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Semanas de gestação
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Possível Algoritmo para Pré-eclâmpsia
Pacientes com fatores de risco
Alto risco
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As diretrizes NICE recomendam que os seguintes
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“Pré-eclâmpsia e eclâmpsia continuam sendo
importantes causas de morbidade e mortalidade
do feto e da mãe em todo o mundo....
Discriminação entre gravidez normal e pré-
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Em um estudo externo, amostras de 268 grávidas com
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Melhoria da gestão clínica para mãe e para o filho
Benefícios clínicos
Identificação das mães com risco
Níveis séricos pat...
Precisos, consistentes e confiáveis
Biomarcadores inovadores
Estudos sugerem que os testes sorológicos sFlt-1 e
PlGF podem...
Referências Bibliográficas
Andrus, S. S. , & Wolfson, A. B. (2008). Postpartum Preeclampsia
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Avanços no diagnóstico atraves do imunoensaios elecsys pré esclampsia

  1. 1. Avanços no diagnóstico através dos ® Imunoensaios Elecsys Pré-eclâmpsia
  2. 2. "O nosso entendimento da fisiopatologia da pré-eclâmpsia, incluindo o papel dos fatores placentários sFlt-1 e PlGF, tem melhorado. Com esta melhor compreensão surge a oportunidade para melhorar a nossa forma de diagnosticar essa comum e, por vezes grave condição." Dr. Nadia Berkane, Hôpital Tenon, Paris, France
  3. 3. Introdução a pré-eclâmpsia Pré-eclâmpsia é uma grave complicação na gravidez que afeta tanto a mãe quanto o feto. As mulheres com pré-eclâmpsia desenvolvem pressão arterial elevada e alta proteína em sua urina. A maioria dos casos desenvolvem-se em mulheres saudáveis que estão em sua primeira gravidez. Além disso, várias condições médicas estão associadas a um aumento do risco de pré-eclâmpsia, como hipertensão arterial crônica, diabetes e doença renal. As causas da pré-eclâmpsia não são totalmente compreendidas, mas há evidências crescentes de que fatores angiogênicos de crescimento, tais como o fator de crescimento placentário (PlGF) e a tirosina quinase 1 semelhante fms (sFlt-1) desempenham um papel importante no desenvolvimento da pré-eclâmpsia. PlGF é responsável pelo funcionamento placentário normal para manutenção de uma gravidez saudável, enquanto que sFlt-1 está associada com a terminação da gravidez nas últimas semanas de gestação. Níveis circulantes destas proteínas encontram-se alterados em mulheres que desenvolvem pré- eclâmpsia. Incidência Pré-eclâmpsia é a desordem hipertensiva mais comum durante a gravidez. Ocorre em 3-14% das gestações e é definida pela hipertensão materna com proteinúria. O quadro de pré-eclâmpsia pode se desenvolver a partir de 20 semanas de gestação até 48 horas após o parto. É mais comumente diagnosticada após 32 semanas de gestação. Início precoce da doença (20-32 semanas) está associada à graves ameaças para a mãe e para o feto. Pré-eclâmpsia tem um grande efeito sobre a gestação tanto para a mãe quanto para o feto, sendo uma das principais causas de parto prematuro e conseqüente morbidade e mortalidade neonatal. Uma grave complicação da gravidez Pré-eclâmpsia
  4. 4. "Pré-eclâmpsia é uma condição comum e potencialmente séria que apresenta um contínuo desafio para os clínicos devido as características variáveis e à falta de testes para o diagnóstico." Prof. Andrew Shennan, St. Thomas Hospital, London, UK
