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MANEJO DEL ASMA BRONQUIALMANEJO DEL ASMA BRONQUIAL
SEVERA Y CASI FATALSEVERA Y CASI FATAL
DR. ALDO RENATO CASANOVA MENDOZA
MÉDICO NEUMÓLOGO ASISTENTE HOSPITAL NACIONAL DOS DE MAYO– PACIFICOSALUD EPS
MIEMBRO SPN – ALAT
DOCENTE UNMSM – USMP - UCSUR
ASMAASMA
Prevalencia
5 - 10%5 - 10%
de la poblaciónde la población
mundialmundial
Mapa mundial de la prevalencia clínica del asmaMapa mundial de la prevalencia clínica del asma
ColombiaColombia
14.1%14.1%
CuernavacaCuernavaca
6.6%6.6%
Costa RicaCosta Rica
23.7%23.7%
PanamáPanamá
17.6%17.6%
LimaLima
26.0%26.0%
Santiago CentralSantiago Central
11.7%11.7%
Santiago SurSantiago Sur
11.1%11.1%
Valdivia
11.5%
Punta Arenas
6.8%
RecifeRecife
19.7%19.7%
SalvadorSalvador
27.0%27.0%
Sao Paulo 23.3%Sao Paulo 23.3%
AsunciónAsunción
19.4%19.4%
Montevideo 19.0%Montevideo 19.0%
Curitiba 18.4%Curitiba 18.4%
Porto Alegre 24.7%Porto Alegre 24.7%RosarioRosario
11.8%11.8%
Buenos Aires
9.9%
La prevalenciaLa prevalencia
de Asma varíade Asma varía
en la región.en la región.
Mallol et al. Pediatr Pulmonol 2000;Mallol et al. Pediatr Pulmonol 2000;
439-444.439-444.
Asma en América LatinaAsma en América Latina
PrevalenciaPrevalencia
de Asmade Asma
PerúPerú
1.4 - 2.7 MILLONES1.4 - 2.7 MILLONES
Población:Población:
27 millones27 millones
Prevalencia:Prevalencia:
5 a 10%5 a 10%
Asma en Lima MetropolitanaAsma en Lima Metropolitana
Más deMás de
800,000800,000personaspersonas
Tratamiento del asma en emergencia  dr. casanova
Tratamiento del asma en emergencia  dr. casanova
Tratamiento del asma en emergencia  dr. casanova
Tratamiento del asma en emergencia  dr. casanova
Tratamiento del asma en emergencia  dr. casanova
Tratamiento del asma en emergencia  dr. casanova
• EXACERBACIÓN AGUDA DEL ASMA.
• CRISIS ASMÁTICA.
• CRISIS DE BRONCOESPASMO.
• SINDROME OBSTRUCTIVO BRONQUIAL.
• DESCOMPENSACIÓN ASMÁTICA.
LEVE MODERADA
AMBULATORIO
- EMG
CASI FATALSEVERA Y
STATUS
EMG OBSERVACIÓN -
UCI
UCI
Signos de gravedad extrema
• PEF < 50% (<35% )
• VEF1 < 50% (<35%)
• Diaforesis
• Imposibilidad para hablar
• Uso de músculos accesorios
• FC > 120x´
• FR > 35x´
• Pulso paradójico > 25 mmHg
• Sat O2 < 91%
• Refractariedad al tratamiento.
Am J Respir Crit Care Med Vol 168, PP 740, 2003
ASMA SEVERA o GRAVEASMA SEVERA o GRAVE
LA MAS SEVERA FORMA CLÍNICA DE ASMA BRONQUIAL,LA MAS SEVERA FORMA CLÍNICA DE ASMA BRONQUIAL,
QUE SE CARACTERIZA POR LA PRESENCIA DE HIPERCAPNIA,QUE SE CARACTERIZA POR LA PRESENCIA DE HIPERCAPNIA,
ACIDOSIS Y ALTERACIÓN DE SENSORIO, QUE PUEDEACIDOSIS Y ALTERACIÓN DE SENSORIO, QUE PUEDE
DESARROLLAR PARO CARDIO RESPIRATORIO Y REQUERIRDESARROLLAR PARO CARDIO RESPIRATORIO Y REQUERIR
INTUBACIÓN ENDOTRAQUEAL Y SOPORTE VENTILATORIOINTUBACIÓN ENDOTRAQUEAL Y SOPORTE VENTILATORIO
MECÁNICO.MECÁNICO.
ASMA CASI FATAL
Current Opinions in Pulmonary Medicine 2008
Guidelines on the management of asthma Thorax 2003
• La mayor parte de los pacientes que fallecen por asma lo hacen enLa mayor parte de los pacientes que fallecen por asma lo hacen en
su domicilio o antes de cualquier intervención médica efectivasu domicilio o antes de cualquier intervención médica efectiva
• Los que fallecen en el hospital lo hacen por daño del SNCLos que fallecen en el hospital lo hacen por daño del SNC
asociado al evento de paro respiratorio o cardiorrespiratorio, oasociado al evento de paro respiratorio o cardiorrespiratorio, o
por complicaciones asociadas con la asistencia respiratoriapor complicaciones asociadas con la asistencia respiratoria
• La cronobiología de las crisis de asma en un pacienteLa cronobiología de las crisis de asma en un paciente
determinado tiende a repetirsedeterminado tiende a repetirse
• El tiempo desde el inicio de la crisis hasta la intervención médicaEl tiempo desde el inicio de la crisis hasta la intervención médica
eficaz es crucial en el desarrollo y resolución del eventoeficaz es crucial en el desarrollo y resolución del evento
ASMA CASI FATAL
Efectos hemodinámicos del Auto PEEP
• >Postcarga derecha
• Desplazamiento del
septum interventricular
• Pulso paradójico
• Hipotensión
• Compresión mecánica
del corazón y
coronarias
Chest / 125 / 3 /March, 2004
Factores de riesgo para CrisisFactores de riesgo para Crisis
Asmática casi fatalAsmática casi fatal
• Antecedentes de asma persistente severa , aguda severa, status o casi
fatal.
• Intubación traqueal previa.
• Estancia previa en UCI por asma.
• ≥2 hospitalizaciones por asma previas.
• ≥3 admisiones a servicio de emergencia /año.
• Acudir a servicio de emergencia por asma los últimos 30 días.
• Uso de ≥2 canister de β2 agonistas de acción rápida y corta los últimos
30 días.
• Uso de ≥3 medicaciones antiasmáticas para mantenimiento del asma.
• Uso de Corticoide sistémico recientemente o más de tres cursos-año o
abandono brusco de medicación antiinflamatoria.
• Comorbilidades: Infecciones respiratorias, Bronquiectasias,
Cardiopatías, Obesidad, etc.
Asma casi fatalAsma casi fatal
• Polimorfismo genético: receptores B2 con poca respuesta a los
broncodilatadores, aumento de la expresión de sustancias pro
inflamatorias y disminución de mediadores reguladores o
antiinflamatorios.
• Resistencia a la acción antiinflamatoria de los corticoides «asma
refractaria o de difícil manejo», por alteración de la actividad de
receptores nucleares.
