Repair vs replacmnt

REVISION DE TEMA

Dr. Abel, Calloapaza Pari
a1be2l@hotmail.com
MR4 CIRUGIA DE TORAX Y CARDIOVASCULAR

European Heart Journal (2011) 32, 618–626

 Cirugía de elección en la población en general. 1
 Superior a Tx Medico 2 y Reemplazo. 3
 Su viabilidad y seguridad es discutida en
octogenarios. 4

1. AHA 2006. J Am Coll Cardiol 2006; 48: e1 - e148.
2. Kang DH, Kim JH, Rim JH, Kim MJ, Yun SC, Song JM, Song H, Choi KJ, Song JK,Lee JW. Comparison of
early surgery versus conventional treatment in asymptomatic severe mitral regurgitation. Circulation
2009;119:797–804.
3. Enriquez-Sarano M,Avierinos JF, Messika-Zeitoun D, Detaint D, Capps M, Nkomo V, Scott C, Schaff HV, Tajik
AJ. Quantitative determinants of the outcome of asymptomatic mitral regurgitation. The New Eng J Med
2005;352:875–883.
4. Enriquez-Sarano M, Schaff HV, Orszulak TA, Tajik AJ, Bailey KR, Frye RL. Valve repair improves the outcome
of surgery for mitral regurgitation. A multivariate analysis. Circulation 1995;91:1022–1028.

 Comparar los resultados a corto y mediano plazo
de la reparación mitral y el reemplazo en
octogenarios.

European Heart Journal (2011) 32, 618–626.

 322 octogenarios consecutivos (82.2 +/- 2.2yo), se
sometieron a reparación mitral (227, 70%) y
sustitución (95, 30%).
 132 (45.0%) mujeres.
 Mount Sinaí Medical Center y Herzzentrum Leipzig
entre 1998 y 2008, análisis de puntaje de
propensión, y análisis univariados y multivariados.


 Con el fin de comparar los resultados de la
reparación y la sustitución en un grupo de
pacientes menos heterogénea, se analizó el
subgrupo de octogenarios electivos con
enfermedad degenerativa.


 Pacientes sometidos a cambio valvular aórtico
concomitante fueron excluidos.
 En 153 (47.5%), se realizo CABG, y en 100
(31.1%) reparación tricuspidea.


 Falla respiratoria: Reintubacion, o TET mas de 72h.
 Falla renal: Necesidad de diálisis o Cr.S: mas de
2.5 mg/dL a los 7 dpo.
 ACV: Nueva discapacidad neurológica.
 Cirugía de emergencia: Dentro de la 24 h de
ingreso, no programado.


 Diagnostico etiológico: Dada por el cirujano.
 Degenerativo: Prolapso de uno o varios segmentos por
rotura o alargamiento de cuerdas.
 Reumático: Movimiento de velos reducido en sístole y
diástole, engrosamiento y fusión comisural.
 Isquémico: Dilatación anular asimétrica.
 Endocarditis: Vegetaciones agudas o crónicas, o
perforación de velos.


 Incisión: Esternotomia, hemiesternotomia, toracotomia
convencional y mini-toracotomia.
 Canulación aorto – bicava, axilar D; femoral.
 Cardioplejia: Anterograda y/o retrograda.
 Reparación: Contraindicaciones: Calcificación extensa,
destrucción, estenosis significativa, inmovilización severa
de velos.
 Todos los pacientes: ETE intrasop.


 Enfermedad degenerativa:
 Carpentier clásico: Resección cuadrangular de velos, resuspensión de cuerdas
nativas y anuloplastia con anillo semirrígido.
 Sutura de neocuerdas PTFE a los músculos papilares y todos los segmentos
prolapsados, mas anuloplastia.
 Enfermedad isquémica:
 Anuloplastia restrictiva con anillo semirrígido. (PCI – CAB)
 Endocarditis Bacteriana aguda:
 Debridacion, reconstrucción de la valvular con pericardio autologo tratado con
glutaraldehido, mas anuloplastia.
 Enfermedad reumática:
 Comisurotomia, división de cuerdas, aumento de velos con parche de
pericardio, anuloplastia.


 Datos demográfico, FRCV, datos de la cirugía y del
PO.
 Seguimiento: 2.4 +/- 2.3 años (0.5 – 8.3 años).
 Mortalidad a 30 días, 90 días, regurgitación
residual, complicaciones postoperatorias y
supervivencia.
 Estratificación de riesgo EuroSCORE.


 Predictores significativos de mortalidad temprana:
 Infarto de miocardio previo (HR 2,2, IC 95% 1,1-4,4, p =
0,022),
 CABG concomitante (HR 1,8, IC 95% 1,3-3,1, p =
0,028),
 Fracción de eyección <30% (HR 2,5, IC 95% 1,1-
5,8, p = 0,035),
 Sustitución mitral (HR 2,0, IC 95% 1,1-3,4, p = 0,014), y
 Cirugía de emergencia (HR 5,3, IC 95%: 2,1 -
13,2, P <0,001).

 Predictores significativos de mortalidad a 90 días
identificadas en este subgrupo fueron:
 CABG concomitante (HR 2,5, IC 95% 1,1-5,9, p = 0,032)
y
 La sustitución mitral (HR 2,5, IC 95% 1,0-6,0, p = 0,045).


 Disminución de la supervivencia:
 Fracción de eyección ≤ 30% (HR 1,8, IC 95% 1,0-3,3, p = 0,047),
 Insuficiencia renal (HR 1,8, IC 95% 1.1-2.8, P = 0,02), y la
 Cirugía urgente (HR 2,9, IC 95% 1,6-5,2, p <0,001).
 Cuando sólo pacientes electivos:
 Edad (HR 1,1, IC 95% 1,0-1,2, p = 0,02) y la
 Sustitución de la válvula mitral (HR 1,6, IC 95% 1.0-2.4, P =
0,043)
 Cirugía coronaria no resultó ser predictivo de la
disminución de la supervivencia en el análisis
multivariante.

 Las principales conclusiones de este estudio son que:
 La reparación electiva primaria de la válvula mitral puede llevarse
a cabo en octogenarios seleccionados con regurgitación mitral
degenerativa, con una baja mortalidad operatoria y la morbilidad,
y con regurgitación mitral mínima residual o recurrente.
 La mortalidad precoz, sin embargo, parece ser relativamente alto
en la población general de pacientes octogenarios sometidos a
cirugía mitral, en particular los que requieren CABG
concomitante, el reemplazo de la válvula mitral, o cirugía de
emergencia.
 A medio plazo la supervivencia en pacientes de edad avanzada
que se someten a reparación mitral parece ser significativamente
mejor que la de los pacientes sometidos a reemplazo.


 El beneficio de supervivencia asociada a la cirugía para la
regurgitación mitral por miocardiopatía isquémica severa es más
cuestionable, ya que menos de la mitad de estos pacientes estaban
vivos un año después de la cirugía. La cirugía de emergencia es el
más fuerte predictor independiente de mortalidad en este grupo de
edad, lo que subraya la conveniencia de un seguimiento estrecho y
la intervención oportuna cuando sea indicado.


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