doente de hanseníase correm maior risco de serem contami- nadas do que a população em geral. Por isso, a vigilância de contatos intradomiciliares é muito importante. Para fins operacionais, considera-se contato intradomiciliar toda e qualquer pessoa que resi- da ou tenha residido com o doente de hanseníase, nos últimos 5 anos. A investigação consiste no exame dermatoneurológico de todos os contatos intradomiciliares dos casos novos detectados e no repasse de orientações sobre período de incubação, transmissão e sinais e sintomas precoces da hanseníase, bem como em relação ao aparecimento de seus sinais e sintomas, indicando, nesses casos, a procura da unidade de saúde.
  23. 23. 23Secretaria de Vigilância em Saúde / MS Vacinação BCG (bacilo de Calmette-Guërin) Recomendações A vacina BCG-ID deverá ser aplicada nos contatos intradomiciliares, sem presença de sinais e sintomas de hanseníase, no momento da avaliação, independentemente de serem contatos de casos PB ou MB. A aplicação da vacina BCG depende da história vacinal e segue as recomendações do Quadro 10. Quadro 10. Recomendações para aplicação de BCG-ID nos contatos intradomiciliares de hanseníase Avaliação da cicatriz Vacinal conduta Sem cicatriz Prescrever uma dose Com uma cicatriz de BCG Prescrever uma dose Com duas cicatrizes de BCG Não prescrever nenhuma dose Fonte: Caderno da Atenção Básica nº 21/2008. Atenção: todo contato de hanseníase deve receber orientação de que a BCG não é uma vacina específica para este agravo e, nesse grupo, é destinada, prioritariamente, aos contatos intradomiciliares. Notas • Contatos intradomiciliares de hanseníase com menos de 1 ano de idade, já vacinados, não necessitam da aplicação de outra dose de BCG. • Contatos intradomiciliares de hanseníase com mais de 1 ano de idade, já vacinados com a primeira dose, devem seguir as instruções do quadro anterior. • Na incerteza de cicatriz vacinal ao exame dos contatos intradomiciliares, recomenda-se aplicar uma dose, independentemente da idade. As contraindicações para aplicação da vacina BCG são as mesmas referidas pelo Programa Nacional de Imunização (PNI), disponíveis no seguinte endereço eletrônico: • http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/manual_pos-vacinacao.pdf. É importante considerar a situação de risco dos contatos possivelmente expostos ao HIV e outras situações de imunodepressão, incluindo corticoterapia. Para pessoas HIV positivas ou com AIDS, devem ser seguidas as recomendações específicas para imunização com agentes biológicos vivos ou atenuados disponíveis no seguinte endereço eletrônico: www.aids.gov.br/final/biblioteca/ imunização/imuniza.htm. Análise de dados Para a operacionalização e eficácia da vigilância epidemiológica da hanseníase na obtenção e fornecimento de informações fidedignas e atualizadas sobre a doença, seu comportamento epide- miológico e atividades de controle, faz-se necessário um sistema de informação efetivo e ágil. O sistema de informação é componente fundamental da vigilância epidemiológica, subsi- diando-a na tomada de decisão de planejamento das atividades de controle da doença, bem como na sua execução: informação – decisão – ação. Cada unidade de saúde deve manter um arquivo organizado com a definição do fluxo das informações, atribuição de responsabilidades, prazos e periodicidade. Hanseníase
  24. 24. Guia de Vigilância Epidemiológica | Caderno 7 24 Secretaria de Vigilância em Saúde /MS As informações geradas são úteis para o diagnóstico e a análise da situação de saúde da popu- lação e para o processo de planejamento (identificação de prioridades, programação de atividades, alocação de recursos, avaliação das ações). Portanto, é necessário que todos os profissionais de saúde, bem como a comunidade, tenham acesso a essas informações. Acompanhamento de casos Informações relativas ao acompanhamento dos casos são úteis para a avaliação da efetividade do tratamento e para o monitoramento da doença. A pessoa com hanseníase deverá ser agendada para a tomada da dose supervisionada a cada 28 dias, utilizando-se cartões de agendamento para o registro da data de retorno à unidade de saúde e controle da adesão ao tratamento. No ato do comparecimento à unidade de saúde para receber a medicação específica preconi- zada e de modo supervisionado, o