Tiempos Operatorios en Cirugía Bucal

Tiempos Operatorios en Cirugía Bucal
Cosme Gay Escoda
Adolfo G. Alexis F. Luis C. Raúl E.

domingo, 9 de diciembre de 12

Intervención quirúrgica

1. Diéresis o incisión de los tejidos.

2. Intervención quirúrgica.

3. Síntesis o sutura de tejidos.


En Cirugía Bucal...
1. Incisión o diéresis
2. Despegamiento mucoso
3. Osteotomía u ostectomía
4. Maniobra quirúrgica
5. Restauración, limpieza y tratamiento
6. Sutura
7. Extracción de los puntos de sutura.


Incisión o diéresis
Es el proceso de abrir por medios mecánicos (bisturí, tijeras) o térmicos
(electrobisturí, láser) los tejidos más superficiales para tener un acceso a
los planos más profundos con el fin de poder ejecutar la intervención
quirúrgica indicada.


Bisturí Frío
Se usa el mango #3 con la hoja de bisturí del #15 generalmente.

También tenemos la hoja #12 para cortes que se adapten al contorno cervical del diente.

Y la hoja #11 en caso de drenaje de abscesos resulta más práctica.


Cuando queramos preparar una incisión que abarque la mucosa y el periostio, el
corte debe de realizarse hasta el hueso en un solo movimiento y sin interrupciones.


Las tijeras sólo se usarán para hacer incisiones muy concretas; como lo es
la resección de fragmentos de encía tras la extracción dentaria y otros
casos particulares.

La incisión por medio térmico:
Es exangüe; lo que nos dará una mejor visión.
Habitualmente no se suturan.
Son incisiones menos precisas.

Posible afectación de márgenes y tejidos colaterales.
Las heridas siguen un proceso de cicatrización mas retardado.

Escala de agresión

Laser YAG

Laser CO2

Electro bisturí


Normas de realización de colgajo
La realización de colgajo dependerá de la anatomía, la patología presente y el tipo de abordaje que se
efectuará


1. Conocer perfectamente
la anatomía de la región y
así evitar iatrogenias por su
desconocimiento.


2. Respetar los
vasos sanguíneos de
la zona, permitir la
irrigación y así no
provocar una
necrosis tisular de la
zona.


3. La incisión debe realizarse verticalmente, de una sola intención y sin líneas secundarias.
Mantener la tensión del tejido blando para lograr un corte más limpio y atraumático.


4. El colgajo debe estar
diseñado para que al
momento de suturarse
descanse en hueso sano.
De lo contrario su
cicatrización en la zona
perilesional provocaría una
deshiscencia.


5. La anchura de la base
del colgajo debe de ser
mayor a la de su vértice lo
que evitará que existan
cicatrices en su base.
Hay que respetar la
correcta irrigación para
evitar una necrosis.


6. El espesor del colgajo puede ser de grosor completo si viene
acompañado de periostio o parcial si no lo incluye.
En el parcial se deberá de respetar un grosor de 5-6 mm para conservar la
viabilidad.


7. El desprendimiento y tracción del colgajo deberá ser
suave pero ﬁrme, evitando así la necrosis del mismo.


8. El diseño del colgajo debe de permitir una correcta visualización de la
lesión a tratar, para ofrecer un campo operatorio amplio y sin obstáculos.De
lo contrario producirá desgarre y esfacelos.


9. La incisión debe de prever la necesidad de elaborar un segundo corte por
carecer de la longitud adecuada del mismo, lo que retardaría la cicatrización y
diﬁcultaría su manipulación.


El operador diestro debe de emplear buena ﬁrmeza con su mano derecha en
el bisturí, mientras que con su mano izquierda se apoya en cara o zonas
cercanas con el ﬁn de ayudar a la correcta incisión.

La toma de lapicero se indicará sobre cortes intraorales, donde se requiere
brevedad y delicadeza.
La toma de cuchillo se empleará sobre piel, que generalmente son más
largas, requiere fuerza y precisión.

Incisiones cutáneas

Lineas de langer

En los pliegues naturales y arrugas, (o zona intermedia paralela a ellas).
Línea de inserción de pelo.
A lo largo de las uniones cutáneo-mucosas.
En las regiones sombreadas (repliegue nasolabial, zona submaxilar).

Colgajo axial
Es pediculado y con un sistema arterio-venoso conocido previamente
por datos anatómicos.


Colgajo Contingente o Random.

Cuando se carece del sistema axial y puede presentarse una insuﬁciencia
vascular por problemas del retorno venoso y no de aﬂuencia de sangro al
colgajo.


