7Cad. Saúde Públ., Rio de Janeiro, 13(Supl. 1):7-13, 1997ARTIGO ARTICLECâncer de estômago: fatores de riscoStomach cancer:...
BRITTO, A. V.8Cad. Saúde Públ., Rio de Janeiro, 13(Supl. 1):7-13, 1997O câncer de estômago (CE) no Brasil ainda éimportant...
Cad. Saúde Públ., Rio de Janeiro, 13(Supl. 1):7-13, 1997papel de dietas ricas em precursores dos N-compostos como fatores ...
BRITTO, A. V.10Cad. Saúde Públ., Rio de Janeiro, 13(Supl. 1):7-13, 1997O tipo de transmissão da HP não está esta-belecido ...
CÂNCER DE ESTÔMAGO: FATORES DE RISCO 11Cad. Saúde Públ., Rio de Janeiro, 13(Supl. 1):7-13, 1997bacter pylori. Segundo os a...
BRITTO, A. V.12Cad. Saúde Públ., Rio de Janeiro, 13(Supl. 1):7-13, 1997HAENSZEL, W.; KURIHARA, M. & SEGI, M., 1972.Stomach...
CÂNCER DE ESTÔMAGO: FATORES DE RISCO 13Cad. Saúde Públ., Rio de Janeiro, 13(Supl. 1):7-13, 1997tors and the incidence of c...
Próximos SlideShares
Carregando em…5
×

Cancer de estomago fatores de risco

242 visualizações

Publicada em

0 comentários
0 gostaram
Estatísticas
Notas
  • Seja o primeiro a comentar

  • Seja a primeira pessoa a gostar disto

Sem downloads
Visualizações
Visualizações totais
242
No SlideShare
0
A partir de incorporações
0
Número de incorporações
3
Ações
Compartilhamentos
0
Downloads
0
Comentários
0
Gostaram
0
Incorporações 0
Nenhuma incorporação

Nenhuma nota no slide

Cancer de estomago fatores de risco

  1. 1. 7Cad. Saúde Públ., Rio de Janeiro, 13(Supl. 1):7-13, 1997ARTIGO ARTICLECâncer de estômago: fatores de riscoStomach cancer: risk factors1 Departamento de MedicinaPreventiva e Social,Faculdade de CiênciasMédicas, UniversidadeEstadual de Campinas.C. P. 6111, Campinas, SP13081-970, Brasil.Anna Valéria de Britto 1Abstract For the last fifty years, stomach cancer has become less important in terms of morbid-ity and mortality in developed countries, but the same pattern has not occurred in Brazil. Themain risk factors for this neoplasm are certain diet patterns that became evident through epi-demiological studies in various population groups. After the carcinogenic effects of nitrosaminesand the anti-oxidant activity of vitamin C were discovered, some of the associations betweenstomach cancer and diet were partially understood. After the description of Helicobacter pyloriin 1983 and the evidence of the relationship between this bacteria and certain stomach diseases,new elements were added to the knowledge about the development of this neoplasm. Currentknowledge, albeit incomplete, provides interesting prospects for the prevention and early diag-nosis of stomach cancer.Key words Cancer; Stomach Cancer; Risk Factors to Stomach Cancer; EpidemiologyResumo Há cinqüenta anos o câncer de estômago vem perdendo a importância em termos demorbi-mortalidade em países considerados de primeiro mundo. Isso não ocorre no Brasil. Osprincipais fatores de risco evidenciados a partir de estudos epidemiológicos em várias popula-ções do mundo e associados a essa neoplasia são alguns padrões de dieta. Com a descoberta dopapel carcinogênico das nitrosaminas e do potencial anti-oxidante da vitamina C, algumas dasassociações entre câncer gástrico e padrões de dieta passaram a ser parcialmente entendidas.Com a descrição da Helicobacter pylori em 1983 e as evidências da relação dessa bactéria comcertos processos patológicos do estômago, alguns precursores do câncer gástrico, novos elementosforam agregados ao processo fisiopatológico dessa entidade. O conhecimento hoje adquirido so-bre a fisiopatologia do câncer gástrico, mesmo que parcial, fornece perspectivas estimulantespara prevenção e diagnóstico precoce.Palavras-chave Câncer; Câncer de Estômago; Fatores de Risco para Câncer de Estômago; Epide-miologia