  5. 5. A necessidade de melhoria do diagnóstico de pré-eclâmpsia Status quo em testes diagnósticos Patogênese Hipertensão e proteinúria são os critérios diagnósticos para pré-eclâmpsia, mas eles são apenas os sintomas de mudanças fisiopatológica que ocorrem nesta desordem. sFlt-1 e PlGF são indicadores da disfunção endotelial associada com a pré-eclâmpsia. Auxílio no diagnóstico Atualmente, o diagnóstico de pré-eclâmpsia é baseado em parâmetros clínicos variáveis. As complicações da doença podem ser graves, mesmo quando o quadro de hipertensão arterial e/ou proteinúria são medianas. Atualmente, não existe um único e objetivo teste laboratorial para o diagnóstico de pré-eclâmpsia. Existe a necessidade de um rápido e preciso auxílio no diagnóstico da pré-eclâmpsia a fim de facilitar a efetividade da gestão clínica e melhorar a segurança da gestação para a mãe e para o bebê. Marcos da pré-eclâmpsia Gravidez normal Gravidez induzida hipertensão Detecção Admissão Nascimento Crise Pré-eclâmpsia Pré-eclâmpsia severa Pré-eclâmpsia sintomática Cada marco exige uma mudança de conduta e cuidado médico (frequência de triagem)
  6. 6. Desafio atual - diferenciação entre PIH e pré- eclâmpsia Pré-eclâmpsia pode ser confundida com muitas outras doenças, especialmente hipertensão induzida pela gravidez (PIH - pregnancy-induced hypertension), que é uma forma de pressão arterial elevada na gravidez. Ela ocorre em cerca de 5 à 8 por cento de todas as gestações. É particularmente difícil diferenciar e diagnosticar entre PIH e pré-eclâmpsia quando doenças pré existentes como a hipertensão arterial estão presentes. Padrão atual de diagnóstico da pré-eclâmpsia O diagnóstico da pré-eclâmpsia não é sempre fácil. Para o diagnóstico da pré-eclâmpsia, tanto a hipertensão quanto a proteinúria devem estar presentes. Pré-eclâmpsia é definida pelo aparecimento de pressão arterial elevada e proteinúria após a 20ª semana de gestação. É considerada grave se a pressão arterial e a proteinúria estiverem substancialmente aumentadas ou sintomas de danos nos órgãos (incluindo a restrição do crescimento fetal) ocorrer. Não há um teste de triagem de pré-eclâmpsia que seja único, confiável e custo efetivo, não existindo medidas bem estabelecidas de prevenção primária. Gestão antes do início da doença inclui acompanhamento do estado materno e fetal. Na pré-eclâmpsia os níveis de sFlt-1 se elevam ( ) e os níveis de PlGF são reduzidos ( )
  7. 7. Pré-eclâmpsia • Pressão arterial: pressão sistólica de 140 mmHg ou superior e diastólica de 90 mmHg ou maior após 20 semanas de gestação em uma mulher com pressão sanguínea prévia normal. Sistólica aumentada > 30 mmHg ou diastólica aumentada > 15 mmHg em uma paciente com hipertensão arterial crônica pré existente. • Proteinúria: 0,3 g ou mais de proteína em exame de urina de 24 horas. Pré-eclâmpsia severa • Pressão arterial: pressão sistólica de 160 mmHg ou superior ou pressão diastólica de 110 mmHg ou mais elevada, nas duas ocasiões, com menos seis horas em uma mulher em repouso. • Proteinúria: 5 g ou mais de proteína na urina de 24 horas ou 3+ ou mais em teste com fita de urina testadas em duas amostras coletadas com pelo menos quatro horas de intervalo. • Outras características: oligúria (menos de 500 mL de urina em 24 horas), distúrbios visuais ou cerebrais, edemas pulmonares ou cianose, dor epigástrica ou no quadrante superior direito, insuficiência hepática, trombocitopenia, restrição de crescimento intrautrino. Complicações A Pré-eclâmpsia está associada com o aumento da mortalidade e morbidade. Muitas vezes, as grávidas desconhecem o fato de possuirem pré-eclâmpsia, mesmo quando apresentam risco de vida. Entre outras, as complicações mais comuns da pré- eclâmpsia incluem: • Eclâmpsia - Pré-eclâmpsia em combinação com ataques generalizados • Convulsões • Danos renais/Insuficiência renal • Descolamento prematuro da placenta • Hemorragia pré-parto • Hemorragia cérebro-vascular • Retardo do crescimento fetal • Baixo peso ao nascer • Danos renais/Insuficiência renal • Parto prematuro • Hemorragia pré-parto • Morte fetal Para a mãe: Para o feto:
  8. 8. O primeiro teste diagnóstico automatizado disponível Elecsys Pré-eclâmpsia Melhor compreensão leva a um melhor diagnóstico: sFlt-1 e PlGF Pré-eclâmpsia pode ser causada por um desequilíbrio de fatores angiogênicos. Tem sido demonstrado que elevados níveis séricos de sFlt-1, uma proteína anti- angiogênica, e os baixos níveis de PlGF, uma proteína pró-angiogênica, predizem subsequente desenvolvimento de pré-eclâmpsia. Na ausência de doença glomerular levando a proteinúria, sFlt-1 é uma molécula muito grande para ser filtrada na urina, enquanto que a PlGF é facilmente filtrada. A hipóxia placentária, que é comumente encontrada na pré- eclâmpsia, produz sFlt-1. Estas alterações patológicas conduzem a um vaso espasmos que é responsável pela diminuição da perfusão da placenta. Hipóxia Placentária Gravidez normal Pré-eclâmpsia Vaso sanguíneo Vasodilatação Endotélio doente Vasoconstrição Hipóxia Placenta Decídua Miométrio Fluxo sanguíneo reduzido Camada média do músculo liso Artéria espiral Células endoteliais maternas sFlt1 PIGF
  9. 9. Semanas de gestação Semanas de gestação Razão Elecsys sFlt-1/PlGF Em um estudo clínico com gestantes com quadro de pré-eclâmpsia os níveis de sFlt-1 encontrados foram mais altos e os níveis de PlGF mais baixos do que em gestações normais. Semanas de gestação Amostras do caso Grupo controle Ensaio Elecsys sFlt-1 Elecsys sFlt-1 (pg/ml) Razão Elecsys sFlt-1/PlGF Ensaio Elecsys PlGF Elecsys PlGF (pg/ml)
  10. 10. Pacientes Sintomáticos Possível Algoritmo para Pré-eclâmpsia Pacientes com fatores de risco Alto risco Teste 20-34 semanas Sinais/Sintomas Teste 20-34 semanas Razão sFlt-1/PlGF acima do cut-off (teste positivo) Razão sFlt-1/PlGF acima do cut-off (teste positivo) Diagnóstico fechado/ paciente em acompanhamento Admissão hospitalar para tratamento de pré-eclâmpsia conforme protocolo Repetir em 4 semanas Repetir em 4 semanas Razão sFlt-1/PlGF abaixo do cut-off (teste negativo) Razão sFlt-1/PlGF abaixo do cut-off (teste negativo) Fatores de Risco • Quadro de pré-eclâmpsia prévia • Gravidez múltipla • Condições médicas pré existente • Hipertensão • Doença renal • Diabetes • Anticorpos antifosfolípideos Sintomas • Pressão arterial elevada ou • Proteinúria • Cefaléias
  11. 11. Diretrizes NICE de cuidados pré-natal 2008 As diretrizes NICE recomendam que os seguintes fatores de risco para pré-eclâmpsia devem ser procurados na primeira visita médica: idade 40+ anos, nuliparidade (primeira gravidez), intervalo de mais de 10 anos entre as gestações, histórico familiar de pré- 2 eclâmpsia, IMC 30+ kg/m (índice de massa corpórea), doença vascular pré-existente como hipertensão, doença renal pré-existente e gravidez múltipla. Segundo NICE, medições de pressão sanguínea mais freqüentes devem ser realizadas para toda mulher que apresentar qualquer um dos fatores de risco acima. (Nice, National Institute for Health and Clinical Excellence) (Precog, The Pré-eclampsia Community Guidelines) Diretrizes Precog de ação sobre Pré-eclâmpsia 2004 Refinamento das diretrizes do NICE, recomendando que o suporte de um especialista seja oferecido de risco da seguinte lista estiver presente: • Quadro de pré-eclâmpsia prévia • Gravidez múltipla • Condições médicas pré-existente • Hipertensão • Doença renal • Diabetes • Anticorpos antifosfolípidos Refinamento das diretrizes do NICE, recomendando que o suporte de um especialista seja oferecido da seguinte lista estiver presente: • Primeira gravidez • ³ 10 anos desde o último bebê • Idade ³ 40 anos • IMC ³ 35 (índice de massa corpórea) • Histórico familiar de pré-eclâmpsia (mãe ou irmã) • Pressão arterial diastólica ³ 80 mmHg • Proteinúria ³ 0,3 g/24 horas se qualquer fator se 2 destes fatores de risco
  12. 12. “Pré-eclâmpsia e eclâmpsia continuam sendo importantes causas de morbidade e mortalidade do feto e da mãe em todo o mundo. Os sintomas são variáveis e, em muitos casos, não há preditores clínicos ou laboratoriais." Prof. Dr. Dr. h.c. mult. Wolfgang Holzgreve, Freiburg, Germany Valor médico do imunoensaio Elecsys Pré-eclâmpsia Encarando as necessidades médicas desconhecidas Atualmente, não existe um único e objetivo teste laboratorial para o diagnóstico de pré-eclâmpsia. O diagnóstico é dependente de características clínicas, que são variáveis, como hipertensão e proteinúria. Nenhum destes testes são específicos para a pré- eclâmpsia. Estes novos imunoensaios Elecsys, podem trazer um grande avanço no diagnóstico da pré-eclâmpsia, que mantém-se praticamente inalterada há décadas.