Circulación del Colgajo
Tensión mecánica
Si es excesiva, diﬁculta tanto el ﬂujo arterial como el venoso, pero más el
venoso.


Torsión del colgajo
Provoca congestión vascular en su interior.


Edema local
Potencia los efectos negativos de la tensión y torsión del colgajo.


Inﬂamación local

Sobrecarga las necesidades
metabólicas del colgajo, puede
hacer insuficiente el aporte
sanguíneo.


Para evitar todos estos factores antes mencionados se opta por realizar un
colgajo axial, acompañado de un grosor completo preferentemente, lo que
nos dará:

•una mejor visión
•mínima injuria
•buena cicatrización del paciente.


Trazado de incisión


Incisión surco gingival
Se basa en la realización de una
incisión en el surco gingival,
liberando el tejido subgingival y la
papila interdentaria.

Así se consigue un colgajo
gingival que podrá ser
completado con una o dos
descargas verticales.


Colgajo gingival
Horizontal

Abarca 4 - 5 dientes
A lo largo del surco gingival hasta el
borde libre, siguiendo el festoneado
y seccionando las papilas.
Respetar la anatomía de reborde y
cuello dentario.


Colgajo envolvente

Zona palatina y lingual.

Elimina la posibilidad de cortar
nervio palatino anterior o arteria-
vena palatina mayor.
Ideal para abordajes de caninos
incluidos, mesiodens, etc.


Ventajas
Fácil reposición.
Modiﬁcación de niveles gingivales en ambas direcciones.
Puede realizarse gingivectomía al mismo tiempo.


Inconvenientes
Es difícil de levantar.
Mayor tensión.
Desgarro gingival.
Sutura diﬁcultosa.
Zona a anestesiar más amplia.
Nula visibilidad radicular
Diﬁcultad de higiene bucal

•


Colgajo triangular
• El colgajo triangular se obtiene
con una incisión horizontal a
nivel de la cresta gingival
(sulcular), unida a una sola
incisión vertical de descarga
oblícua a la primera, que va
desde el surco gingival hasta el
fondo del vestíbulo.

•


Se hace como mínimo un diente por delante del área quirúrgica deseada.
Sutura sobre hueso sano.
Por estética, la incisión se hará verticalmente en la zona distal o mesial de la
papila.
No se deben trazar incisiones verticales ni oblicuas sobre una eminencia
radicular.


Hay que evitar las descargas
verticales en:

•región de los frenillos labiales
•región de la tuberosidad
•área retromolar
•zona lingua y palatina.
•Estas incisiones verticales
deben estar alejadas, si es
posible, de las inserciones
musculares.


Es mejor incidir en la depresión
entre dientes adyacentes donde;

la mucosa y la encía adherida son
más gruesas,
mejor circulación sanguínea,
mejor tejido para la sutura
son más distensibles al aparecer el
edema postoperatorio


Es sugerible no profundizar el
corte vertical pudiendo dañar el
músculo buccinador,
preferentemente se opta por
extender el corte en sentido
anteroposterior y así evitar la
tumefacción postoperatoria de la
zona y reducir el fondo de saco,
sobre todo en pacientes
desdentados.


Ventajas
• No existe riesgo de que la incisión cruce la
lesión

•Volver a colocar el colgajo es fácil, puesto
que la encía tiene puntos de referencia
básicos y es casi imposible la mala reposición
lateral.
•Se conserva al máximo la irrigación del
colgajo.


Inconvenientes
• Es difícil iniciar el despegamiento.
•No está recomendado en pacientes
con enfermedad periodontal.
•Puede conducir a una posible
exposición de margen de corona.
•Las incisiones vertical y horizontal
deben ser largas para facilitar el
acceso a los ápices de las raíces
largas.


Colgajo trapezoidal
Se realiza una incisión gingival horizontal (sulcular) con dos incisiones verticales
oblicuas.

Estas descargas verticales se efectúan a cada lado del campo quirúrgico, por lo
menos uno o dos dientes por fuera de la lesión.

Estas descargas deben evitarlas prominencias óseas como la canina o
estructuras anatómicas mucosas como los frenillos labiales


Incisión en la encía adherida:
Incisión a 1-2 milímetros del reborde gingival, dejando pequeño fragmento
de encía adherida con las papilas.

Puede ser lineal o seguir las ondulaciones del margen gingival, y se
complementa con una o dos descargas verticales consiguiendo así un colgajo
triangular o trapezoidal

Ventajas
• La reposición del colgajo no necesita ser tan precisa.
•Suelen existir menos problemas de dehiscencias y fenestración.
•Es una buena opción en caso de que los dientes lleven una corona o estén
en relación con una prótesis ﬁja.
•Es fácil mantener una correcta higiene bucal.


