3.
Les métastases hépatiques des tumeurs neuroendocrines (TNE) et
carcinoïdes sont décrites comme classiquement hyper vascularisées
en lien avec un apport vasculaire essentiellement artériel.
Or la littérature montre qu’il existe un pourcentage non négligeable
de métastases non artérialisées.
Par ailleurs leur présentation peut se faire sous forme de masse
unique, hétérogène et de grande taille, mimant une lésion pseudo
hemangiomateuse ou kystique.
En anatomo-pathologie ,les métastases de tumeurs carcinoïdes
présentent le même aspect que les métastases des tumeurs
neuroendocrines bien différenciées.
4. Elles peuvent être soit métachrones soit synchrones et sont parfois
découvertes sans primitif retrouvé (23%)
• Site métastatique le plus fréquent pour l’ensemble des TED
• La plupart du temps multiples et volumineuses, parfois à centre
nécrotique.
• Aspect très évocateur: le caractère hyper vasculaire
• Imagerie: TDM, IRM , échographie de contraste, scintigraphie à
l’Octréoscan
• Selon certains auteurs, l’IRM serait l’examen le plus sensible pour la
détection des métastases hépatiques en comparaison avec la TDM et
la scintigraphie à l’Octréoscan
• L’échographie de contraste hépatique est plus performante que
l’échographie hépatique seule
• Leur présence est directement liée au pronostic et donc au taux de
survie des patients
5. Métastases hépatiques fréquentes en cas de tumeur
carcinoïde intestinale :
40% des tumeurs iléales
80% des tumeurs caecales
• Facteur pronostique (survie à 5ans )
Pas de métastase : 79%
Métastases < 5 : 73%
Métastases >5: 47%
•
Janson ET, Holmberg L, Stridsberg M et al. Carcinoid tumors: analysis of prognostic
factors and survival in 301 patients from a referral center. Annals of Oncology
1997; 8(7): 685–690
.
7.
Epidémiologie: tumeurs rares
- incidence annuelle 1.2 à 2.1 /100 000 habitants.
- plus élevées chez les femmes que chez les hommes (sex
ratio=2).
- représentent toute localisations confondues ,environ 1%
des tumeurs digestives (gastro-entero-pancreatiques:GEP).
- touchent l’ensemble de l’appareil digestif.
Origine: tumeurs développées au dépens des cellules du
système endocrinien diffus ,ensemble ubiquitaire de cellules
dispersées dans les épithéliums de revêtement des tractus
digestifs et respiratoires essentiellement, dotées d’activité
hormonale (sécrétion de neuro peptides et d’amines
biogènes).
8.
On distingue les tumeurs
– Fonctionnelles : symptomatiques par sécrétion d’amines ou de
peptides, de diagnostic précoce donc de petite taille.
– Non fonctionnelles : sans symptôme spécifique, de taille souvent
plus importante au diagnostic
– Sporadiques, le plus souvent
ou
– Intégrées dans un complexe:
Néoplasie Endocrine Multiple 1 (NEM 1)*, neurofibromatose
type 1, maladie de Von Hippel Lindau, sclérose tubéreuse de
Bourneville
* Rappel NEM 1: hyperparathyroïdie, TE pancréas (gastrinome+++), adénome hypophysaire
9. • Selon le caractère fonctionnel (A,B,C,D,E,F) ou non (G):
A) Syndrome carcinoïde: hyper sérotoninémie
– Flush (érythème paroxystique vasomoteur) et
– Diarrhée motrice
– rares cas décrits de cardiopathie carcinoïde (insuffisance
cardiaque droite par atteinte valvulaire sur épaississement
fibreux de l’endocarde)
– Localisation: essentiellement l’intestin grêle, mais aussi
gastrique
B) Insulinome: hyper insulinémie
– Épisodes d’hypoglycémie (<0,4 g/l) récidivants, à distance
des repas
– Localisation: pancréas +++, duodénum
10. • C) Gastrinome: hyper gastrinémie
– syndrome de Zollinger-Ellisson (SZE)
– Maladie ulcéreuse récidivante sévère
– diarrhée par augmentation des sécrétions
digestives
– Malabsorption
– Localisation: paroi duodénale, pancréas
• D) VIPome: vasoactive intestinal peptide
(VIP)
– Diarrhée sécrétoire aqueuse (jusqu’à 10 à 15
l/j) = syndrome de Verner-Morrisson
– Amaigrissement, déshydratation,
vomissements, flush
– Localisation : pancréas
12.