  13. 13. Discriminação entre gravidez normal e pré- eclâmpsia Em um estudo externo, amostras de 268 grávidas com quadro clínico normal (sem pré-eclâmpsia/HELLP, sem restrição no crescimento intra-uterino), foram dosadas com os ensaios Elecsys sFlt-1 e PlGF e 71 pacientes com pré-eclâmpsia/HELLP uma sensibilidade de 82% e uma especificidade de 95% foram calculados. Para um subgrupo de 37 mulheres com início de pré- eclâmpsia, a sensibilidade e especificidade foi calculada como sendo de 89%/97% no mesmo cut-off. Melhores resultados para a mãe e para a criança através da gestão clínica efetiva Os testes de imunoensaio Elecsys contribuem para otimizar o gerenciamento do quadro clínico. Após o diagnóstico de pré-eclâmpsia se faz necessária uma avaliação para classificar a gravidade da doença e determinar se é mais adequado um acompanhamento conservador ou mais ativo. São necessárias decisões quanto à admissão urgente, avaliações e acompanhamento hospitalar mais adequados. Com os imunoensaios Elecsys, os médicos não precisam basear seu diagnóstico apenas em função no grau de hipertensão, no grau de proteinúria e da presença ou ausência de sintomas.
  14. 14. Melhoria da gestão clínica para mãe e para o filho Benefícios clínicos Identificação das mães com risco Níveis séricos patológicos de sFlt-1 e PlGF permitem aos prestadores de cuidados com a saúde um monitoramento mais adequado com as grávidas, iniciando intervenções oportunas para mãe e filho no tempo correto. É importante promover o desenvolvimento e amadurecimento do feto, tanto quanto possível, assegurando ao mesmo tempo, o bem-estar materno. Mesmo a poucos dias antes do parto, o clínico tem a possibilidade de tomar medidas para ajudar a preparar o feto para um parto prematuro. Benefício de uma intervenção feita a tempo Pré-eclâmpsia é uma doença progressiva e imprevisível que só pode ser resolvida com o parto. No quadro de pré-eclâmpsia, o cenário pode mudar rapidamente, particularmente no final da gravidez. Por isso, é essencial o acompanhamento atento para identificar quaisquer alterações na saúde materna ou do feto. Os biomarcadores sFlt-1 e PlGF são novos instrumentos para ajudar os médicos no diagnóstico da pré-eclâmpsia.
  15. 15. Precisos, consistentes e confiáveis Biomarcadores inovadores Estudos sugerem que os testes sorológicos sFlt-1 e PlGF podem ajudar a diferenciar a pré-eclâmpsia de outras desordens metabólicas. Os imunoensaios Elecsys sFlt-1 e PlGF são os primeiros testes automatizados disponíveis e aprovados para utilização como um auxílio no diagnóstico de pré- eclâmpsia. Uma simples análise de sangue pode agora entregar resultados claros e confiáveis, com uma especificidade de 95% e uma sensibilidade de 82% ajudando a identificar pacientes com riscos de complicações potencialmente fatais. Isto é particularmente importante para as mulheres grávidas mas também tem implicações para o feto. Os imunoensaios Elecsys permitem de forma objetiva o diagnóstico de pré-eclâmpsia. Eles representam um marco importante para a saúde das mulheres. Os biomarcadores sFlt-1 e PlGF têm o potencial de oferecer grandes avanços no diagnóstico e na gestão desta condição comum e que oferece potencial risco de vida.