Inconvenientes
El tejido gingival remanente es ﬁno y es muy fácil desgarrarlo
No puede efectuarse cuando hay problemas periodontales.
Este tipo de colgajo es de diseño y trato difíciles por lo que tiene indicaciones
muy contadas.

•


Colgajo semilunar modiﬁcado
Es un colgajo trapezoidal, en el que una incisión horizontal ondulada o
rectilínea en la encía adherida (a 3-5 mm del reborde gingival)

Es decir, cerca ya del límite con la mucosa libre alveolar, se une a dos
incisiones verticales lineales o arciformes.

•


Ventajas
• La incisión y la elevación del colgajo sencillo
•Buen acceso a los ápices dentarios.
•No altera la encía marginal.
•Da buena visibilidad y accesibilidad.
•Fuerza mínima para retraer y volver a colocar
el colgajo.
•Muy estética
•Buena higiene.


Inconvenientes
• Puede cruzar el defecto óseo.
•Los ángulos del colgajo pueden
necrosarse.
•Las inserciones musculares y los
frenillos pueden representar un
obstáculo anatómico y obligarán a
modiﬁcar la incisión horizontal.
• Pueden presentarse hendiduras.
• Menor irrigación del colgajo.
• Sutura difícil.


• Incisión semilunar, en ojal o de Partsh
Es una incisión horizontal
curvilínea cuya concavidad
es hacia arriba en el maxilar
o hacia abajo en la
mandíbula.
Se efectúa en la mucosa
libre vestibular
preferentemente.

Indicaciones: Cirugía periapical, extracción de restos radiculares profundos
y exéresis de quistes u otras patologías en el fondo del vestibulo bucal.


Autores como Sailer y Pajarola preﬁeren la incisión trapezoidal en lugar de
la semilunar por la facilidad de reposicionar el colgajo.


• Ventajas:

• Técnica sencilla

• No altera la encía marginal

• Reduce el área a anestesiar

• Se puede mantener una buena
higiene


• Inconvenientes:

• Mala visisbilidad y acceso

• Dado que está en mucosa libre la hemorragia es mayor.

• Las inserciones musculares y frenillos impiden el diseño.

• Es difícil la reposición correcta del colgajo


Incisión elíptica o en huso:

Consta de dos incisiones
curvilíneas o en semiluna las
cuales se unen en ángulos
agudos.

La incisión en huso se emplea para
exéresis de tejidos blandos,


Incisión lineal:

Consta de una incisión en línea recta en la mucosa, cerca de la zona a
tratar. Se puede realizar paralela al eje longitudinal dentario u
perpendicular a este aún que se considera desfavorable.


Indicaciones: De forma
excepcional en abordajes directos
a dientes incluidos,
cirugía periapical y para
desbridamientos de abscesos.
Brinda un pobre campo
operatorio.


Incisión en doble Y:
Es utilizada para abordaje palatino,
generalmente para retirar torus
palatino.


Despegamiento mucoso o
Mucoperióstico


Despegamiento mucoso o mucosoperióstico para
preparar un colgajo.
Hueso
• Las incisiones que
delimitan en fragmento
de encía adherida,
ﬁbromucosa, o
Colgajo
periostio es lo que se
denomína colgajo. Al
colocarse nuevamente
en su sitio debe
recuperar su función y
preservar la vitalidad

Colgajo de grosor completo. Colgajo de espesor parcial.


• El despegamiento mucoperióstico
o mucoso debe ejecutarse de
forma cuidadosa y atraumática,
manipulando los tejidos blandos
con suavidad para no producir
necrosis tisular, lo que induciría
alteraciones de la cicatrización.


• Instrumental para el despegamiento de colgajos:

a) Periostotomo de Freer curvo
a)Pinza quirúrgica con dientes.
b) Periostotomo recto
b)Pinza quirúrgica sin dientes.
c)Periostotomo de Pritchard

• El instrumento más utilizado
para un levantamiento de grosor
completo o mucoperióstico es
el periostotomo de Freer o
Legra de molt.


• En un colgajo de grosor
total debe levantarse el
periostio de su inserción
ósea. Cuando es
necesario deben legrarse
inserciones musculares y
frenillos, esto no presenta
ningún problema estético
ni funcional.


Técnica para levantamiento de
colgajo de espesor total:
• Aplicar el extremo romo más amplio del
instrumento en los labios de la incisión entre
el mucoperiostio y hueso, empezando en el
ángulo de la incisión horizontal y vertical,
comenzando siempre por la encía adherida.