  2. 2. BRITTO, A. V.8Cad. Saúde Públ., Rio de Janeiro, 13(Supl. 1):7-13, 1997O câncer de estômago (CE) no Brasil ainda éimportante causa de morbi-mortalidade emregiões mais desenvolvidas como o Sul e Su-deste, assim como nas de menor desenvolvi-mento. Os coeficientes de incidência padroni-zados pela população mundial, no sexo mas-culino, variam, por cem mil habitantes, de 51,6em Belém, em 1989, a 22,4 em Goiânia, em1991. Os coeficientes padronizados de mortali-dade, no sexo masculino, variam, por cem milhabitantes, de 37,3 em Belém, em 1988, a 12,5em Goiânia, em 1991 (MS, 1995).No Brasil, parece que o decréscimo da mor-talidade por essa neoplasia em análises de al-gumas décadas, como pode ser apreciado emoutro artigo dessa revista (Latorre, 1997), nãocaracteriza a situação vista em outros países,que apresentaram importante redução da mor-talidade por CE nos últimos cinqüenta anos,caracterizando um “triunfo não planejado”(Howson et al., 1986).Na literatura nacional, pouco pode ser en-contrado sobre trabalhos que avaliam a preva-lência de fatores de risco para CE no Brasil. Naliteratura internacional, o que pode hoje sersistematizado sobre o processo de carcinogê-nese gástrica vem sendo determinado atravésde evidências de estudos clínicos, epidemioló-gicos e experimentais em animais.Sabe-se que o CE surge com as alteraçõesda mucosa gástrica, que sob ação de vários fa-tores, adquire um fenótipo progressivamenteregressivo, com substituição das células nor-mais por aquelas que existem naturalmente nointestino (delgado e, posteriormente, grosso),no sentido inverso ao que ocorre durante o de-senvolvimento fetal. Esse processo de trans-mutação da mucosa gástrica, em parte conhe-cido, ocorre a longo prazo e sugere que os fato-res de risco para CE atuam desde a mais tenraidade e por muito tempo.A discussão que se segue sobre o CE do tipointestinal (classificação segundo Lauren, 1965)baseia-se nas evidências provenientes de estu-dos epidemiológicos e experimentais em ani-mais e no modelo de carcinogênese propostopor Pelayo Correa (Correa, 1988). Segundo esseautor, as fases que antecedem o CE formam umcontinuum, do epitélio gástrico normal a gas-trite, que se torna crônica e evolui para atróficacom perda de glândulas, seguida de metaplasiado tipo intestino delgado e depois colônica,displasia e câncer. Acompanhando essas alte-rações, há diminuição da secreção ácida, sínte-se anormal de mucinas ácidas e excessívos ní-veis de nitrato e nitrito na cavidade gástrica.Há bastante tempo a ocorrência do CE vemsendo associada à exposição a fatores relacio-nados com a dieta. Estudos epidemiológicossobre os padrões de ocorrência e óbito por CEem populações de migrantes (Haenszel, 1961;Haenszel & Kurihara, 1968; Haenszel et al.,1972; Correa et al., 1973; McMichael et al., 1980;Kolonel et al., 1981, 1983; Miller, 1982; RosenWaike, 1984; Correa et al., 1985; Jedrychowski etal., 1986; Hu et al., 1988) vêm reforçando a idéiada associação entre essa neoplasia e alguns fa-tores encontrados em certos padrões de dieta,dentre eles o sal, hoje imputado como um fatorque lesa a mucosa gástrica facilitando a ação deagentes genotóxicos. Evidências experimentaisforam obtidas com ratos que receberam dietasricas em sal, comprovando que este leva à atro-fia gástrica (Capoferro & Torgensen, 1974; Ko-dama et al., 1984), além de estar fortemente as-sociado a metaplasia, facilitar a carcinogêneseno estômago na presença de outros carcinóge-nos (Tatematsu et al., 1975; Ohgaki & Kato,1984; Takahashi et al., 1984; Correa, 1988) e au-mentar a absorção dos hidrocarbonetos policí-clicos aromáticos (Capoferro & Torgensen,1974), que são substâncias carcinogênicas paraanimais e, provavelmente, para seres humanos.Talvez, boa parte do decréscimo da inci-dência do CE há algumas décadas tenha se de-vido à abolição do uso do sal para conservaralimentos, pois, segundo o sistema de carcino-gênese aqui adotado, tal uso é um dos fatoresque atuam nos primórdios do processo de alte-ração da mucosa gástrica (Ohgaki & Kato, 1984;Takahashi