Asma atenção à saúde das crianças

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Asma atenção à saúde das crianças

  1. 1. MINISTÉRIO DA SAÚDEGRUPO HOSPITALAR CONCEIÇÃOGERÊNCIA DE SAÚDE COMUNITÁRIAAtenção à saúde das crianças eadolescentes com asma2ª ediçãoRui FloresMaria Lucia Medeiros LenzOrganizadoresPorto Alegre - RSSetembro de 2011Hospital Nossa Senhora da Conceição S.A. 2011
  2. 2. Atenção à saúde das crianças eadolescentes com asma
  3. 3. Presidente da RepúblicaDilma Vana RousseffMinistro da SaúdeAlexandre PadilhaGrupo Hospitalar ConceiçãoDiretoriaDiretor-SuperintendenteCarlos Eduardo Nery PaesDiretor Administrativo e FinanceiroGilberto BarichelloDiretor TécnicoNeio Lúcio Fraga PereiraGerente de Ensino e PesquisaLisiane Bôer PossaGerente do Serviço de Saúde ComunitáriaClaunara Schilling MendonçaCoordenador do Serviço de Saúde ComunitáriaSimone Faoro BertoniApoio Técnico em Monitoramento e Avaliação de Ações de SaúdeRui Flores
  4. 4. MINISTÉRIO DA SAÚDEGRUPO HOSPITALAR CONCEIÇÃOGERÊNCIA DE SAÚDE COMUNITÁRIAAtenção à saúde das crianças eadolescentes com asma2ª ediçãoRui FloresMaria Lucia Medeiros LenzOrganizadoresPorto Alegre - RSSetembro de 2011Hospital Nossa Senhora da Conceição S.A. 2011
  5. 5. Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP)B823a Brasil. Ministério da Saúde. Grupo Hospitalar Conceição.Gerência de Saúde ComunitáriaAtenção à saúde das crianças e adolescentes comasma / organização de Maria Lucia Medeiros Lenz, RuiFlores; ilustração de Maria Lucia Medeiros Lenz. – 2. ed.– Porto Alegre: Hospital Nossa Senhora da Conceição,ago. 2011.120 p.: il.: 30 cm.ISBN 978-85-61979-13-31.Saúde Pública – Atenção Primária – Asma –Crianças e Adolescentes. I.Lenz, Maria Lucia Medeiros.II.Flores, Rui. III.TítuloCDU 614:616.248-053.3/.6Catalogação elaborada por Luciane Berto Benedetti, CRB 10/1458.
  6. 6. OrganizadoresMaria Lucia Medeiros LenzRui FloresRevisorDjalmo Sanzi SouzaRevisão Bibliográfica e Ficha CatalográficaLuciane BenedettiAutoresAgente Comunitária de SaúdeCarmen Virginia Cilente (US Floresta)EnfermeirasNorma Beatriz Vieira Pires (US Sesc)Rosângela Beatriz Pires (Apoio Matricial)Técnicas em EnfermagemMarisa Pereira Silveira(US Floresta)Maria Edith Figueiredo Alves (US ST)FarmacêuticasElineide Gomes dos S. Camillo(Apoio Matricial)Jaqueline Misturini(Apoio Matricial)Médicos de Família e ComunidadeMagda Costa (US Floresta)Maria Lucia Medeiros Lenz (M&A)Sérgio Antônio Sirena (Escola GHC)Rosane Glasenapp (US PM e M&A)Roberto Umpierre (US Sesc)Médicos PneumologistasPaulo Roberto Silva da Silva (HCC-GHC)Maria Isabel Athaide (HCC-GHC)Fabiana Ortiz Cunha Dubois (HCC-GHC)Diego Brandenburg (Santa Casa de Misericórdia)DentistasDaniel Demétrio Faustino Silva (US Sesc)Caren Serra Bavaresco (US Barão de Bagé)Fabiana Tibolla Tentardini (US ST)PsicólogasMaria Amália M. da Silveira (US Conceição)Paula Xavier Machado (US Jardim Itú)Contato:Hospital Nossa Senhora da ConceiçãoServiço de Saúde ComunitáriaApoio Técnico em Monitoramento e Avaliação das Ações de SaúdeTelefone (51)3357-2614Av Francisco Trein 596, Bloco H, 3º andarCristo RedentorPorto Alegre – RS – 91350-200
  7. 7. Equipe de Coordenadores Locais do Programa da AsmaJosé Mauro Ceratti Lopes (US Conceição)Magda Costa (US Floresta)Ricardo Melnick (US Divina Providência)Wanda Loguércio Leite (US Sesc)Carmen Luiza Fernandes (US Barão de Bagé)Ligia Souza(US Jardim Leopoldina)Marion Avellar (US Parque dos Maias)Laila Borges (US Jardim Itú)Danyella Barreto (US Santíssima Trindade)Eduardo Diehl Fernandes (US Nsa)Leda Chaves Dias Curra (US Coinma)Eduardo J S Castro (US Costa e Silva)
  8. 8. ApresentaçãoA presente publicação tem como objetivo auxiliar os profissionais do Serviço de SaúdeComunitária (SSC) do Grupo Hospitalar Conceição (GHC) no acompanhamento qualificado das criançase adolescentes com asma. Busca-se o melhor controle possível da doença, melhor qualidade de vidadas famílias que convivem com o problema e a não necessidade de idas freqüentes à emergência ou deinternações hospitalares.Procurou-se incluir as diversas visões provindas de profissionais de diferentes formações quecompõe as 12 equipes de Atenção Primária à Saúde (APS) e, da mesma forma, de profissionais queatuam nos níveis secundário e terciário da atenção. Acredita-se que somente a real integração dessesdiferentes níveis poderá resultar em ações de saúde efetivas na busca de redução da morbimortalidadepor condições sensíveis à APS.O trabalho inclui considerações a respeito do manejo das doenças crônicas em geral; descriçãodo Programa da Asma no SSC e principais resultados; guia para a realização da consulta médica,odontológica, de enfermagem e da psicologia; tratamento medicamentoso da asma; educação emsaúde; manejo da rinite alérgica; aspectos relacionados ao tabagismo passivo; guia para a visitadomiciliar e, manejo da asma nos serviços de referência.Espera-se que este trabalho e principalmente os depoimentos e as individualidades de cadacriança e adolescente também sirvam como guia e que possam qualificar a atenção às famíliasmoradoras do território de atuação do SSC.Maria Lucia Medeiros LenzCoordenadora Programa da Asma no SSC/GHC
  9. 9. Sumário1. Aspectos do cuidado de crianças e adolescentes com uma doença crônica ....... 132. Programa de Asma no SSC do GHC ................................................................... 152.1 A importância de um programa de saúde para o controle da asma......................................... 162.2 Objetivos do Programa da Asma do SSC do GHC................................................................... 162.3 Monitoramento e Avaliação do Programa da Asma do SSC.................................................... 172.4 Considerações finais ................................................................................................................. 203. A consulta com o médico de família da criança e adolescente com asma........... 233.1 Diagnóstico de asma................................................................................................................. 243.1.1 Anamnese da criança e adolescente com asma ................................................................................................ 243.1.2 Exame físico ...................................................................................................................................................... 253.1.3 Exames complementares................................................................................................................................... 253.1.4 Diagnóstico em crianças de 2 a 5 anos (pré-escolares) ..................................................................................... 273.2 Manejo dos casos ..................................................................................................................... 273.2.1 Condutas não farmacológicas............................................................................................................................ 273.2.2 Avaliar nível de controle da doença ................................................................................................................... 283.2.3 Identificar e evitar possíveis situações que interferem no controle da asma....................................................... 293.2.4 Conduta farmacológica ...................................................................................................................................... 303.2.5 Tratamento de manutenção da asma de acordo com nível de controle.............................................................. 313.2.6 Monitorização do controle e momento de interrupção do tratamento ................................................................. 323.3 Manejo da crise de asma ......................................................................................................... 343.3.1 Manejo da crise em APS.................................................................................................................................... 343.3.2 Automanejo dos sintomas através do seguimento de um plano de ação escrito ................................................ 353.4 Avaliação da necessidade de encaminhamento....................................................................... 363.5 Problemas mais freqüentes no controle da asma.................................................................... 393.6 Considerações sobre o prognóstico.......................................................................................... 394. Tratamento medicamentoso da asma na APS ..................................................... 414.1 Medicamentos para tratamento da asma.................................................................................. 414.2 Método de administração dos medicamentos inalatórios ......................................................... 444.2.1 Dispositivos geradores de aerossóis.................................................................................................................. 444.2.2 Espaçadores...................................................................................................................................................... 444.2.3 Técnicas inalatórias ........................................................................................................................................... 454.3 Adesão ao tratamento medicamentoso .................................................................................... 464.4 Operacionalização da Assistência farmacêutica no SSC ......................................................... 475. Consulta de enfermagem e atendimento na sala de enfermagem ....................... 515.1 A Consulta de enfermagem....................................................................................................... 515.2 Atendimento na sala de enfermagem ....................................................................................... 545.3 Considerações finais ................................................................................................................. 556. A asma e seus aspectos psicológicos .................................................................. 576.1 A asma como doença crônica e sua representação: o que significa ter asma?....................... 58
  10. 10. 6.2 Os aspectos psicológicos envolvidos na criança e no adolescente com asma e sua família .. 586.3 Abordagem psicológica da criança e do adolescente com asma ............................................. 617. Considerações sobre a saúde bucal da criança e adolescente com asma........... 657.1 Os medicamentos para o tratamento da asma e as repercussões bucais............................... 667.2 Considerações finais sobre os cuidados e recomendações em relação à saúde bucal .......... 688. A visita ao domicílio do paciente asmático ........................................................... 718.1 O que diz a literatura sobre as visitas domiciliares a pacientes asmáticos? ............................ 718.2 Quais os objetivos da visita domiciliar?..................................................................................... 728.3 Quem faz a VD? ........................................................................................................................ 738.4 Quando fazer a VD para a família do asmático? ...................................................................... 748.5 O que levar na VD?................................................................................................................... 748.6 O que recomendar à família, após a realização da VD? .......................................................... 748.7 Considerações finais: ................................................................................................................ 759. Educação e saúde em asma ................................................................................ 779.1 Temas importantes de serem abordados nos momentos educativos....................................... 789.2 Metodologia do processo educativo.......................................................................................... 799.3 A experiência do Instituto Educacional e Assistencial em Asma.............................................. 8010. Tabagismo e asma: uma associação perigosa................................................... 8310.1 Tabagismo passivo.................................................................................................................. 8410.2 Os efeitos do tabagismo passivo na saúde das crianças ....................................................... 8511. Rinite Alérgica..................................................................................................... 9111.1 Diagnóstico e classificação da rinite alérgica.......................................................................... 9111.2 Tratamento da rinite alérgica................................................................................................... 9312. A criança e adolescente com asma problemática............................................... 9712.1. Asma problemática (AP)......................................................................................................... 9812.2 Asma de Difícil Controle (ADC)............................................................................................... 9912.3 Manejo da Asma de Difícil Controle........................................................................................ 9913. Serviço de referência em pneumologia pediátrica no GHC ................................ 10313.1 O serviço de referência em asma do GHC ............................................................................. 10413.2 Avaliação e acompanhamento da criança no ambulatório de pneumologia........................... 10413.3 Considerações sobre exames complementares ..................................................................... 106Anexos...................................................................................................................... 109Anexo 1. Folha de atendimento de crianças e adolescentes com asma........................................ 111Anexo 2 – Confecção do espaçador artesal ................................................................................... 113Anexo 3- Higienização do Espaçador ............................................................................................. 114Anexo 4 – Ficha guia para a consulta de enfermagem e/ou farmacêutico..................................... 115Anexo 5 – Folder educativo sobre tabagismo passivo (capa) ........................................................ 116Anexo 6 – Ficha guia de VISITA DOMICILIAR para a criança e adolescente com asma.............. 117Anexo 7 – Folder guia de visita à família que convive com asma (capa)....................................... 119
