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Num artigo anterior, nós analisamos a ...
com material, o Sapador-Bombeiro conservará esse hábito: assim, ele recuperará muita mais informação do que o 
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Além disso, nesse teste a vítima utilizada não sente nenhuma dor. É uma vítima "falsa", que pode mover-se como 
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Utilidade do colar cervical e, principalmente, do KED em caso de acidente de trânsito.

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KED e colar cervical na vítima consciente

  1. 1. ANSB SAPADORES-­‐BOMBEIROS DO BRASIL KED e colar cervical na vítima consciente Num artigo anterior, nós analisamos a utilidade de transportar vítimas de acidentes em cima de uma prancha, e concluímos que este sistema não é certamente o melhor. Vamos continuar nossa análise das práticas de socorrismo tratando agora da utilidade do colar cervical e, principalmente, do KED em caso de acidente de trânsito. Para entender a história adiante, é preciso entender a relação do SAMU-SMUR com os Sapadores-Bombeiros na França. Na França, o SAMU faz a regulação das chamadas de emergência, mas tem poucas ambulâncias. Isso se explica pelo fato de que a França definiu bem os elementos da corrente do socorro - sequência de ações e pessoas atuando no socorro a um acidente ou caso clínico. Assim, ao invés de ter entidades que concorrem entre si, como acontece nas grandes capitais Brasileiras, os Franceses têm estruturas que buscam respeitar-se e completar-se. Durante uma intervenção para acidente de trânsito, por exemplo, são os Sapadores-Bombeiros que se deslocam. Eles vão em equipes de 3 ou 4 e são todos socorristas, com a mesma formação em todo o país (o mesmo princípio utilizado pelos Sapadores-Bombeiros do Brasil). Quando a situação se complica, eles chamam o SMUR. O SMUR (eStrutura Móvel de Urgência e Reanimação) é um serviço hospitalar que possui uma ou várias Unidades Móveis Hospitalares (UMH) para dar cuidados intensivos no local de um acidente. Dito de outro modo, o SMUR é um veículo com um médico urgentista, um enfermeiro e muito material. É uma unidade de altíssimo nível técnico, mas não é uma equipe de socorrismo. Para dar uma ideia, são os Sapadores-Bombeiros que transportam, e o médico e o enfermeiro embarcam na ambulância dos Sapadores-Bombeiros, enquanto um sapador pega a viatura do SMUR para devolvê-la ao hospital. "Há cerca de dez anos, quando eu era Sapador-Bombeiro na França, testemunhei uma situação no mínimo surpreendente. Fomos chamados para um acidente automobilístico de madrugada. Um jovem de uns 20 anos tinha dormido ao volante do carro e batido violentamente num muro, na beira da pista. Chegamos uns 5 minutos depois da chamada. Nossa equipe, composta de 4 socorristas, cuidou da vítima colocando um colar cervical e começando a colocar uma prancha para tirá-la do veículo. Neste momento, o SMUR chegou. O médico aproximou-se da vítima e perguntou "Você está bem?" A vítima respondeu que sim, o médico segurou a sua mão e a fez sair sozinha do carro, tirou o seu colar cervical e a acompanhou até nossa ambulância. Nem precisa dizer que ficamos bem espantados... No entanto, nós havíamos esquecido simplesmente um ponto essencial: Nós estávamos focados nos gestos e no material, enquanto que o médico se focalizou no elemento mais importante: a vítima." A partir desta história, contada por um dos membros da sede da ANSB, nós continuamos nossa pesquisa sobre o uso do colar cervical e sobre as imobilizações nos acidentes automobilísticos. Socorrismo Cidadão O curso de Socorrismo Cidadão (com duração máxima de 8 horas) é um pré-requisito para o engajamento nas unidades de Sapadores-Bombeiros. À primeira vista, aprender a socorrer "sozinho e sem equipamento" (objetivo do Socorrismo Cidadão) tem pouco a ver com o socorrismo "em equipe com equipamento". Mas quando nós observamos o resultado às vezes medíocre das ações de socorro, nós chegamos à conclusão