et al., 1984; Correa, 1988).Mais recentemente, começou a ser reco-nhecido o potencial carcinogênico das nitrosa-minas e nitrosamidas, genericamente chama-das de N-compostos (NOC), substâncias for-madas com a interação entre um grupo de ni-trogênio secundário (que pode ser uma aminaou amida, uma alquil-uréia ou um anel peptí-deo) e um nitrito. A evidência de que as popu-lações de maior risco para o CE apresentavamdietas ricas em substratos para o processo deprodução endógena de NOC desencadeou ointeresse na avaliação dessas substâncias nagênese do CE.Foi demonstrado por Sander & Schweins-berg (1972) que as aminas e nitritos ingeridosna dieta podiam reagir in vivo para produzir N-nitrosaminas e N-nitrosamidas. Mirvish et al.(1972) mostraram que o ascorbato reduz a for-mação de tumores em animais quando segui-do pela alimentação de nitritos e aminas, pro-vavelmente por inibir a formação de NOC invivo. Em revisão posterior, o mesmo autor re-força esses pressupostos (Mirvish, 1994).Esses achados foram consistentes com tra-balhos epidemiológicos que evidenciavam o
  3. 3. Cad. Saúde Públ., Rio de Janeiro, 13(Supl. 1):7-13, 1997papel de dietas ricas em precursores dos N-compostos como fatores de risco para CE (Ar-mijo & Coulson, 1975; Cuello et al., 1976;Haenszel et al., 1976; Correa et al., 1979, Tan-nenbaum et al., 1979; Fraser et al., 1980; Armijoet al., 1981) e de dietas ricas em alimentos quecontêm vitamina C, um potente anti-oxidante,como protetoras contra o CE (Weisburger,1985a).Entre os alimentos apontados como os queelevam o risco, estão principalmente os defu-mados, carnes curadas, peixes secos e outrosalimentos conservados em sal. Entre os que as-sociam-se a baixo risco, encontram-se as frutase vegetais. Estes, apesar de apresentarem ele-vada concentração de nitritos, talvez tenhamefeito protetor pela presença da vitamina C. Al-guns trabalhos indicam um efeito protetor deoutros anti-oxidantes, como as vitaminas A e E(Graham, 1984; Risch et al., 1985; Stehr et al.,1985; Weisburger, 1985b; Bartsch et al., 1988),mas os resultados não são conclusivos.Nos estudos epidemiológicos envolvendoos NOC, a diferenciação da produção endóge-na da que ocorre a partir da ingestão de pre-cursores é importante para a determinação defatores que possam estar contribuindo para oaumento do risco para CE e que não estejamrelacionados à dieta. O teste NPRO (N-nitroso-prolina), para quantificar a nitrosação endóge-na em humanos in vivo descrito por Ohshima& Barstch (1981), constitui uma estimativa in-direta do processo de nitrosação endógena.Com ele observou-se que, em certos indiví-duos, não houve bloqueio da produção decompostos nitrosos pela vitamina C, o que re-força a hipótese de que eles são produzidos emsítios onde não há atuação desse bloqueador, eque esse dado pode ser importante na gênesedo CE.A consideração desse fato nos estudos epi-demiológicos é importante, pois as disparida-des dos resultados encontrados sobre a asso-ciação entre CE e consumo de elevada concen-tração de nitritos pela dieta pode ser explicada,pelo menos em parte, pela dificuldade de con-trole das concentrações endógenas de NOCque surgem de fontes diferentes da dieta. Esseé um desafio a ser superado nas avaliações es-pecíficas sobre a importância de dietas ricasem precursores de NOC na gênese do CE.Em relação aos carboidratos, parece que, seeles têm algum efeito na gênese do CE, esse émais importante em etapas precoces da vida(Howson et al., 1986). Sabe-se que há uma im-portante tendência de dietas ricas em carboi-dratos serem pobres em proteína e gorduras.Esse fato pode determinar vieses nos estudosCÂNCER DE ESTÔMAGO: FATORES DE RISCO 9epidemiológicos que tentam estabelecer a im-portância da associação entre carboidratos eCE, pois a baixa ingesta protéica parece inter-ferir na “qualidade” do suco gástrico como bar-reira a agentes tóxicos.Quanto ao