1. Manejo quirúrgico de la
desviación septal, hipertrofia
de cornetes, colapso valvular
y atresia de coanas
SERVICIO DE OTORRINOLARINGOLOGIA Y CIRUGIA DE CABEZA Y CUELLO
Dr. Alan Burgos Páez R1

2. Obstrucción
nasal
Exploración
física
Correlación
clínica
Historia
clinica

3. HISTORIA CLINICA
Tiempo,
Severidad,
Duración
Características
de la rinorrea
Unilateral
Bilateral
Alternante
Factores
agravantes
Epistaxis
Dolor facial o
enfermedad de
oido

4. Enfermedades
respiratorias
Cigarro
Drogas
Alcohol
Alergia
Cirugía o
trauma de nariz
Uso de
medicamentos
(Esteroide nasal,
aspirina)

5. Causas más comunes de obstrucción nasal
DIAGNOSTICO
SINTOMAS
TEST
ALERGIA
Obstrucción bilateral, mucosa pálida azulada, estacional
Pruebas cutáneas
RINITIS VASOMOTORA
Limpio, moco hialino
Descartar causas
DESVIACIÓN SEPTAL
Obstrucción unilateral, exploración
TC senos y Septum
HIPERTROFIA DE CORNETES
Exploración física (Usualmente cornete inferior)
Inspección directa
PÓLIPOS
Hiposmia, Obstrucción Uni o Bilateral
Inspección directa
COLAPSO VALVULAR
Colapso valvular en respiración profunda
Observación, Mx Cottle
SINUSITIS
Dolor a percusión, rinorrea en rinoscopia anterior
TC senos paranasales
HIPERTROFIA ADENOIDEA
Obstrucción Uni o Bilateral, Respirador oral, Ronquido
Rx lateral,Endoscopia,
Rinoscopia posterior,
SAOS
Paladar grueso, Hipertrofia amigdalina
Polisomnografia
PERFORACIÓN SEPTAL
Exploración fisica
Inspección directa
NEOPLASIA
Exploración física, masa obvia
TC y Biopsia
ATRESIA COANAL
Obstruccion uni o bilateral con rinorrea
TC sagital nasofaringe

6. MANIFESTACIONES NO NASALES
Boca seca
Dolor
faríngeo
Dolor frontal,
malar u
orbitario
Ronquido,
letargia o
desinterés
Halitosis
Hiposmia

7. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Obesidad
Síndrome de
Sjogren
Obstrucción
nasal
SAOS
Hipotiroidismo

8. EXPLORACION FISICA
Contorno externo
Tamaño y forma de la nariz
Presencia de desviación que
lateraliza línea media
Pliegue en
supratip
Valvula nasal
incompetente
Fracturas
óseas
Ptosis de la
punta

9. Válvula nasal

Obstrucción de válvula nasal. COLAPSO DE VALVULA NASAL

Obstrucción INSPIRATORIA
VALVULA INTERNA:
Localizada entre el borde inferior del cartílago
lateral superior y la apertura piriforme.
Puede ser fácilmente distorsionada a la
rinoscopia anterior y sobrevalorada en
endoscopia

10. Ptosis de la punta y deflexión caudal del septum
Ancianos
Diminución
de flujo de
aire
Mejoría al
elevar punta
Dismetría
punta nasal

11. RINOSCOPIA
Rinorrea
Espolón o
cresta
Hipertrofia de
cornetes
Desviación
septal
Masas
Características
de mucosa

12. RINOSCOPIA POSTERIOR
Nasofaringe
Coanas
Tejido adenoideo
Trompa de
eustaquio
Nasofaringoscopio
flexible o rigido

13. DIAGNOSTICO

Radiografia de los senos paranasales, Cada vez Menos útil

Tomografia: Sinusitis, enfermedad inflamatoria, neoplasia, trauma o
anormalidad congénita. Desviación septal e Hipertrofia de cornetes

Rinometria acústica y Rinomanometria. Utilizadas desde 1980.


RELACION ENTRE PRESION, FLUJO DE AIRE Y TIEMPO. Durante respiración
Biopsia. Proceso inflamatorio. Granulomatosis de Wegener.