• Paciente con antecedentes psiquiátricos o de mala adherencia
al tratamiento del asma.
• Usuario de drogas ilícitas.
• Paciente con pruebas funcionales respiratorias «inestables»
(variabilidad del VEF1 o PEF>40% o Brittle Asma) o respuesta
exagerada a SABAs.
• Fenotipos: Neutrofilica de la mucosa respiratoria.
Factores de riesgo para CrisisFactores de riesgo para Crisis
Asmática casi fatalAsmática casi fatal
• Pobre percepción de síntomas.
• Mala condición socio-económica.
• Tabaquismo.
Factores de riesgo para CrisisFactores de riesgo para Crisis
Asmática casi fatalAsmática casi fatal
Tratamiento del asma en emergencia  dr. casanova
SEVERIDAD DE LA CRISIS ASMÁTICA
SEVERIDAD DE LA CRISIS ASMÁTICA
SEVERIDAD DE LA CRISIS ASMÁTICA
VALORACIÓN GASOMÉTRICA
EstadioEstadio pHpH PCO2PCO2 PO2PO2 FunciónFunción
PulmonarPulmonar
(%)(%)
II NN NN NN 70 – 10070 – 100
IIII NN 50 – 70%50 – 70%
IIIIII NN NN 25 – 50%25 – 50%
IVIV
(falla(falla
respiratoria)respiratoria)
<25%<25%
Tratamiento del asma en emergencia  dr. casanova
Tratamiento del asma en emergencia  dr. casanova
El tratamiento temprano es vital en el manejo de unEl tratamiento temprano es vital en el manejo de un
episodio agudo.episodio agudo.
De manera óptima, el tratamiento es iniciado antes de queDe manera óptima, el tratamiento es iniciado antes de que
el paciente llegue al hospital.el paciente llegue al hospital.
Las metas de tratamiento incluyen:Las metas de tratamiento incluyen:
• Oxigenación arterial.Oxigenación arterial.
• Alivio de la obstrucción de las vías aéreas.Alivio de la obstrucción de las vías aéreas.
• Reducción de la inflamación.Reducción de la inflamación.
• Prevención de las recaídas.Prevención de las recaídas.
National Asma Education and Prevention Program Expert Panel Report 3: Guidelines for the Diagnosis and Management ofNational Asma Education and Prevention Program Expert Panel Report 3: Guidelines for the Diagnosis and Management of
AsmaAsma, 2007. 2. Rodrigo GJ, et al., 2007. 2. Rodrigo GJ, et al. ChestChest. 2004;125:1081–1102.. 2004;125:1081–1102.
CRISIS ASMÁTICA- TRATAMIENTO
• Administración 02 suplementario.Administración 02 suplementario.
• Administración inhalatoria de B2 agonistas de acciónAdministración inhalatoria de B2 agonistas de acción
rápida y corta (SABAs).rápida y corta (SABAs).
• Administración de Corticoides sistémicos de acciónAdministración de Corticoides sistémicos de acción
rápida.rápida.
• Monitoreo Gasométrico.Monitoreo Gasométrico.
• Valorar soporte ventilatorio mecánico no invasivo oValorar soporte ventilatorio mecánico no invasivo o
invasivo si mal patrón ventilatorio.invasivo si mal patrón ventilatorio.
• Valorar uso de sulfato de Magnesio o Heliox.Valorar uso de sulfato de Magnesio o Heliox.
• Solicitar Imagenología de tórax.Solicitar Imagenología de tórax.
CRISIS ASMÁTICA- TRATAMIENTO
Tratamiento del asma en emergencia  dr. casanova
MEDICAMENTOS DE ALIVIO RAPIDOMEDICAMENTOS DE ALIVIO RAPIDO
BETA-DOS AGONISTAS DE ACCIONBETA-DOS AGONISTAS DE ACCION
CORTA:CORTA:
•Salbutamol.Salbutamol.
•Fenoterol.Fenoterol.
ANTICOLINERGICOS:ANTICOLINERGICOS:
•Bromuro de Ipatropio.Bromuro de Ipatropio.
EPINEFRINA.EPINEFRINA.
Salbutamol o Fenoterol en aerosol 100Salbutamol o Fenoterol en aerosol 100
mcgm/puff: 4 puff cada 10 minutos, luego segunmcgm/puff: 4 puff cada 10 minutos, luego segun
evolución se van espaciando.evolución se van espaciando.
Salbutamol 0.5% nebulizado: 0.10 - 0.15Salbutamol 0.5% nebulizado: 0.10 - 0.15
mg/Kg/dosis.mg/Kg/dosis.
•Mínimo: 1.25 mg (2-3 gotas)Mínimo: 1.25 mg (2-3 gotas)
•Máximo: 5 mg (10 gotas)Máximo: 5 mg (10 gotas)
Fenoterol 0.5% nebulizado: 0.10 mg/Kg/dosis.Fenoterol 0.5% nebulizado: 0.10 mg/Kg/dosis.
•Máximo: 2.5 mg (10 gotas)Máximo: 2.5 mg (10 gotas)
Am J Med 1995; 99:651
CHEST 1998; 113:593
• Administración continua de SABAs nebulizado con ppiAdministración continua de SABAs nebulizado con ppi
(presión positiva intermitente) cada hora.(presión positiva intermitente) cada hora.
• Uso de bromuro de Ipatropio en casos de comorbilidadUso de bromuro de Ipatropio en casos de comorbilidad
cardiaca isquémica.cardiaca isquémica.
• Si no respuesta a SABAs valorar le uso de EpinefrinaSi no respuesta a SABAs valorar le uso de Epinefrina
sistémica (Subcutánea ): 0.3 – 0.5 cc/SC cada 20 minutossistémica (Subcutánea ): 0.3 – 0.5 cc/SC cada 20 minutos
por 03 dosis.por 03 dosis.
• No se recomienda Epinefrina en ancianos y cardiópatas.No se recomienda Epinefrina en ancianos y cardiópatas.
CRISIS ASMÁTICA- TRATAMIENTO
•Rango: 20 - 80 ugm/dosis cada 10 minutos.Rango: 20 - 80 ugm/dosis cada 10 minutos.
•Dosis mayores resultan en una broncodilatación de mayorDosis mayores resultan en una broncodilatación de mayor
duración pero no de mayor magnitudduración pero no de mayor magnitud
•Presentaciones: B. Ipratropio: 20 ugm/puff.Presentaciones: B. Ipratropio: 20 ugm/puff.
•Eficaz para broncoespasmo inducido por medicamentos:Eficaz para broncoespasmo inducido por medicamentos:
Betabloqueadores, inhibidores de la MAO.Betabloqueadores, inhibidores de la MAO.
Am J Respir Crit Care Med 2000; 161:1862
BROMURO DE IPATROPIO
DOSIS DE AMINOFILINADOSIS DE AMINOFILINA
No generalmente recomendadas en emergencia por rango terapéutico-No generalmente recomendadas en emergencia por rango terapéutico-
toxico estrecho y su pobre efecto broncodilatador.toxico estrecho y su pobre efecto broncodilatador.