La concavidad del periostotomo se orienta
hacia el hueso y la convexidad hacia el
colgajo.

• Se ejecutan tres
movimientos: empujar,
levantar y retirar. Si se
deseea pueden realizarse
pequeños movimientos
de lateralidad.

• El periostotomo se sujeta
en toma de lapicera y sus
movimientos son de giro
sobre su eje longitudinal.


• El despegamiento del
colgajo debe hacerse en
toda la extensión
necesaria, incluyendo
planos musculares (En
zona mentoniana,
canina-incisiva
superior). Tratar de no
desgarrar ni perforar.


• Si la incisión es poco
profunda se separará
la capa mucosa y eso
perjudicará el tiempo
de cicatrización, debe
tomarse nuevamente
el bisturí e incidir
nuevamente.


• Hay que ser muy cuidadosos con el periostio ya que será nuestra garantía
de que al recolocarlo con su integridad anatómica facilitará la curación
ósea.

• Si hay fibrosis por inflamación
crónica o proliferación de
tejído de granulación suele ser
difícil el levantamiento del
colgajo. Si la unión hueso-
periostio es muy estrecha o el
plano mucoso se encuentra
muy adherido puede utilizarse
el bisturí o tijeras finas para el
levantamiento del colgajo.


• En caso de que exista algúna fístula debe intentarse que quede dentro de
la línea de incisión para evitar la perforación del colgajo y eliminar tejido
patológico. De producir perforaciones o el trayecto ﬁstuloso queda
incluído en el colgajo debe procurarse suturar adecuadamente.


• En caso de que existan exostosis debe cambiarse la angulación de la
dirección de trabajo y antes de colocar nuevamente el colgajo
deben ser eliminadas.

Problemas anatómicos con la
elevación del colgajo.
• Agujero mentoniano:


• Conducto Palatino Anterior:


• Conducto Palatino Mayor:


Levantamiento de colgajo de
espesor parcial:
• Este tipo de colgajo presenta
más complicaciones al
desorganizar la irrigación e
inervación de este tejido.
• El campo operatorio es más
sangrante.
• Aporte sanguíneo al colgajo
pobre.
• Curación lenta y dolorosa.


En este tipo de colgajo no se incide en el periostio sino solamente en la
mucosa.
Se procede después a la disección roma con tijeras, periostotomo o
bisturí.


Se puede efectuar tambien una técnica atraumática y ordenada como la
disección anatómica por clivaje.

Consiste en el desgarramiento del tejido conjuntivo y laxo que ocupa el
plano de clivaje, se puede realizar con tijeras, pinzas hemostáticas, gasas,
espátulas o con los dedos.

La exposición de capas
tisulares sucesivas es menos
traumatica si se realiza con
tijeras, pero requiere un
amplio conocimetno
anatómico de la zona.


Una vez liberado el colgajo debe mantenerse separado con un instrumento romo
para no traumatizarlo.

Se debe tomar ﬁrme y estable sin tracción excesiva, en caso de que sea
requerida, liberar la tracción periodicamente sin retirar el instrumento.


El extremo del separador o retractor debe estar en contacto ﬁrme con el hueso
y el mango debe desplazar la mejilla o labios. El asistente manipula estos
instrumentos con la mano derecha y con la izquierda el aspirador quirurgico.


En separador no debe traumatizar tejidos, debe procurarse no
estorbar al profesional ni colocarse en zonas que provoquen náuseas
al paciente.

La retracción continua disminuye el ﬂujo sanguíneo al colgajo, cuando
sea posible debe suspenderse la tracción lo que permitirá una mejor
irrigación

Debe recordarse que un
colgajo gingival carece de
elasticidad y no se deforma y
puede reposicionarse
correctamente, pero un
colgajo de mucosa libre si
puede deformarse ante la
tensión.


Osteotomía u Ostectomía
Después de levantar el colgajo en la mayor parte de las técnicas en Cirugía Bucal
se debe efectuar un corte u exéresis ósea para descubir el objeto de la
intervención quirurgica.

Ostectomía
Osteotomía.

Se puede realizar mediante material rotatorio, escoplo y martillo,
pinza gubia, lima de hueso


Material rotatorio:
En Cirugía Bucal se preﬁere el uso de material rotatorio para
efectuar las osteotomías u ostectomías, en casos especiales se
emplearán otros instrumentos (Pinza gubia, escoplo...)


Se debe levantar adecuadamente el periostio de la zona a tratar para no
lesionarlo con la fresa, el porcentaje de secuelas y complicaciones es en el área
lingual por lo que hay que ser demasiádo cuidadosos.