que tudo se explica pela falta de base, ou seja, justamente pela falta desse "cursinho". O socorrista que começa seu aprendizado já com material tende a concentrar-se nisso, e não na vítima, enquanto que é exatamente ela o ponto central. Evidentemente, todos os socorristas vão lhe dizer que eles cuidam a vítima. Mas poucos falam com ela, poucos a interrogam. O cuidado "humano" muitas vezes é inexistente. Em Socorrismo Cidadão, a comunicação com a vítima é um ponto essencial: o material não pode dar a solução, porque não há material. Então, o socorrista vai dialogar com a vítima e assim recuperar informações preciosas. Quando for agir De e colar cervical - 29/12/2013 - Página 1 de 5 - © ANSB - Associação Nacional dos Sapadores-Bombeiros
  2. 2. com material, o Sapador-Bombeiro conservará esse hábito: assim, ele recuperará muita mais informação do que o socorrista que só aprendeu a trabalhar com material. Em segundo lugar, o método pedagógico utilizado pelo Socorrismo Cidadão destaca o "porquê". A gente interroga a vítima antes de fazer. Você consegue imaginar um médico prescrever medicamentos sem lhe fazer perguntas e sem auscultá-lo? Essa comunicação com a vítima leva a uma informação essencial: a melhor posição para a vítima é aquela em que ela se sente melhor. Veja só que quando a gente tem dor na barriga, a gente se inclina para frente porque isso relaxa o abdômen e "dói menos". Deduzimos disso que a vítima é quem tem mais chances de dar informações precisas sobre seu estado. Ainda assim, frequentemente o socorrista pensa que ele é quem sabe! É OBRIGATÓRIO colocar um colar! Por quê? Ele não sabe muito bem porquê, e de fato repete o que lhe mostraram. A rotação No conjunto de ações relacionadas ao socorro rodoviário (principalmente) o ponto mais delicado concerne o respeito ao eixo cabeça-pescoço-tronco, o deslocamento e a rotação da vítima. A fim de manter o eixo cabeça-pescoço-tronco, os socorristas utilizam o colar cervical e, cada vez mais, talas do tipo KED (Kendrick Extrication Device). Ora, se na teoria o colar cervical e o KED devem permitir uma imobilização perfeita, na realidade não é assim jamais. E considerando o peso da vítima e a dificuldade de acesso dentro de um veículo, as chances de os socorristas conseguirem tirar uma vítima sem provocar rotações involuntariamente é mínima. São todas essas reflexões que levaram já há alguns anos alguns socorristas a fazer-se uma pergunta simples, mas ao mesmo tempo surpreendente: por que não deixar as vítimas saírem sozinhas? Pois, no fim das contas, nós entramos e saímos sozinhos de nossos carros. Alguém pode dizer que uma vítima ferida agravará sem dúvida as próprias lesões ao sair sozinha. Mas este argumento não se sustenta. De fato, o corpo humano é bastante "inteligente" para detectar quando "dói". A transformação de uma fratura normal em fratura aberta por exemplo, não é obra da própria vítima, mas sim de pessoas que, tentando ajudar, deslocaram a vítima. Mas sozinha, uma pessoa com a perna quebrada nunca vai tentar levantar-se sozinha para correr na pista! Vítima consciente ou não? A questão de deixar ou não a vítima sair por si mesma tem uma outra antes: a vítima está consciente? Uma vítima inconsciente ou visivelmente em estado de choque não vai poder sair sozinha do veículo. Mas, de novo, para saber o estado da vítima, é preciso aprender a interrogá-la. O "Tudo bem?", "Você estava indo rápido? certamente não é suficiente porque ele provoca uma resposta quase automática, que pouco representa a verdadeira situação de consciência. Por isso os Sapadores-Bombeiros aprendem todo um conjunto de questões que podem parecer até ridículas ("quem é a presidente do Brasil?", "o Corcovado é no Rio ou em São Paulo?", "que dia é hoje?, etc...) Questões surpreendentes, aparentemente ilógicas nas circunstâncias de um acidente. Mas são questões que exigem que a vítima reflita e permitem com mais precisão determinar o estado de consciência ou de perturbação (desorientação no tempo e no espaço...) A