Artrose tratamento i

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Artrose tratamento i

  1. 1. 1Projeto DiretrizesAssociação Médica Brasileira e Conselho Federal de MedicinaO Projeto Diretrizes, iniciativa conjunta da Associação Médica Brasileira e Conselho Federalde Medicina, tem por objetivo conciliar informações da área médica a fim de padronizarcondutas que auxiliem o raciocínio e a tomada de decisão do médico. As informações contidasneste projeto devem ser submetidas à avaliação e à crítica do médico, responsável pela condutaa ser seguida, frente à realidade e ao estado clínico de cada paciente.Osteoartrite (Artrose): TratamentoElaboração Final: 29 de setembro de 2003Participantes: Coimbra IB, Pastor EH, Greve JMD, Puccinelli MLC,Fuller R, Cavalcanti FS, Maciel FMB, Honda EAutoria: Sociedade Brasileira de Reumatologia
  2. 2. Projeto DiretrizesAssociação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicina2 Osteoartrite (Artrose): TratamentoDESCRIÇÃO DO MÉTODO DE COLETA DE EVIDÊNCIAS:Foram utilizados os estudos disponíveis na literatura médica presentes nasseguintes bases de dados, acessíveis através da internet: OVID (EBM-Reviews,incluindo-se as bases de dados da Cochrane) e o Medline, de 1966 atéo presente, através do Pubmed. Foram selecionados trabalhos de meta-aná-lise e estudos duplo-cegos randomizados, quando presentes. Relatos ousérie de casos foram utilizados quando publicados em jornais de reconheci-da idoneidade. As opiniões dos especialistas presentes foram utilizadas emrelação a terapias não disponíveis na literatura e que fossem consideradaspela unanimidade dos presentes como importante para o manejo dos pacientescom osteoartrite. Envio prévio da bibliografia principal aos participantes.Reunião para elaboração do documento. Colocação do rascunho na internetpor dez dias para mudanças. Elaboração final do documento.GRAU DE RECOMENDAÇÃO E FORÇA DE EVIDÊNCIA:A: Estudos experimentais e observacionais de melhor consistência.B: Estudos experimentais e observacionais de menor consistência.C: Relatos de casos (estudos não controlados).D: Opinião desprovida de avaliação crítica, baseada em consensos,estudos fisiológicos ou modelos animais.OBJETIVOS:Conciliar informações e condutas referentes ao tratamento da osteoartritepelas três principais especialidades envolvidas, reumatologia, fisiatria eortopedia. As condutas consensuais para a maioria dos participantes foramentão agrupadas e constam nas recomendações deste documento.CONFLITO DE INTERESSE:Os conflitos de interesse declarados pelos participantes da elaboraçãodesta diretriz estão detalhados na página 294.
  3. 3. 3Osteoartrite (Artrose): TratamentoProjeto DiretrizesAssociação Médica Brasileira e Conselho Federal de MedicinaINTRODUÇÃOA osteoartrite, doença articular degenerativa, artrose ouosteoartrose, como ainda é conhecida no nosso meio, é a doençareumática mais prevalente entre indivíduos com mais de 65 anosde idade. Estudos americanos apontam que mais de 50 milhõesde pessoas apresentam hoje esta enfermidade. No Brasil, não exis-tem dados precisos sobre esta prevalência. Os conhecimentosadquiridos recentemente no conhecimento da fisiopatogenia leva-ram a uma alteração no conceito desta doença. Antes se acredita-va tratar-se de uma doença progressiva, de evolução arrastada,sem perspectivas de tratamento, encarada por muitos como natu-ral do processo de envelhecimento. Hoje, no entanto, é vista comouma enfermidade em que é possível modificar o seu curso evolutivo,tanto em relação ao tratamento sintomático imediato, quanto aoseu prognóstico. É uma das causas mais freqüentes de dor dosistema músculo-esquelético e de incapacidade para o trabalho noBrasil e no mundo. É uma afecção dolorosa das articulações queocorre por insuficiência da cartilagem, ocasionada por umdesequilíbrio entre a formação e a destruição dos seus principaiselementos, associada a uma variedade de condições como: sobre-carga mecânica, alterações bioquímicas da cartilagem e membra-na sinovial e fatores genéticos. A denominação mais aceita inter-nacionalmente da doença é osteoartrite. O termo artrose ainda émuito utilizado, conhecido e associado aos aspectos mecânicos.É uma doença crônica, multifatorial, que leva a uma incapa-cidade funcional progressiva. O tratamento deve ser tambémmultidisciplinar, e buscar a melhora funcional, mecânica eclínica e, por esta razão a realização deste consenso tornou-senecessária. Profissionais que lidam com a enfermidade, das áreasde reumatologia, fisiatria e ortopedia, reuniram-se para a suaelaboração.TRATAMENTO NÃO FARMACOLÓGICOPROGRAMAS EDUCATIVOS1(D)• Esclarecimento sobre a doença: salientar que a doença nãoé sinônimo de envelhecimento e está relacionada com a capa-cidade funcional, sendo que a intervenção terapêutica traráconsiderável melhora de qualidade de vida.