Sin embargo se usan en Inminente falla respiratoria y en pacientes conSin embargo se usan en Inminente falla respiratoria y en pacientes con
terapia crónica con teofilina.terapia crónica con teofilina.
DOSIS INICIAL: Pasar en 30 minutos (diluido en dextrosa).DOSIS INICIAL: Pasar en 30 minutos (diluido en dextrosa).
6 mg/Kg (sin tratamiento previo)6 mg/Kg (sin tratamiento previo)
3 mg/Kg (con tratamiento previo)3 mg/Kg (con tratamiento previo)
Luego 1 mg/Kg las primeras 12 horas.Luego 1 mg/Kg las primeras 12 horas.
INFUSION CONTINUA:INFUSION CONTINUA:
1 a 6 meses: 0.3-0.5 mg/Kg/hr1 a 6 meses: 0.3-0.5 mg/Kg/hr
> 6 meses: 0.6-1 mg/Kg/hr> 6 meses: 0.6-1 mg/Kg/hr
Rango terapéutico: 10-15 ugm/mlRango terapéutico: 10-15 ugm/ml
Am J Med 1995; 99:651
CHEST 1998; 113:593
NIH 1997; 1997, No 55:4051
• CBN O MASCARA , MANTENER SAT O2 MAYOR 90%.CBN O MASCARA , MANTENER SAT O2 MAYOR 90%.
• SI SOPORTE NO SATIFACTORIO CON MASCARILLASSI SOPORTE NO SATIFACTORIO CON MASCARILLAS
VALORAR VMNI O VMI.VALORAR VMNI O VMI.
• EN NIÑOS SAT O2> 95%.EN NIÑOS SAT O2> 95%.
• GESTANTES Y PACIENTES CON ANTECEDENTES DEGESTANTES Y PACIENTES CON ANTECEDENTES DE
ANGINA O IMA MAYOR DE 92%ANGINA O IMA MAYOR DE 92%
OXIGENO
Am J Med 1995; 99:651
CHEST 1998; 113:593
CORTICOTERAPIA INICIALCORTICOTERAPIA INICIAL
• Metilprednisolona: 1 - 2 mg/kg/dosis EV óMetilprednisolona: 1 - 2 mg/kg/dosis EV ó
4 mg/Kg/dosis IM.4 mg/Kg/dosis IM.
• Hidrocortisona: 8 - 10 mg/Kg/dosis EV ó IMHidrocortisona: 8 - 10 mg/Kg/dosis EV ó IM
• Dexametasona: 0.3 - 0.6 mg/Kg/dosis EV óDexametasona: 0.3 - 0.6 mg/Kg/dosis EV ó
IM.IM.
DOSIS DE MANTENIMIENTO DEDOSIS DE MANTENIMIENTO DE
CORTICOTERAPIACORTICOTERAPIA
• METILPREDNISOLONA:METILPREDNISOLONA: 1-2 mg/Kg/dosis cada 61-2 mg/Kg/dosis cada 6
horas EV (Dosis máxima: 125 mg/dosis)horas EV (Dosis máxima: 125 mg/dosis)
• HIDROCORTISONA:HIDROCORTISONA: 4 mg/Kg/dosis cada 6 horas4 mg/Kg/dosis cada 6 horas
EV (Dosis máxima: 250 mg/dosis)EV (Dosis máxima: 250 mg/dosis)
• DEXAMETASONA:DEXAMETASONA: 0.15 mg/Kg/dosis cada 6 horas0.15 mg/Kg/dosis cada 6 horas
EV (Dosis máxima: 4 mg/dosis)EV (Dosis máxima: 4 mg/dosis)
• Sulfato de magnesio endovenoso (Compite conSulfato de magnesio endovenoso (Compite con
el calcio en la musculatura de las vías aéreas).el calcio en la musculatura de las vías aéreas).
• Uso :Uso :
FEV1 <30% ingreso o FEV 1 <60% despuésFEV1 <30% ingreso o FEV 1 <60% después de 1de 1
horahora
Bolo inicial 1.2-2gr en infusión en 20 min.Bolo inicial 1.2-2gr en infusión en 20 min.
Infusión : 12-24 gr en 1000 de dext % en 24Infusión : 12-24 gr en 1000 de dext % en 24 horashoras
• Niños pequeños: no ha sido estudiado.Niños pequeños: no ha sido estudiado.
SULFATO DE MAGNESIOSULFATO DE MAGNESIO
HELIOXHELIOX
• La combinación con Oxigeno y Helio a unaLa combinación con Oxigeno y Helio a una
proporción de 60-40 o 70-30.proporción de 60-40 o 70-30.
• Mejora la ventilación y el deposito deMejora la ventilación y el deposito de
partículas de aerosol en la vía aérea distal.partículas de aerosol en la vía aérea distal.
• Uso no validado por las guías de referencia.Uso no validado por las guías de referencia.
CHEST 2004, 125:1081-1102
VENTILACION NO INVASIVAVENTILACION NO INVASIVA
• En pacientes con falla respiratoria aguda.En pacientes con falla respiratoria aguda.
• VMNI mejora la ventilación alveolar, alivia la disneaVMNI mejora la ventilación alveolar, alivia la disnea
y mejora la fatiga muscular, optimiza el intercambioy mejora la fatiga muscular, optimiza el intercambio
gaseoso, libera atelectasias.gaseoso, libera atelectasias.
• Se recomienda la mascara facial.Se recomienda la mascara facial.
• VMNI por una hora y evaluarVMNI por una hora y evaluar
Tratamiento del asma en emergencia  dr. casanova
TET :TET :
 HIPOXEMIA REFRACTARIA PO2 <60.HIPOXEMIA REFRACTARIA PO2 <60.
 PERSISTENTE HIPERCAPNEA PCO2>55 A 77.PERSISTENTE HIPERCAPNEA PCO2>55 A 77.
 INCREMENTO DE HIPERCAPNEA >5.INCREMENTO DE HIPERCAPNEA >5.
 SIGNOS DE FATIGA LUEGO DE TERAPIA BD DE 1 Y 2SIGNOS DE FATIGA LUEGO DE TERAPIA BD DE 1 Y 2
LINEA.LINEA.
 TRASTORNO DE SENSORIO.TRASTORNO DE SENSORIO.
 INESTABILIDAD HEMODINÁMICA .INESTABILIDAD HEMODINÁMICA .
 PARO CARDIACO O PARO RESPIRATORIO.PARO CARDIACO O PARO RESPIRATORIO.
VENTILACIÓN MECÁNICA - TETVENTILACIÓN MECÁNICA - TET
Tratamiento del asma en emergencia  dr. casanova
• PREVENIR LA ENTUBACIÓN ES IMPORTANTE PARAPREVENIR LA ENTUBACIÓN ES IMPORTANTE PARA
MEJORAR EL PRONOSTICO.MEJORAR EL PRONOSTICO.
• LA MORTALIDAD SE INCREMENTA 10-20% ENLA MORTALIDAD SE INCREMENTA 10-20% EN
PACIENTE ASMÁTICO CON TET.PACIENTE ASMÁTICO CON TET.