  11. 11. Anexo 8 - Material educativo para ser disponibilizado às famílias de crianças com asma (capa e partedo conteúdo).................................................................................................................................... 120
  12. 12. Aspectos do cuidado de crianças e adolescentes com uma doença crônicaApoio Técnico em Monitoramento e Avaliação de Ações de Saúde do Serviço de Saúde Comunitária 131. Aspectos do cuidado de crianças e adolescentes com umadoença crônicaSergio Antonio Sirena“O cuidado qualificado de doenças crônicas é caracterizado pela interação produtiva entre aequipe de saúde e o paciente”. (WAGNER, 2001)Quando nos referimos à saúde de crianças e adolescentes, o que se espera é que eles vivamsituações de saúde que propiciem um crescimento e desenvolvimento adequado. Quando sobrevémuma situação de doença, a expectativa da família é que ela passe e não retorne. A comunicação de quea doença veio para ficar ou que possa voltar a qualquer momento é o primeiro choque de expectativasque deve ter-se presente no contrato terapêutico com a criança e sua família. Os profissionais de saúdepodem ajudar no entendimento do problema e limitar a interferência da doença no modo de viver dospacientes, mas o fato de que as doenças crônicas não têm cura não pode ser rejeitado ou negado. Aequipe precisa apoiar e estimular a família para controlar a situação da doença, constituindo umambiente adaptado e competente para cuidar do paciente e administrar a situação, com o menorsofrimento possível.A maneira como a criança ou adolescente responde a doença crônica depende em grande parteda reação da família a esta nova situação. É possível estabelecer uma relação direta entre o adequadofuncionamento da família e o controle e manejo de problemas relacionados à doença, suas complicaçõese recorrências. As famílias com mais competência são aquelas que reconhecem as necessidades deindependência do paciente e são capazes de prover o adequado suporte até que ele possa obter acompleta independência para o seu autocuidado.Quanto às equipes de saúde, a chave do cuidado qualificado das crianças e adolescentes comdoença crônica é a forma sistemática e estruturada com que ele é desenvolvido, tal como as açõesprogramáticas. Um modelo de atenção, chamado de tripartite, foi proposto (WAGNER et al, 2001), ondeé preconizado que a atuação da equipe de saúde deva integrar uma abordagem populacional doproblema relacionada diretamente com habilidades qualificadas de intervenção (STEPHENSON, 2004)(Fig. 1).Figura 1. Modelo tripartite do manejo de doenças crônicas na Atenção Primária à Saúde.Atenção pessoal• Relação profissional e família• Promoção do autocuidado• Suporte de outros especialistas(coordenação)• Relação entre os níveis de atenção• Interpretação da experiência deadoecimento• Integração das necessidadesAtenção populacional• Registros adequados quepermitam o monitoramento eavaliação• Integração com programaslocais e nacionais, níveis primárioe secundário e com estratégiaslocaisHabilidades de manejar a doença• Cuidado estruturado• Direcionamento apropriadodas metas• Seguimento pessoal(Longitudinalidade)• Cuidado multidisciplinar
  13. 13. Atenção à saúde das crianças e adolescentes com asmaApoio Técnico em Monitoramento e Avaliação de Ações de Saúde do Serviço de Saúde Comunitária14O cuidado individual deve estar integrado com uma estratégia populacional. Em ambos os níveis,o manejo qualificado da doença crônica depende de uma excelente habilidade na abordagem dassituações conseqüentes.A estruturação do cuidado deve partir de uma organização central que reconheça asnecessidades da população até o desenvolvimento de uma estreita relação com a comunidade quepermita o controle social, passando pelo desenho do sistema de prestação de saúde centrado napessoa, de um eficiente suporte à decisão clínica, adequado sistema de registro e promoção doautocuidado.A organização da atenção precisa fazer parte do plano estratégico do sistema de atendimentocom apoio de seus gestores, buscar soluções de problemas logísticos e integrar estas ações aosprogramas de qualidade da instituição.A atenção requer um trabalho em equipe multidisciplinar com tarefas claramente definidas,abordagens diversificadas como atendimento em grupo, à distância (telefone, e-mail, etc.) ou atividadesde capacitação e informação. É importante incrementar-se o atendimento programado e a integração doconjunto de especialistas com os profissionais da APS. É essencial desenvolver-se um sistema desuporte a decisão clínica que utilize rotineiramente diretrizes clínicas baseadas em evidências bem comoum sistema de educação permanente dos profissionais e dos usuários e suas famílias.Um sistema de informação clínica estruturado possibilitará o registro do cuidado prestadoatravés de sua condição de saúde e identificação de seu estrato de risco e vulnerabilidade, permitindo aprodução de dados e relatórios que sustentem o processo de monitoramento, vigilância e avaliação.A estruturação do vínculo da pessoa com doença crônica e a equipe de saúde deve basear-seno apoio ao autocuidado e no suporte a família, empregando instrumentos construídos com base emevidências de sua efetividade, um plano de apoio ao autocuidado elaborado e monitorado em conjuntocom os pacientes e o estabelecimento de metas terapêuticas em comum acordo.A abordagem deve se considerada primeiramente sob o ponto de vista da criança com doençacrônica, sendo que a idéia de fundo é o cuidado estruturado e sistematizado que possa estabelecer umarede segura de cuidado e operar nos diferentes níveis de atenção.ReferênciasSTEPHENSON, A. Chronic illness and its management in general practice: a textbook of generalpractice. 2nded. Oxford: Oxford University Press, 2004.WAGNER, E. H. Chronic disease management: what will take to improve care forchronic illness?Effective Clinical Practice, Philadelphia, v. 1, n. 1, p. 2-4, aug./sep. 1998.WAGNER, E. H. et al. Improving chronic illness care: translating evidence into action. Health Affairs,Milwood, v. 20, n. 6, p. 64-78, nov./dec. 2001.
  14. 14. Programa de Asma no SSC do GHCApoio Técnico em Monitoramento e Avaliação de Ações de Saúde do Serviço de Saúde Comunitária 152. Programa de Asma no SSC do GHCMaria Lucia Medeiros LenzRui Flores“Eu percebi que o pessoal do posto está todo organizado para atender as pessoas comasma. Fazem grupo, visitam quem interna...Isso me deixa mais certa que não preciso irdireto para o especialista”.LTS, 36 anos, mãe de um menino internado por asma e usuária do SSC/GHCA asma é uma doença inflamatória crônica das vias aéreas caracterizada porhiperesponsividade brônquica e obstrução variável do fluxo de ar, reversível espontaneamente ou comtratamento. Resulta da interação de múltiplos fatores, entre eles genéticos e ambientais, que levam aodesenvolvimento e às manifestações dos sintomas (SOCIEDADE BRASILEIRA DE PNEUMOLOGIA ETISIOLOGIA, 2006; BRITISH THORACIC SOCIETY; SCOTTISH INTERCOLLEGIATE GUIDELINESNETWORK, 2011; GLOBAL INITIATIVE FOR ASTHMA, 2009; CRUZ, 2005; LOUGHEE et al, 2010).É considerada uma das enfermidades mais antigas da humanidade (CRUZ, 2005), entretanto,carente de recursos terapêuticos efetivos até pouco tempo, carrega um estigma de doença grave,intratável e geradora de sofrimento (SANT’ANNA; AMANTÉA, 2011). Os aspectos citados influenciamdiretamente na maneira com a doença é manejada tanto pelos profissionais, como pelas famílias.Isso mesmo, umé para ainflamação e ooutro para obroncoespasmo!E este aqui é oplano de ação,certo?Como vocêvai? E aasma? Temprecisado usaro salbutamol?
  15. 15. Atenção à saúde das crianças e adolescentes com asmaApoio Técnico em Monitoramento e Avaliação de Ações de Saúde do Serviço de Saúde Comunitária162.1 A importância de um programa de saúde para o controle da asmaA prevalência média mundial da asma encontra-se em torno de 11,6% entre escolares e 13,7%entre adolescentes. No Brasil, a prevalência é de 20% em ambas as faixas etárias. A mortalidade porasma não é considerada elevada, mas apresenta magnitude crescente em diversos países ou regiões(SOCIEDADE BRASILEIRA DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA, 2006).A asma encontra-se entre os 20 principais motivos de consulta em Atenção Primária (APS)(TAKEDA, 2006; GUSSO, 2009), e consiste em uma das principais causas de internação hospitalar doSUS no Brasil (SOCIEDADE BRASILEIRA DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA, 2006; LENZ, 2008). Noentanto, é considerada uma condição sensível à Atenção Primária à Saúde (APS), ou seja, aquela emque atenção ambulatorial efetiva e a tempo pode evitar internações, prevenindo enfermidades, tratandoprecocemente a enfermidade aguda ou controlando a enfermidade crônica (BILLINGS; ANDERSON;NEWMAN, 1996; CASANOVA; STARFIELD, 1995).As considerações acima, entre outras, tornam a asma um problema prioritário nos serviços deAPS, tais como o Serviço de Saúde Comunitária (SSC) do Grupo Hospitalar Conceição (GHC), queoferece ações de promoção, prevenção, diagnóstico, tratamento e acompanhamento a uma populaçãode 106.000 habitantes da cidade de Porto Alegre. Nesse serviço, a asma encontra-se entre osprimeiros motivos de consulta, é o principal motivo de internação entre menores de 19 anos há 10 anos(BRASIL. Ministério da Saúde. GHC, 2010) e, as visitas sistematicamente realizadas às criançashospitalizadas apontam dificuldades contornáveis visando um melhor controle da doença, tais como:dificuldade de acesso aos serviços de saúde, não acompanhamento regular da criança e adolescentecom asma, não uniformidade no tratamento instituído de acordo com o nível de controle e outrassituações que, poderiam ser evitadas com ênfase em atividades educativas.2.2 Objetivos do Programa da Asma do SSC do GHCGeral:Os objetivos do Programa da Asma no SSC é qualificar a atenção destinada às crianças eadolescentes que apresentam essa enfermidade, visando o melhor controle possível da doença emelhor qualidade de vida, além de reduzir consultas não agendadas, idas à emergência e internaçõesdesnecessárias.Específicos:• Identificar as crianças e adolescentes com asma do território e acompanhá-lasadequadamente, respeitando as diferentes especificidades de cada categoria profissionalda equipe de APS;• identificar as crianças sem acompanhamento continuado (que estejam realizandoconsultas com intervalo superior a 6 meses) e oferecer o acompanhamento regular;• monitorar as internações por asma e realizar visita no hospital às crianças e adolescentesque necessitaram internação;• facilitar o acesso aos serviços de saúde, priorizando as crianças e adolescentes quehospitalizaram;