tabagismo, alguns estudos pros-pectivos mostram discreto risco aumentadoentre os fumantes (Nomura et al., 1990; Knelleret al., 1991). Entre os estudos não prospectivos,alguns apontam aumento do risco (Hu et al.,1988; Risch et al., 1985) e outros não (Jedry-chowsky et al., 1986; Lavecchia et al., 1987).Considerando-se o consumo de álcool, al-guns trabalhos demonstram risco aumentadopara CE (Hoey et al., 1981; Jedrychowsky et al.,1986). No entanto, a maior parte dos estudos,coorte ou caso-controle, não demonstra o mes-mo.A partir de 1983, com a descrição das bac-térias Gram-negativas flageladas e espiraladaspor Warren & Marshall (1983), denominadasHelicobacter pylori (HP), vários estudos come-çaram a ser feitos no sentido de determinar apatogenicidade desses microorganismos e suasrelações com distúrbios gástricos, dentre eles oCE.A associação da HP com gastrite crônica ti-po B vem sendo confirmada por inúmeros es-tudos em diferentes regiões do mundo. Sabe-se também que a gastrite crônica tipo B rela-ciona-se com o CE, sendo um precursor dessena escala de evolução dessa patologia.As semelhanças entre a epidemiologia doCE e HP, dentre elas a forte correlação positivaentre a alta prevalência dessa bactéria e a ele-vada incidência de CE em diversas populaçõesdo mundo, sugerem que possa existir uma re-lação causal, se bem que não suficiente, entreessas duas entidades.Existem três trabalhos do tipo caso-contro-le (Forman et al., 1991; Nomura et al., 1991;Parsonnet et al., 1991), por meio dos quais foidemonstrada a presença de anticorpos contraHP em soro de indivíduos que posteriormenteapresentaram o CE. Pelo desenho desses estu-dos, eles reforçaram a hipótese de associaçãocausal entre HP e CE. Os resultados de outrotrabalho, também tipo caso-controle, sugeremque a infecção por HP é um fator de risco inde-pendente para CE (Hansson et al., 1993).Outros trabalhos, do tipo correlacionais,demonstram associações entre a prevalênciada HP e mortalidade por CE (Forman et al.,1990), incidência de CE (ESG, 1993) ou riscopara esse câncer (Correa et al., 1990). Geral-mente estudos desse tipo são de difícil inter-pretação, possuem vieses cujo controle não éfácil e não evidenciam associação causal.
  4. 4. BRITTO, A. V.10Cad. Saúde Públ., Rio de Janeiro, 13(Supl. 1):7-13, 1997O tipo de transmissão da HP não está esta-belecido e cogita-se que podem existir múlti-plas vias de transmissão (Goodman & Correa,1995). Parece que a contaminação se dá em fa-ses precoces da vida, durante a infância, naspopulações de países não desenvolvidos, ondesua prevalência é alta. Nesses, a prevalência dainfecção em crianças com dez anos de idadepode ser de até 50% (Marshall, 1994; Nightin-gale & Gruber, 1994). O aparecimento de anti-corpos contra HP ocorre em idades mais tar-dias nas populações onde há menor prevalên-cia da HP e menor incidência do CE. Uma vezocorrida a infecção, parece não haver resolu-ção espôntanea e ela permanece oligo-assinto-mática por anos, levando à gastrite crônica e,às vezes, à gastrite crônica atrófica.A HP parece se adaptar facilmente ao am-biente hostil do estômago, e há evidências deque, dentre outros danos, ela provoca o blo-queio do mecanismo natural da mucosa gástri-ca de concentrar e secretar o ácido ascórbicopara o lúmen do estômago (Sobala et al., 1989;Taylor & Blaser, 1991), além de aumentar a taxade proliferação do epitélio gástrico e reduzir onitrato a nitrito, o que é visto em algumas es-pécies de HP (Marshall, 1994).ConclusõesO modelo de carcinogênese gástrica citadonesse trabalho decorreu de evidências que vêmsendo obtidas por meio de trabalhos clínicos,epidemiológicos e experimentais em animais.No entanto, apenas algumas das peças de umgrande quebra-cabeça foram identificadas.Os trabalhos epidemiológicos são consis-tentes na demonstração da relação de risco au-mentado para o CE e consumo de dietas ricasem sal, e