El fresado debe de ser a pocas revoluciones a un máximo de 40,000RPM, debe ser
intermitente y con la fresa adecuada. El fresado debe de ser siempre en dirección al giro de
la fresa. Debe irrigarse el area a tratar con suero ﬁsiológico mientras la fresa esté
cortando.

El asistente es quien debe colocar
correctamente el aspirador
quirúrgico, debe colocarse en al
parte más baja y sin provocar
náusea al paciente. No debe
usarse el aspirador quirúrgico
como separador ni para extraer
fragmentos sólidos de mayor
tamaño. El aspirador quirúrgico
sólo extrae líquidos, sangre y
detritos.


La irrigación debe de evitar el atascamiento o embotamiento de la fresa y
refrigerar el hueso para evitar el recalentamiento óseo y la posible necrosis. Es
aún más necesaria para evitar el recalentamiento cuando se corta tejido
dentario.

Como ya mencionamos la irrigación debe ser con suero ﬁsiologico y puede ser
interna o externa

La velocidad de la de la fresa debe de ser de un máximo de 40.000RPM a mayores
velocidades la irrigación no surte efecto, la velocidad recomendada es de 20.000RPM
y para asegurar una curación perfecta sin daño térmico lo ideal es de 500 a
1500RPM.

La necrosis ósea se produce a los 40-45ºC por 30s, debido a fricción por fresas sin
ﬁlo, exceso de velocidad o falta de irrigación.


Para algunos profesionales el uso de material rotatorio es una técnica
precisa, conveniente y útil. Recomiendan el uso conjunto de
instrumental manual como la pinza gubia.


Escoplo
Fue siempre de uso frecuente para osteotomía y ostectomía, se
puede emplear a presión manual o a golpes de martillo. Algunos
autores lo siguen recomendando para odontosección y osteotomía


El escoplo y martillo
permiten una gran precisión
y no producen calentamiento
en el hueso. Un escoplo con
buen ﬁlo es un metodo
rápido y nitido para quitar
hueso joven y elástico.
Profesionales con mucha
experiencia recomiendan el
uso de éste en lugar del
material rotatorio al que
consideran poco higienico y
lento.

El uso del escoplo resulta
desagradable para el paciente
consciente, debe usarse sólo
en anestesia general. Su uso
esta contraindicado en hueso
esclerótico y en una mandíbula
delgada y atróﬁca. En algunas
zonas los tejidos blandos
peribucales imposibilitan su
uso. Es preferible usar esta
técnica en el maxilar superior.


Pinza gubia.

Es un instrumento con el cual se elimina
hueso por acción de corte que puede
ser lateral o frontal. La de corte frontal
actúa como sacabocados, puede
utilizarse en defectos óseos u
ostectomías iniciadas con escoplo o
material rotatorio.


La de corte lateral se usa para fragmentos de corticales oseas en alveolectomías o para
eliminar espiculas de hueso, entre otros. La eliminación es controlada y con una mínima
fractura, se debe ser cuidadoso ya que su acción de corte es rápida.

La pinza gubia es el instrumento menos traumático de los mensionados y debería emplearse
tanto como fuera posible.

Lima de hueso.
Éste instrumento se utiliza
para recorte o regularización
ﬁnal del borde óseo. Se
recomienda usarlo después de
la pinza gubia. Debe evitarse el
limado cruzado por la
posibilidad de fractura y de
limpiarse constantemente con
una gasa húmeda. Al terminar
debe limpiarse correctamente
el campo quirúrgico.

Odontosección.
¿Hacer una gran ostectomía o hacer odontosección para extraer un diente?

Siempre que se pueda hay que ser
conservadores con el hueso del
paciente e inclinarse por realizar una
odontosección, será menos
traumátco para el paciente.
La odontosección se realiza con una
motor convensional de baja
velocidad, con una fresa de ﬁsura de
carburo de tungteno o una fresa de
diamante.


La turbina o pieza de alta
velocidad 200-300mil RPM sólo
debe emplearse en los casos en
que no se haya realizado un
colgajo y sólo para
odontosecciónes procurando
una extrema irrigación con
solución ﬁsiológica.


Se puede realizar una odontosección con escoplo siempre y cuando el diente no presente
movilidad, esa técnica requiere experiencia. Se recomienda siempre que se pueda combinar
la técnica con material rotatorio y escoplo.


Técnica operatoria propiamente dicha.


Técnica Operatoria.
La intervención quirurgica consta de la exeresis, plastia, restauración, evaluacion,
etc., que el proceso nosologico exija por lo tanto será descrita en las
correspondientes patologías que serán tratadas mediante las técnicas de cirugía
bucal ya será tratado ampliamente en cada caso concreto.