  16. 16. Programa de Asma no SSC do GHCApoio Técnico em Monitoramento e Avaliação de Ações de Saúde do Serviço de Saúde Comunitária 17• realizar visitas domiciliares sistemáticas às crianças após alta hospitalar, às que nãoconsultam há mais de 6 meses e/ou sempre que a equipe de saúde julgar necessário;• propiciar espaço, seja individual ou coletivo, para a realização de atividades educativas;• manter atividades de educação permanente para todos os profissionais das equipes deAPS e• integrar as ações realizadas na APS com as ações realizadas na atenção secundária eterciária.2.3 Monitoramento e Avaliação do Programa da Asma do SSCO monitoramento e a avaliação do Programa da Asma têm como objetivo identificarcontinuamente as necessidades e problemas que venham impedir o adequado controle da doença noterritório de atuação do SSC. Indicadores de processo e resultado foram estabelecidos a partir deestudos de intervenção que apresentaram evidências de melhores resultados.O sistema de informação do GHC possibilita, a partir de um boletim individual de atendimento,a identificação permanente de crianças e adolescentes moradoras do território de atuação do SSC queapresentam diagnóstico de asma. Integrando informações da atenção primária, secundária e terciária,esse sistema de informação permite ainda o monitoramento e avaliação da regularidade das consultasna APS e no ambulatório especializado e de informações do prontuário eletrônico, caso tenha havidonecessidade de hospitalização para tratamento dos sintomas.A partir da existência de um sistema de informação, outras ações consideradas fundamentaispara o planejamento do Programa, puderam ser viabilizadas, tais como: o monitoramento da realizaçãode consultas de enfermagem, visitas sistemáticas às crianças no momento da internação emonitoramento dos medicamentos dispensados para tratamento da asma. A seguir, serãoapresentados alguns indicadores e breves comentários a respeito dos resultados até entãoencontrados.A cobertura do Programa, que consiste na razão entre o número de crianças e adolescentesque receberam o diagnóstico de asma – o registro de CID J45 ou J46 em boletim de atendimento -(numerador) e, o número estimado de crianças e adolescentes usuários do SSC com asma no território(denominador), vêm crescendo nos últimos cinco anos, conforme pode ser observado na figura 1.Figura 1. Cobertura do Programa da Asma no SSC. Série histórica de 2006 a 2011.90%73%47%27%34%91%0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%2006 2007 2008 2009 2010 2011Cobertura do Programa% de < 15 anos com diagnóstico de asmaem relação a estimativa de usuários < 15anos com asmaFonte: SIS US SSC
  17. 17. Atenção à saúde das crianças e adolescentes com asmaApoio Técnico em Monitoramento e Avaliação de Ações de Saúde do Serviço de Saúde Comunitária18Apesar da crescente cobertura, apenas 52% das crianças e adolescentes com asma vêmsendo acompanhados de forma regular na APS, ou seja, vêm consultando minimamente a cada 6meses (tabela 1).Tabela 1. Distribuição dos usuários com menos de 15 anos de idade, do número estimado de casos deasma e dos casos diagnosticados, por US. SSC/GHC, Porto Alegre, RS.Usuários commenos de15 anosEstimativa deusuários comasmaUsuários com diagnósticode asmaUsuários emacompanhamento regularn n n % n %Conceição 1946 389 213 55 60 28Vila Floresta 957 191 166 87 146 88Divina Providência 1053 211 206 98 113 55Sesc 1017 203 256 126 102 40Barão de Bagé 720 144 123 85 83 67Jardim Leopoldina 1879 376 238 63 158 66Parque dos Maias 1485 297 329 111 244 74Jardim Itu 1028 206 138 67 59 43Santíssima Trindade 1197 239 244 102 119 49NSA 918 184 234 127 92 39Coinma 719 144 179 124 59 33Costa e Silva 980 196 203 104 92 45SSC 13899 2780 2529 91 1327 52Visitas sistemáticas realizadas nos últimos quatro anos às crianças que necessitaraminternação têm guiado o planejamento de ações programáticas, tais como as atualizações das rotinasclínicas escritas e a escolha de temas para educação permanente dos profissionais. Dificuldades dasfamílias para o manejo dos sintomas, exposição ao fumo passivo e baixa utilização de anti-inflamatórios inalados, encontram-se entre as informações relevantes identificadas durante essasvisitas. Através do incremento na prescrição de corticóide inalatório (40% a mais no primeiro semestrede 2011, em relação ao primeiro semestre de 2010), que é medicamento de escolha para manejo daasma, observa-se a melhora da qualidade da assistência oferecida (figura 2).Figura 2. Unidades de frascos de corticóide inalatório dispensados no SSC entre janeiro de 2010 ajunho de 2011.Fonte: SIS Receitas167 143246307372 350 339424377440402305198261351451 4585010100200300400500600jan fev março abril maio junho julho agosto set out nov dez20102011
  18. 18. Programa de Asma no SSC do GHCApoio Técnico em Monitoramento e Avaliação de Ações de Saúde do Serviço de Saúde Comunitária 19Entretanto, dispor da medicação e prescrevê-la é ainda apenas parte do processo. É precisoentender porque utilizar uma medicação, mesmo não tendo sintomas e, utilizá-la de forma correta. Aasma é uma doença que assusta, mas não assusta mais que o medo de utilizar, por exemplo, osbroncodilatadores. Em geral, existe muito medo dos efeitos adversos, além de que, tanto osbroncodilatadores quanto os anti-inflamatórios são disponibilizados na forma inalatória (as chamadas“bombinhas”), facilmente confundidas entre si e com o estigma de “viciarem” e “atacarem” o coração.Resultado disso, visto através das visitas às crianças hospitalizadas, as famílias demoram para iniciar otratamento, subdoses são utilizadas, a inalação é realizada em intervalos longos e, frequentemente,com técnica incorreta. Observam-se também muitas crianças expostas ao tabagismo, o que, além dedesencadear crises, reduzem o efeito dos anti-inflamatórios.Frente à necessidade de reforçar o automanejo adequado identificou-se necessidade aindamaior da consulta de enfermagem que até então não era realizada em todas as Unidades do SSC.Pesquisa realizada entre as enfermeiras do SSC evidenciou problemas relacionados a não realizaçãodessas consultas: falta de estímulo, habilidade técnica e fatores culturais, que ainda centralizam ocuidado da pessoa no profissional médico. Capacitação das enfermeiras e estabelecimento de rotinapara a consulta de enfermagem resultou em mudança de prática com um maior número de criançassendo assistidas por essa categoria profissional (figura 3).Figura 3. Consultas de enfermagem para crianças e adolescentes que internaram por asma.Apesar de mudanças positivas, exemplificadas pelos indicadores de processo anteriormentedescritos, o percentual de internações por asma entre as crianças e adolescentes acompanhados, nãovem se modificando. No território do SSC, 20% das crianças e adolescentes acompanhados têmhistória de internação (tabela 2), apesar da estimativa de que a asma grave encontra-se presente emno máximo 5 a 10% dos casos (BRASIL, 2011).29%9%56%0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%2008 2009 2010Consultas de Enfermagem% de crianças que internaram erealizaram consulta de enfermagemapós internação.Fonte: SIS - GHC
  19. 19. Atenção à saúde das crianças e adolescentes com asmaApoio Técnico em Monitoramento e Avaliação de Ações de Saúde do Serviço de Saúde Comunitária20Tabela 2. Distribuição dos usuários com diagnóstico de asma e registro de hospitalização por asma no GHC, porUS. SSC/GHC,Porto Alegre,RS.Usuários comdiagnóstico de asmaSem registro de hospitalizaçãopor asmaCom registro de hospitalizaçãopor asman n nConceição 213 170 80 43 20Vila Floresta 166 143 86 23 14Divina Providência 206 155 75 51 25Sesc 256 212 83 44 17Barão de Bagé 123 98 80 25 20Jardim Leopoldina 238 196 82 42 18Parque dos Maias 329 283 86 46 14Jardim Itu 138 116 84 22 16Santíssima Trindade 244 149 61 95 39NSA 234 180 77 54 23Coinma 179 159 89 20 11Costa e Silva 203 163 80 40 20SSC 2529 2024 80 505 202.4 Considerações finaisO Programa da Asma do SSC apresenta mudanças positivas em relação à qualidade daatenção prestada (cobertura atual do Programa em 91%, aumento significativo na prescrição de CI ede consultas de enfermagem (47%), no entanto, esses resultados ainda não refletiram em redução deinternações por esse motivo.Para a continuidade dessas mudanças positivas planeja-se para os próximos anos:• enfatizar a entrega e explicação do plano de ação elaborado de forma integrada pelosprofissionais da atenção primária, secundária e terciária de atenção e estimular para queseja utilizado pelas famílias;• estimular o contínuo crescimento do número de consultas de enfermagem para famíliasde crianças com asma;• estimular atenção integral à criança com asma, estimulando a realização de consultascom o psicólogo, equipe de saúde bucal e assistente social, sempre que necessário;• manter e estimular ações de educação e saúde coletiva;• qualificar as visitas domiciliares às crianças com asma;• manter atividades de educação permanente para todos os profissionais da APS;• estimular a realização de educação permanente para os profissionais que atuam naatenção secundária (ambulatório de pneumologia) e terciária (emergência e internação),• distribuir as rotinas preconizadas para outros setores do GHC, na tentativa de uniformizar omanejo dos casos e,• monitorar o seguimento nas US de APS das rotinas propostas, especialmente apósimplantação do prontuário eletrônico.
  20. 20. Programa de Asma no SSC do GHCApoio Técnico em Monitoramento e Avaliação de Ações de Saúde do Serviço de Saúde Comunitária 21ReferênciasBILLINGS, J.; ANDERSON; G; NEWMAN, L. Recent findings on preventable hospitalization. HealthAffairs, Milwood, n. 15, p. 239-49, 1996.BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria SAS/MS n. 709, de 17 de dezembro de 2010. Protocolo clínicoe diretrizes terapêuticas. Asma. 2010. Disponível em:<http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/pcdt_asma.pdf>. Acesso em: 10 jun. 2011.BRASIL. Ministério da Saúde. Grupo Hospitalar Conceição. Serviço de Saúde Comunitária.Monitoramento e avaliação: Relatório de avaliação, 2010. Digitado. Contato: frui@ghc.com.br.BRITISH THORACIC SOCIETY; SCOTTISH INTERCOLLEGIATE GUIDELINES NETWORK. Britishguideline on the managemente of asthma: a national clinical guideline. 2011. Disponível em:<http://www.sign.ac.uk/pdf/sign101.pdf>. Acesso em: 20 agost. 2011.CASANOVA, C.; STARFIELD, B. Hospitalization of children and access to primary care: a crossnationalcomparison. International Journal of Health Services, Westport, v. 25, n. 2, p. 283-94, 1995.CRUZ, A. A. et al. Asma: um grande desafio. São Paulo: Atheneu, 2005.GLOBAL INITIATIVE FOR ASTHMA. Global strategy for asthma management and prevention.2009. Disponível em: <http://www.ginasthma.com>. Acesso em: 20 mar. 2011.GUSSO, G. D. F. Diagnóstico de demanda em Florianópolis utilizando a ClassificaçãoInternacional de Atenção Primária: 2. ed. (CIAP-2). 2009. Tese (Doutorado)-Universidade de SãoPaulo, São Paulo, 2009.LENZ, M. L. M. et al. Hospitalizações entre crianças e adolescentes no território de abrangência de umserviço de atenção primária. Revista Brasileira de Saúde da Família, Brasília, DF, v. 9, n. 18, p. 7-13,abr./jun. 2008.LOUGHEED, M. D. et al. Canadian Thoracic Society Asthma Management Continuum – 2010Consensus summary for children six years of age and over, and adults. Canadian RespiratoryJournal: Journal of the Canadian Thoracic Society, Otawa, v. 17, n. 1, p.15-24, 2010.SANT’ANNA, C. C.; AMANTÉA, S. L. Asma pediátrica. Terapia inalatória: vantagens sobre otratamento oral. Rio de Janeiro: Sociedade Brasileira de Pediatria, 2011. Disponível em:<http://www.sbp.com.br/img/cursos/asma/asma_pediatrica01.pdf>. Acesso em: 13 maio 2011.SOCIEDADE BRASILEIRA DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA. IV Consenso Brasileiro no Manejo daAsma, 2006. In: CONGRESSO BRASILEIRO DE PNEUMOLOGIA, 33, 2006, Fortaleza. Anais...Fortaleza: SBPT, 2006.TAKEDA, S. M. P. Organização de serviços de atenção primária à saúde. In: DUNCAN, B.; SCMIDT,M. I.; GIUGLIANE, E. R. J. Medicina ambulatorial: condutas de APS baseadas em evidências. PortoAlegre: Artmed, 2006.
  21. 21. A consulta com o médico de família da criança e adolescente com asmaApoio Técnico em Monitoramento e Avaliação de Ações de Saúde do Serviço de Saúde Comunitária 233. A consulta com o médico de família da criança e adolescente comasmaMaria Lucia Medeiros Lenz“Ela vivia com crise, com tosse, com chiado. Um spray de salbutamol não durava 1 mês.Agora, que está usando o spray para a inflamação, quase nem uso mais o outro. Ela estámuito melhor e a gente descansou. Antes, era uma correria para o Posto e para aEmergência. A gente vivia num estresse...”KMM, 25 anos, mãe de uma menina com asma e usuária do SSC/GHCO médico de família e comunidade ao atender uma criança ou adolescente com asma deveráconfirmar o diagnóstico, avaliar nível de controle da doença, identificar os possíveis desencadeantes eagravantes dos sintomas e, a partir destas etapas, instituir a melhor terapêutica. Durante a consulta, éfundamental o fornecimento de um plano de ação escrito para o manejo dos sintomas, estar atento àadesão aos medicamentos e a técnica inalatória utilizada, além de conhecer os critérios paraencaminhamento ao pneumologista. A seguir, serão desenvolvidas as diferentes etapas da consulta como médico de família. Estimula-se a utilização de formulário guia para atendimento à criança asmática(anexo 1).Não tenha medo, use osalbutamol quando eletiver tosse. E siga usandoa beclometasona spraydiariamente!