VENTILACIÓN MECÁNICA - TETVENTILACIÓN MECÁNICA - TET
SETEO INICIAL DE V.M.SETEO INICIAL DE V.M.
ASMA CASI FATAL = TET Y VENTILACIÓNASMA CASI FATAL = TET Y VENTILACIÓN
MECANICAMECANICA
ASMA CASI FATAL = TET Y VENTILACIÓNASMA CASI FATAL = TET Y VENTILACIÓN
MECANICAMECANICA
Tratamiento del asma en emergencia  dr. casanova
Tratamiento Inicial
• Oxígeno para alcanzar una saturación de O2 >90% (95% en niños)
• Inhalación continua de un β2-agonista de rápida acción por 1 hora
• Glucocorticosteroides sistémicos si no hay respuesta inmediata, o si el paciente
recientemente tomó glucocorticosteroides orales, o si el episodio es severo
• La sedación está contraindicada en el tratamiento de una exacerbación
Reevaluación luego de 1 hora
Examen físico, FEP, saturación de O2, y otras pruebas según sean necesarias
Reevaluación luego de 1-2 horas
Criterio de un Episodio Moderado
• Flujo espiratorio pico de 60%-80% pronosticado/mejor valor
personal
• Examen físico: síntomas moderados, uso de músculos
accesorios
Tratamiento
• Oxígeno
• β2-agonista inhalado y anticolinérgico inhalado cada 60 minutos
• Glucocorticosteroides orales
• Continuar el tratamiento por 1-3 horas, siempre que haya mejoría
Criterio de un Episodio Severo
• Historia de factores de riesgo de asma fatal
• Flujo espiratorio pico <60% pronosticado/mejor valor personal
• Examen físico: síntomas severos en reposo, contracción torácica
• No hay mejora luego del tratamiento inicial
Tratamiento
• Oxígeno
• β2-agonistas inhalados y anticolinérgicos inhalados
• Glucocorticosteroides parenteral
• Magnesio intravenoso
Evaluación Inicial
Historia y examen físico
Adaptado de Global Strategy for Asma Management and Prevention. Revisada en el 2007. http://www.ginasthma.org.
Recomendaciones de GINA para el Manejo de las Exacerbaciones del Asma en unRecomendaciones de GINA para el Manejo de las Exacerbaciones del Asma en un
Entorno de Cuidado Agudo—Parte 1Entorno de Cuidado Agudo—Parte 1
Buena respuesta en 1-2 horas
•Respuesta sostenida por 60 min luego del
último tratamiento
•Examen físico normal: Sin dolor
•Flujo espiratorio pico 70%
•Saturación de O2 >90% (>95% en niños)
Respuesta incompleta en 1-2
horas
• Factores de riesgo de asma casi fatal
• Examen físico: signos leves a moderados
• Flujo espiratorio pico <60%
• Saturación de O2 no mejorada
Admisión en cuidado intensivo
• Oxígeno
• β2-agonista inhalado + anticolinérgico
• Glucocorticosteroide intravenoso
• Considerar β2-agonista intravenoso
• Considerar teofilina intravenosa
• Posible intubación y ventilación mecánica
Respuesta pobre (ver arriba)
• Admisión en cuidado intensivo
Respuesta incompleta en 6-12 hrs (ver arriba)
• Considerar la admisión a cuidados intensivos si no hay mejora
en 6-12 horas
Mejoría
Mejorado: Criterio para dar
un alta
• Flujo espiratorio pico >60%
pronosticado/mejor valor personal
• Medicación oral o inhalada sostenida
Tratamiento en casa:
• Continuar con el β2-agonista inhalado
• Considerar, en la mayoría de los casos,
glucocorticosteroides orales
• Considerar el añadir una combinación de
inhaladores
• Educación del paciente :
•Tomar las medicinas correctamente
•Revisar el plan de acción
•Tener un seguimiento médico cercano
Respuesta pobre en 1-2 horas
• Factores de riesgo de asma casi fatal
• Examen físico: síntomas severos,
modorra, confusión
• Flujo espiratorio pico <30%
• PCO2 >45 mm Hg
• PO2 <60 mm Hg
Reevaluar a intervalos
Admisión en cuidado agudo
• Oxígeno
• β2-agonista inhalado ± anticolinérgico
• Glucocorticosteroide parenteral
• Magnesio intravenoso
• Monitorizar el flujo espiratorio pico,
saturación de O2, pulso
Recomendaciones de GINA para el Manejo de las Exacerbaciones del Asma en unRecomendaciones de GINA para el Manejo de las Exacerbaciones del Asma en un
Entorno de Cuidado Agudo—Parte 2Entorno de Cuidado Agudo—Parte 2
Adaptado de Global Strategy for Asma Management and Prevention. Revisada en el 2007. http://www.ginasthma.org.
• USO DE B2 DE ACCIÓN PROLONGADA
ASOCIADO A GCI.
• USO DE BROMURO DE TIOTROPIO (En
ensayo).
• USO DE ANTILEUCOTRIENOS.
EN FASE DE ESTABILIZACIÓN
• MONTELUKAST ORAL: de rápida absorción,MONTELUKAST ORAL: de rápida absorción,
recomendado en asma refractaria como complemento arecomendado en asma refractaria como complemento a
la terapia estándarla terapia estándar
• OMALIZUMAB (Anti IgE ) en asma alérgica persistenteOMALIZUMAB (Anti IgE ) en asma alérgica persistente
severa. Falta más evidencias de su uso en crisis severas.severa. Falta más evidencias de su uso en crisis severas.
• NUEVOS ANTIINTERLUKINAS: Lebrikizumab (antiNUEVOS ANTIINTERLUKINAS: Lebrikizumab (anti
IL13), Mepolizumab (anti IL5) todavía en fase de ensayoIL13), Mepolizumab (anti IL5) todavía en fase de ensayo
clínico.clínico.
• TERMOPLASTIA ENDOBRONQUIAL: Casos de asmaTERMOPLASTIA ENDOBRONQUIAL: Casos de asma
persistente severa poco respondedora a tratamientopersistente severa poco respondedora a tratamiento
médico.médico.