Al levantar un colgajo se seccionan comunmente ramas vasculares terminales. En caso
de secciónar vasos grandes durante la intervención, primeramente se aplica presión
digital por 5-10min, cuando es posible se coloca una pinza mosquito sin dientes y se
procede a ligar el vaso con seda o poliglactina.


El bisturí eléctrico detiene la hemorragia ya que quema el extremo de los vasos sangrantes.
En vasos de mayor tamaño existe el peligro de que la escara coagulada se desprenda por lo
que se recomienda suturar


Se pueden emplear gasas humedesidas en suero ﬁsiológico a temperatura
corporal. Una Hemostasia correcta reducirá el riesgo de hematomas que suele
infectarse e inducir necrosis del colgajo.


Restauración, limpieza y tratamiento.
Una vez ﬁnalizada la intervención quirúrgica, aunque se limite a una simple extracción
convencional, deberá ejecutarse una serie de acciones con el ﬁn de dejar un campo
operatorio limpio y en óptimas condiciones para posteriormente cubrirlo con los
tejidos blandos al realizar la sutura.


Las tareas indispensables a efectuar son...
•Eliminar todos los restos de tejidos patológicos (granulomas,
quistes, etc.) con cucharillas de legrado.
•Retirar los cuerpos extraños de la herida quirúrgica (fragmentos
dentarios, de hueso, etc.) con las curetas rectas o acodadas.


Regularizar con material rotatorio con fresa redonda de acero de los números 20 al
30 o con lima de hueso las crestas rugosas y los bordes óseos aﬁlados. Esto permite
que el colgajo descanse sobre un lecho no irritante:


Las zonas de hueso que han sido traumatizadas por cualquier tipo de material
(botadores, fórceps, etc.) pueden necrosarse a menos que su superﬁcie se
regularice y se limpie correctamente, eliminando las espículas y bordes óseos que
puedan lesionar la mucosa.


Se deben eliminar los
fragmentos de tejidos blandos
cuya vascularización sea
comprometida; pueden
recortarse con tijeras o bisturí.


En último lugar, debe irrigarse el
campo quirúrgico de forma muy
abundante con suero ﬁsiológico
estéril, para arrastrar y expulsar las
virutas y espículas de hueso y
cuerpos extraños cuya presencia
interferiría la cicatrización normal.
Esta acción debe ser
especialmente cuidadosa en el
fondo de la herida, formado por el
hueso maxilar y el colgajo
mucoperióstico.


Sutura...
La sutura consiste en la reposición de los tejidos blandos que están separados
debido a un traumatismo o una acción quirúrgica. Se realiza como último paso de
cualquier técnica operatoria.


La sutura, al unir los bordes de la herida, asegura su curación o cicatrización por
primera intención, además de favorecer una buena hemostasia.
Asimismo esto repercute en la exigencia de un menor cuidado postoperatorio por
parte del paciente y del odontólogo.


Los objetivos de la sutura son...
- Reposicionar los tejidos en su lugar original o colocarlos en alguna otra posición
deseada.
- Conseguir una coaptación de los bordes de la herida absolutamente precisa y
atraumática, volviendo a unir los tejidos que fueron separados previamente en la
incisión y durante el resto del acto operatorio.


•-Eliminar espacios muertos, donde podrían acumularse líquidos o sangre y servir
como medio de cultivo para los microorganismos.
•- Controlar el exudado desde el hueso alveolar, proteger el coágulo en la zona
cicatricial y los bordes gingivales.


Con la sutura reponemos el colgajo a la situación inicial, colocando los puntos siempre
de la parte móvil (colgajo) a la parte ﬁja (zona no intervenida).


Debemos intentar conseguir un contacto borde a borde de los labios de la incisión.
En ningún caso, tenemos que traccionar o estirar los tejidos con una tensión
excesiva que los desgarrará, y se perderá entonces el cierre deseado .


El cirujano debe estar en una posición confortable y relajada, con los codos apoyados
contra el cuerpo o sostenidos de tal manera que el movimiento quede limitado solamente
a la muñeca y los dedos. La estabilidad de esta postura permite movimientos más
suaves y precisos.


Los puntos de sutura deben coger más tejido de la zona profunda, para conseguir
así la ligera eversión de los bordes de la herida. Si no actuamos así, puede
producirse la inversión de los bordes, lo que inducirá problemas de cicatrización.


La sutura debe incluir todo el grosor de la mucosa bucal, y las agujas deben
atravesar espesores iguales en ambos lados y ser equidistantes de la línea de
incisión. La sutura es más precisa cuando los bordes unidos son del mismo
grosor.