  22. 22. Atenção à saúde das crianças e adolescentes com asmaApoio Técnico em Monitoramento e Avaliação de Ações de Saúde do Serviço de Saúde Comunitária243.1 Diagnóstico de asmaO diagnóstico de asma deverá ser considerado em todas as faixas etárias quando ocorrermanifestação de episódios recorrentes de dispneia, sibilância e tosse, particularmente à noite e pelamanhã ao acordar. A asma apresenta-se muitas vezes associada a outras enfermidades tais como: rinite,sinusite, refluxo gastroesofágico e dermatite atópica (SOCIEDADE BRASILEIRA DE PNEUMOLOGIA ETISIOLOGIA, 2006; BRITISH THORACIC SOCIETY; SCOTTISH INTERCOLLEGIATE GUIDELINESNETWORK, 2011; GLOBAL INITIATIVE FOR ASTHMA, 2009; CRUZ, 2005; LOUGHEE et al, 2010). Osindicativos clínicos de asma apresentam-se descritos no quadro 1. Considerando a gravidade, a asmapode ser classificada em intermitente, persistente leve, persistente moderada e persistente grave. Noentanto, a gravidade não é uma característica fixa na pessoa com asma e envolve, além da doençasubjacente, a sua responsividade ao tratamento. Sendo assim, uma classificação por nível de controle,que será apresentada adiante, é considerada mais relevante e útil (SOCIEDADE BRASILEIRA DEPNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA, 2006) e está sendo proposta em protocolos mais atuais (GLOBALINITIATIVE FOR ASTHMA, 2009).Quadro 1. Indicativos clínicos de asma• Presença de um ou mais dos seguintes sintomas – dispneia (“falta de ar”, “respiração ofegante”), tosse crônica,sibilância, taquipneia, aperto no peito ou desconforto torácico, particularmente à noite ou nas primeiras horas da manhã;• sintomas episódicos;• melhora espontânea ou com uso de medicações específicas para asma (broncodilatadores ou anti-inflamatóriosesteroides);• diagnósticos alternativos excluídos (crianças e adultos): anel vascular, fístula traqueoesofágica, apnéia obstrutiva dosono, não coordenação da deglutição, aspergilose broncopulmonar alérgica, infecções virais e bacterianas,bronquiectasias, síndrome do pânico, insuficiência cardíaca, bronquiolite, massas hipofaríngeas, carcinoma brônquico,massas mediastinais, discinesia da laringe, obstrução alta das vias aéreas, disfunções de cordas vocais, obstruçãomecânica das vias aéreas, doença respiratória crônica da prematuridade, refluxo gastroesofágico, doença pulmonarobstrutiva crônica, síndrome de Löeffler, embolia pulmonar, síndrome da hiperventilação, fibrose cística, alveolitealérgica extrínsica ou pneumonite por hipersensibilidade.Fonte: SOCIEDADE BRASILEIRA DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA, 2006; BRITISH THORACIC SOCIETY; SCOTTISHINTERCOLLEGIATE GUIDELINES NETWORK, 2011; GLOBAL INITIATIVE FOR ASTHMA, 2009; LOUGHEE ET AL, 2010;BRASIL. Ministério da Saúde, 2010Para o diagnóstico diferencial da doença é importante considerar a gênese do ruído respiratório.Na respiração normal não se observa som audível, pois o fluxo de ar na via aérea é linear (na ausênciade obstrução). No entanto, sempre que houver uma obstrução à passagem do ar ocorrerá turbulência econseqüentemente ruído. Esta obstrução poderá ocorrer por fator intrabrônquio, tal como na presença decorpo estranho, lesão ou inflamação; ou extrabrônquio, como na presença de massas e gânglios (SILVA,2010).3.1.1 Anamnese da criança e adolescente com asmaDurante anamnese de uma criança ou adolescente com asma busca-se identificar a história dadoença e inclui, além da identificação da sintomatologia descrita acima, a idade do aparecimento das
  23. 23. A consulta com o médico de família da criança e adolescente com asmaApoio Técnico em Monitoramento e Avaliação de Ações de Saúde do Serviço de Saúde Comunitária 25crises, sua frequência e intensidade, a data da última crise, necessidade de atendimentos deemergência, presença de comorbidades tais como rinite, sinais sugestivos de refluxo gastroesofágico eobesidade. Deve-se ainda pesquisar a história familiar de asma e atopia, considerado o indicativo deasma mais claramente definido (GLOBAL INITIATIVE FOR ASTHMA, 2009) e também identificar apresença de fatores desencadeantes e agravantes dos sintomas que serão descritos adiante.3.1.2 Exame físicoO exame físico de alguém com asma pode ser normal. No entanto, sibilância à auscultapulmonar é o ruído respiratório mais freqüente e muitas vezes apenas audível durante a expiraçãoforçada, manobra que deve ser adicionada ao exame físico sempre que possível.Outros sinais de disfunção respiratória podem estar presentes no exame físico, tais como:taquipneia, uso da musculatura acessória, tiragem intercostal e supraclavicular, batimentos de asas donariz, diminuição da intensidade dos sibilos, cianose e alteração no nível de consciência, esses últimos,são indicativos de crises severas.3.1.3 Exames complementaresO diagnóstico de asma é fundamentalmente clínico (quadro 1) e pode ser feito sem o auxílio deexames complementares. Exames funcionais devem ser solicitados quando possível (BRASIL. Ministérioda Saúde, 2010) e são principalmente recomendados quando os achados clínicos não são típicos, emcasos de sintomas compatíveis isolados ou quando não houve resposta satisfatória após tratamento(SOCIEDADE BRASILEIRA DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA, 2006; BRITISH THORACIC SOCIETY;SCOTTISH INTERCOLLEGIATE GUIDELINES NETWORK, 2011; GLOBAL INITIATIVE FOR ASTHMA,2009) tais situações sugerem referenciar ao pneumologista. Pessoas com 5 anos ou mais geralmente jásão capazes de executar as manobras expiratórias necessárias para a avaliação funcional e, emboranão seja mandatório, estudos atuais recomendam a confirmação do diagnóstico e acompanhamento comessas medidas mais objetivas, sempre que possível (LOUGHEE et al, 2010; BRASIL. Ministério daSaúde, 2010). Pacientes em uso de corticoterapia sistêmica prolongada necessitam monitorar efeitosadversos através de exame oftalmológico, glicemia e avaliação de osteoporose (BRASIL. Ministério daSaúde, 2010).As provas funcionais mais utilizadas são as seguintes:• Espirometria (para maiores de 5 anos). Considera-se o exame complementar preferencial,tanto para diagnóstico quanto para acompanhamento do controle da asma – monitorizaçãoclínica e avaliação da resposta ao tratamento (LOUGHEE et al, 2010; BRASIL. Ministério daSaúde, 2010). É realizado medindo o VEF1 (volume expiratório forçado no primeiro segundoa partir de uma inspiração máxima) e observando sua relação com a CVF (capacidade vitalforçada), que corresponde ao volume total de ar expirado tão rapidamente quanto possívelde uma expiração única, partindo da capacidade pulmonar total. Os resultados compatíveiscom o diagnóstico de asma são: 1) VEF1 < 80% do previsto e relação VEF1/CVF inferior a86% em crianças e inferior a 75% em adultos; 2) aumento de 7% da VEF1 em relação aovalor previsto e 200ml em valor absoluto, após inalação de Β2 de curta duração (400mcg,após 15 a 30 min) – confirma o diagnóstico uma vez que se observa melhora da obstrução
  24. 24. Atenção à saúde das crianças e adolescentes com asmaApoio Técnico em Monitoramento e Avaliação de Ações de Saúde do Serviço de Saúde Comunitária26com o uso de broncodilatador, ou seja, demonstra a reversibilidade característica, e 3)aumento espontâneo do VEF1, no decorrer do tempo ou após uso de corticosteroides (30-40mg/dia, VO por 2 semanas), de 20%, excedendo 250 ml (SOCIEDADE BRASILEIRA DEPNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA, 2006; BRASIL. Ministério da Saúde, 2010).Observa-se que a espirometria pode ser normal no período intercrises, ou na asma grave,quando pode não haver reversibilidade (BRASIL. Ministério da Saúde, 2010).• Medida do Pico de Fluxo Expiratório (PFE), corresponde ao fluxo máximo que pode sergerado durante a manobra expiratória forçada após inspiração máxima. Utiliza-se ummedidor portátil. É mais utilizada na avaliação da variabilidade da obstrução, gravidade dacrise, na detecção precoce de crises (principalmente naqueles pacientes com baixapercepção) e no acompanhamento pós-tratamento. A medida do PFE auxilia no diagnósticode asma quando: ocorre um aumento de pelo menos 15% no PFE após inalação de umbroncodilatador ou um curso oral de corticóide ou quando a variação diurna do PFE é maiorque 20% (diferença entre a maior e menor medida do período) considerando medidas feitaspela manhã e à tarde, ao longo de um período de duas a três semanas (SOCIEDADEBRASILEIRA DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA, 2006; BRASIL. Ministério da Saúde,2010).• Testes cutâneos para alergenos comuns e dosagem de IgE. A sensibilização alérgicapode ser confirmada através de provas in vivo (testes cutâneos) ou in vitro (determinação deconcentração sanguínea de IgE específica). Testes cutâneos devem ser realizadosutilizando-se extratos biologicamente padronizados (a técnica mais utilizada é a de puntura).Em nosso meio predomina a sensibilização a antígenos inaláveis, sendo os mais freqüentesos ácaros. Outros alérgenos inaláveis (pólen, baratas, epitélio de gatos e cães) sãoimportantes, mas sensibilizam menor número de pessoas. Alimentos raramente induzemasma. Poluentes ambientais ou ocupacionais são desencadeantes e/ou agravantes deasma. A determinação de IgE sérica específica confirma e complementa os resultados dostestes cutâneos (SOCIEDADE BRASILEIRA DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA, 2006).• Testes adicionais podem ser realizados em indivíduos sintomáticos com espirometrianormal e ausência de reversibilidade demonstrável com o uso de broncodilatador, como oteste de provocação com broncoconstritores (metilcolina, histamina, carbacol) ou deprovocação com o exercício demostrando a hiper-responsividade brônquica, com quedaacima de 10 a 15% do VEF1. O Rx de tórax pode ser solicitado quando houver necessidadede excluir outros diagnósticos, tais como malformações congênitas, na infância, ouinsuficiência cardíaca, no adulto (SOCIEDADE BRASILEIRA DE PNEUMOLOGIA ETISIOLOGIA, 2006).
