Aula cirurgia cardiaca 2013

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Aula cirurgia cardiaca 2013

  1. 1. CIRURGIA CARDÍACA PROF. ANDERSON MESQUITA SETEMBRO - 2013
  2. 2. OBJETIVO Identificar os fatores que comprometam o ato operatório de cirurgia cardíaca.
  3. 3. Tratamento Clínico Hemodinâmico Cirúrgico DOENÇA ARTERIAL CORONARIANA
  4. 4. DOENÇA ARTERIAL CORONARIANA É um processo de obstrução da luz das artérias coronárias por aterosclerose, que pode levar a uma obstrução do vaso e interrupção total (necrose) ou parcial (isquemia) do fluxo sanguíneo ao músculo do ventrículo esquerdo. DEFINIÇÃO
  5. 5. Angina estável= Dor precordial aos esforços ; Angina instável= Dor intermitente mesmo em repouso ; Iam sem supra st= Dor persistente, mesmo em repouso, sem supra st ao ecg ; Iam com supra de st= dor persistente, em repouso, com supra de st>2 mm ao ecg. DOENÇA ARTERIAL CORONARIANA
  6. 6. DOENÇA ARTERIAL CORONARIANA
  7. 7. MARCADORES BIOQUIMICOS CK-MB : Eleva -se em 3 - 6 h após início sintomas e normaliza em 48 - 72 h ; TROPONINA : Muito específico e sensível para necrose miocárdica eleva-se em 4-6hs e permanece elevada até 15 dias. DOENÇA ARTERIAL CORONARIANA
  8. 8. Fluxo Sanguíneo Coronário Frequência Cardíaca Contratilidade Tensão Sistólica Parietal Capacidade de Transporte de O2 Oferta Consumo ISQUEMIA MIOCÁRDICA Déficit Energético DOENÇA ARTERIAL CORONARIANA
  9. 9. É possível operar sem os exames pré- operatórios? Quando? DOENÇA ARTERIAL CORONARIANA
  10. 10. INDICAÇÕES DE EXAMES GERAIS  Hemoglobina/Hematócrito;  Tipagem sanguínea;  Reserva de sangue;  Glicemia.
  11. 11. 1. Ecodopplercardiograma; 2. Cintilografia miocardica; 3. Angiotomografia das artérias coronárias. INDICAÇÕES DE EXAMES GERAIS: DOENÇA ARTERIAL CORONARIANA
  12. 12. RISCO CIRÚRGICO Sociedade Americana de Anestesia (ASA) Classe I -Paciente hígido. Classe II -Doença sistêmica associada de leve intensidade. Não há comprometimento de sua vida normal. Classe III -Doença sistêmica grave que limita atividade, mas não incapacitante. Classe IV -Doença sistêmica incapacitante que representa ameaça constante à vida. Classe V -Moribundo, que não tem expectativa de vida de 24h com ou sem uma operação. Classe VI -Paciente com morte cerebral, os orgãos estão sendo removidos para doação. Adicionar entre () a letra E em caso de cirurgia de emergência.
  13. 13. SISTEMA CORONARIANO • Divide-se em 2 sistemas: Coronariano Direito e Coronariano Esquerdo • Dominância: Sistema do coração que dá origem à Artéria Interventricular Posterior Dominância Direita – 75% Dominância Esquerda – 10% Co-dominância – 15%
  14. 14. SISTEMA CORONARIANO CORONÁRIA DIREITA Tem origem no seio de Valsalva Direito, percorrendo o sulco coronariano direito. Em metade da população, próximo à origem, fornece um ramo denominado
  15. 15. SISTEMA CORONARIANO CORONÁRIA DIREITA No sulco tem origem a Artéria Marginal Direita.
  16. 16. SISTEMA CORONARIANO Coronária Esquerda Tem origem no seio de Valsalva Esquerdo, passando entre o Tronco Pulmonar e o Apêndice Atrial Esquerdo. Artéria Circunflexa – se dirige à parte posterior do coração.
  17. 17. CIRURGIA CARDÍACA É um tipo de tratamento que pode ser feito para reparar danos no próprio coração, nas artérias ligadas à ele, ou para sua substituição deste órgão.