  4. 4. Projeto DiretrizesAssociação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicina4 Osteoartrite (Artrose): Tratamento• Motivar e envolver o paciente no seu trata-mento, pois o paciente é um agente ativono seu programa de reabilitação.• A prática de atividades esportivas deve serestimulada, porém, sob orientação de umprofissional habilitado.• Orientação para cuidados com relação aouso de rampas e escadas.• Orientação com relação à ergonomia dotrabalho doméstico e/ou profissional.EXERCÍCIOS TERAPÊUTICOS COMORIENTAÇÃO (PRESCRIÇÃOINDIVIDUALIZADA PELA FISIOTERAPIA)• Fortalecimento – ganho de massa mus-cular. O fortalecimento do músculoquadríceps deve ser feito nas artrites dojoelho2(A).• Aeróbios – Condicionamento físico2(A).• Alongamento – Flexibilidade, como parteda cinesioterapia3(A).Órteses e equipamentos de auxílio à mar-cha também podem ser indicados quando hánecessidade de melhorar, auxiliar ou substituiruma função4(D).Estabilização medial da patela, através degoteiras elásticas, é efetiva no tratamento dasintomatologia dolorosa da osteoartritefêmuro-patelar5(A).Palmilhas anti-varo, associadas à estabili-zação de tornozelo, são eficientes na melhorada dor e função na osteoartrite do comparti-mento medial do joelho6(A).Agentes físicos – termoterapia7(D),eletroterapia analgésica8(A) e o TENS9(D)são meios coadjuvantes efetivos no tratamentosintomático da dor, embora as revisões sistemá-ticas apontem a necessidade de novos estudoscom metodologia adequada. Em um estudo derevisão sistemática, o resultado com o uso doultra-som não foi melhor que placebo10(A).TRATAMENTO FARMACOLÓGICOO tratamento sempre deve ter uma abor-dagem multifatorial, pois cada vez é maisclaro que a prescrição medicamentosa isola-da não é suficiente para o controle ideal dadoença.ANALGÉSICOS E ANTIINFLAMATÓRIOS• Paracetamol em doses efetivas, isto é, até4g/dia, para se obter analgesia, principal-mente em pacientes com manifestação leveou moderada, é indicado como medicaçãode primeira escolha, ressaltando-se contu-do não utilizá-lo em pacientes com histó-ria de hepatopatias11(D). Segundo a expe-riência dos autores, a dipirona, em nossomeio disponível gratuitamente na redebásica de saúde, pode ser usada com omesmo objetivo (D).• Inibidores específicos da COX-212(D) ouos antiinflamatórios não seletivos, esses úl-timos associados a inibidor de bomba deprótons ou famotidina13(A), podem serindicados nos casos que apresentam quadroinflamatório evidente.Em casos cujos fatores de risco estão pre-sentes na tabela1, devem ser utilizados osinibidores específicos da COX-2(D).Opióides naturais ou sintéticos. Nos ca-sos de má resposta terapêutica aos medicamen-tos anteriores, ou ainda, quando houver
  5. 5. 5Osteoartrite (Artrose): TratamentoProjeto DiretrizesAssociação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicinacontra-indicação ao uso de inibidores específi-cos da COX-2 ou aos antiinflamatórios nãoseletivos, pode-se associar os opióides naturaisou sintéticos. Também em casos de pacientesem uso de antiinflamatórios e que apresentemreagudização da dor, os opióides como otramadol podem ser utilizados15(A)AGENTES TÓPICOS• Capsaicina é um bom agente terapêuticopara sintomatologia dolorosa16(A), porém,os efeitos colaterais decorrentes do usotópico, como a irritabilidade ocular ouepidérmica, limitam seu uso.• Antiinflamatório não-hormonal tópico,como cetoprofeno, ibuprofeno, felbinaco epiroxicam, tem um efeito significativo notratamento sintomático da dor aguda oucrônica17(A).DROGAS SINTOMÁTICAS DE AÇÃODURADOURASão consideradas drogas de ação duradou-ra aquelas que têm ação prolongada na melho-ra da dor e cujo efeito terapêutico persiste mes-mo após a sua suspensão. Estas drogas vêm sefirmando na literatura como boas no tratamen-to sintomático da osteoartrite. As drogasdisponíveis no mercado brasileiro são: sulfatode glucosamina, diacereína e extratos nãosaponificáveis de soja e abacate.