paciente deve ser submetido à revisão sistemática por médico e/ou enfermeiro responsável pelo monitoramento clínico e terapêutico, objetivando identificação de reações hansênicas, efeitos colaterais ou adversos aos medicamentos em uso e surgimento de dano neural. Recomenda-se aproveitar a presença do paciente na unidade de saúde para agendar os con- tatos intradomiciliares para exame clínico, orientação e administração da vacina BCG, conforme preconizado. O prontuário da pessoa com hanseníase deverá ser o mesmo utilizado para os demais aten- dimentos realizados na unidade de saúde, acrescido de anexos constituídos por impressos especí- ficos como cópia da ficha de notificação, ficha de avaliação neurológica simplificada e do grau de incapacidade física e de informações evolutivas sobre o acompanhamento do caso. O arquivamento dos prontuários dos casos de hanseníase, em registro nas unidades, deve obedecer aos processos administrativos internos da organização institucional. É importante reite- rar que constem do prontuário os seguintes formulários: • cópia da ficha de notificação; • protocolo complementar de diagnóstico de hanseníase em menores de 15 anos; • formulário para avaliação do grau de incapacidade; • formulário para avaliação neurológica simplificada; • formulário de vigilância de contatos intradomiciliares de hanseníase; • outros formulários que se fizerem necessários para o acompanhamento eficiente dos doentes. Informações sobre a evolução clínica e psicossocial, administração das doses supervisionadas e vigilância de contatos deverão constar do registro regular, no prontuário de todos os pacientes. Os casos de suspeição diagnóstica de hanseníase em menores de 15 anos devem seguir proto- colo do PNCH/SVS/MS, de acordo com Nota Técnica nº 14/2008. Por ser a hanseníase uma doença infecciosa crônica, os casos notificados demandam atuali- zação das informações do acompanhamento pela unidade de saúde, por meio do preenchimento do boletim de acompanhamento de casos, do Sinan. O boletim de acompanhamento de casos deve ser encaminhado pela unidade de saúde, ao final de cada mês, ao nível hierárquico superior, informatizado, contendo as seguintes informa- ções: data do último comparecimento, classificação operacional atual, esquema terapêutico atual, número de doses de PQT/OMS administradas, episódio reacional durante o tratamento, número de contatos examinados e, em caso de saída, tipo,data e o grau incapacidade na alta por cura. A saída por “abandono” deverá ser informada quando o doente, que ainda não concluiu o tratamento, não compareceu ao serviço de saúde nos últimos 12 meses, independente da classifi- cação operacional. O município é responsável por imprimir e enviar mensalmente às unidades de saúde, o bo- letim de acompanhamento, para atualização das informações. Após atualização, as unidades de saúde deverão devolvê-lo à vigilância epidemiológica para a digitação no Sinan.
  25. 25. 25Secretaria de Vigilância em Saúde / MS As alterações dos casos no Sinan só poderão ser feitas no primeiro nível informatizado. O fluxo de informações em hanseníase deverá ser construído segundo a lógica do envio sis- temático dos dados e atualização permanente do sistema de informações, desde o nível municipal até a esfera federal. Indicadores Indicadores são aproximações quantificadoras de um determinado fenômeno. Podem ser usados para ajudar a descrever determinada situação e para acompanhar mudanças ou tendências em um período de tempo. Os indicadores de saúde permitem a comparabilidade entre diferentes áreas ou diferentes momentos e fornecem subsídios ao planejamento das ações de saúde. Os in- dicadores para o monitoramento da hanseníase constam na Portaria SVS/SAAS/MS nº 125, de 26 de março de 2009 (Quadro 11a e 11b). Classificação dos indicadores Podem ser classificados em dois grandes grupos, de acordo com o tipo de avaliação a que se destinam: epidemiológicos e operacionais. Indicadores epidemiológicos – medem a magnitude ou transcendência do problema de saú- de pública. Referem-se, portanto, à situação verificada na população ou no meio ambiente, num dado momento ou determinado período. Ex: coeficiente de detecção de casos e proporção de casos com deformidades detectados no ano. Indicadores operacionais – medem o trabalho