  18. 18. Classificação da cirurgia cardíaca: Revascularização do Miocárdio (Pontes de Safena e Mamária); Correção de Doenças Valvares como plastia ou troca de válvulas; Correção de Doenças da Artéria Aorta; Correção de Cardiopatias Congênitas; Transplante Cardíaco. CIRURGIA CARDÍACA
  19. 19. EXISTEM TRÊS TIPOS DE CIRURGIA CARDÍACA: Reconstrutoras (revascularização do miocárdio, plastia de valva aórtica, mitral ou tricúspide) ; Corretiva (fechamento de canal arterial, de defeito de septo atrial e ventricular) ; Substitutivas (trocas valvares e transplantes). CIRURGIA CARDÍACA
  20. 20. Existem vários tipos de enxerto que o cirurgião pode optar. O enxerto pode ser de veia ou de uma artéria. Safena magna; Dos enxertos arteriais, dispomos das seguintes artérias: CIRURGIA CARDÍACA
  21. 21. CORAÇÃO RECEBEU TRÊS ENXERTOS
  22. 22. Artéria torácica interna ou artéria mamária interna: Esta artéria irriga a parede do tórax e é uma ótima opção para a cirurgia, pois além de ter uma durabilidade maior que a safena, por estar perto do coração, não precisa ser retirada por completo, apenas a sua parte final, que será implantada na artéria coronária . CIRURGIA CARDÍACA
  23. 23. Artéria radial: Artéria ulnar que, na ausência da artéria radial, fica responsável por toda a irrigação da mão. CIRURGIA CARDÍACA
  24. 24. Artéria gastroepiplóica: Artéria responsável por irrigar parte do estômago e que, por estar abaixo do coração, pode ser utilizada como enxerto. Seu uso é pouco frequente. CIRURGIA CARDÍACA
  25. 25. A Circulação Extracorpórea (CEC), em um sentido mais amplo, compreende o conjunto de máquinas, aparelhos, circuitos e técnicas mediante as quais se substituem temporariamente as funções do coração e dos pulmões, enquanto esses órgãos ficam excluídos da circulação. CIRURGIA CARDÍACA
  26. 26. Bolhas Membrana
  27. 27. oxigenadores O oxigênio é dispersado no interior de uma coluna do sangue, em microjatos, que produzem bolhas. As trocas gasosas se processam na superfície das bolhas Oxigenadores de Bolha pCO2 pO2 pCO2 pO2
  28. 28. Bombas propulsoras Bombas de Roletes
  29. 29. VARIÁVEIS FISIOLÓGICAS CONTROLÁVEIS PaO2- 100 a 200 mmHg SvO2 - > 60% PvO2 - e 30 - 40mmHg Composição do perfusato/Hemodiluição: Cristalóides : Sol. Ringer, Sol. Salina 0,9%. Colóides : plasma , gelatinas, hexa e penta-amidos. Aditivos: Sangue Glicose, Albumina Drogas - Furosemida, manitol, corticoesteróides
  30. 30. Tipo de fluxo arterial - contínuo ou pulsátil; Pressão venosa central < 10 cm H2O ~ a 0 mmHg; Pressão venosa pulmonar - ideal próximo a 0 mmHg.
  31. 31. PROTEÇÃO MIOCÁRDICA Destaque Melhor preservação do miocárdio Técnica Cirúrgica Perfusão Anestesia Cirurgia Cardíaca Condição Rotineira Avanços
  32. 32. Busca de condições operatórias ideais Parada Cardíaca Transitória PROTEÇÃO MIOCÁRDICA
  33. 33. Vantagens Cirúrgicas Efeitos deletérios da isquemia miocárdica PROTEÇÃO MIOCÁRDICA
  34. 34. PRINCÍPIOS DOS MÉTODOS DE PROTEÇÃO MIOCÁRDICA Impedir desbalanço entre oferta, demanda e consumo ; Déficit energético - lesão por isquemia ; Impedir lesão por reperfusão. PROTEÇÃO MIOCÁRDICA
  35. 35. HIPOTERMIA Reações celulares x temperatura => diminuição da velocidade enzimática. Hipotermia x consumo de oxigênio Resposta heterogênea das reações celulares a hipotermia: Reações em que há consumo de energia podem se alterar em velocidades diferentes daquelas em que há produção de energia. PROTEÇÃO MIOCÁRDICA
  36. 36. PERMUTADOR DE CALOR E HIPOTERMIA A hipotermia é induzida pela circulação de água gelada no permutador térmico do oxigenador até o paciente alcançar a temperatura desejada. A reversão da hipotermia, ou seja, o reaquecimento do paciente se obtém circulando água morna no permutador de calor.
  37. 37. Protege os órgãos da isquemia ; Permite redução no fluxo sangüíneo sistêmico ; Permite redução do hematócrito ; Diminui a necessidade de transfusões ; Diminui o trauma aos elementos figurados do sangue. VANTAGENS
  38. 38. Causa disfunção plaquetária; Aumenta a viscosidade sangüínea; A hemodiluição necessária pode interferir com os fatores da coagulação; Efeitos metabólicos adversos (Diminui atividade da ATPase da membrana celular, p.e). DESVANTAGENS
  39. 39. Cristalóide Sanguínea Normotérmica Hipotérmica Cardioplegia Anterógrada Retrógrada Contínua Intermitente PROTEÇÃO MIOCÁRDICA
  40. 40. PROTEÇÃO MIOCÁRDICA CARDIOPLEGIA: Indução da assistolia => diminuição de 90% do consumo de O2 do miocárdio. 9 ml de O2/100g/min => 1 ml de O2/100g/min Indução da assistolia => economia de energia => manutenção da viabilidade do miócito por tempo prolongado. Estado de diástole sustentado.