• Sulfato de glucosamina para o tratamentosintomático da osteoartrite de joelhos é usadona dose de 1,5 g/dia18(A).• A cloroquina vem sendo utilizada emvários serviços brasileiros, com base naexperiência pessoal dos especialistas, mos-trando bons resultados. A indicaçãoinicial foi para osteoartrite erosiva de mãoe, posteriormente, passou a ser usada emoutras formas da doença. Por tratar-se dedroga com efeitos colaterais e que requeracompanhamento profilático para evitá-los, deverá apenas ser manuseada porprofissionais treinados.TERAPIA INTRA-ARTICULAR• A infiltração intra-articular com trian-cinolona hexacetonida também podeapresentar controle da dor e da inflamaçãoem casos com quadro inflamatórioevidente19(A).Tabela 1Idade maior ou igual a 65 anosOutras condições médicasGlicocorticóides oraisHistória de úlcera pépticaHistória de sangramento gastrointestinalAnticoagulantesFatores de risco associados ao uso de antiinflamatóriospara efeitos adversos em trato gastrointestinal alto14(A)
  6. 6. Projeto DiretrizesAssociação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicina6 Osteoartrite (Artrose): Tratamento• Uso intra-articular do ácido hialurônico estáindicado para o tratamento da osteoartrite dojoelho grau II e III nas fases aguda ecrônica20(D).TRATAMENTO CIRÚRGICOOs pacientes com osteoartrite grau II e IIIcom comprometimento progressivo da indepen-dência das atividades de vida diária e falha do tra-tamento conservador devem ser referidos para oortopedista que fará a indicação do tratamentocirúrgico. As cirurgias indicadas são: desbri-damento artroscópico, osteotomias e artroplastias.OSTEOTOMIASÉ importante se ressaltar o papel dasosteotomias, pois são procedimentos que devemser feitos precocemente em pacientesselecionados21(A). São feitos dois tipos deosteotomias:• Profilática – indicada precocemente em pa-cientes sintomáticos e ainda sem alteraçõesradiográficas para a correção dos desvios deeixos articulares.• Terapêutica – indicada em casos sintomáticose com alterações radiográficas. É feita paramodificar o eixo de alinhamento do membroafetado e deslocar a carga para outra região dasuperfície articular.DESBRIDAMENTO ARTROSCÓPICONa experiência dos autores, são indicações pre-cisas para correção das lesões parciais de meniscos,labrum e retirada de corpos livres intra-articularesda mesma forma que para as osteoartroses dequadril22(C).ARTROPLASTIASNa experiência dos autores, as artroplastiastotais promovem acentuada redução na dor emelhora funcional na maioria de casos seleciona-dos da doença.ARTRODESESIndicada principalmente na dor e incapacida-de funcional persistentes da osteoartrite de torno-zelos e que não tenha melhorado com tratamentoconservador23(D).CONFLITO DE INTERESSECoimbra IB: recebeu reembolso por realização de diversas palestras sobre osteoartrite pelas em-presas, Merck Sharp & Dohme, Novartis e Laboratório Aché. É investigador do estudo MEDAL,que avalia segurança cárdio-vascular do etoricoxib, patrocinado pela Merck Sharp & Dohme.Pucinelli MLC: recebeu patrocínio para participação em congressos de diversas indústriasfarmacêuticas.Cavalcanti FS: recebeu reembolso por realização de diversas palestras sobre artrite reumatóide eterapia anti-TNF pelo Laboratório Abbott. É investigador do estudo BMS-031, que avalia eficáciaabatacepte patrocinado pela Bristol-Myers Squibb do Brasil. É membro do Latin AmericanARTICULUM Advisory Board (Pfizer), membro do Conselho Editorial dos Anais da Faculdade deMedicina (ISSN 03657416) e member Editorial Board Rheumatology (British Journal ofRheumatology) (ISSN 02637103)Maciel FMB: é membro do “Advisory Board” para drogas inibidoras da COX-2 do LaboratórioPfizer desde 1998.