14. DESVIACION SEPTAL

15. Causa mas
común de
obstrucción
Antecedente de
trauma
Desviación de
lamina
perpendicular
poco común
Canal de parto
Síntomas
pueden
aparecer años
despues

16. INDICACIONES SEPTOPLASTIA
Desviación septal con obstrucción completa o parcial
Epistaxis persistente o recurrente
Sinusitis secundaria a desviación septal
Cefalea secundaria a desviación septal
Apnea obstructiva del sueño/Sx Hipopnea
Abordaje a fosa pituitaria via transesfenoidal
Obstruccion anatomica

17. TECNICA QUIRURGICA

Anestesia local o General

General: Pacientes aprensivos, Qx endoscópica de senos
paranasales + Septoplastia

Infiltracion subpericondrio con Lidocaina+Epinefrina

De anterior a posterior o viceversa.

Infiltración del espolón.

Espera de 5-10 minutos para efecto vasoconstrictor

18. Incisión

Hemitransficcion de Freer.
Cartílago cuadrangular será
dislocado.

Incisión de Killian (Vertical de 1-2
cms de columella) En caso de
obstrucción posterior

Incisión endoscópica. Paralela al
espolón.

19. 
Lado de la incisión.

Levantamiento/separacion del flap de mucopericondrio de
ambos lados

Identificar porciones desviadas y remover

Espolones óseos con cincel de Freer.

Resección de deformidad de vómer con osteotomo

No romper lamina perpendicular. Riesgo de fistula LCR

Perdida de mucosa: Riesgo elevado de perforación septal

20. 
En deformidad severa, resecar en borde caudal de 2-4 mm del
cartílago.

Injerto cartílago para punta.

MEMORIA

Sinequias: Septoplastia+Turbonoplastia o Qx endoscópica

Puntos Transeptales con Nylon 5-0

Cierre de hemitransficcion con Crómico 4-0

Taponamiento nasal: Prevención de hematoma

22. SEPTOPLASTIA ENDOSCOPICA

23. REVISION DE SEPTOPLASTIA

Cirugia de septum mas difícil.

Cicatrices

Disección cuidadosa y meticulosa para el flap. PUNTO
CLAVE.

Palpación de septum (áreas sin cartílago)

Puede realizarse rinoplastia
AAO-HNSF: Efectividad de la septo plastia. 59 pacientes. 6%
insatisfechos. Disminución uso de medicamentos.

24. COMPLICACIONES
Inadecuada resección/Persistencia de obstrucción
Hemorragia
Hematoma/absceso septal
Sinequias
Perforación septal
Anosmia
Deformidad de Saddle (Resección excesiva del dorso)
Fistula LCR
Sindrome de Shock toxico (Taponamiento)
Neumonitis por aspiración. RARO

25. PERFORACION SEPTAL

Perforación de mucosa bilateral

Asintomatico

Costras y sangrado alrededor

Silbido a la inspiración o espiración

Hipertrofia de cornete adyacente

Boton de silicon

Reparacion quirúrgica en menos de 3 cms con flap del
cornete inferior.

29. HEMATOMA Y ABSCESO SEPTAL

CAUSAS:

Trauma nasal

Diatesis hemorrágica

Abuso infantil

Deportes

Iatrogenico

Dolor localizado. Coloración rojo cereza o azulada de la mucosa

Absceso es mas grande y doloroso.

Complicación: Necrosis del cartílago septal

30. DRENAJE

Incisión

Colocación de taponamiento bilateral

Reevaluar en 24 hrs, luego a las 28 hrs para retiro del
taponamiento

Antibióticos y control del dolor.

31. HIPERTROFIA DE CORNETES
 Fractura de cornetes
 Resección submucosa
 Turbinectomia con septoplastia
 No existe procedimiento ideal
 Microdebridador
 Radiofrecuencia
 Crioterapia
 Electrocauterio
 Laser
Tratamiento
medicamentoso
Tratamiento
quirúrgico
Hipertrofia
irreversible con
vasoconstricción

32. METAS IDEALES DE REDUCCION DE CORNETES

Preservación de la mucosa

Reducción controlada

Cicatriz submucosa para reducción de la naturaleza eréctil
de la mucosa

Reducción ósea, En caso necesario

Complicaciones mínimas

33. RESECCION SUBMUCOSA.
Técnica clásica

Turbinoplastia

Disminuye hipertrofia mucosa y ósea

Tratar patología de fondo

Anestesia

Incision posterior a anterior a lo largo de cornete inferior

Elevacion de mucoperiosteum, Fractura y reducción con Pinzas de
Jansen Middleton, Tijeras o fórceps de Takahashi

Recolocacion de flap de mucopericondrio

Taponamiento

34. MICRODEBRIDADOR SUBMUCOSO

Preserva mucosa

Incisión con hoja 15 en la porción anterior del cornete
inferior

Inserción del microdebridador (punta de 4mm)

Hemostasia bajo visión directa

Taponamiento nasal por 24 Hrs

35. Resultados del uso de microdebridador

120 pacientes

75% resolución de síntomas

Sinequias en 5%

Ninguno manifestó costras, dolor, complicación
del conducto nasolagrimal ni olor fétido.