ANTILEUCOTRIENOS – ANTI IgE-ANTILEUCOTRIENOS – ANTI IgE-
ANTIINTERLEUKINAS- TERMOPLASTIAANTIINTERLEUKINAS- TERMOPLASTIA
TERMOPLASTIA ENDOBRONQUIAL
GRACIASGRACIAS

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Tratamiento del asma en emergencia dr. casanova

  • 1. {{ MANEJO DEL ASMA BRONQUIALMANEJO DEL ASMA BRONQUIAL SEVERA Y CASI FATALSEVERA Y CASI FATAL DR. ALDO RENATO CASANOVA MENDOZA MÉDICO NEUMÓLOGO ASISTENTE HOSPITAL NACIONAL DOS DE MAYO– PACIFICOSALUD EPS MIEMBRO SPN – ALAT DOCENTE UNMSM – USMP - UCSUR
  • 2. ASMAASMA Prevalencia 5 - 10%5 - 10% de la poblaciónde la población mundialmundial
  • 3. Mapa mundial de la prevalencia clínica del asmaMapa mundial de la prevalencia clínica del asma
  • 4. ColombiaColombia 14.1%14.1% CuernavacaCuernavaca 6.6%6.6% Costa RicaCosta Rica 23.7%23.7% PanamáPanamá 17.6%17.6% LimaLima 26.0%26.0% Santiago CentralSantiago Central 11.7%11.7% Santiago SurSantiago Sur 11.1%11.1% Valdivia 11.5% Punta Arenas 6.8% RecifeRecife 19.7%19.7% SalvadorSalvador 27.0%27.0% Sao Paulo 23.3%Sao Paulo 23.3% AsunciónAsunción 19.4%19.4% Montevideo 19.0%Montevideo 19.0% Curitiba 18.4%Curitiba 18.4% Porto Alegre 24.7%Porto Alegre 24.7%RosarioRosario 11.8%11.8% Buenos Aires 9.9% La prevalenciaLa prevalencia de Asma varíade Asma varía en la región.en la región. Mallol et al. Pediatr Pulmonol 2000;Mallol et al. Pediatr Pulmonol 2000; 439-444.439-444. Asma en América LatinaAsma en América Latina
  • 5. PrevalenciaPrevalencia de Asmade Asma PerúPerú 1.4 - 2.7 MILLONES1.4 - 2.7 MILLONES Población:Población: 27 millones27 millones Prevalencia:Prevalencia: 5 a 10%5 a 10%
  • 6. Asma en Lima MetropolitanaAsma en Lima Metropolitana Más deMás de 800,000800,000personaspersonas
  • 13. • EXACERBACIÓN AGUDA DEL ASMA. • CRISIS ASMÁTICA. • CRISIS DE BRONCOESPASMO. • SINDROME OBSTRUCTIVO BRONQUIAL. • DESCOMPENSACIÓN ASMÁTICA. LEVE MODERADA AMBULATORIO - EMG CASI FATALSEVERA Y STATUS EMG OBSERVACIÓN - UCI UCI
  • 14. Signos de gravedad extrema • PEF < 50% (<35% ) • VEF1 < 50% (<35%) • Diaforesis • Imposibilidad para hablar • Uso de músculos accesorios • FC > 120x´ • FR > 35x´ • Pulso paradójico > 25 mmHg • Sat O2 < 91% • Refractariedad al tratamiento. Am J Respir Crit Care Med Vol 168, PP 740, 2003 ASMA SEVERA o GRAVEASMA SEVERA o GRAVE
  • 15. LA MAS SEVERA FORMA CLÍNICA DE ASMA BRONQUIAL,LA MAS SEVERA FORMA CLÍNICA DE ASMA BRONQUIAL, QUE SE CARACTERIZA POR LA PRESENCIA DE HIPERCAPNIA,QUE SE CARACTERIZA POR LA PRESENCIA DE HIPERCAPNIA, ACIDOSIS Y ALTERACIÓN DE SENSORIO, QUE PUEDEACIDOSIS Y ALTERACIÓN DE SENSORIO, QUE PUEDE DESARROLLAR PARO CARDIO RESPIRATORIO Y REQUERIRDESARROLLAR PARO CARDIO RESPIRATORIO Y REQUERIR INTUBACIÓN ENDOTRAQUEAL Y SOPORTE VENTILATORIOINTUBACIÓN ENDOTRAQUEAL Y SOPORTE VENTILATORIO MECÁNICO.MECÁNICO. ASMA CASI FATAL Current Opinions in Pulmonary Medicine 2008 Guidelines on the management of asthma Thorax 2003
  • 16. • La mayor parte de los pacientes que fallecen por asma lo hacen enLa mayor parte de los pacientes que fallecen por asma lo hacen en su domicilio o antes de cualquier intervención médica efectivasu domicilio o antes de cualquier intervención médica efectiva • Los que fallecen en el hospital lo hacen por daño del SNCLos que fallecen en el hospital lo hacen por daño del SNC asociado al evento de paro respiratorio o cardiorrespiratorio, oasociado al evento de paro respiratorio o cardiorrespiratorio, o por complicaciones asociadas con la asistencia respiratoriapor complicaciones asociadas con la asistencia respiratoria • La cronobiología de las crisis de asma en un pacienteLa cronobiología de las crisis de asma en un paciente determinado tiende a repetirsedeterminado tiende a repetirse • El tiempo desde el inicio de la crisis hasta la intervención médicaEl tiempo desde el inicio de la crisis hasta la intervención médica eficaz es crucial en el desarrollo y resolución del eventoeficaz es crucial en el desarrollo y resolución del evento ASMA CASI FATAL
  • 17. Efectos hemodinámicos del Auto PEEP • >Postcarga derecha • Desplazamiento del septum interventricular • Pulso paradójico • Hipotensión • Compresión mecánica del corazón y coronarias Chest / 125 / 3 /March, 2004
  • 18. Factores de riesgo para CrisisFactores de riesgo para Crisis Asmática casi fatalAsmática casi fatal • Antecedentes de asma persistente severa , aguda severa, status o casi fatal. • Intubación traqueal previa. • Estancia previa en UCI por asma. • ≥2 hospitalizaciones por asma previas. • ≥3 admisiones a servicio de emergencia /año. • Acudir a servicio de emergencia por asma los últimos 30 días. • Uso de ≥2 canister de β2 agonistas de acción rápida y corta los últimos 30 días. • Uso de ≥3 medicaciones antiasmáticas para mantenimiento del asma. • Uso de Corticoide sistémico recientemente o más de tres cursos-año o abandono brusco de medicación antiinflamatoria. • Comorbilidades: Infecciones respiratorias, Bronquiectasias, Cardiopatías, Obesidad, etc.