  7. 7. 7Osteoartrite (Artrose): TratamentoProjeto DiretrizesAssociação Médica Brasileira e Conselho Federal de MedicinaREFERÊNCIAS1. Superio-Cabuslay E, Ward MM, Lorig KR.Patient education interventions inosteoarthritis and rheumatoid arthritis: ameta-analytic comparision with nonste-roidal antiinflammatory drug treatment.Arthritis Care Res 1996; 9:292-301.2. Ettinger WH Jr, Burns R, Messier SP,Applegate W, Rejeski WJ, Morgan T, et al.A randomized trial comparing aerobicexercise and resistance exercise with a healtheducation program in older adults with kneeosteoarthritis. The Fitness Arthritis andSeniors Trial (FAST). JAMA 1997;277:25-31.3. Van Baar ME, Dekker J, Oostendorp RA,Bijl D, Voorn TB, Lemmens JA, et al. Theeffectiveness of exercise therapy in patientswith osteoarthritis of the hip or knel: arandomized clinical trial. J Rheumatol1998; 25:2432-9.4. Pendleton A, Arden N, Dougados M,Doherty M, Bannwarth M, Bijlsma JW, etal. EULAR recommendations for themanagement of knee osteoarthritis: reportof a task force of the Standing Committeefor International Clinical Studies IncludingTherapeutic Trials (ESCISIT). AnnRheum Dis 2000; 59:936-44.5. Cushnaghan J, McCarthy C, Dieppe P.Taping the patella medially: a new treatmentfor osteoarthritis of the knee joint? BMJ1994; 308:753-5.6. Toda Y, Segal N, Kato A, Yamamoto S,Irie M. Effect of a novel insole on thesubtalar joint of patients with medialcompartment osteoarthritis of the knee. JRheumatol 2001; 28:2705-10.7. Rush PJ, Shore A. Physician perceptionsof the value of physical modalities in thetreatment of musculoskeletal disease. Br JRheumatol 1994; 33:566-8.8. Hulme J, Robinson V, DeBie R, Wells G,Judd M, Tugwell P. Electromagnetic fieldsfor the treatment of osteoarthritis.Cochrane Database Syst Rev 2002;1:CD003523.9. Osiri M, Welch V, Brosseau L, Shea B,McGowan J, Tugwell P, et al. Transcu-taneous electrical nerve stimulation for kneeostearthritis. Cochrane Database Syst Rev2000;4:CD002823.10. Welch V, Brosseau L, Peterson J, Shea B,Tugwell P, Wells G. Therapeutic ultrasoundfor osteoarthritis of the knee. CochraneDatabase Syst Rev 2001;3:CD003132.11. Eccles M, Freemantle N, Mason J. Northof England evidence based guidelinedevelopment project: summary guideline fornon-steroidal anti-inflammatory drugsversus basic analgesia in treating the painof degenerative arthritis. The North ofEngland non-steroidal anti-inflammatoryDrug Guideline Development Group. BMJ1998; 317:526-30.12. Hawkey CJ. COX-2 inhibitors. Lancet1999; 353:307-14.13. Taha AS, Hudson N, Hawkey CJ, SwannellAJ, Trye PN, Cottrell J, et al. Famotidine
  8. 8. Projeto DiretrizesAssociação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicina8 Osteoartrite (Artrose): Tratamentofor the prevention of gastric and duodenalulcerscausedbynon-steroidal anti-inflamma-tory drugs. N Engl J Med 1996; 334:1435-9.14. Gabriel SE, Jaakkimainen L, Bombardier C.Riskforseriousgastrointestinalcomplicationsrelated to use of nonsteroidal antiinflamma-tory drugs: a meta-analysis. Ann Intern Med1991; 115:787-96.15. Roth SH. Efficacy and safety of tramadolHCl in breakthrough musculoskeletal painattributed to osteoarthritis. J Rheumatol1998; 25:1358-63.16. Zhang WY, Li Wan Po A. The effectivenessof topically applied capsaicin: a meta-analysis.Eur J Clin Pharmacol 1994; 46:517-22.17. Moore RA, Tramer MR, Carroll D, WiffenPJ, McQuay HJ. Quantitative systematicreview of topically applied nonsteroidal antiin-flammatory drugs. BMJ 1998; 316:333-8.18. Reginster JY, Deroisy R, Rovati LC, Lee RL,Lejeune E, Bruyere O, et al. Long –termeffects of glucosamine sulphate onosteoarthritis progression: a randomized,placebo-controlledclinicaltrial.Lancet2001;357:251-6.19. Gaffney K, Ledingham J, Perry JD. Intra-articular triamcinolone hexacetonide inknee osteoarthritis: factors influencing theclinical response. Ann Rheum Dis 1995;54:379-81.20. Raynauld JP, Torrance GW, Band PA,Goldsmith CH, Tugwell P, Walker V, etal. A prospective, randomized, pragmatic,health outcomes trial evaluating theincorporation of hylan G-F 20 into thetreatment paradigm for patients with kneeosteoarthritis (Part 1 of 2): clinicalresults. Osteoarthritis Cartilage 2002;10:506-17.21. Schramm M, Pitto RP, Rohm E,Hohmann D. Long–term results ofspherical acetabular osteotomy. J Bone JointSurg Br 1999; 81:60-6.22. Margheritini F, Villar RN. The efficacy ofarthroscopy in the treatment of hiposteoarthritis. Chir Organi Mov 1999;84:257-61.23. Abidi NA, Gruen GS, Conti SF. Anklearthrodesis: indications and techniques. JAm Acad Orthop Surg 2000; 8:200-9.

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