El ácido poliglicólico será preferible cuando se prevea poca colaboración del
paciente o un grado elevado de diﬁcultad para retirar los puntos.


El instrumental que se precisa para la
sutura es un portaagujas, una pinza de
disección y tijeras curvas de punta
roma.
La aguja curva se toma con el
portaagujas en el centro del arco y se
perfora cada uno de los dos labios de la
herida. No se debe coger nunca la aguja
por su punta o por la zona de unión del
hilo con la aguja.


La aguja se monta en el portaagujas
con las manos, pero posteriormente
debe manejarse exclusivamente con
las pinzas y el portaagujas.
Al realizar los nudos podemos
manipular el hilo de sutura con las
manos ya sea para hacer nudos,
sólo con ellas, o con la ayuda del
portaagujas.
La acción de tensar el nudo con los
dedos le conﬁere un mejor control
de la tensión, evitando desgarros.


Siempre debe pasarse primero la aguja por el labio o borde de la incisión que es
móvil, es decir, la del colgajo despegado, hacia el colgajo ﬁjo.
La maniobra se ejecuta en dos tiempos en cada labio de la herida; en el primero la
aguja atraviesa el colgajo y aparece entre los labios de la incisión; de allí el
portaagujas coge la aguja nuevamente y le hace terminar el recorrido. Se vuelve a
montar la aguja y se realizan estos dos tiempos en el otro borde de la herida.


Cuando deben afrontarse las papilas vestibulares con las palatinas o
linguales, recomendamos iniciar el punto partiendo de vestibular hacia
la cara palatina o lingual, procurando que el nudo quede en el vestíbulo.
Iniciamos el punto pasando el hilo por la base de la papila vestibular y
pasando la aguja a la zona palatina o lingual sin tocar los tejidos gingivales.


En ocasiones es difícil pasar la aguja por una zona de encía adherida; en estos
casos se recomienda hacer una disección limitada con el periostótomo, levantando
un pequeño colgajo mucoperióstico.


Si una vez colocados los puntos, el colgajo mucoperióstico no adquiere la posición
deseada al ejecutar la tensión de los extremos del hilo, se debe retirar la sutura para
volver a realizarla en un sitio más adecuado. Para que los bordes de la herida se
afronten debidamente, hay que colocar los puntos en el orden señalado en los
ejemplos.


Si la herida es profunda, existirán varios planos: piel, tejido celular subcutáneo,
aponeurosis, músculo, etc. Esto motiva la necesidad de cerrar por planos para
prevenir la formación de espacios muertos y para unir los tejidos incididos con el ﬁn
de que cierren más rápidamente. Utilizamos sutura reabsorbible (ácido poliglicólico,
etc.) de 3/0 ó 4/0.


En la sutura del plano subcutáneo,
se recomienda realizar puntos en
los que el nudo quede en
profundidad evitando que los
cabos de los hilos se proyecten a
la superﬁcie. Para ello, el paso
inicial de la aguja se hace de abajo
hacia arriba, y el segundo paso
desde la superﬁcie a la
profundidad del tejido. Se
recomienda la sutura de ácido
poliglicólico (Dexon®), eliminan
los espacios muertos lo que
previene los hematomas, y permite
afrontar adecuadamente los
distintos planos de la herida.


En la cavidad bucal, no encontraremos este espesor de tejidos blandos, lo que
condiciona que la aguja deba introducir el hilo de sutura unos milímetros alejado
del borde de la herida. Si no se ejecuta esta acción, se producirá el desgarro de la
mucosa bucal al fraccionar el material de sutura o al dar tensión a los nudos.


Los hilos de sutura para afrontar los labios de la herida deben asegurarse con nudos
ya sean simples (una sola vuelta) o dobles. Normalmente efectuamos un primer nudo
doble y después uno o varios simples, aunque otros autores hacen nudos simples uno
detrás de otro o primero uno simple y después uno doble, o siempre nudos dobles


Para la realización de los nudos puede utilizarse el propio portaagujas.
Una vez pasado el hilo por los labios de la herida, se coge el extremo del cabo que tiene la aguja con
los dedos índice y pulgar de la mano izquierda y se coloca encima del portaagujas haciendo dar al hilo
dos vueltas a su alrededor. Se abre el portaagujas y se toma el cabo libre, se estiran los dos extremos
ajustando el nudo a los tejidos. A continuación se repite una o dos veces más este gesto.


También podemos formar el bucle de hilo en dirección opuesta dando la vuelta de
hilo en dirección contraria.

Si efectuamos nudos simples (sólo una vuelta), como mínimo lo repetiremos
3 veces para que no se deshaga el punto de sutura.