partir do momento em que a vítima está prenamente consciente, a questão aparece: colocar um colar e um KED, colocar o colar e não o KED, não colocar nada, tirar a vítima ou deixá-la sair sozinha... Movimento das cervicais durante o socorro automobilístico Um estudo, publicado no Jornal de Urgência Médica[1] tentou responder a estas perguntas. O artigo começa com uma informação simples: estima-se que um quarto das lesões nas cervicais são agravadas de maneira significativa quando os socorristas retiram as vítimas dos veículos acidentados. Qual é o objetivo das ações de socorro? A maioria dos socorristas vai responder que é "salvar a vítima". Mas isso é falso. Um médico, ao fazer uma perfusão, ao operar, vai salvar a vítima, ao permitir a evolução do seu estado de uma situação degradada para outra melhor. O socorrista não tem esta possibilidade. O objetivo do socorrista é "evitar a agravação da situação". O esquema é simples: acidente, degradação progressiva do estado da vítima, parada desta degradação (ação do socorrista), melhora progressiva do estado da vítima (ação do médico). De e colar cervical - 29/12/2013 - Página 2 de 5 - © ANSB - Associação Nacional dos Sapadores-Bombeiros
  3. 3. Esquematizando, o socorrista vai parar a hemorragia e o médico vai recolocar sangue. Uma vez que isso está explicado, compreendemos melhor o escopo do problema. Se em 25% dos casos o socorrista degrada a situação ao retirar as vítimas dos veículos, ele faz o inverso do que se espera dele... O objetivo do estudo então foi medir os movimentos da cabeça das vítimas em relação ao corpo, utilizando sensores colocados na cabeça e no corpo e filmando com um conjunto de câmeras, o que permite medir precisamente os ângulos de rotação. Os testes foram realiados com 10 "vítimas", que foram extraídas de um veículo simulado. Elas foram extraídas por socorristas experientes. A cada vez, a saída das "vítimas" foi feita utilizando 4 métodos: 1) A vítima sai sozinha, sem colar cervical nem KED 2) A vítima sai sozinha, depois de terem colocado nela um colar cervical 3) A vítima é retirada pelos socorristas depois de lhe terem colocado um colar cervical 4) A vítima é retirada pelos socorristas depois de lhe terem colocado um colar cervical e um KED De e colar cervical - 29/12/2013 - Página 3 de 5 - © ANSB - Associação Nacional dos Sapadores-Bombeiros Todas as vezes, as medidas trataram: A) Da flexão e extensão da cabeça B) Da flexão lateral C) Da rotação Os resultados Eles foram no mínimo perturbadores, mas validam a ação do médico que nós mencionamos no início deste artigo. Os esquemas abaixo mostram os resultados. Cada esquema dá a amplitude dos movimentos constatados. Para cada esquema, a barra da esquerda mostra o resultado numa vítima sem colar, que sai sozinha. A barra seguinte (CC unassisted) mostra o resultado numa vítima com colar e que sai sozinha. A terceira barra concerne a vítima com colar, retirada pelos socorristas e a última mostra o caso da vítima com colar e KED, retirada pelos socorristas. A cada vez, os resultados (Flexão-Extensão, Flexão Lateral e Rotação) são os mesmos: o melhor resultado é obtido colocando um colar cervical e deixando a pessoa sair sozinha. Explicação Se esses resultados parecem surpreendentes, principalmente para um socorrista que pensa que o material vai lhe dar todas as soluções, para um socorrista bem atento à vítima isso parece, ao contrário, bastante lógico. Vejamos a colocação de um colar cervical: ele é previsto para ser colocado a dois socorristas, um que assegura a manutenção perfeita da cabeça. O colar então teria como objetivo apenas substituir a manutenção manual da cabeça. Ora, no caso de um acidente automobilístico, a colocação do colar apresenta vários problemas: - O carro não é um elemento estático. Se ele não estiver calçado (e até mesmo calçado!) ele tem tendência a movimentar-se. - Seu interior não é estático: os bancos têm molas (suspensões) e quando a gente apoia em cima, elas se abaixam e provocam movimentos da vítima.