estudos experimentais confirmam osefeitos danosos deste para a mucosa gástrica.A exposição aos NOC causada pela dieta oudevido a síntese endógena parece ser impor-tante na gênese do CE. Esses compostos estãoassociados a mutações das células gástricas jáalteradas pela gastrite atrófica crônica (Correa,1992). No entanto, o processo de nitrosação emhumanos é extremamente complexo e sua di-nâmica, parcialmente conhecida. Apesar daevidência da importância de seu papel no de-senvolvimento do CE, muito ainda é obscuro.As vitaminas C e E inibem a formação dos NOCno estômago (Mirvish, 1983), no entanto os re-sultados de estudos epidemiológicos são in-consistentes na demonstração do papel da vi-tamina E como efeito protetor contra o CE. Emrelação à vitamina C e carotenóides, diversosestudos, alguns já citados nesse texto, vêmmostrando resultados coerentes quanto à as-sociação negativa entre o elevado consumodesses elementos e CE em populações etnica-mente distintas.Apesar de alguns estudos apontarem riscoaumentado para o CE entre fumantes e consu-midores de álcool, são controversas essas asso-ciações.Quanto à relação da HP e CE, muitas ques-tões estão em aberto e parece que a infecçãopor essa bactéria é um fator contribuinte, masnão suficiente para o processo carcinogênicogástrico. A elevada prevalência dessa bactéria,de 80% em populações adultas de áreas de altaincidência e de 50% nas de baixa, indica quesomente uma pequena parte desses casos evo-lui para CE. Também existem populações que,apesar da elevada prevalência de HP, apresen-tam baixa incidência de CE (Correa et al., 1990;Forman et al., 1990; Nomura et al., 1991; ESG,1993; Hansson et al., 1993; Marshall, 1994;Nightingale & Gruber, 1994). Esse fato apontapara a possibilidade de que as cepas de HP têmdiferente potencial carcinogênico e, portanto,podem ser diferentes quanto ao aspecto anti-gênico (Sobala, 1991). Parece, então, que é im-portante validar testes sorológicos que se ba-seiam nesses pressupostos para que sejam usa-dos em trabalhos epidemiológicos, no sentidode estimar de forma mais consistente os riscos(Megraud et al., 1989; Forman, 1991; Sobala,1991; Bodhidatta et al., 1993; Muñoz, 1994).Os odds ratio dos estudos de casos-controleaninhados (Forman et al., 1991; Nomura et al.,1991; Parsonnet et al., 1991), que variam de 2,7a 6,0, sugerem a possibilidade de diminuiçãoda incidência de CE com o controle da infec-ção pela HP, entre 35% a 60%, baseada no riscoatribuível estimado.Esses fatos abrem perspectivas de interven-ções sob o ponto de vista da Saúde Pública, se-ja interferindo nos padrões de dieta das popu-lações de elevado risco para CE ou prevenindoa infecção por HP. Além disso, as alterações damucosa gástrica nas etapas anteriores ao de-senvolvimento do CE dão origem a marcadorespré-tumorais, como as mucinas sulfatadas epepsinogênios do tipo I e II, que possibilitam aintervenção no sentido de realizar diagnósti-cos mais precoces (Miki et al., 1993; Correa,1992), melhorando o prognóstico dessa patolo-gia.Sob o ponto de vista da epidemiologia, amaior parte do conhecimento sobre a relaçãodo CE e dieta provém de estudos do tipo caso-controle, e pouco se conhece sobre a interaçãoentre padrões dietéticos e infecção pela Helico-
  5. 5. CÂNCER DE ESTÔMAGO: FATORES DE RISCO 11Cad. Saúde Públ., Rio de Janeiro, 13(Supl. 1):7-13, 1997bacter pylori. Segundo os autores de extensarevisão recente sobre CE e dieta (Kono & Hiro-hata, 1996), hoje se impõe aos epidemiologis-tas o desafio de elaborar estudos de coorte comlevantamento detalhado e quantificado sobredieta e micronutrientes, a fim de aprimorar oconhecimento sobre a relação desses fatores eCE.ReferênciasARMIJO, R. & COULSON, A. H., 1975. Epidemiologyof stomach cancer in Chile: the role of nitrogenfertilizers. International Journal of Epidemiology,4:301-309.ARMIJO, R.; ORELLANA, M. & MEDINA, E., 