El material de sutura deberá cortarse con tijeras curvas de punta roma tipo Mayo,
tomando los dos extremos del hilo y dejando cuando menos 4 mm más allá del
nudo aunque procuraremos que el extremo de hilo sobrante sea de 0,5 a 1 cm. Esto
ayuda a asegurar la integridad del nudo y que no se mueva o desate fácilmente.


TÉCNICAS DE SUTURA
La sutura puede ser discontinua o continua.

Sutura discontinua, interrumpida
o de puntos sueltos
Consiste en efectuar puntos
independientes uno de otro,
ﬁjados con un nudo cada uno
de ellos y a una distancia media
de 0,5 a 1 cm entre ellos.
Es el método más utilizado en
Cirugía Bucal, tanto para
incisiones pequeñas como en
grandes colgajos.


Punto simple
Con las pinzas de disección
sujetamos uno de los bordes
cruentos de la herida quirúrgica e
introducimos la aguja montada en el
portaagujas en todo su grosor y a
unos 4 a 8 mm del borde; retiramos
la aguja y la remontamos para
introducir nuevamente desde la
profundidad hacia la superﬁcie,
siempre con el mismo espesor, en la
misma línea, equidistante del borde,
y con la curvatura adecuada.
Siempre debe cogerse más tejido
de la profundidad que de la zona
más superﬁcial.


Finalmente se toma el hilo de
sutura con la mano izquierda y
con el portaagujas en
la mano derecha se efectúan los
nudos necesarios hasta
aproximar los labios de la
herida. Apretamos el nudo con
el portaagujas o con las manos
y lo dejamos sobre uno de los
lados de la incisión.


Punto colchonero
Consiste en poner un punto simple, pero a continuación se efectúa otro del mismo
tipo en sentido contrario y a 3 o 5 mm mas arriba o abajo que el anterior.


Birn: punto de colchonero horizontal o punto U:
Indicando su mejor virtud, como la de evitar que los bordes de la herida
se invaginen hacia el interior.


Sutura continua
Se utiliza en grandes incisiones o desgarros de la mucosa bucal y en la sutura de
las incisiones sobre la mucosa alveolar en técnicas quirúrgicas preprotésicas e
implantológicas.


Sutura continua simple
Se coloca un punto simple, se anuda y se secciona el extremo libre que no tiene
aguja. Se van colocando puntos simples separados entre si 5 a 10 mm, hasta llegar al
otro extremo de la incisión.


Sutura continua entrelazada o en ojal
Se introduce la sutura por los dos bordes de la herida y al sacarla por el segundo de ellos
se pasa la aguja por detrás del hilo que entra por el primer borde, se tensa y se inicia otra
vez la maniobra a unos 5-6 mm del punto anterior.


c


No eleva la herida y una doble vuelta en cada punto la convierte en una sutura
reforzada.

Cuando hay tensión en una herida se recomienda la sutura continua con el uso
previo de suturas profundas reabsorbibles.


Sutura de tres puntos.

Se emplea cuando tiene que sustituirse el ángulo de un colgajo
triangular. Evita su necrosis y consigue la reposición correcta.


Punto capitoné
Se usa para mantener unido un colgajo o injerto al plano profundo. Así se
evita que se despegue del lugar donde esta depositado.

Consiste en hacer un paquete de gasa compresivo que es atravesado por
varios hilos que son pasados por los planos profundos, y que inmovilizan el
paquete con una adaptación perfecta a estos planos.


§ Puntos de pliegue.
Se emplean para conseguir un pliegue natural como sería el surco nasogeniano.
Consiste en la realización de un punto en U horizontal que invagina los bordes de la
herida.


§ Sutura con cosedoras manuales de grapas metálicas.
En la cavidad bucal no tiene aplicación, pero puede ser útil en la sutura cutánea,
aunque en la región facial donde el factor estético es tan importante, se
contraindica su empleo.


Cuando se sutura una herida oval o circular por haber efectuado una exéresis en
huso, la cicatriz resultante será mayor que la lesión original y en cada uno de sus
extremos puede aparecer una "oreja de perro".


Los puntos deben retirarse lo mas pronto posible, y eso depende de muchos
factores: grado de tensión, localización, línea de la herida, etc.; por tanto no puede
establecerse una pauta común del plazo para quitar los puntos.


Cortamos el hilo al ras de la superﬁcie de la piel o la mucosa. Así al tirar del hilo,
no se llevará ningún desecho o detritus al interior de los tejidos al sacar el cabo
cortado, y se evitará el riesgo de contaminar la herida.


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