  4. 4. - O socorrista que deve ficar atrás da vítima para manter a cabeça fica geralmente numa posição pouco confortável e o encosto de cabeça o atrapalha. A manutenção da cabeça então é difícil de realizar. - O socorrista que coloca o colar também não fica numa posição confortável. Então há fortes chances que o colar não seja perfeitamente colocado e assim não realize uma imobilização perfeita. Notemos também que alguns protocolos de socorro Brasileiros indicam que a cabeça deve ser mantida ATÉ a colocação do colar, então subentende-se que uma vez o colar no lugar, a cabeça pode ser solta. Ao contrário, o protocolo Francês detalha que "Depois da colocação do colar cervical, a cabeça continua mantida com as duas mãos pelo socorrista atrás da vítima" e "o colar cervical não limita totalmente os movimentos de rotação e de lateralidade da nuca."[2] Um estudo intitulado "Por que nós colocamos colar cervical em pacientes de trauma conscientes?"[3] faz a mesma pergunta sobre a utilidade da colocação do colar no caso da vítima consciente. O artigo indica que "A imobilização pré-hospitalar da coluna é amplamente aplicada em pacientes com risco de lesão da coluna cervical. Essa prática é recomendada em orientações tais como Advanced Trauma Life Support (ATLS), Pre-Hospital Trauma Life Support (PHTLS) e as do Joint Royal Colleges Ambulance Liaison Committee (JRCALC). No entanto, apesar do uso disseminado da imobilização da coluna cervical, há pouca evidência de que ela seja benéfica." A pergunta de fato é relativamente simples: uma vítima, consciente, vai naturalmente evitar movimentos perigosos. Mas ao mesmo tempo, a colocação do colar cervical diminui a capacidade respiratória da vítima e aumenta muito o desconforto. "nós deveríamos perguntar se a aplicação de um colar semi-rígido a uma pessoa alerta e estável realmente previne movimentos potencialmente danosos da coluna cervical mais e melhor do que a proteção natural provida pelos próprios pacientes. Os colares são conhecidos por serem mal colocados, e parece improvável que um único design seja apropriado para todos os pacientes e todas as possíveis lesões instáveis da coluna cervical. Realmente, a observação diária de pacientes trazidos para nosso Departamento de Emergência com um colar cervical mostra vários em hiper-extensão, e outros em que a medida errada ou a colocação inadequada do colar levava a vários graus de flexão lateral ou movimento aparentemente irrestrito."[ou seja, o colar não impedia o movimento] De um lado, colar incomodando a vítima e diminuindo sua capacidade respiratória, e do outro colar frequentemente mal colocado e não segurando corretamente a cabeça. Realmente, numa vítima inconsciente o benefício é bem evidente, mas é preciso admitir que numa vítima consciente há motivo para perguntas. Além disso, um outro estudo [4] demonstrou que os equipamentos do tipo colar tinham tendência de exercer uma pressão forte sobre a vítima (na base do pescoço, dentre outras partes). Ora, essa pressão exercida durante um tempo bastante longo causa lesões dos tecidos [5]. No caso de nosso país, combinamos a colocação sistemática do colar, bem apertado, a tempos de transporte bem longos... Quanto ao KED, a colocação nunca é fácil. Ora, quando o socorrista o coloca, ele se focaliza nos tirantes (fitas), no fato de deslizar o KED corretamente, etc. e se ocupa menos da vítima. Quando a gente se coloca um pouco à distância e observa, é fácil perceber que a vítima tem tendência de ser movimentada. Depois que o KED está no lugar, o socorrista se conforta na ideia