  41. 41. CARDIOPLEGIA INDUZIDA • Fluxo coronário em situação fisiológica: – Coração batendo - fluxo pulsátil. • Infusão de cardioplegia: – Fluxo não pulsátil. – Perfusão heterogênea dos leitos vasculares. – Canulação do seio coronário (via retrógrada). – Infusão anterógrada e retrógrada: leitos capilares distintos. PROTEÇÃO MIOCÁRDICA
  42. 42. Hipotermia associada a Fibrilação Ventricular ; Hipotermia associada a Isquemia Miocárdica Intermitente ; Cardioplegia Cristalóide Fria; Cardioplegia Sanguínea Normotérmica Contínua. PROTEÇÃO MIOCÁRDICA
  43. 43. HIPOTERMIA ASSOCIADA A FIBRILAÇÃO VENTRICULAR Técnica: Hipotermia: diminuição da temperatura sistêmica a 28 º C - troca de calor da CEC. Fibrilação ventricular: espontânea ou induzida por estímulo elétrico. PROTEÇÃO MIOCÁRDICA
  44. 44. HIPOTERMIA ASSOCIADA A ISQUEMIA MIOCÁRDICA INTERMITENTE Técnica: Diminuição da temperatura sistêmica (28 a 32 graus) com o trocador de calor da CEC. Pinçamento da aorta ascendente por períodos de 10 a 15 min. Reperfusão por 3 a 5 min. PROTEÇÃO MIOCÁRDICA
  45. 45. CARDIOPLEGIA CRISTALÓIDE FRIA Técnica: Infusão de solução cristalóide filtrada, com componente que induz a assistolia com temperatura de 4 º C com pressão de 80 a 100 mmHg anterógrada e 25 a 50 mmhg retrógrada, após o pinçamento da aorta ascendente. Repetição da dose a cada 20 a 25 min. PROTEÇÃO MIOCÁRDICA
  46. 46. A cardioplegia normotérmica é melhor até 90 minutos de pinçamento aórtico. Melhor função sistólica e menor liberação de CKMB; Menor elevação de CKMB. PROTEÇÃO MIOCÁRDICA
  47. 47. HIPOTERMIA Definição : temperatura corporal < 35ºC Hipotermia leve - 35º a 32 ºC Hipotermia moderada - 31ºC a 26ºC Hipotermia profunda - < 20ºC Hipotermia severa - 25º a 20ºC
  48. 48. Hemorragia; Baixo debito; Tamponamento; Arritmias; Insuficiência respiratória. COMPLICACOES PÓS CIRURGIA CARDIACA
  49. 49. Em cirurgia cardiaca, a fisiopatologia do tamponamento cardiaco é modificada por fatores especificos como a pericardiostomia e a presenca de drenos no mediastino. TAMPONAMENTO CARDIACO
  50. 50. Respirador a volume, controlado(sedados ou paralisados) – FIO2 de 90% a 100% – VC: 12 a 15 ml/Kg – FR: 8 e 12 ciclos/min – PEEP: 2 a 5 cm H2O – I:E de 1:2 Ausculta dos ápices pulmonares(deslocamento, pneumotórax, seletivo). VENTILAÇÃO MECÂNICA
  51. 51. • Pressão arterial • Pulso • Respiração • Temperatura • Pvc • Pia Sinais vitais
  52. 52. Zeramento do nível (marcar e horário) ; Desclampeamento ; Aspiração contínua (10 a 20 cm de H2O) ; Borbulhamento (pneumotórax, fístula broncopleural, má conexação) ; Débito urinário . DRENOS E SONDAS
  53. 53. BALANÇO DE LÍQUIDOS E SANGUE GANHOSPERDAS
  54. 54. Irrigação (contínua ou intermitente, heparinizada) CUIDADO com catéter de átrio esquerdo (embolia aérea ou tromboembolismo). Linhas de pressão (arterial e átrio esquerdo)
  55. 55. TRATAMENTO CIRÚRGICO
  56. 56. RESUMO 1. Cite as 3 fase da doença coronariana 2. Quais são os três tipos de cirurgia cardíaca 3. Quais os tipos de enxertos pode ser realizado para as alterações cardíacas 4. Cite 4 complicações da Cirurgia cardíaca 5. Qual a importância da hipotermia na cirurgia cardíaca

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