1) Suspicion clinique
2 ) Marqueurs biologiques
* Dosage de la chromogranine A sérique ( spécificité 95% si taux > 2N/
sensibilité 60 à 100% au stade métastatique, 50% au stade localisé), taux
corrélé au volume tumoral
Rq: possibilité de faux positifs en cas d’hypergastrinémie due à une
achlorhydrie ou à la prise d’inhibiteur de la pompe à proton
* 5 HIAA ( acide 5 hydroxy indolacétique) urinaire des 24h sur 3 jours si
suspicion de tumeur carcinoïde
* Dosage sérique en fonction de la symptomatologie fonctionnelle
spécifique (cf supra)
* Calcémie (+/- PTH, PTHrp), phosphorémie , glycémie, bilan hépatique
13. 3) Localisation de la tumeur:
- TDM abdomino-pelvienne injectée voire entéroscanner en cas de
suspicion de localisation grêlique
- Scintigraphie des récepteurs de la somatostatine ou
Octréoscan®
(octréotide marqué à l’Indium 111) :
• 12% faux positifs(kyste rénal, rate accessoire, contamination cutanée)
• Dans le bilan d’extension, permet de détecter entre 21 et 47% de nouveaux sites
tumoraux
• La plupart des TED expriment les récepteurs à la somatostatine;
• La fixation tumorale du traceur dépend de la présence et de la densité des récepteurs;
• Il existe plusieurs sous-types de ces récepteurs (de 1 à 5)
• L’octréotide (somatostatine de synthèse utilisée pour le marquage) présente une
affinité forte pour le sous-type 2 , faible pour les sous-types 3 et 5 , et nulle pour les
sous-types 1 et 4 d’où la possibilité de faux négatifs
- Echoendoscopie (pancréas , estomac , duodénum, rectum)
sauf si métastases hépatiques non résécables ou tumeur
trop invasive
Octréoscan* et échoendoscopie permettent de détecter plus de 90% de TE pancréatiques
14. • 4) Bilan d’extension:
les principales localisations secondaires sont
hépatiques, ganglionnaires , péritonéales et osseuses
Localisations plus rares: pancréas, ovaires
- TDM TAP injectée
- IRM abdominale ou pelvienne selon
localisation
- Scintigraphie osseuse
- Scintigraphie à l’octréoscan®
Rq : le TEP-scan est en cours d’évaluation pour la
détection et le bilan d’extension des TED
15.
5) Obtention d’une preuve histologique:
-Diagnostic de certitude
- Permet la réalisation d’immunomarquage:
* Ac anti Chromogranine A
* Ac anti synaptophysine
* Ac anti CD 56
- Permet d’établir une classification OMS histopronostique en fonction
notamment de l’expression du Ki 67 , index de prolifération tumorale
* TE bien différenciée: bénigne ou de malignité incertaine
* Carcinome endocrine bien différencié
* Carcinome endocrine peu différencié
- Une classification TNM des TED a récemment été proposée lors de la
conférence de consensus 2005 de la société européenne des tumeurs
endocrines ( ENETS)
- L’ensemble de ces données est nécessaire afin d’établir une stratégie
thérapeutique adaptée
16. Aspect hyperéchogène + fréquent (gastrinome)
Visibilité réduite en cas de stéatose (foie hyperéchogène)
Sensibilité de détection : 60%
Échoendoscopie : peu performante (faible exploration en
profondeur)
Echographie peropératoire :
très performante en détection
Rapports vasculaires
Évaluation de la résécabilité des lésions
Rôle de guidage (destruction par radiofréquence)
King CM, Reznek RH, Dacie JE, Wass JA. Imaging islet cell tumours. Clin Radiol 1994; 49: 295–303.
Zeiger MA, Shawker TH, Norton JA. Use of intraoperative ultrasonography to localize islet cell tumors. World J Surg
1993; 17: 448–54
20.
Acquisition avant contraste:
Métastases le plus souvent multiples
Aspect hypodense
Phase artérielle:
Prise de contraste intense (caractère hypervascularisé)
30% de lésions supplémentaires / autres phases
6% détectées phase artérielle exclusivement
Phase portale
Densité proche du parenchyme hépatique ou hypodense
Paulson EK, McDermott VG, Keogan MT et al . Carcinoid metastases to the
liver: role of
triple-phase helical CT. Radiology 1998; 206: 143–50.