1981. Epi-demiology of gastric cancer in Chile. Case-con-trol study. International Journal of Epidemiology,10:53-56.BARTSCH, H.; OHSHIMA, H. & PIGNATELLI, B., 1988.Inibitors of endogenous nitrosation mechanismsand implications in human cancer prevention.Mutation Research, 202:307-324.BODHIDATTA, L.; HOGE, C. M.; CHURNRATANA-KUE, S.; NIRDNOY, W.; SAMPATHANUKUL, P.;TUNGTAEM, C.; RAKTHAM, S.; SMITH, C. D. &ESCHEVERRIA, P., 1993. Diagnosis of Helicobac-ter pylori infection in a developing country: com-parison of two ELISAs and a seroprevalencestudy. Journal of Infectious Diseases, 168:1549-1553.CAPOFERRO, R. & TORGENSEN, O., 1974. The effectof hypertonic saline on the uptake of tritiated 7,12 dimethylben(a)anthracene by the gastric mu-cosa. Scandinavian Journal of Gastroenterology,9:343-349.CORREA, P.; SASANO, N. & STERMMERMANN, N.,1973. Pathology of gastric carcinoma in Japanesepopulations: comparison between Myiagi prefec-ture, Japan, Hawaii. Journal of the National Can-cer Institute, 51:1449-1459.CORREA, P.; CUELLO, C. & GORDILLO, G., 1979. Thegastric micro environment in populations at highrisk to stomach cancer. National Cancer InstituteMonography, 53:167-170.CORREA, P.; FONTHAM, E.; PICKLE, L. W.; CHEN, V.;LIN, Y. & HAENSZEL, W., 1985. Dietary determi-nants of gastric cancer in south Louisiana inhabi-tants. Journal of National Cancer Institute, 75:645-653.CORREA, P., 1988. A human model of gastric carcino-genesis. Cancer Research, 48:3554-3560.CORREA, P.; FOX, J.; FONTHAM, E.; RUIZ, B.; LIN, Y.;ZAVALA, D.; TAYLOR, N.; MACKINLEY, D.; LIMA,E.; PORTILLA, H. & ZARAMA, G., 1990. Helicobac-ter pylori and gastric carcinoma. Cancer, 66:2569-2574.CORREA, P., 1992. Human gastric carcinogenesis: amultistep and multifactorial process. I AmericanCancer Society Award Lecture on Cancer Epi-demiology and Prevention. Cancer Research, 52:6735-6740.CUELLO, C.; CORREA, P. & HAENSZEL, W., 1976. Gas-tric cancer in Colombia: cancer risk and suspect-ed environmental agents. Journal of the NationalCancer Institute, 57:1015-1020.ESG (EUROGAST STUDY GROUP), 1993. An Interna-tional association between Helicobacter pylori in-fection and gastric cancer. Lancet, 341:1359-1362.FORMAN, D.; SITAS, F.; NEWELL, D. G.; STACEY, A. R.;BOREHAM, J.; PETO, R.; CAMPBELL, T. C.; LI, J. &CHEN, J., 1990. Geographic association of Heli-cobacter pylori antibody prevalence and gastriccancer mortality in rural China. InternationalJournal of Cancer, 46:608-611.FORMAN, D.; NEWELL, D. G.; FULLERTON, F.;YARNELL, J. W. G., STACEY, A. R.; WALD, N. &SITAS, F., 1991. Association between infectionwith Helicobacter pylori and risk of gastric can-cer: evidence from a prospective investigation.British Medical Journal, 302:1302-1305.FORMAN, D., 1991. Helicobacter pylori infection: anovel risk factor in the etiology of gastric cancer.Journal of the National Cancer Institute, 83:1702-1703.FRASER, P.; CHILVERS, C.; BERAL, V. & HILL, J. M.,1980. Nitrate and human cancer: a review of theevidence. International Journal of Epidemiology,9:3-11.GOODMAN, K. J. & CORREA, P., 1995. The trasnmis-sion of Helicobacter pylori. A critical review of theevidence. International Journal of Epidemiology,24:875-887.GRAHAM, S., 1984. Epidemiology of retinoids andcancer. Journal of the National Cancer Institute,73:1423-1428.HAENSZEL, W., 1961. Cancer mortality among theforeign born in the US. Journal of the NationalCancer Institute, 26:37-132.HAENSZEL, W. & KURIHARA, M., 1968. Studies ofjapanese migrants: mortality from cancer andothers diseases among japanese in the U.S. Jour-nal of the National Cancer Institute, 40:43-68.