  16. 16. Referências Bibliográficas Andrus, S. S. , & Wolfson, A. B. (2008). Postpartum Preeclampsia Occurring after Resolution of Antepartum Preeclampsia. J Emerg Med. Jun 10. Buhimschi, C. S., Norwitz, E. R., & Funai, E. (2005). Urinary angiogenic factors cluster hypertensive disorders and identify women with severe preeclampsia. Am J Obstet Gynecol, 192, 734-741. Chandiramani, M., Waugh, J. J. S., & Shennan, A. H. (2007). Management of hypertension and pre-eclampsia in pregnancy. Trends in Urology, Gynaecology & Sexual Health, Volume 12, Issue 3, Pages 23–28, Published Online: 25 Jun. De Vivo, A., Baviera, G., Giordano, D., Todarello, G., Corrado, F., & D’anna, R. (2008). Endoglin, PlGF and sFlt-1 as markers for predicting pre-eclampsia. Acta Obstet Gynecol Scand, 87(8), 837-42. Hirashima, C., Ohkuchi, A., Arai, F., Takahashi, K., Suzuki, H., Watanabe, T., et al. (2005). Establishing Reference Values for Both Total Soluble Fms-Like Tyrosine Kinase 1 and Free Placental Growth Factor in Pregnant Woman. Hypertens Res, 28, 727-732. Irminger-Fingera, I., Jastrow, N., & Irion, O. (2008). Preeclampsia: a danger growing in disguise. Journal of Biochemistry & Cell Biology, Volume 40, Issue 10, Pages 1979-1983. Kendall, R., & Thomas, K. (1993). Inhibition of vascular endothelial cell growth factor activity by an endogenously encoded soluble receptor. Proc Natl Acad Sci, USA, 90, 10705-10709. Kita, N., & Mitsushita, J. (2008). A possible placental factor for preeclampsia: sFlt-1. Curr Med Chem, 15(7), 711-5. Lam, C., Lim, K., & Karumanchi, S. (2005). Circulating Angiogenic Factors in the Pathogenesis and Prediction of Preeclampsia. Hypertension Res, 46, 1077-1085. Levine, R. J., Maynard, S. E., Qian, C., Lim, K. H., England, L. J., Yu, K. F., et al. (2004). Circulating angiogenic factors and the risk of preeclampsia. N. Engl., J. Med., 350, 672-83. Levine, R. J., Thadhani, R., Qian, C., Lam, C., Lim, K. H., Yu, K. F., et al. (2005). Urinary Placental Growth Factor and Risk of Preeclampsia. JAMA, 293, 77-85.3. Maynard, S. E., Min, J. Y., Merchan, J., Lim, K. H., Li, J., Mondal, S., et al. (2003). Excess placental soluble fms-like tyrosine kinase-1 (sFlt1) may contribute to endothelial dysfunction, hypertension, andproteinuria in preeclampsia. J Clin Invest, 111, 649-658. NICE Antental care guidelines 2008 Precog guidelines Action on Preeclampsia 2004 Roche Diagnostics, Multi-Center-Evaluation, Penzberg 2008. Roberts, D., & Dalziel, S. (2006). Antenatal corticosteroids for accelerating fetal lung maturation for women at risk of preterm birth. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Issue 3, Art. No.: CD004454, DOI: 10.1002/14651858.CD004454.pub2. SCOG 2008 guideline recommendation. Shibata, E., Rajakumar, A., Powers, R. W., Larkin, R. W., Gilmour, C., Bodnar, L. M., et al. (2005). J Clin Endocrinol Metab, Aug, 90(8), 4895-903, Epub May 10. Shin-Young, K., Hyun-Mee, R., Jae-Hyug, Y., Moon-Young, K., Jung- Yeol, H., Joo-Oh, K., et al. (2007). Increased sFlt-1 to PlGF Ratio in Women Who Subsequently Develop Preeclampsia. J Korean Med Sci, 22, 873-7. Thadhani, R., Mutter, W. P., Wolf, M., Levine, R. J., Taylor, R. N., Sukhatme, V. P., et al. (2004). First Trimester Placental Growth Factor and Soluble Fms-Like Tyrosine Kinase 1 and Risk for Preeclampsia. J Clin Endo, 89(2), 770-775. Unal, E. R., Robinson, C. J., Johnson, D. D., & Chang, E. Y. (2007). Second-trimester angiogenic factors as biomarkers for future-onset preeclampsia. American Journal of Obstetrics and Gynecology, Volume 197(2), August, p 211e1-211e4. COBAS, ELECSYS e LIFE NEEDS ANSWERS são marcas registradas Roche. ©2009 Roche Roche Diagnóstica Brasil 0800 77 20 295 www.roche-diagnostica.com.br brasil.diagnostica@roche.com

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