  • 19. Asma casi fatalAsma casi fatal
  • 20. • Polimorfismo genético: receptores B2 con poca respuesta a los broncodilatadores, aumento de la expresión de sustancias pro inflamatorias y disminución de mediadores reguladores o antiinflamatorios. • Resistencia a la acción antiinflamatoria de los corticoides «asma refractaria o de difícil manejo», por alteración de la actividad de receptores nucleares. • Paciente con antecedentes psiquiátricos o de mala adherencia al tratamiento del asma. • Usuario de drogas ilícitas. • Paciente con pruebas funcionales respiratorias «inestables» (variabilidad del VEF1 o PEF>40% o Brittle Asma) o respuesta exagerada a SABAs. • Fenotipos: Neutrofilica de la mucosa respiratoria. Factores de riesgo para CrisisFactores de riesgo para Crisis Asmática casi fatalAsmática casi fatal
  • 21. • Pobre percepción de síntomas. • Mala condición socio-económica. • Tabaquismo. Factores de riesgo para CrisisFactores de riesgo para Crisis Asmática casi fatalAsmática casi fatal
  • 23. SEVERIDAD DE LA CRISIS ASMÁTICA
  • 24. SEVERIDAD DE LA CRISIS ASMÁTICA
  • 25. SEVERIDAD DE LA CRISIS ASMÁTICA
  • 26. VALORACIÓN GASOMÉTRICA EstadioEstadio pHpH PCO2PCO2 PO2PO2 FunciónFunción PulmonarPulmonar (%)(%) II NN NN NN 70 – 10070 – 100 IIII NN 50 – 70%50 – 70% IIIIII NN NN 25 – 50%25 – 50% IVIV (falla(falla respiratoria)respiratoria) <25%<25%
  • 29. El tratamiento temprano es vital en el manejo de unEl tratamiento temprano es vital en el manejo de un episodio agudo.episodio agudo. De manera óptima, el tratamiento es iniciado antes de queDe manera óptima, el tratamiento es iniciado antes de que el paciente llegue al hospital.el paciente llegue al hospital. Las metas de tratamiento incluyen:Las metas de tratamiento incluyen: • Oxigenación arterial.Oxigenación arterial. • Alivio de la obstrucción de las vías aéreas.Alivio de la obstrucción de las vías aéreas. • Reducción de la inflamación.Reducción de la inflamación. • Prevención de las recaídas.Prevención de las recaídas. National Asma Education and Prevention Program Expert Panel Report 3: Guidelines for the Diagnosis and Management ofNational Asma Education and Prevention Program Expert Panel Report 3: Guidelines for the Diagnosis and Management of AsmaAsma, 2007. 2. Rodrigo GJ, et al., 2007. 2. Rodrigo GJ, et al. ChestChest. 2004;125:1081–1102.. 2004;125:1081–1102. CRISIS ASMÁTICA- TRATAMIENTO
  • 30. • Administración 02 suplementario.Administración 02 suplementario. • Administración inhalatoria de B2 agonistas de acciónAdministración inhalatoria de B2 agonistas de acción rápida y corta (SABAs).rápida y corta (SABAs). • Administración de Corticoides sistémicos de acciónAdministración de Corticoides sistémicos de acción rápida.rápida. • Monitoreo Gasométrico.Monitoreo Gasométrico. • Valorar soporte ventilatorio mecánico no invasivo oValorar soporte ventilatorio mecánico no invasivo o invasivo si mal patrón ventilatorio.invasivo si mal patrón ventilatorio. • Valorar uso de sulfato de Magnesio o Heliox.Valorar uso de sulfato de Magnesio o Heliox. • Solicitar Imagenología de tórax.Solicitar Imagenología de tórax. CRISIS ASMÁTICA- TRATAMIENTO
  • 32. MEDICAMENTOS DE ALIVIO RAPIDOMEDICAMENTOS DE ALIVIO RAPIDO BETA-DOS AGONISTAS DE ACCIONBETA-DOS AGONISTAS DE ACCION CORTA:CORTA: •Salbutamol.Salbutamol. •Fenoterol.Fenoterol. ANTICOLINERGICOS:ANTICOLINERGICOS: •Bromuro de Ipatropio.Bromuro de Ipatropio. EPINEFRINA.EPINEFRINA.
  • 33. Salbutamol o Fenoterol en aerosol 100Salbutamol o Fenoterol en aerosol 100 mcgm/puff: 4 puff cada 10 minutos, luego segunmcgm/puff: 4 puff cada 10 minutos, luego segun evolución se van espaciando.evolución se van espaciando. Salbutamol 0.5% nebulizado: 0.10 - 0.15Salbutamol 0.5% nebulizado: 0.10 - 0.15 mg/Kg/dosis.mg/Kg/dosis. •Mínimo: 1.25 mg (2-3 gotas)Mínimo: 1.25 mg (2-3 gotas) •Máximo: 5 mg (10 gotas)Máximo: 5 mg (10 gotas) Fenoterol 0.5% nebulizado: 0.10 mg/Kg/dosis.Fenoterol 0.5% nebulizado: 0.10 mg/Kg/dosis. •Máximo: 2.5 mg (10 gotas)Máximo: 2.5 mg (10 gotas) Am J Med 1995; 99:651 CHEST 1998; 113:593
  • 34. • Administración continua de SABAs nebulizado con ppiAdministración continua de SABAs nebulizado con ppi (presión positiva intermitente) cada hora.(presión positiva intermitente) cada hora. • Uso de bromuro de Ipatropio en casos de comorbilidadUso de bromuro de Ipatropio en casos de comorbilidad cardiaca isquémica.cardiaca isquémica. • Si no respuesta a SABAs valorar le uso de EpinefrinaSi no respuesta a SABAs valorar le uso de Epinefrina sistémica (Subcutánea ): 0.3 – 0.5 cc/SC cada 20 minutossistémica (Subcutánea ): 0.3 – 0.5 cc/SC cada 20 minutos por 03 dosis.por 03 dosis. • No se recomienda Epinefrina en ancianos y cardiópatas.No se recomienda Epinefrina en ancianos y cardiópatas. CRISIS ASMÁTICA- TRATAMIENTO
  • 35. •Rango: 20 - 80 ugm/dosis cada 10 minutos.Rango: 20 - 80 ugm/dosis cada 10 minutos. •Dosis mayores resultan en una broncodilatación de mayorDosis mayores resultan en una broncodilatación de mayor duración pero no de mayor magnitudduración pero no de mayor magnitud •Presentaciones: B. Ipratropio: 20 ugm/puff.Presentaciones: B. Ipratropio: 20 ugm/puff. •Eficaz para broncoespasmo inducido por medicamentos:Eficaz para broncoespasmo inducido por medicamentos: Betabloqueadores, inhibidores de la MAO.Betabloqueadores, inhibidores de la MAO. Am J Respir Crit Care Med 2000; 161:1862 BROMURO DE IPATROPIO
  • 36. DOSIS DE AMINOFILINADOSIS DE AMINOFILINA No generalmente recomendadas en emergencia por rango terapéutico-No generalmente recomendadas en emergencia por rango terapéutico- toxico estrecho y su pobre efecto broncodilatador.toxico estrecho y su pobre efecto broncodilatador. Sin embargo se usan en Inminente falla respiratoria y en pacientes conSin embargo se usan en Inminente falla respiratoria y en pacientes con terapia crónica con teofilina.terapia crónica con teofilina. DOSIS INICIAL: Pasar en 30 minutos (diluido en dextrosa).DOSIS INICIAL: Pasar en 30 minutos (diluido en dextrosa). 6 mg/Kg (sin tratamiento previo)6 mg/Kg (sin tratamiento previo) 3 mg/Kg (con tratamiento previo)3 mg/Kg (con tratamiento previo) Luego 1 mg/Kg las primeras 12 horas.Luego 1 mg/Kg las primeras 12 horas. INFUSION CONTINUA:INFUSION CONTINUA: 1 a 6 meses: 0.3-0.5 mg/Kg/hr1 a 6 meses: 0.3-0.5 mg/Kg/hr > 6 meses: 0.6-1 mg/Kg/hr> 6 meses: 0.6-1 mg/Kg/hr Rango terapéutico: 10-15 ugm/mlRango terapéutico: 10-15 ugm/ml Am J Med 1995; 99:651 CHEST 1998; 113:593 NIH 1997; 1997, No 55:4051
  • 37. • CBN O MASCARA , MANTENER SAT O2 MAYOR 90%.CBN O MASCARA , MANTENER SAT O2 MAYOR 90%. • SI SOPORTE NO SATIFACTORIO CON MASCARILLASSI SOPORTE NO SATIFACTORIO CON MASCARILLAS VALORAR VMNI O VMI.VALORAR VMNI O VMI. • EN NIÑOS SAT O2> 95%.EN NIÑOS SAT O2> 95%. • GESTANTES Y PACIENTES CON ANTECEDENTES DEGESTANTES Y PACIENTES CON ANTECEDENTES DE ANGINA O IMA MAYOR DE 92%ANGINA O IMA MAYOR DE 92% OXIGENO Am J Med 1995; 99:651 CHEST 1998; 113:593
  • 38. CORTICOTERAPIA INICIALCORTICOTERAPIA INICIAL • Metilprednisolona: 1 - 2 mg/kg/dosis EV óMetilprednisolona: 1 - 2 mg/kg/dosis EV ó 4 mg/Kg/dosis IM.4 mg/Kg/dosis IM. • Hidrocortisona: 8 - 10 mg/Kg/dosis EV ó IMHidrocortisona: 8 - 10 mg/Kg/dosis EV ó IM • Dexametasona: 0.3 - 0.6 mg/Kg/dosis EV óDexametasona: 0.3 - 0.6 mg/Kg/dosis EV ó IM.IM.