  6. 6. BRITTO, A. V.12Cad. Saúde Públ., Rio de Janeiro, 13(Supl. 1):7-13, 1997HAENSZEL, W.; KURIHARA, M. & SEGI, M., 1972.Stomach cancer among japanese in Hawaii. Jour-nal of the National Cancer Institute, 49:969-988.HAENSZEL, W.; KURIHARA, M.; LOCKE, F. B.; SHIN-UZU, K. & SEGI, M., 1976. Stomach cancer inJapan. Journal of the National Cancer Institute,56:265-274.HANSSON, L. E.; ENGSTRAND, L.; NYRÉN, O.; EVANS,D. J.; LINDGREN, A.; BERGSTROM, R.; ANDER-SON, B.; ATHLIN, L.; BENDTSEN, O. & TRACZ, P.,1993. Helicobacter pylori infection: independentrisk indicator of gastric adenocarcinoma. Gas-troenterology, 105:1098-1103.HOEY, J.; MONTVERNAY, C. & LAMBERT, R., 1981.Wine and tobacco: risk factors for gastric cancerin France. American Journal of Epidemiology,113:668-674.HOWSON, P. C.; HYIAMA, T. & WYNDER, L. E., 1986.The decline in gastric cancer: epidemiology of anunplanned triumph. Epidemiology Reviews, 8:1-27.HU, J.; ZHANG, S.; JIA, E.; WANG, Q.; LIU, S.; LIU, Y.;WU, Y. & CHENG, Y., 1988. Diet and Cancer of theStomach: a case-control study in China. Interna-tional Journal of Cancer, 41:331-335.JEDRYCHOWSKI, W.; WAHRENDORF, J.; POPIELA, T.& RACHTAN, J., 1986. A case-control study of di-etary factors and stomach cancer risk in Poland.International Journal of Cancer, 37:837-842.KNELLER, R. W.; McLAUGHLIN, J. K. & BJELKE, E.,1991. A cohort study of stomach cancer in a highrisk american population. Cancer, 68:672-678.KODAMA, M.; KODAMA, T.; SUSUKI, H. & KONDO,K., 1984. Effect of rice and salty rice diet on thestructure of mouse stomach. Nutrition Cancer,6:135-147.KOLONEL, L. N.; NOMURA, A. M. Y.; HIROHATA, T.;HANKIN, J. H. & HINDS, M. W., 1981. Associationof diet and place of birth with stomach cancer in-cidence in Hawaii japanese and caucasians.American Journal of Clinical Nutrition, 34:2478-2485.KOLONEL, L. N.; NOMURA, A. M. Y.; HINDS, M. W.;HANKIN, J. H.; HIRIHATA, T. & LEE, J., 1983. Roleof diet in Cancer Incidence in Hawaii. Cancer Re-search, 43:2397s-2402s.KONO, S. & HIRIHATA, T., 1996. Nutrition and stom-ach cancer. Cancer Causes and Control, 7:41-55.LATORRE, M. R. A mortalidade por câncer de estôma-go no Brasil: análise do período de 1978 a 1989.Cadernos de Saúde Pública, 13(Supl. 1):67-78.LAUREN, P., 1965. The two histological main types ofgastric carcinoma: diffuse and so-called intesti-nal type carcinoma: an attempt at a histoclinicalclassification. Acta Pathologica MicrobiologyScandinavian, 64:31-49.LAVECCHIA, C.; NEGRI, E.; DECARLI, A.; D’ ÁVANZO,B. & FRANCESCHI, S., 1987. A case-control studyof diet and gastric cancer in northern Italy. Inter-national Journal of Cancer, 40:484-489.MARSHALL, B. J., 1994. Helicobacter pylori. AmericanJournal of Gastroenterology, 89:116s-128s.McMICHAEL, A. J.; McCALL, M. G. & HARST-SHORNE, J. M., 1980. Patterns of gastro-intestinalcancer in European migrants to Australia: the roleof dietary change. International Journal of Can-cer, 25:431-437.MEGRAUD, F.; RABBÉ, M. P. B.; DENIS, F.; BELBOURI,A. & HOA, D. Q., 1989. Seroepidemiology of Campy-lobacter pylori infection in various populations.Journal of Clinical Microbiology, 27:1870-1873.MIKI, K.; ICHINOSE, M.; ISHIKAWA, K. B.; YAHAGI,N.; MASASHI, M.; KAKEI, N.; TSUKUDA, S.; KIDO,M.; ISHIHAMA, S.; SHIMIZU, Y.; SUZUKI, T. &KUROKAWA, K., 1993. Clinical application ofserum pepsinogen I and II levels for mass screen-ing to detect gastric cancer. Japanese Journal ofCancer Research, 84:1086-1090.MILLER, A. B., 1982. Risk factors from geographic epi-demiology for gastrointestinal cancer. Cancer,50:2533-2540.MIRVISH, S. S.; WALLCAVE, L.; EAGEN, M. & SCHU-BILE, P., 1972. Ascorbate nitrite reaction:possiblemeans of blocking the formation of carcinogenicN-nitroso compounds. Science, 177:65-68.MIRVISH, S. S., 1983. The etiology of gastric cancer.Intragastric nitrosamide formation and otherstheories. Journal of the National Cancer Institute,71:629-647.MIRVISH, S. S., 1994. Experimental evidence for inhi-bition of N-Nitroso compound formation as afactor in the negative correlation between vita-min C consumption and the incidence of certaincancers. Cancer Research, 54:1948s-1951s.MS (MINISTÉRIO DA SAÚDE), 1995. Câncer