realizado, seja em função da qualidade ou quantidade. Ex: proporção de examinados entre os contatos intradomiciliares registrados dos ca- sos novos de hanseníase no ano. Notas • Para monitorar a ocorrência de recidiva, recomenda-se que as gerências estaduais e muni- cipais investiguem as entradas por recidiva no Sinan e a utilização do formulário de inter- corrências após a alta. • Todos os indicadores listados devem ser calculados utilizando-se dados de casos residentes na unidade federada, independente do local de detecção e/ou tratamento. • Além dos indicadores listados, as variáveis da ficha de notificação/investigação também devem ser analisadas, inclusive quanto à completitude e consistência. • O planejamento das atividades de controle da hanseníase é um instrumento de sistemati- zação de nível operativo que perpassa todas as ações, que vão do diagnóstico situacional, estratégia de intervenção e monitorização à avaliação dos resultados alcançados. • O conhecimento de dados básicos é indispensável ao planejamento. Dentre outros, destacam-se: › população alvo (da unidade de saúde, município ou estado); › número de casos de hanseníase em registro ativo; › número de contatos intradomiciliares de casos novos; › casos de hanseníase com incapacidades físicas. Hanseníase
  26. 26. Guia de Vigilância Epidemiológica | Caderno 7 26 Secretaria de Vigilância em Saúde /MS Quadro 11a. Indicadores de monitoramento e avaliação da hanseníase Indicadores da força de morbidade, magnitude e perfil epidemiológico Indicador Construção Utilidade Parâmetros Coeficiente de detecção anual de casos novos de hanseníase por 100.000 habitantes Numerador: casos novos residentes em determinado local e diagnosticados no ano da avaliação Denominador: população total residente, no mesmo local e período Fator de multiplicação: 100.000 Medir força de morbidade, magnitude e tendência da endemias Hiperendêmico: > 40,0/100.000 hab. Muito alto: 20,00 a 39,99/100.000 hab. Alto: 10,00 a 19,99 /100.000 hab. Médio: 2,00 a 9,99 /100.000 hab. Baixo: <2,00/100.000 hab. Coeficiente de detecção anual de casos novos de hanseníase, na população de 0 a 14 anos, por 100.000 habitantes Numerador: casos novos em menores de 15 anos de idade residentes em determinado local e diagnosticados no ano da avaliação Denominador: população de 0 a 14 anos, no mesmo local e período Fator de multiplicação: 100.000 Medir força da transmissão recente da endemia e sua tendência Hiperendêmico: >10,00/100.000 hab. Muito alto: 5,00 a 9,99 /100.000 hab. Alto: 2,50 a 4,99 /100.000 hab. Médio: 0,50 a 2,49 /100.000 hab. Baixo: <0,50/100.000 hab. Proporção de casos de hanseníase com grau 2 de incapacidade física, no momento do diagnóstico, entre os casos novos detectados e avaliados no ano1 Numerador: casos novos com grau 2 de incapacidade física no diagnóstico, residentes em determinado local e detectados no ano da avaliação Denominador: casos novos com grau de incapacidade física avaliado, residentes no mesmo local e período Fator de multiplicação: 100 Avaliar a efetividade das atividades da detecção oportuna e/ou precoce de casos Alto: >10% Médio: 5-9,9% Baixo: <5% Coeficiente anual de prevalência de hanseníase por 10.000 habitantes Numerador: casos residentes em determinado local e em tratamento, em 31/12 do ano de avaliação Denominador: População total residente, no mesmo local e no ano de avaliação Fator de multiplicação: 10.000 Medir a magnitude da endemia Hiperendêmico: >20,0/10.000 hab. Muito alto: 10,0 a 19,9 /10.000 hab. Alto: 5,0 a 9,9 /10.000 hab. Médio: 1,0 a 4,9 /10 000 hab. Baixo: <1,0 /10.000 hab. Proporção de casos de hanseníase curados com grau 2 de incapacidade física dentre os casos avaliados no momento da alta por cura, no anoa Numerador: casos com grau 2 de incapacidade física na alta por cura, residentes em determinado local e curados no ano da avaliação Denominador: casos com grau de incapacidade física avaliados na alta por cura, no mesmo local e período Fator de multiplicação: 100 Avaliar a transcendência da doença e subsidiar a programação de ações de prevenção e tratamento de incapacidades, após a alta por cura Alto: >10% Médio: 5-9,9% Baixo: <5% a) Indicador calculado somente quando o percentual de casos com grau de incapacidade física avaliado for maior ou igual a 75%.