  • 39. DOSIS DE MANTENIMIENTO DEDOSIS DE MANTENIMIENTO DE CORTICOTERAPIACORTICOTERAPIA • METILPREDNISOLONA:METILPREDNISOLONA: 1-2 mg/Kg/dosis cada 61-2 mg/Kg/dosis cada 6 horas EV (Dosis máxima: 125 mg/dosis)horas EV (Dosis máxima: 125 mg/dosis) • HIDROCORTISONA:HIDROCORTISONA: 4 mg/Kg/dosis cada 6 horas4 mg/Kg/dosis cada 6 horas EV (Dosis máxima: 250 mg/dosis)EV (Dosis máxima: 250 mg/dosis) • DEXAMETASONA:DEXAMETASONA: 0.15 mg/Kg/dosis cada 6 horas0.15 mg/Kg/dosis cada 6 horas EV (Dosis máxima: 4 mg/dosis)EV (Dosis máxima: 4 mg/dosis)
  • 40. • Sulfato de magnesio endovenoso (Compite conSulfato de magnesio endovenoso (Compite con el calcio en la musculatura de las vías aéreas).el calcio en la musculatura de las vías aéreas). • Uso :Uso : FEV1 <30% ingreso o FEV 1 <60% despuésFEV1 <30% ingreso o FEV 1 <60% después de 1de 1 horahora Bolo inicial 1.2-2gr en infusión en 20 min.Bolo inicial 1.2-2gr en infusión en 20 min. Infusión : 12-24 gr en 1000 de dext % en 24Infusión : 12-24 gr en 1000 de dext % en 24 horashoras • Niños pequeños: no ha sido estudiado.Niños pequeños: no ha sido estudiado. SULFATO DE MAGNESIOSULFATO DE MAGNESIO
  • 41. HELIOXHELIOX • La combinación con Oxigeno y Helio a unaLa combinación con Oxigeno y Helio a una proporción de 60-40 o 70-30.proporción de 60-40 o 70-30. • Mejora la ventilación y el deposito deMejora la ventilación y el deposito de partículas de aerosol en la vía aérea distal.partículas de aerosol en la vía aérea distal. • Uso no validado por las guías de referencia.Uso no validado por las guías de referencia. CHEST 2004, 125:1081-1102
  • 42. VENTILACION NO INVASIVAVENTILACION NO INVASIVA • En pacientes con falla respiratoria aguda.En pacientes con falla respiratoria aguda. • VMNI mejora la ventilación alveolar, alivia la disneaVMNI mejora la ventilación alveolar, alivia la disnea y mejora la fatiga muscular, optimiza el intercambioy mejora la fatiga muscular, optimiza el intercambio gaseoso, libera atelectasias.gaseoso, libera atelectasias. • Se recomienda la mascara facial.Se recomienda la mascara facial. • VMNI por una hora y evaluarVMNI por una hora y evaluar
  • 44. TET :TET :  HIPOXEMIA REFRACTARIA PO2 <60.HIPOXEMIA REFRACTARIA PO2 <60.  PERSISTENTE HIPERCAPNEA PCO2>55 A 77.PERSISTENTE HIPERCAPNEA PCO2>55 A 77.  INCREMENTO DE HIPERCAPNEA >5.INCREMENTO DE HIPERCAPNEA >5.  SIGNOS DE FATIGA LUEGO DE TERAPIA BD DE 1 Y 2SIGNOS DE FATIGA LUEGO DE TERAPIA BD DE 1 Y 2 LINEA.LINEA.  TRASTORNO DE SENSORIO.TRASTORNO DE SENSORIO.  INESTABILIDAD HEMODINÁMICA .INESTABILIDAD HEMODINÁMICA .  PARO CARDIACO O PARO RESPIRATORIO.PARO CARDIACO O PARO RESPIRATORIO. VENTILACIÓN MECÁNICA - TETVENTILACIÓN MECÁNICA - TET
  • 46. • PREVENIR LA ENTUBACIÓN ES IMPORTANTE PARAPREVENIR LA ENTUBACIÓN ES IMPORTANTE PARA MEJORAR EL PRONOSTICO.MEJORAR EL PRONOSTICO. • LA MORTALIDAD SE INCREMENTA 10-20% ENLA MORTALIDAD SE INCREMENTA 10-20% EN PACIENTE ASMÁTICO CON TET.PACIENTE ASMÁTICO CON TET. VENTILACIÓN MECÁNICA - TETVENTILACIÓN MECÁNICA - TET
  • 47. SETEO INICIAL DE V.M.SETEO INICIAL DE V.M. ASMA CASI FATAL = TET Y VENTILACIÓNASMA CASI FATAL = TET Y VENTILACIÓN MECANICAMECANICA
  • 48. ASMA CASI FATAL = TET Y VENTILACIÓNASMA CASI FATAL = TET Y VENTILACIÓN MECANICAMECANICA
  • 50. Tratamiento Inicial • Oxígeno para alcanzar una saturación de O2 >90% (95% en niños) • Inhalación continua de un β2-agonista de rápida acción por 1 hora • Glucocorticosteroides sistémicos si no hay respuesta inmediata, o si el paciente recientemente tomó glucocorticosteroides orales, o si el episodio es severo • La sedación está contraindicada en el tratamiento de una exacerbación Reevaluación luego de 1 hora Examen físico, FEP, saturación de O2, y otras pruebas según sean necesarias Reevaluación luego de 1-2 horas Criterio de un Episodio Moderado • Flujo espiratorio pico de 60%-80% pronosticado/mejor valor personal • Examen físico: síntomas moderados, uso de músculos accesorios Tratamiento • Oxígeno • β2-agonista inhalado y anticolinérgico inhalado cada 60 minutos • Glucocorticosteroides orales • Continuar el tratamiento por 1-3 horas, siempre que haya mejoría Criterio de un Episodio Severo • Historia de factores de riesgo de asma fatal • Flujo espiratorio pico <60% pronosticado/mejor valor personal • Examen físico: síntomas severos en reposo, contracción torácica • No hay mejora luego del tratamiento inicial Tratamiento • Oxígeno • β2-agonistas inhalados y anticolinérgicos inhalados • Glucocorticosteroides parenteral • Magnesio intravenoso Evaluación Inicial Historia y examen físico Adaptado de Global Strategy for Asma Management and Prevention. Revisada en el 2007. http://www.ginasthma.org. Recomendaciones de GINA para el Manejo de las Exacerbaciones del Asma en unRecomendaciones de GINA para el Manejo de las Exacerbaciones del Asma en un Entorno de Cuidado Agudo—Parte 1Entorno de Cuidado Agudo—Parte 1