no Bra-sil: Dados dos Registros de Base Populacional. Vol.2, Rio de Janeiro: MS.MUÑOZ, N., 1994. Is Helicobacter pylori a cause ofgastric cancer? An appraisal of the seroepidemio-logical evidence. Cancer Epidemiololy, Biomark-ers and Prevention, 3:445-451.NIGHTINGALE, T. E, & GRUBER, J., 1994. Helicobac-ter and human cancer. Journal of the NationalCancer Institute, 86:1505-1509.NOMURA, A.; GROVE, J. S.; STEMMERMANN, G. N. &SEVERSON, R. K., 1990. A prospective study ofstomach cancer and its relation to diet, cigarettesand alcohol consumption. Cancer Research, 50:627-631.NOMURA, A.; STEMMERMANN, G. N.; CHYOU, P. H.;KATO, I.; PEREZ-PEREZ, I.; BLASER, M. J., 1991.Helicobacter pylori infection and gastric carcino-ma among japonese americans in Hawaii. NewEngland Journal of Medicine, 325:1132-1136.OHGAKI, H. & KATO, T., 1984. Study of promoting ef-fect of sodium chloride on gastric carcinogenesisby N-methyl-N-nitro-N-nitroso guanidine in in-bred wistor rats. Gann, 75:1053-1057.OHSHIMA, H. & BARSTCH, H., 1981. Quantitative es-timation of endogenous nitrosation in humansby monitoring N-nitrosoproline excreted in theurine. Cancer Research, 41:3658-3662.PARSONNET, J.; FRIEDMAN, G. D.; VANDERSTEEN,D. P.; CHANG, Y.; VOGELMAN, J. H.; ORENTRE-ICH, N. & SIBLEY, R. K., 1991. Helicobacter pyloriinfection and risk of gastric carcinoma. New Eng-land Journal of Medicine, 325:1127-1131.RISCH, A. H.; JAIN, M.; CHOI, N. W.; FODOR, G.;PFEIFFER, C. J.; HOWE, G.; HARRISON, L. W.;CRAIB, K. J. P. & MILLER, A. B., 1985. Dietary fac-
  7. 7. CÂNCER DE ESTÔMAGO: FATORES DE RISCO 13Cad. Saúde Públ., Rio de Janeiro, 13(Supl. 1):7-13, 1997tors and the incidence of cancer of the stomach.American Journal of Epidemiology, 122:947-957.ROSEN WAIKE, I., 1984. Cancer mortality amongPuerto-Rican born residents in New York city.American Journal of Epidemiology, 119:177-185.SANDER, J. & SCHWEINSBERG, F., 1972. Wechsel-beziehungen zwischen nitrat, nitrit und kanzero-genen N-nitrosoverbindungen. Zentralblatt FurBakteriologie Mikrobiologie und Hygiene, 156:299-340.SOBALA, G. M.; SCHORAH, C. J.; SANDERSON, M.;DIXON, M. F.; TOMPKINS, D. S.; GODWIN, P. &AXON, A. T. R., 1989. Ascorbic acid in the humanstomach. Gastroenterology, 97:357-363.SOBALA, G. M., 1991. Acute Helicobacter pylori infec-tion: clinical features, local and systemic immuneresponse, gastric mucosal histology, and gastricjuice ascorbic acid concentrations. Gut, 32:1415-1418.STEHR, P.; GLONINGER, M. F.; KULLER, L. H.;MARSH, G. M.; RADFORD, E. P. & WEINBERG, G.B., 1985. Dietary vitamin A deficiencies and stom-ach cancer. American Journal of Epidemiology,121:65-70.TAKAHASHI, M.; KOKUBO, T. & FURUKAWA, F., 1984.Effects of sodium chloride, saccharin, phenobar-bital and aspirin on gastric carcinogenesis rats af-ter inibition with N-methyl-N-nitro-N-nitrosoguanidine. Gann, 75:494-501.TATEMATSU, M.; TAKAHASHI, M. & FUKUSHIMA, S.;1975. Effects in rats of sodium chloride on experi-mental gastric cancer induced by N-methyl N-ni-tro-N-nitrosoguanidine or 4-nitroquinoline 1-ox-ide. Journal of the National Cancer Institute,55:101-106.TANNENBAUM, S. R.; MORAN, D.; RAND, W.; CUEL-LO, C. & CORREA, P., 1979. Gastric cancer inColombia. Nitrite and other ions in gastric con-tents of residents from a high risk region. Journalof the National Cancer Institute, 62:9-12.TAYLOR, D. N. & BLASER, M. J., 1991. The epidemiol-ogy of Helicobacter pylori infection. EpidemiologyReviews, 13:42-59.WARREN, J. R. & MARSHALL, B. J., 1983. Unindenti-fied curved bacilli on gastric epithelium in activechronic gastritis. Lancet, 2:1273-1275.WEISBURGER, J. H., 1985a. Causes of gastric andesophageal cancer: possible approach to preven-tion by vitamin C. International Journal of Vita-min and Nutrition Research, 27:381s-402s.WEISBURGER, J. H., 1985b. Nutrition and cancer pre-vention: gastrointestinal cancer. Gann Monogra-phy, 31:275-283.

×