  25. 25. A consulta com o médico de família da criança e adolescente com asmaApoio Técnico em Monitoramento e Avaliação de Ações de Saúde do Serviço de Saúde Comunitária 273.1.4 Diagnóstico em crianças de 2 a 5 anos (pré-escolares)A descrição no protocolo do Ministério da Saúde (2010) da asma em pré-escolar esclarece que:O fenótipo de sibilância associada a viroses tem caráter geralmente transitório, mas,em alguns casos, pode se comportar com a mesma gravidade de asma persistente.Crianças com sibilância freqüente (ao menos 4 episódios no ano) e pelo menos 1 fatorde risco maior (pais com asma ou criança com dermatite atópica) ou 2 menores (rinitealérgica, eosinofilia ou sibilância na ausência de infecções virais) são consideradas demaior risco para o desenvolvimento de asma. Em pré-escolares de alto risco conformeesses critérios, corticosteróides inalatórios melhoram os sintomas e reduzem asexacerbações durante o tratamento, mas não há comprovação de que o uso regularnesta faixa etária previna o desenvolvimento de asma no futuro. Os beta-2-agonistasadrenérgicos de longa ação não tem comprovação de eficácia e segurança empacientes com menos de 5 anos, de forma que seu uso não está recomendado.Especial atenção deve ser dada a técnica inalatória, verificando-se a indicação de usode máscaras acopladas a espaçadores (BRASIL. Ministério da Saúde, 2010, p. 68).3.2 Manejo dos casosSendo doença de alta morbidade e interferindo de forma importante na vida da família, todo oasmático deve receber uma abordagem terapêutica ampla, não focada exclusivamente no atendimentoda crise, requerendo acompanhamento continuado, com consultas programadas e atividades educativas(SOCIEDADE BRASILEIRA DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA, 2006; BRASIL. Ministério da Saúde.Grupo Hospitalar Conceição, 2009).O objetivo do acompanhamento de uma criança ou de um adulto com asma é o controle dadoença, ou seja, controlar os sintomas, manter a melhor função pulmonar possível, prevenir crises,monitorar os efeitos adversos dos medicamentos e prevenir morbimortalidade por asma (SOCIEDADEBRASILEIRA DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA, 2006; BRITISH THORACIC SOCIETY; SCOTTISHINTERCOLLEGIATE GUIDELINES NETWORK, 2011; GLOBAL INITIATIVE FOR ASTHMA, 2009;LOUGHEE et al, 2010). Um sistema de registro estruturado das consultas é estimulado (C) (BRITISHTHORACIC SOCIETY; SCOTTISH INTERCOLLEGIATE GUIDELINES NETWORK, 2011) e no SSCatualmente utilizamos o formulário apresentado no anexo 1.O acompanhamento regular em um serviço de APS é reconhecido como um fator de proteção àinternação por asma e é considerado importante (A) (BRITISH THORACIC SOCIETY; SCOTTISHINTERCOLLEGIATE GUIDELINES NETWORK, 2008; LOUGHEE et al, 2010) não somente parareavaliação do tratamento, mas também devido à redução progressiva do conhecimento e habilidadeadquirida, refletindo a necessidade de reforço educativo constante (BETTENCOURT, 2002; LASMAR,2002). As consultas subsequentes devem ser agendadas conforme situação individual. Protocolointernacional determina que, em geral, a consulta seguinte à primeira visita pode acontecer após 1 a 3meses, e as subsequentes, a cada 3 meses (GLOBAL INITIATIVE FOR ASTHMA, 2009) se a evoluçãoda doença assim o permitir.3.2.1 Condutas não farmacológicasAs condutas não farmacológicas incluem a identificação do nível de controle e os fatoresdesencadeantes em todas as consultas (LOUGHEE et al, 2010), o que possibilitará a etapa seguinte naconduta, ou seja, a escolha dos medicamentos.
  26. 26. Atenção à saúde das crianças e adolescentes com asmaApoio Técnico em Monitoramento e Avaliação de Ações de Saúde do Serviço de Saúde Comunitária28Destaca-seEntre as condutas não farmacológicas no controle da asma destacam-se algumas mais bemestudadas: estimular a amamentação, pelo seu efeito protetor no surgimento de sintomas [C]; alertar ospais sobre os riscos do tabagismo ativo e passivo, especialmente para desencadear crises e dificultar ocontrole da asma [B] e, orientar sobre a redução de peso nos asmáticos obesos [C] (BRITISHTHORACIC SOCIETY; SCOTTISH INTERCOLLEGIATE GUIDELINES NETWORK, 2011).Atualmente o tabagismo é considerado o fator ambiental mais importante no descontrole daasma em crianças e adultos. Crianças que convivem com pais fumantes apresentam mais infecçõesrespiratórias, que se somam como desencadeantes de sintomas. O tabaco, além de desencadearsintomas, acelera a perda da função pulmonar e reduz a eficácia dos corticóides inalatórios eadministrados por via oral (LOUGHEE et al, 2010). Informações mais detalhadas sobre a influência dotabagismo passivo na asma será descrita no capítulo 10.3.2.2 Avaliar nível de controle da doençaSendo o objetivo primordial do tratamento da asma o controle da doença, as diretrizes(SOCIEDADE BRASILEIRA DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA, 2006; BRITISH THORACIC SOCIETY;SCOTTISH INTERCOLLEGIATE GUIDELINES NETWORK, 2011; GLOBAL INITIATIVE FOR ASTHMA,2009) enfatizam o manejo da asma através da classificação por nível de controle (controlado,parcialmente controlado e não controlado) e sugerem a utilização do quadro 2.Os critérios que definem o controle da asma diferem um pouco entre os protocolos internacionaisfundamentalmente nos valores limites aceitáveis para considerar a asma controlada (SOCIEDADEBRASILEIRA DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA, 2006; BRITISH THORACIC SOCIETY; SCOTTISHINTERCOLLEGIATE GUIDELINES NETWORK, 2011; GLOBAL INITIATIVE FOR ASTHMA, 2009;LOUGHEE et al, 2010). Os critérios da Canadian Thoracic Society (LOUGHEE et al, 2010) paraconsiderar asma controlada são:• Sintomas diurnos < 4 dias na semana• Sintomas noturnos < 1 dia na semana• Atividade física normal• Crises leves e infrequentes• Não necessidade de falta à escola ou trabalho pela asma• Necessidade do uso de β2 < 4 doses/semana• FEV1 (volume expiratório forçado em 1 segundo) ou PEF > ou = a 90% do melhor pessoal• Variação diurna de PEF* < 10% a 15%* Variação diurna de PEF é calculada a partir da maior PFE menos a menor, dividido pela maiorPEF multiplicado por 100, pela manhã e noite (determinado por um período de 2 semanas).A necessidade de consulta extra no consultório (consulta dia), idas a emergência ou ainternação hospitalar são indicativos de falha no tratamento. Para essas pessoas, uma consulta derevisão deve ser agendada prontamente (LOUGHEE et al, 2010).
  27. 27. A consulta com o médico de família da criança e adolescente com asmaApoio Técnico em Monitoramento e Avaliação de Ações de Saúde do Serviço de Saúde Comunitária 29Quadro 2. Classificação baseada nos níveis de controle do pessoa com asmaCaracterística Controlado Parcialmente controlado Não controladoSintomas diurnos Nenhum ou até2x/semanaMais que 2x/semanaLimitação das atividades(inclusive exercício)Nenhuma QualquerSintomas e despertaresnoturnosNenhum QualquerNecessidade de medicaçãopara alívio dos sintomasNenhum ou até2x/semanaMais que 2x/semanaFunção pulmonar(PVE ou VFE1)Obs: não avaliado em < 5 anosNormal ou quase normal < 80% do previsto ou do melhorpessoal (se conhecido)Três ou mais parâmetrospresentes em qualquersemana* A ocorrência de qualquer crise requer reavaliação do tratamento instituídoFonte: Adaptado do GLOBAL INITIATIVE FOR ASTHMA, 2009 e BRASIL. Ministério da Saúde, 2010.3.2.3 Identificar e evitar possíveis situações que interferem no controle da asmaA identificação de fatores desencadeantes e que interferem no controle da asma poderá auxiliarna escolha terapêutica e/ou no entendimento de situações que possam ser evitadas. Os fatores queinterferem no adequado controle são os seguintes (SOCIEDADE BRASILEIRA DE PNEUMOLOGIA ETISIOLOGIA, 2006; BRITISH THORACIC SOCIETY; SCOTTISH INTERCOLLEGIATE GUIDELINESNETWORK, 2011; GLOBAL INITIATIVE FOR ASTHMA, 2009; LOUGHEE et al, 2010, BRASIL. Ministérioda Saúde, 2010):• Má adesão ao tratamento (chega a 68%), inadequação da técnica inalatória, falta depercepção dos sintomas e diagnóstico equivocado.• infecções virais (resfriado, gripe) – são as principais desencadeantes de crises na infância;• mudanças climáticas (temperaturas extremas e alta umidade);• exercícios, riso e choro;• contato com fatores irritantes, tais como fumaça, cigarro, perfumes, ar frio, aerossóis, cloro;• fumo passivo - um dos principais desencadeantes de crises e de não controle da asma.Crianças expostas ao fumo passivo apresentam maior frequência de idas à emergência (leiamais no capítulo 10);• exposição a alergenos (poeira domiciliar; ácaros; baratas; pelo, saliva ou urina de animaisdomésticos; mofo ou bolores; pólen das plantas);• poluição ambiental;• aditivos usados em alguns alimentos (desencadeiam alergia após 30 minutos);• medicamentos, tais como anti-inflamatórios não esteroides (aspirina), betabloqueadores(propranolol), inibidores da ECA (captopril, enalapril) e outros;• aspectos emocionais (estresse);• comorbidades como refluxo gastroesofágico, obesidade, rinite, sinusite.Na prática, sugere-se ao médico de família pensar em cinco grupos maiores de fatores queenglobam os acima descritos, para facilitar a avaliação do não controle da asma. Segundo Silva (2010),
  28. 28. Atenção à saúde das crianças e adolescentes com asmaApoio Técnico em Monitoramento e Avaliação de Ações de Saúde do Serviço de Saúde Comunitária30sempre que a asma não estiver controlada, antes de modificar tratamento ou encaminhar aoespecialista, o profissional deverá pensar na “mão do asmático”, evidenciada na figura 1.Figura 1. Grandes grupos a serem considerados no descontrole da asma: “mão do asmático”.Fonte: SILVA; PRS, 2010.Entre as comorbidades, destacam-se: a rinite alérgica, que deve ser controlada; a intolerância aoácido acetilsalicílico, que deve ser identificada; a aspergilose broncopulmonar alérgica, a ser consideradaem pacientes com asma de difícil controle e a asma ocupacional, que requer pesquisa em adultos.Particularmente em crianças menores de 5 anos, várias condições podem ter o mesmo caráterintermitente e transitório, como a fibrose cística, malformações de vias aéreas, bronquiolite obliterantepós-infecciosa, aspiração de corpo estranho (BRASIL. Ministério da Saúde, 2010). Sendo assim, nestafaixa etária principalmente, sempre o diagnóstico de asma deve ser reavaliado.3.2.4 Conduta farmacológicaO objetivo do tratamento farmacológico é manter o controle da asma por períodos prolongadosconsiderando-se os riscos/benefícios da utilização dos medicamentos. A base do tratamento da asmapersistente1é o uso continuado de medicação anti-inflamatória (controladores), sendo oscorticosteróides inalatórios (CI) os principais deles. Aos controladores, se associam medicamentos dealívio, com efeito broncodilatador, ou sejam, os β2 adrenérgicos de curta ação (BRASIL. Ministério daSaúde, 2010).Os medicamentos mais utilizados no tratamento da asma podem ser classificados emmedicamentos de crise (ou de resgate), utilizados na presença de sintomas e atuando de forma rápidana broncoconstrição e, medicamentos de manutenção, utilizados diariamente por períodos variáveis,atuando no processo inflamatório (GLOBAL INITIATIVE FOR ASTHMA, 2009).Os agonistas β2 adrenérgicos de curta ação são as drogas de escolha no tratamento dabroncoconstrição e também para utilização anterior ao exercício naqueles com sintomas induzidos peloexercício, tanto em adultos [A], como em crianças maiores de 5 anos [B] e também em menores de 5anos [C] (BRITISH THORACIC SOCIETY; SCOTTISH INTERCOLLEGIATE GUIDELINES NETWORK,1Asma persistente é definida clinicamente como aquela em que os sintomas se manifestam mais de 2x/semana,causam despertares noturnos mais que 2x/mês, limitação das atividades nas crises, 2 ou mais crises por ano (SBPT,2006).5.Comorbidades4.Fatores emocionais3.Infecções virais2.Fatores ambientais(especialmente fumo passivo)1.Tratamento farmacológicoinadequado (medicamento, dose outécnica inadequada)