  • 51. Buena respuesta en 1-2 horas •Respuesta sostenida por 60 min luego del último tratamiento •Examen físico normal: Sin dolor •Flujo espiratorio pico 70% •Saturación de O2 >90% (>95% en niños) Respuesta incompleta en 1-2 horas • Factores de riesgo de asma casi fatal • Examen físico: signos leves a moderados • Flujo espiratorio pico <60% • Saturación de O2 no mejorada Admisión en cuidado intensivo • Oxígeno • β2-agonista inhalado + anticolinérgico • Glucocorticosteroide intravenoso • Considerar β2-agonista intravenoso • Considerar teofilina intravenosa • Posible intubación y ventilación mecánica Respuesta pobre (ver arriba) • Admisión en cuidado intensivo Respuesta incompleta en 6-12 hrs (ver arriba) • Considerar la admisión a cuidados intensivos si no hay mejora en 6-12 horas Mejoría Mejorado: Criterio para dar un alta • Flujo espiratorio pico >60% pronosticado/mejor valor personal • Medicación oral o inhalada sostenida Tratamiento en casa: • Continuar con el β2-agonista inhalado • Considerar, en la mayoría de los casos, glucocorticosteroides orales • Considerar el añadir una combinación de inhaladores • Educación del paciente : •Tomar las medicinas correctamente •Revisar el plan de acción •Tener un seguimiento médico cercano Respuesta pobre en 1-2 horas • Factores de riesgo de asma casi fatal • Examen físico: síntomas severos, modorra, confusión • Flujo espiratorio pico <30% • PCO2 >45 mm Hg • PO2 <60 mm Hg Reevaluar a intervalos Admisión en cuidado agudo • Oxígeno • β2-agonista inhalado ± anticolinérgico • Glucocorticosteroide parenteral • Magnesio intravenoso • Monitorizar el flujo espiratorio pico, saturación de O2, pulso Recomendaciones de GINA para el Manejo de las Exacerbaciones del Asma en unRecomendaciones de GINA para el Manejo de las Exacerbaciones del Asma en un Entorno de Cuidado Agudo—Parte 2Entorno de Cuidado Agudo—Parte 2 Adaptado de Global Strategy for Asma Management and Prevention. Revisada en el 2007. http://www.ginasthma.org.
  • 52. • USO DE B2 DE ACCIÓN PROLONGADA ASOCIADO A GCI. • USO DE BROMURO DE TIOTROPIO (En ensayo). • USO DE ANTILEUCOTRIENOS. EN FASE DE ESTABILIZACIÓN
  • 53. • MONTELUKAST ORAL: de rápida absorción,MONTELUKAST ORAL: de rápida absorción, recomendado en asma refractaria como complemento arecomendado en asma refractaria como complemento a la terapia estándarla terapia estándar • OMALIZUMAB (Anti IgE ) en asma alérgica persistenteOMALIZUMAB (Anti IgE ) en asma alérgica persistente severa. Falta más evidencias de su uso en crisis severas.severa. Falta más evidencias de su uso en crisis severas. • NUEVOS ANTIINTERLUKINAS: Lebrikizumab (antiNUEVOS ANTIINTERLUKINAS: Lebrikizumab (anti IL13), Mepolizumab (anti IL5) todavía en fase de ensayoIL13), Mepolizumab (anti IL5) todavía en fase de ensayo clínico.clínico. • TERMOPLASTIA ENDOBRONQUIAL: Casos de asmaTERMOPLASTIA ENDOBRONQUIAL: Casos de asma persistente severa poco respondedora a tratamientopersistente severa poco respondedora a tratamiento médico.médico. ANTILEUCOTRIENOS – ANTI IgE-ANTILEUCOTRIENOS – ANTI IgE- ANTIINTERLEUKINAS- TERMOPLASTIAANTIINTERLEUKINAS- TERMOPLASTIA

Notas do Editor

  1. IMPORTANCE OF EARLY TREATMENT OF ACUTE ASTHMA EXACERBATIONS Early treatment is vital in the management of acute asma episodes, including initiating treatment before the patient reaches the hospital. Patients may initiate management of an exacerbation at home to minimize treatment delay by inhaling short-acting beta agonists and, depending on the severity and response, adding an oral corticosteroid. This approach also reduces the attack’s severity.1 When managing an acute exacerbation, the goals are to maintain adequate arterial oxygenation, relieve airflow obstruction, reduce airway inflammation, and prevent relapse.2 National Asma Education and Prevention Program Expert Panel Report 3: Guidelines for the Diagnosis and Management of Asma, 2007. Link at http://www.nhlbi.nih.gov/guidelines/asthma/index.htm 2. Rodrigo GJ, Rodrigo C, Hall JB.Acute asthma in adults: a review. Chest. 2004 Mar;125(3):1081-102. Comment in: Chest. 2005 May;127(5):1867. Departamento de Emergencia, Hospital Central de las Fuerzas Armadas, Montevideo, Uruguay. gurodrig@adinet.com.uy All patients with asthma are at risk of having exacerbations. Hospitalizations and emergency department (ED) visits account for a large proportion of the health-care cost burden of asthma, and avoidance or proper management of acute asthma (AA) episodes represent an area with the potential for large reductions in health-care costs. The severity of exacerbations may range from mild to life threatening, and mortality is most often associated with failure to appreciate the severity of the exacerbation, resulting in inadequate emergency treatment and delay in referring to hospital. This review describes the epidemiology, costs, pathophysiology, mortality, and management of adult AA in the ED and in the ICU. PMID: 15006973 [PubMed - indexed for MEDLINE]
  2. GLOBAL INITIATIVE FOR ASTHMA RECOMMENDATIONS FOR MANAGING ASTHMA EXACERBATIONS IN ACUTE CARE SETTINGS: PART 1 Clinical guidelines have been developed for managing acute exacerbations, including these from the Iniciativa Global para el Asma. As shown in this slide, corticosteroids are recommended for all degrees of severity.
  3. GINA RECOMMENDATIONS: MANAGING ASTHMA EXACERBATIONS IN ACUTE CARE SETTINGS: PART 2 Corticosteroids should be included when the patient is admitted to the hospital and in the discharge regimen.