23. TNE hépatique secondaire chez une
femme de 67 ans.
La TDM au temps artériel d’injection
montre deux lésions hépatiques
hypervasculaires (flèches).
La majorité des
métastases
hépatiques non
nécrotiques des
TNE présentent un
rehaussement
intense, homogène
ou hétérogène, au
temps artériel
d ’injection.
25. Formes sous capsulaires:
Rétraction capsulaire (charpente fibreuse)
Cinétique de réhaussement modifié : prise de contraste
centrale au temps tardif
Autres formes particulières:
hypovasculaires (16%)
pseudoangiomateuses (11%)
Fibreuses et miliaire (22,5%)
Dromain C. Tumeurs endocrines thoraciques et digestives, Baudin E, Ducreux M.
Spinger-Verlag ed. Paris 2008, pp 91-100.
Dromain C, de Baere T, Baudin E et al. MR AJR Am J Roentgenol. 2003;180:121-8.
28. Avant injection de Gadolinium (75% des cas)
Hyposignal T1
hypersignal T2 : modéré (85%), intense
Apres injection de Gadolinium
Aspect hypervasculaire à la phase artéreille (94%) :
hypersignal intense
Hyperintense phase portale (plus modéré)
Bader TR, Semelka RC, Chiu VC et al . MRI of carcinoid tumors:
spectrum of appearances in the gastrointestinal tract and liver. J
Magn
Reson Imaging 2001; 14: 261–9.
34. IRM hépatique d’un carcinome endocrine rectal bien
différencié avec métastases hépatiques Ki 67 < 2%
Lésions nodulaires bien limitées, en franc hypersignal T2 et
nette prise de contraste hétérogène après injection de
gadolinium
35. TNE hépatique secondaire chez un patient de 46 ans. L’IRM
montre une masse du foie gauche bien limitée (flèches) en hypo
signal T1, en hyper signal T2, présentent un rehaussement
intense et hétérogène après injection de gadolinium
36.
Nombre de métastases détectées (64 patients/40 M+hépatique)
* Scintigraphie octréotide Tomodensitométrie
IRM
204
325
394
Meilleur examen en détection
IRM 35% (14 patients)
TDM 15% (6 patients)
Scintigraphie Octréotide 2,5% (1 patient)
Scintigraphie négative avec TDM et/ou IRM positive : 7 patients
SPECT détecte plus de lésions que vues statiques (n=10)
Sensibilité scintigraphie corrélée avec la taille médiane des métastases
Dromain C, de Baere T, Lumbroso J et al. Detection of liver metastases from
endocrine tumors: a
prospective comparison of somatostatin receptor scintigraphy,
computed tomography, and magnetic resonance imaging. J Clin Oncol. 2005 1; 23 :708.
37. Scintigraphie Octreoscan face
antérieure
Métastases hépatiques d’un
carcinome endocrine bien
différencié (Ki 67 3%) de
primitif inconnu
Métastases hépatiques d’un
carcinome
endocrine bien différencié de la
queue du pancréas
40. Corrélation IRM et TDM
a-Métastase hypo vascularisée avec prise de contraste en anneau
b-Métastase hyper vascularisée visible seulement au temps artériel
C-Métastase hyper vascularisée visible avant injection et au temps
artériel
41. Corrélation IRM et TDM
a- Métastase non visible en T2 hypo vascularisée
b-Métastase hypo vascularisée avec avec prise de contraste en anneau
c- Métastase hypo vascularisée
42. Corrélation IRM et TDM
a-Métastase hyper vascularisée avec prise de contraste en anneau en
TDM
et hypo vascularisée en IRM
43. • Le caractère hyper vasculaire d’une tumeur du tractus gastroentéro-pancréatique doit faire évoquer le diagnostic de tumeur
endocrine.
• Les métastases hépatiques sont fréquentes, souvent volumineuses à
centre nécrotique si elles sont volumineuses ou hyper vasculaires si
elles sont plus petites.
• Elles peuvent apparaître tardivement d’où la nécessité d’une
surveillance clinique et morphologique régulière.
• Les métastases hépatiques peuvent bénéficier d’un traitement
radiologique interventionnel (chimio-embolisation , radiofréquence).