  29. 29. A consulta com o médico de família da criança e adolescente com asmaApoio Técnico em Monitoramento e Avaliação de Ações de Saúde do Serviço de Saúde Comunitária 312011; GLOBAL INITIATIVE FOR ASTHMA, 2009). Os corticóides inalados são os medicamentosconsiderados mais efetivos para o tratamento de manutenção em todas as faixas etárias [A] (BRITISHTHORACIC SOCIETY; SCOTTISH INTERCOLLEGIATE GUIDELINES NETWORK, 2011; GLOBALINITIATIVE FOR ASTHMA, 2009).3.2.5 Tratamento de manutenção da asma de acordo com nível de controleO estado de controle da criança e adolescente com asma determina a escolha e as doses dosmedicamentos a serem prescritos. É fundamental sempre avaliar primeiro o uso correto da medicação eexcluir outro fatores de descontrole antes de passar para etapa seguinte (SOCIEDADE BRASILEIRA DEPNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA, 2006; BRITISH THORACIC SOCIETY; SCOTTISHINTERCOLLEGIATE GUIDELINES NETWORK, 2011; GLOBAL INITIATIVE FOR ASTHMA, 2009).Paciente com controle mantido após três meses de tratamento – deve ser considerada ahipótese de reduzir os medicamentos ou as suas doses desde que sejam suficientes para manter adoença sob controle. Reforçar aspectos educativos e o monitoramento anual da função pulmonar sãotambém considerados relevantes (BRASIL. Ministério da Saúde, 2010).Parcialmente controlado ou não controlado – o profissional deve julgar a passagem para aetapa seguinte, considerando aspectos como a satisfação da pessoa com o nível de controle, efeitosadversos do medicamento a ser prescrito (risco/benefício), atividades da pessoa, comorbidades ehistória de asma quase fatal. Sempre se deve considerar a possibilidade de não adesão ou de usoinadequado dos medicamentos (muito freqüente) e identificar e tratar os fatores desencadeantes ouagravantes descritos anteriormente. Cita-se ainda a possibilidade de uma avaliação com psicólogo,agendando consulta para esse profissional (BRASIL. Ministério da Saúde, 2010).As figuras 2 e 3 apresentam os passos a serem seguidos para o controle da asma com o uso demedicamentos e os critérios para referenciar a um pneumologista. A cada modificação no esquemamedicamentoso, o paciente deve ser revisto em 1 mês ou 1 mês e meio. Obtido o controle por mais de 3meses (ou 6 meses, em casos mais graves), procede-se a redução gradual das doses e/ou dosmedicamentos (se usa β2 de longa ação, reduzi-los primeiro, para depois reduzir o CI), mantendo-se otratamento mínimo para o controle (BRASIL. Ministério da Saúde, 2010).Em recente atualização o Consenso Britânico (BRITISH THORACIC SOCIETY; SCOTTISHINTERCOLLEGIATE GUIDELINES NETWORK, 2011) observa que, dependendo do laboratóriofarmacêutico, a beclometasona inalatória com o novo propelente (HFA) pode ter maior deposiçãopulmonar, requerendo assim uma redução de dose. No entanto, o medicamento Qvar® (com maiordeposição pulmonar) não encontra-se disponível no Brasil. Sendo assim, na troca de beclometasonaCFC para HFA, não sendo o Qvar®, a dose não necessita ajuste.Uma regra mais simples e resumida de auxiliar na escolha do tratamento da pessoa asmática éconsiderar o controle utilizando a freqüência de consumo do broncodilatador de curta ação (BDCA). Se apessoa estiver necessitando mais do que uma vez por dia o BDCA ou mais do que 3 vezes por semana,é porque precisa de um corticóide inalado (CI) na dose diária de 200 mcg (criança menor) e 400 mcg(criança maior e adulto). Caso a pessoa já esteja utilizando essas doses e, mesmo assim, se mantém
  30. 30. Atenção à saúde das crianças e adolescentes com asmaApoio Técnico em Monitoramento e Avaliação de Ações de Saúde do Serviço de Saúde Comunitária32fora de controle, uma de seguintes alternativas pode ser tomada: dobrar a dose do corticóide inalado(preferencialmente na criança) ou associar um broncodilatador de longa ação (preferencialmente noadulto) (SILVA, 2010).Há um crescente corpo de evidências que, nas doses recomendadas, os corticóides inalatóriossão seguros e eficazes para tratamento de crianças abaixo de 5 anos ((BRITISH THORACIC SOCIETY;SCOTTISH INTERCOLLEGIATE GUIDELINES NETWORK, 2011).No adulto, a adição de broncodilatador β2 agonista de longa ação é preferencial ao aumento dadose de CI por produzir melhora mais rápida da função pulmonar. O formoterol pode ser usado tambémpara alívio dos sintomas (em adultos), respeitando-se a dose máxima diária (40mcg/dia) e assegurando-se o uso concomitante de corticóide inalado.3.2.6 Monitorização do controle e momento de interrupção do tratamentoO máximo efeito terapêutico do corticóide inalatório ocorre após 4-6 semanas de uso regular. Ospacientes com asma devem ser avaliados a cada 1-6 meses, conforme seu estado de controle(BRASIL.Ministério da Saúde, 2010). A cada revisão dever-se-ia avaliar a adesão, técnica inalatória,nível de controle e, se possível, realizar avaliação da função pulmonar. Para avaliar a manutenção dafunção pulmonar, recomenda-se espirometrias anuais (acima de 5 anos) e semestrais para pacientesmais graves (BRASIL. Ministério da Saúde, 2010).Os passos recomedados para o monitoramento da asma em atenção primária compreendem(BRITISH THORACIC SOCIETY; SCOTTISH INTERCOLLEGIATE GUIDELINES NETWORK, 2011):• avaliar a presença e frequencia dos sintomas• avaliar a ocorrência de crises e a necessidade de uso de corticóide oral,• faltas a escola ou creche• avaliar adesão ao tratamento• identificar se a família possui e utiliza um plano de ação• identificar exposição ao tabaco (fumo passivo)• monitorar crescimento (peso e altura) anualmenteSalienta-se a importância de identificar, nas consultas de revisão, a frequencia de utilização decorticóide VO, pois na prática observa-se tanto a sua não utilização em crises mais severas como autilização indiscriminada desse medicamento. Mais uma vez, reforça-se a importância do seguimento deum plano de ação individualizado que orienta uma consulta médica (consulta-dia ou agendada, conformea situação) na vigência de qualquer crise.Uma dúvida muito freqüente refere-se ao momento adequado para interromper o tratamento,pois a sua duração é imprevisível. Recomenda-se o ajuste do medicamento controlador para a dosemínima efetiva conforme o estado de controle e provas de função pulmonar. Reduções de doses (entre25 a 50% por vez) devem ser consideradas a cada 3 meses (BRITISH THORACIC SOCIETY;SCOTTISH INTERCOLLEGIATE GUIDELINES NETWORK, 2011)
  31. 31. A consulta com o médico de família da criança e adolescente com asmaApoio Técnico em Monitoramento e Avaliação de Ações de Saúde do Serviço de Saúde Comunitária 33Os benefícios esperados do tratamento são: o controle dos sintomas, a melhora na qualidade devida, normalização ou estabilização da função pulmonar, redução do absenteísmo escolar e ao trabalhoe redução da utilização de serviços de saúde (BRASIL. Ministério da Saúde, 2010).Figura 2. Tratamento da Asma em crianças menores de 5 anos*Se a criança vinha usando CI na dose equivalente a200mcg a 400 mcg de beclometasona/dia, considerara associação de antagonista de leucotrienosAlternativa:se a criança vinha usando antagonista de leucotrienosreconsiderar a associação de CI entre 200mcg a 400mcg de beclometasona/dia*** Referenciar ao PneumologistaCorticóide Inalatório (CI)dose equivalente a 200mcga 400 mcg debeclometasona/diaAlternativa:Antagonista de leucotrienos,se CI não puder ser usado.Passo 3β2 agonistas decurta ação paraalívio dossintomasPasso 2Passo 1Figura 3. Tratamento da Asma em crianças com 5 anos ou mais*1. Adicionar β2 de longa ação e Observarresposta:☺☺☺☺ se boa resposta, continue com β2 de longaação (sempre com o CI associado)☺☺☺☺ se houve resposta mas foi insuficiente,continue com β2 de longa ação e aumente adose do CI para 400 mcg /dia (criança < 12) e800 mcg/dia (>12).se não houve resposta, retire o β2 de longaação e aumente o CI para 400 mcg /dia*(criança 5-12 anos) e 800mcg /dia (> 12 anos).Se ainda não controlada, inicie outra terapia(antileucotrieno ou teofilina).2. Referenciar ao pnemologista***Corticóide Inalatório (CI)Criança 5 a 12 anosDose equivalente a 200mcg a 400 mcgde beclometasona/dia(200 mcgé uma dose inicial apropriadapara muitos pacientes)Criança > 12 anosDose equivalente a 200mcg a 800 mcg/dia de beclometasona/dia(400 mcgé uma dose inicial apropriadapara muitos pacientes)Passo 3β2 agonistas decurta ação paraalívio dos sintomasPasso 2Passo 1* Adaptado do BRITISH GUIDELINE ON MANAGEMENTE OF ASTHMA, 2011*** Segundo opinião de especialista e consensos mais atuais (LOUGHEE et al, 2010; BRASIL. Ministério da Saúde, 2010; BRITISHTHORACIC SOCIETY; SCOTTISH INTERCOLLEGIATE GUIDELINES NETWORK, 2011), recomenda-se referenciar aoespecialista no passo 3.Siga para a esquerda para encontrar e manter a menor dose de controleSiga para a direita até que a asma esteja controladaSiga para a esquerda para encontrar e manter a menor dose de controleSiga para a direita até que a asma esteja controlada
  32. 32. Atenção à saúde das crianças e adolescentes com asmaApoio Técnico em Monitoramento e Avaliação de Ações de Saúde do Serviço de Saúde Comunitária343.3 Manejo da crise de asma3.3.1 Manejo da crise em APSIdentificar pessoas de maior risco e gravidade da criseRecomenda-se que o profissional saiba identificar [B] (BRITISH THORACIC SOCIETY;SCOTTISH INTERCOLLEGIATE GUIDELINES NETWORK, 2011) e tenha um registro das pessoas demaior risco de óbito durante uma crise, ou seja, as pessoas que apresentam: história prévia de asmaquase fatal, com necessidade de ventilação mecânica, acidose respiratória ou internação em unidade deterapia intensiva; 3 ou mais visitas à emergência ou 2 ou mais hospitalizações por asma nos últimos 12meses; uso frequente de corticoide sistêmico; uso de 3 ou mais classes de medicamentos para ocontrole da doença; uso de 2 ou mais frascos de aerossol dosimetrado de broncodilatador por mês;problemas psicossociais como depressão, baixo nível socioeconômico, dificuldade de acesso àassistência e falta de aderência a tratamentos prévios; presença de comorbidades como doençacardiovascular ou psiquiátrica; asma lábil, com marcadas variações de função pulmonar (> 30% do PFEou do VEF1) e, má percepção do grau de obstrução que normalmente ocorre em asmático de longadata.Os parâmetros clínicos para avaliação da gravidade da crise estão descritos no quadro a seguir(BRITISH THORACIC SOCIETY; SCOTTISH INTERCOLLEGIATE GUIDELINES NETWORK, 2011).Quadro 3. Parâmetros clínicos para avaliação da gravidade da criseQualquer uma das opções indicam gravidade:sinais clínicos medidasAsma aguda com risco devidasilêncio respiratóriocianosepobre esforço respiratóriohipotensãoexaustãoconfusãoSaO2 < 92%PFE < 33% (previsto ou melhor pessoal)Asma aguda severa Não consegue completar frases ou alimentar-se devido a respiração ofeganteSaO2 < 92%PFE 33-50% do previsto ou melhor pessoalPulso (FC):>140 em crianças de 2-5 anos>125 em crianças maiores de 5 anosRespiração (FR)>40 irm entre 2-5 anos>30 irm em > 5 anosAsma aguda moderada Consegue completar frasesSaO2 > ou = a 92%PEF > ou igual 50% do previsto ou melhor pessoalPulso (FC):< ou = 140 em crianças de 2-5 anos< ou = 125 em crianças maiores de 5 anosRespiração (FR)< ou = 40 irm entre 2-5 anos< ou= 30 irm em > 5 anosCrises em menores de 2 anosCrianças menores de 2 anos em crise aguda necessitam ser avaliadas de forma mais criteriosa.Episódios de sibilância associados a infecções virais são comuns e a resposta aos medicamentos são