36. RADIOFRECUENCIA

Control de temperatura por radiofrecuencia, 460 Hz en
alta frecuencia alternando en el tejido, creando agitación
iónica

Aumento de temperatura mayor de 47 C, ocasionando
Necrosis de tejido

Deposito de colágeno 12 días después

3 semanas después fibrosis y disminución de volumen

37. Resultados del uso de radiofrecuencia

Inflamación por 24-72 hrs

Reducción final completa en 3-4 semanas

Retratamiento puede realizarse si persiste

Sangrado, costras, resequedad, adherencias e infecciones.
RARO

Menos tiempo y mas eficiente

No requiere taponamiento nasal

38. Laser

Laser de vaporización de Dióxido de Carbono utilizado
para rinitis alérgica

Requiere múltiples aplicaciones en diferentes días

Holmio (Ho). Laser de Itrio-Aluminio- Granate. Eficaz,
pero no a largo tiempo

Laser de Potasio-Titanyl-Fosfato (KTP/532) Util en
endoscopia. Resultados menos prometedores

La mayoría de los Laser no preservan mucosa

39. 
Sapci et Al.

Comparacion de Radiofrecuencia Vs Lasser Co2.

12 días después, trasporte mucociliar fue de 25.6 minutos
y en laser de 11.40

Radiofrecuencia: Efectiva en mejoría de obstrucción nasal
y preservar la funcion mucociliar

Laser. Efectiva en obstrucción nasal, alterando funcion
mucociliar

40. OBSTRUCCION DE LA VALVULA NASAL

Porción mas estrecha de la nariz

Presión negativa por cartílago insuficiente

Causa común de obstrucción

Debilitada por rinoplastia, edad, trauma, otras.

41. 
Múltiples técnicas

Alteración sistemática de los cartílagos
subyacentes

Reparación de cartílago lateral superior
(Complicación común postQx Rinoplastia

Aloinjerto o injertos cartilaginosos en columela

Suspensión de la válvula en borde orbitario

42. TECNICA QUIRURGICA

Observación

Anestesia

Incisión en mucosa nasal

Incisión en pliegue
palpebral inferior

Fibras del musculo
orbicular desplazadas

Periostium elevado

Exposición de área de
3x3mm

43. 
El sistema de anclaje Mitek
de tejido blando (1,3 mm
Micro anclaje rápido,
Ethicon, Inc., Piscataway,
NJ),

Incluye la broca de
perforación, anclaje de
hueso, y la sutura adjunta,
se utiliza para anclar una
sutura al borde orbital.

44. 
Se realiza un agujero pequeño con
la broca

Se inserta el Anclaje Mitek

El extremo más largo de la sutura
se pasa a continuación, con una
aguja curva (Richard-Allan aguja
1/2-pulgada, curvada, cónica) a la
zona de la válvula nasal y se pasa a
través del punto cefálico.

45. 

Es importante colocar el orificio
medial y alto en el borde orbital
donde el hueso es lo suficientemente
grueso como para que el ancla no
entra en el seno.
El pase de la aguja debe ser lo más
cerca del hueso maxilar como sea
posible y no en el tejido blando de la
cara.

46. 
Se realizan los puntos de sutura
y se crea tensión suficiente

Ocasionalmente, se necesitan
dos anclajes óseos y cuatro
puntos de fijación para la
corrección adecuada.

47. COMPLICACIONES
Reacción de
cuerpo extraño
al sistema de
anclaje Mitek
Hematoma
Absceso
Granuloma
Retiro del
anclaje

48. RESULTADOS

2001-2004

Cambios mínimos en apariencia externa

91.7% mejoría en el flujo de aire

Complicaciones: Reacción de cuerpo extraño

Estudios a largo plazo no disponibles.

49. ATRESIA DE COANAS
Genético
AR
1 en 5000
nacimientos
Niñas
Unilateral
Bilateral:
Dificultad
respiratoria
inmediata
Sonda/catéter
nasogástrico no
pasa

50. Mucosa. Punción de membrana coanal
y colocación de Stent por 6 semanas
Ósea. Qx endoscópica con
colocación de stent
Tomografía
Reparación
transpalatina
Unilateral en
adulto
asintomático
Atresia bilateral
Emergencia