  27. 27. 27Secretaria de Vigilância em Saúde / MS Indicadores da qualidade das ações e serviços (operacionais) Indicador Construção Utilidade Parâmetros Proporção de casos novos de hanseníase com o grau de incapacidade física avaliado no diagnóstico Numerador: casos novos de hanseníase com o grau de incapacidade física avaliado no diagnóstico, residentes em determinado local e detectados no ano da avaliação Denominador: casos novos de hanseníase residentes, no mesmo local e diagnosticados no ano da avaliação Fator de multiplicação: 100 Medir a qualidade do atendimento nos serviços de saúde e monitorar os resultados das ações da Programação de Ações em Vigilância em Saúde (PAVS) Bom: >90% Regular: 75-89,9% Precário: <75% Proporção de cura de hanseníase entre os casos novos diagnosticados nos anos das coortesa, b Numerador: casos novos residentes em determinado local, diagnosticados nos anos das coortes e curados até 31/12 do ano da avaliação Denominador: total de casos novos residentes, no mesmo local, e diagnosticados nos anos das coortes Fator de multiplicação: 100 Avaliar a qualidade da atenção e do acompanhamento dos casos novos diagnosticados até a completitude do tratamento. Monitorar o Pacto pela Vida (Portaria GM /MS no 325, de 21 de fevereiro de 2008) Bom: >90% Regular: 75-89,9% Precário: <75% Proporção de casos curados, no ano, com grau de incapacidade física avaliado Numerador: casos curados, no ano, com o grau de incapacidade física avaliado por ocasião da cura, residentes em determinado local Denominador: total de casos curados no ano, residentes no mesmo local Fator de multiplicação: 100 Medir a qualidade do atendimento nos serviços de saúde e monitorar o resultado das ações da PAVS Bom: >90% Regular: 75-89,9% Precário: <75% Proporção de examinados entre os contatos intradomiciliares registrados dos casos novos de hanseníase, no ano Numerador: contatos intradomiciliares examinados referentes aos casos novos, residentes em determinado local, e diagnosticados no ano de avaliação Denominador: total de contatos intradomiciliares registrados referentes aos casos novos, residentes no mesmo local e diagnosticados no ano de avaliação Fator de multiplicação: 100 Avaliar a capacidade dos serviços em realizar a vigilância de contatos intradomiciliares de casos novos de hanseníase, para detecção de novos casos. Monitorar o resultado das ações da PAVS Bom: >75% Regular: 50-74,9% Precário: <50% Proporção de casos de hanseníase em abandono de tratamento, entre os casos novos diagnosticados nos anos das coortesa Numerador: casos residentes em determinado local, informados como abandono, entre os casos novos diag- nosticados nos anos das coorteso Denominador: total de casos novos residentes, no mesmo local, e diagnosticados nos anos das coortes Fator de multiplicação: 100 Avaliar a qualidade da atenção e do acompanhamento dos casos novos diagnosticados até a completitude do tratamento Bom: <10% Regular: 10-24,9% Precário: >25% a) Indicador a ser calculado por local de residência atual do paciente. Deverão ser retirados do denominador apenas os casos considerados como erro diagnóstico. b) Os anos das coortes são diferenciados conforme a classificação operacional e a data de diagnóstico de hanseníase: • Paucibacilar (PB): todos os casos novos paucibaciliares que foram diagnosticados 1 ano antes do ano da avaliação; • Multibacilar (MB): todos os casos novos multibaciliares que foram diagnosticados 2 anos antes do ano da avaliação. Quadro 11b. Indicadores de monitoramento e avaliação da hanseníase Hanseníase
  28. 28. Guia de Vigilância Epidemiológica | Caderno 7 28 Secretaria de Vigilância em Saúde /MS Educação em saúde A comunicação e educação em saúde é um dos componentes estruturantes do Programa Nacional de Controle da Hanseníase, compreendendo três eixos: ações de comunicação em saúde; educação permanente; e mobilização social. Essas ações devem ser conduzidas sempre em conso- nância com as políticas vigentes. Nesse processo, deve-se promover a participação de diferentes atores sociais no planejamen- to, execução e avaliação, favorecendo a democratização e a descentralização dessas ações. As ações de comunicação são fundamentais à divulgação das informações sobre hanseníase dirigidas à população em geral, e, em particular, aos formadores de opinião (professores, jor- nalistas, líderes religiosos), aos profissionais de saúde e pessoas atingidas pela doença e de sua convivência. Essas ações devem ser realizadas de forma integrada à mobilização social. As práti- cas de educação em saúde para controle da hanseníase devem basear-se na política de educação permanente e na política nacional de promoção da saúde. Elas atividades devem compreender a atenção integral, o estímulo à investigação, o autoexame dos contatos intradomiciliares, o auto- cuidado, a prevenção e tratamento de incapacidades físicas e suporte psicológico, durante e após o tratamento. A educação permanente em saúde, ao proporcionar a formação dos profissionais de saúde, gestores e usuários, é uma estratégia essencial à atenção integral humanizada e de qualidade, ao fortalecimento do SUS e à garantia de direitos e da cidadania. Para tanto, faz-se necessário estabe- lecer ações intersetoriais, envolvendo os setores da Educação e da Saúde, de acordo com as diretri- zes para implementação da política nacional de educação permanente em saúde. Recomenda-se que a educação permanente em saúde contemple, para o controle da han- seníase, a reorientação das práticas de formação, atenção, gestão, formulação de políticas e con- trole social, e seja realizada de forma intersetorial, com outras áreas governamentais, sociedades científicas, conselhos reguladores e órgãos formadores de profissionais da saúde e entidades não governamentais. De acordo com as recomendações do Pacto pela Saúde, caberá às três esferas de governo tra- balhar, em parceria, com as demais instituições e entidades da sociedade civil, para a divulgação de informações atualizadas sobre a hanseníase e atenção integral ao portador de hanseníase ou de suas sequelas.

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