  33. 33. A consulta com o médico de família da criança e adolescente com asmaApoio Técnico em Monitoramento e Avaliação de Ações de Saúde do Serviço de Saúde Comunitária 35inconsistentes. Prematuros e crianças nascidas com baixo peso são crianças de risco para sibilânciarecorrente. Outras patologias, além da asma, devem sempre ser consideradas nessa faixa etária e,especialmente, naqueles em que não houve resposta ao uso de broncodilatador. O uso de corticóide oralno tratamento da crise de asma, nessa faixa etária, deve ser reservado a crises mais severas e, emboranão seja consenso entre as principais referências utilizadas nesse protocolo, alguns experts consideramque a administração desse medicamento deve ser reservado para uso hospitalar (BRITISH THORACICSOCIETY; SCOTTISH INTERCOLLEGIATE GUIDELINES NETWORK, 2011).Sintomas induzidos pelo exercícioAs crises de asma induzidas pelo exercício ocorrem em 49% dos asmáticos e 40% das pessoascom rinite alérgica (SOCIEDADE BRASILEIRA DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA, 2006). Os sintomasiniciam geralmente de 5 a 10 minutos após a interrupção do exercício. O controle da asma subjacente éa conduta ideal, pois o uso do corticóide inalatório regular costuma reduzir a magnitude dobroncoespamo induzido pelo exercício em 50%. Deve-se orientar a inalação do β2 de curta ação, de 15a 30 minutos antes do exercício. A duração do efeito protetor dessa medida é de 4 horas (SOCIEDADEBRASILEIRA DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA, 2006; GLOBAL INITIATIVE FOR ASTHMA, 2010).Tratamento da criseO algoritmo a seguir (figura 4) descreve os passos para o tratamento da crise de asma. Nasituação de uso de β2 de longa ação, o medicamento deve ser suspenso caso seja necessário utilizar β2de curta ação por intervalos menores que 4/4h (BRITISH THORACIC SOCIETY; SCOTTISHINTERCOLLEGIATE GUIDELINES NETWORK, 2011).3.3.2 Automanejo dos sintomas através do seguimento de um plano de ação escritoÉ considerado fundamental fornecer às pessoas com asma e/ou familiares orientações para oautomanejo e estimular a utilização de um plano de ação escrito [A] (BRITISH THORACIC SOCIETY;SCOTTISH INTERCOLLEGIATE GUIDELINES NETWORK, 2011). Um plano de ação deve ser entreguea criança e familiar e ser revisado a cada consulta. A sua utilização tem demonstrado bons resultadosem adultos e crianças, particularmente se combinado com orientações educativas e consultas regulares(LOUGHEE et al, 2010). Na prática, observa-se a importância de vincular a entrega do plano de açãoexclusivamente em consulta médica e para familiares em acompanhamento regular na US, evitando-seassim o não cumprimento do plano em sua íntegra, ou seja, seguido de consulta sempre que ocorreruma crise de asma.Estratégias que estimulem a entrega e a adesão a um plano de ação escrito têm sidorecomendadas para médicos, coordenadores de programa e gerentes. Enfatiza-se da mesma forma aimportância em adaptá-los para ser utilizados por profissionais de diferentes níveis de atenção(LOUGHEE et al, 2010).Serviço de APS, integrado com atenção secundária e terciária, realizou estudo de recepção deum plano de ação ilustrado planejado a partir das maiores dificuldades evidenciadas no automanejo daasma (figura 5). A utilização de um mesmo plano de ação elaborado com a participação dos usuários eprofissionais de diferentes níveis de atenção visa reforçar orientações consensuais, evitar cuidadosfragmentados e estimular a sua utilização (LENZ et al, 2010). Salienta-se que este formulário pode ser
  34. 34. Atenção à saúde das crianças e adolescentes com asmaApoio Técnico em Monitoramento e Avaliação de Ações de Saúde do Serviço de Saúde Comunitária36modificado pelo médico prescritor, conforme necessidade evidenciada, por exemplo, ajuste de doses oua não utilização de corticóide VO no domicílio (riscando o passo) em casos selecionados.3.4 Avaliação da necessidade de encaminhamentoExistem critérios estabelecidos que indicam a necessidade de encaminhamento para um médicopneumologista (SOCIEDADE BRASILEIRA DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA, 2006; BRITISHTHORACIC SOCIETY; SCOTTISH INTERCOLLEGIATE GUIDELINES NETWORK, 2011; GLOBALINITIATIVE FOR ASTHMA, 2009):• dúvidas quanto ao diagnóstico da doença,• sintomas presentes desde o nascimento ou afecções pulmonares perinatais;• tosse produtiva persistente (ex: presente na fibrose cística, bronquiectasia);• provável asma ocupacional;• piora na gravidez;• voz ou choro anormal, disfagia, estridor;• dificuldade no controle da asma – asma instável, sintomas contínuos mesmo com 400mcg/dia de corticosteroide inalatório (crianças) ou 800 mcg/dia (crianças maiores e adultos);necessidade de uso de corticóide sistêmico para controle (Pessoas com asma grave devemter o seu crescimento e função pulmonar monitorado a cada consulta e uma avaliaçãooftalmológica e densitrometria óssea anual);• interesse dos pais em ter uma confirmação diagnóstica;• adesão pobre ao tratamento após tentativas de adesão;• entidades clínicas complicando a asma (ex: sinusite crônica, pólipos nasais, refluxogastroesofágico persistente grave).• pessoas com indicação de associações (corticóide inalatório com β2 de longa ação).O capítulo 13 deste protocolo apresenta o serviço de referência em asma no Hospital da CriançaConceição do GHC e descreve a forma avaliação e o acompanhamento da criança referenciada aopneumologista. Os pacientes devem ser encaminhados via Central de Marcação, no entanto, aspneumologistas Maria Isabel e Fabiana disponibilizam-se para discussões de casos e contatostelefônicos no ramal 2060.O registro eletrônico da(s) consulta(s) realizada(s) no Ambulatório de Pneumologia proporcionaao profissional da APS observar as condutas preconizadas e a continuidade do acompanhamento dascrianças referenciadas, acessando o Histórico do Paciente no terminal do GHC. Essa prática éestimulada, uma vez que possibilita uma atenção mais integral.
  35. 35. A consulta com o médico de família da criança e adolescente com asmaApoio Técnico em Monitoramento e Avaliação de Ações de Saúde do Serviço de Saúde Comunitária 37Figura 4. Algoritmo do Manejo da Crise de Asma22Adaptado da SOCIEDADE BRASILEIRA DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA, 2006; GLOBAL INITIATIVE FOR ASTHMA, 2009;GLOBAL INITIATIVE FOR ASTHMA, 2010; BRITISH THORACIC SOCIETY; SCOTTISH INTERCOLLEGIATE GUIDELINESNETWORK, 2011. O algoritmo foi adaptado para enfatizar apenas as condutas preconizadas para a APS. As condutas naemergência e no hospital podem ser encontradas nas referências citadas.ATENDIMENTO INICIALConduta tranquilizadoraAvaliação da gravidade da crise (saturação de O2, FC, FR, PFE, uso da musculatura acessória, dispnéia, nível deconsciência, cianose – ver quadro 3). Não sendo possível o uso de saturômetro ou medida de função pulmonar,segundo Consenso Brasileiro (2006), os critérios clínicos são adequados para avaliação.História clínica (início dos sintomas, medicamentos em uso e doses, como o paciente costuma responder aosmedicamentos e doses, hospitalizações recentes e critérios para considerar asmático de risco – item 3.3.1)TRATAMENTO INICIALO2 para criança: (fluxo de 6l/min em nebulizador de jato) para atingir e manter a saturação > ou = 95%O2 para adulto: (fluxo de 6l/minuto em nebulizador de jato) para atingir e manter saturação > ou = 90% (se gestante oudoença cardiovascular, saturação = ou > 95%)β2 de curta ação (salbutamol aerossol) – 2 a 4 jatos/dose e repetir a cada 20 minutos por 1 hora.Corticoide VO* - 1 a 2 mg/Kg de prednisolona ou prednisona (máximo 60mg) - *especialmente se não apresentar melhoraimediata, se precisou recentemente de corticoide oral ou se a crise é grave. Em crianças menores de 2 anos, o uso deveser criterioso. O uso de corticoide VO e IV tem similar eficácia. A Hidrocortisona IV (4 mg/Kg) deve ser reservada apenasem crianças impossibilitadas de receber a medicação oral em crise grave.Reavaliar após 1 horaExame físico, saturação de O2, PFE e outrosCritérios para crise moderada: melhora dos sintomas,sintomas moderados no exame físico, PFE entre 60 -80% doprevisto ou melhor pessoalTratamento:• O2 (fluxo de 6l/min em nebulizador de jato)• Associar ao β2 de curta ação (salbutamol) umanticolinérgico (ipratrópio). A associação disponível parauso na US é o combivent®. Se uso isolado do ipratroprio: a.aerossol - criança usar 3 a 7 jatos /dose e em > 12 anos eadultos, 7 jatos/dose. b. solução inalante criança 250mcg= 20 gotas e adulto 500mcg = 40 gotas a cada 60 minutos.• Corticoide VO* (* ver quadro acima)• Continuar tratamento por 1-2 horas, se estivermelhorandoCritérios para crise grave: sem melhora dos sintomasapós tratamento inicial (especialmente em menores de2 anos), história de asma quase fatal, PFE < 60%(previsto ou o melhor pessoal), exame físico com sinaisde asma grave (ex: falta de ar em repouso, retração dopeito, sibilos altos ou parada dos sibilos, criança nãoconsegue alimentar-se, não consegue falar frases). ASa O2 < 92% após tratamento inicial é consideradoum indicativo da necessidade de hospitalização.Boa respostaResposta sustentada após 60 min. doúltimo tratamento.Exame físico normal e assintomático.PFE > 70%O2 > 90% (adulto) e > ou = 95% (criança)Reavaliar após 1-2 horas:Critérios para alta domiciliar:PFE > 70% do previsto ou melhor pessoal, Sa O2 > ou = 95% (criança) e > 90% (adulto) e melhora sustentada com amedicação inalada e oralPrescrição na alta:• Continuar com β2 de curta ação inalatório (salbutamol a cada 4 a 6 horas) ou (fenoterol a cada 6 a 8 horas)• Considerar corticoide VO por 3 a 5 dias (criança) e 7 a 10 dias (adulto).• Considerar a necessidade do uso regular de corticoide inalatório.• Educação da família – orientar que crise significa “asma não controlada”, orientar o uso correto dos medicamentose revisar junto com o familiar o plano de ação escrito.• Agendar consulta na US para a mesma semana.Providenciar transferência para um serviço deemergência – de ambulância do SAMU (com O2 e dosesintermitentes de β2 inalatório - salbutamol).Sempre com a descrição (clara) dos medicamentosrealizadosResposta incompleta ou má respostaResposta incompleta ou má respostaResposta incompleta ou má respostaResposta incompleta ou má resposta
  36. 36. Atenção à saúde das crianças e adolescentes com asmaApoio Técnico em Monitoramento e Avaliação de Ações de Saúde do Serviço de Saúde Comunitária38Figura 5. Plano de ação ilustrado a ser entregue às crianças com asma após ações educativassobre o auto-manejo. Fonte: LENZ, M. L.M. et al, 2010.GHC/ Serviço de Saúde Comunitária & Hospital da Criança ConceiçãoO que fazer quando meu filho estiver com ...T O S S Eou falta de arou respiração rápidaou cansaçoSalbutamol spray______ jatosaerodini, aerojet, aerolin ou aerogold(é o mesmo salbutamol)Se depois de 20 minutos, os sintomas continuarem, REPITA...Salbutamol spray______ jatosaerodini, aerojet, aerolin ou aerogold(é o mesmo salbutamol)ObserveMelhorou muito: Melhorou pouco: Não melhorou ou piorou:Continuar com o salbutamolde 4/4h ou 6/6h (ir espaçando conformemelhora)Se em 2 dias, ainda estiver comsintomasDar:prednisona ______comprimidoouprednisolona _______ ml1x ao diadurante 5 diasContinuar com o salbutamolde 4/4hE tambémDar:prednisona ______comprimidoouprednisolona ______ ml1x ao diadurante 5 diasAGENDAR CONSULTA CONSULTAR NO DIAContinuar com o salbutamol de20/20minutos – no caminhopara a emergênciaE, antes de sair de casa:Dar 1 dose de:prednisona ______comprimidoouprednisolona ______ mlEPROCURE UM SERVIÇO DEEMERGÊNCIA HOSPITALAREsse “plano de ação” deve ser entregue a você pelo médico durante a consulta.Não fique com dúvidas de como utilizá-lo. Ele não substitui a receita médica.