de que a imobilização é perfeita. Então, a tendência é de puxar a vítima sem grande preoucupação: "como lhe colocamos o KED, ela não vai mexer.". Infelizmente, a imobilização com o KED não é jamais perfeita, e esta retirada sem grande precaução dá, visivelmente, resultados catastróficos. Mas na realidade? Evidentemente, a gente pode dizer que este estudo não é a realidade. Tem razão. Mas é aí que as coisas pioram. Neste estudo, os socorristas estão tranquilos. Estão num local claro, sem barulho, sem chuva, o "carro" está num local bem plano e a vítima é fácil de alcançar. A retirada da vítima é feita, então, em condições bem melhores do que na realidade. Ou seja, isso significa que em intervenção, debaixo de chuva, com o carro inclinado e amassado, o resultado será pior do que nesta experiência. Em intervenções, no caso da colocação de um colar, do KED e da retirada feita pelos socorristas, teremos rotações superiores às observadas aqui. De e colar cervical - 29/12/2013 - Página 4 de 5 - © ANSB - Associação Nacional dos Sapadores-Bombeiros
  5. 5. Além disso, nesse teste a vítima utilizada não sente nenhuma dor. É uma vítima "falsa", que pode mover-se como quiser, sem sofrer. Quando nós saímos de um veículo, nós viramos a cabeça naturalmente, mas se nós temos um torcicolo, desde que sentimos o início de uma dor mínima que seja, nós paramos de virar a cabeça. Daí nos podemos deduzir com quase certeza que uma vítima com uma dor nas cervicais com certeza não viraria tanto a cabeça. Claramente, na realidade a rotação da cabeça da vítima saindo sozinha teria certamente sido inferior à dos testes. Na realidade, comparando com este estudo, nós teríamos mais rotações no caso de vítimas assistidas pelos socorristas, e menos ainda no caso de vítimas saindo sozinhas!! Conclusão Esses estudos podem parecer surpreendentes para o socorrista que coloca um colar cervical e um KED sem se perguntar por quê. Para aqueles que desconfiam dos vendedores de soluções milagrosas e dos cursos de apelo comercial, e que se preocupam com a vítima, pelo contrário: esses resultados são bastante lógicos. No caso de uma vítima inconsciente ou apresentando um comportamento anormal, a colocação de um colar e a extração com KED não se discutem. Ao contrário, no caso de uma vítima plenamente consciente, a colocação sistemática de um colar e, principalmente, o uso de um KED são bem mais discutíveis. Convém principalmente aprender a determinar o melhor possível os níveis de consciência da vítima e então aprender a fazer avaliações dignas deste nome. A partir daí, o gesto técnico (colocação de um colar, uso de um KED) pode ser decidido. Em todo caso, há cada vez mais estudos, e eles confirmam todos o mesmo ponto: o colar, a prancha e o KED são coisas boas. Mas, como de todas as coisas boas, não se deve abusar! Bibliografia [1] The Journal of Emergency Medicine? Vol 44, N01, pp. 122-127 / 2013 [2] Guide Nationale de Référence PSE-2 [3] Why Do We Put Cervical Collars On Conscious Trauma Patients? Jonathan Benger & Julian Blackham / Scandinavian Journal of Trauma, Resuscitation and Emergency Medicine 2009 disponible sur http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2751736/ [4] Main PW, Lovell ME: A review of 7 support surfaces with emphasis on their protection of the spinally injured. J Accid Emerg Med 1996. [5] Kosiak M: Etiology of decubitus ulcers. Arch Phys Med Rehabil 1961 De e colar cervical - 29/12/2013 - Página 5 de 5 - © ANSB - Associação Nacional dos Sapadores-Bombeiros

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