  37. 37. A consulta com o médico de família da criança e adolescente com asmaApoio Técnico em Monitoramento e Avaliação de Ações de Saúde do Serviço de Saúde Comunitária 393.5 Problemas mais freqüentes no controle da asmaA prática em APS e diversos estudos que buscam identificar fatores que contribuem para a nãoobtenção de adequados resultados no controle da asma possibilitam a identificação de errosfrequentemente cometidos (SOCIEDADE BRASILEIRA DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA, 2006;BRASIL. Ministério da Saúde. Grupo Hospitalar Conceição, 2010), tais como:• não identificação dos sintomas sugestivos de asma e dos agentes desencadeantes;• demora para iniciar o tratamento dos sintomas e a baixa utilização de um plano de açãoescrito;• prescrição inadequada de broncodilatadores (subdoses e intervalos longos) e não prescriçãode corticóide inalatório, ou seja, tratamento focado na broncoconstrição e não na inflamação;• diversidade nas condutas terapêuticas (aumentando a insegurança das pessoas para oautomanejo);• interrupção precoce do tratamento de manutenção;• emprego de técnica inalatória inadequada;• foco do manejo apenas nas medidas farmacológicas.3.6 Considerações sobre o prognósticoA asma manifesta-se precocemente. Cerca de 80% das crianças apresentam os primeirossintomas antes do quinto ano de vida. A asma é mais freqüente e severa nos meninos até a puberdade,quando a freqüência torna-se semelhante entre meninos e meninas. Em 70 a 90% dos casos ocorreremissão dos sintomas entre os 10 e 15 anos de idade e na fase adulta, recidiva em torno de 30%.Sendo assim, podemos dizer que a asma desaparece em torno de 50% das crianças (KOSZER, 2001).A asma se manifesta mais freqüentemente em um período em que o diagnóstico é mais difícil deser realizado, entretanto o atraso no diagnóstico e o não tratamento da inflamação pode influenciar nairreversibilidade da obstrução, afetando a função pulmonar dos asmáticos à longo prazo. O uso precocede corticóide inalatório resulta em melhor controle dos sintomas, atua na preservação da funçãopulmonar e previne ou atenua o remodelamento das vias aéreas (SOCIEDADE BRASILEIRA DEPNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA, 2006).ReferênciasBETTENCOURT, A. R. C. et al. Educação de pessoas com asma: atuação do enfermeiro. Jornal dePneumologia, São Paulo, v. 28, n. 4, jul. 2002. Disponível em:<http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0102-35862002000400004&lng=pt&nrm=iso>.Acesso em: 11 fev. 2009.BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria SAS/MS n. 709, de 17 de dezembro de 2010. Protocolo clínico ediretrizes terapêuticas. Asma. 2010. Disponível em:<http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/pcdt_asma.pdf>. Acesso em: 12 mar. 2011.BRASIL. Ministério da Saúde. Grupo Hospitalar Conceição. Serviço de Saúde Comunitária. Atenção àsaúde da criança e adolescente com asma. Brasília, DF: Hospital Nossa Senhora da Conceição,2009. Disponível em: <http://www2.ghc.com.br/GepNet/publicacoes/livrorotinaasma2009.pdf>. Acessoem: 28 mar. 2011.
  38. 38. Atenção à saúde das crianças e adolescentes com asmaApoio Técnico em Monitoramento e Avaliação de Ações de Saúde do Serviço de Saúde Comunitária40BRASIL. Ministério da Saúde. Grupo Hospitalar Conceição. Serviço de Saúde Comunitária.Monitoramento e avaliação: Relatório de avaliação, 2010. Digitado. Contato: frui@ghc.com.br.BRITISH THORACIC SOCIETY; SCOTTISH INTERCOLLEGIATE GUIDELINES NETWORK. Britishguideline on the managemente of asthma: a national clinical guideline. 2011. Disponível em:<http://www.sign.ac.uk/pdf/sign101.pdf>. Acesso em: 28 mar. 2011.CRUZ, A. A. et al. Asma: um grande desafio. São Paulo: Atheneu, 2005.GLOBAL INITIATIVE FOR ASTHMA. Global strategy for asthma management and prevention. 2010.Disponível em: <http://www.ginasthma.com>. Acesso em: 30 mar. 2011.GLOBAL INITIATIVE FOR ASTHMA. Global strategy for the diagnosis and management of asthmain children 5 years and younger. 2009. Disponível em: <http://www.ginasthma.com>. Acesso em: 30agost. 2011.KOSZER, N. Uma vision psicológica del asma bronquial. In: CONGRESSO VIRTUAL DEPSIQUIATRIA. INTERPSIQUIS, 2., 2001. Disponível em :<http://www.psiquiatria.com/articulos/psicosomatica/5519/>. Acesso em: 28 abr. 2011.LASMAR, L. et al .Fatores de risco para hospitalização de crianças e adolescentes asmáticos. Revistade Saúde Pública, São Paulo, v. 36, n. 4, ago. 2002.LENZ, M. L. M. et al. A ilustração como tecnologia de apoio a programas de saúde: a percepção dosfamiliares de crianças com asma. Revista Brasileira de Saúde da Família, Brasília, DF, v. 11, n. 26,abr/jun 2010. Disponível em:<http://189.28.128.100/dab/docs/publicacoes/revistas/revista_saude_familia26.pdf>. Acesso em: 30 maio2011.LOUGHEED, M. D. et al. Canadian Thoracic Society Asthma Management Continuum – 2010 Consensussummary for children six years of age and over, and adults. Canadian Respiratory Journal: Journal ofthe Canadian Thoracic Society, Otawa, v. 17, n. 1, p.15-24, 2010.SILVA, P. R. S. Atualização em Asma: monitoramento e avaliação SSC. 2010. Notas de aula.SOCIEDADE BRASILEIRA DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA. IV Consenso Brasileiro no Manejo daAsma, 2006. In: CONGRESSO BRASILEIRO DE PNEUMOLOGIA, 33., 2006, Fortaleza. Anais...Fortaleza: SBPT, 2006.
  39. 39. Tratamento medicamentoso da asma na APSApoio Técnico em Monitoramento e Avaliação de Ações de Saúde do Serviço de Saúde Comunitária 414. Tratamento medicamentoso da asma na APSElineide G. S. CamilloJaqueline Misturini“Falam muita coisa sobre a bombinha, a gente fica com medo. Eu, às vezes, faço menosjatos ou então espero para ter certeza que não é só uma tosse de resfriado”CMS, 37 anos, mãe de um menino internado por asma e usuário do SSC/GHC4.1 Medicamentos para tratamento da asmaA base do tratamento medicamentoso da asma persistente3é a utilização de antiinflamatóriosinalatórios (controladores ou de manutenção) de uso contínuo e por períodos variáveis. Associados aesses fármacos utilizam-se medicamentos de alívio (resgate) com efeito broncodilatador (BRASIL,2010a; GLOBAL INITIATIVE FOR ASTHMA, 2009).Os corticóides inalados são os medicamentos considerados mais efetivos para o tratamento demanutenção em todas as faixas etárias (BRITISH THORACIC SOCIETY; SCOTTISHINTERCOLLEGIATE GUIDELINES NETWORK, 2008; GLOBAL INITIATIVE FOR ASTHMA, 2009;E agora???Qual dos dois?Eles parecemiguais!!! Vou procurar areceita... Ondeestá o plano deação?
  40. 40. Atenção à saúde das crianças e adolescentes com asmaApoio Técnico em Monitoramento e Avaliação de Ações de Saúde do Serviço de Saúde Comunitária42BRASIL, 2010a). Estudos avaliando a sua eficácia comparativamente com antileucotrienos na asmapersistente em adultos e crianças, mostraram a sua superioridade na melhora da função pulmonar e daqualidade de vida, redução dos sintomas diurnos e noturnos e necessidades de broncodilatadores dealívio (BRASIL, 2010a). Os agonistas β2 adrenérgicos de curta ação são as drogas de escolha notratamento da broncoconstrição e também para utilização anterior ao exercício naqueles com sintomasinduzidos pelo exercício, tanto em adultos, como em crianças (BRITISH THORACIC SOCIETY;SCOTTISH INTERCOLLEGIATE GUIDELINES NETWORK, 2011; GLOBAL INITIATIVE FOR ASTHMA,2009).O Quadro 1 resume os aspectos mais relevantes de alguns dos principais fármacos utilizados notratamento da asma na APS, inseridos no componente básico da Assistência Farmacêutica (AF)(BRASIL, 2009a), e disponíveis nas Unidades de Saúde do Serviço de Saúde Comunitária/GHC. NoAnexo I, são listados os medicamentos do componente especializado da AF, fornecidos pelo SUS, parao tratamento da asma grave e os respectivos CIDs para os quais são liberados (BRASIL, 2009b).Informações detalhadas sobre estes medicamentos podem ser obtidas nos Protocolos Clínicos eDiretrizes Terapêuticas do Ministério da Saúde, disponível no endereço eletrônico:http://portal.saude.gov.br/portal/saude/profissional/visualizar_texto.cfm?idtxt=35490&janela=1.Quadro 1. Medicamentos mais frequentemente utilizados no tratamento da asma em APS, disponíveis nas US doSSC/GHCGrupomedicamentosoOpções Dose Efeitos adversos* ComentáriosSULFATO DESALBUTAMOLInício da ação:30 min-2 horasDuração da ação:3-4 horasForma de apresentação:aerossol oral100mcg/doseTratamento inicialda crise:200-400 mcg acada 20min por 1hora (asmaaguda).Posteriormente,200-400 mcg de4/4h.AGONISTAS Β2-ADRENÉRGICOSβ2-adrenérgicos decurta duraçãoFENOTEROLForma de apresentação:Solução paranebulização 5 mg/mL(0,5%)0,5-1mg de 6/6hCasos refratários:2,5mg de 6/6hOs efeitos adversos sãodose e idadedependentes.Atentar para apossibilidade debroncoespasmoparadoxal e reação dehipersensibilidade tipourticária e angioedema.Usar com cautela empessoas comhipertireoidismo diabetemellitus, doençascardivasculares (incluindoinsuficiência coronariana,hipertensão ou arritimia),glaucoma, hipocalemia.O enxágue daboca após cadainalação diminui oressecamento daboca e garganta,além de preveniralterações nosdentes e mucosabucal (Ver Cap. 7).MedicamentosutilizadosparatratamentodacrisedeasmaANTICOLINÉRGICODECURTA DURAÇÃOBROMETO DEIPRATRÓPIOInício da ação:15 minEfeito Máximo:1-2 horasDuração da ação:2-5 horasForma de apresentação:Solução paranebulização 250mcg/mL(0,025%)Criança < de 12anos:250mcg-500mcg/doseCriança > de12anos e adulto:500 mcg/doseOs efeitos adversos maisfrequentes (acima de10%) são: infecção dotrato respiratório,bronquite e sinusite.Não deve serusado isoladocomo tratamentode primeiraescolha na crise.Deve ser usadoem combinaçãocom β2 de curtaação.3Asma persistente é definida clinicamente como aquela em que os sintomas se manifestam mais de 2x/semana,causam despertares noturnos mais que 2x/mês, limitam as atividades durante as crises e 2 ou mais crises por ano(SBPT, 2006).

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