Medicina, Ribeirão Preto,                                                              Simpósio: SEMIOLOGIA ESPECIALIZADA2...
Semiologia ginecologica.         COR: tem importância visto que certas patolo-   esclarecidas. Assim o passado de doença p...
HHA Carrara; G Duarte & PM de P Philbert      OPERAÇÕES: esclarecer quantas e quais cirur-        quando a rotura do folíc...
Semiologia ginecologica.         EXAME FÍSICO GERAL E ESPECIAL: Deve-se ini-      paciente sentada, faz-se a palpação das ...
HHA Carrara; G Duarte & PM de P Philbertpodem ser sede de lesões infecciosas ou transforma-                   EXAME DOS GE...
Semiologia ginecologica.e o polegar em adução de 90º. A introdução dos dedos       dependência do peso da paciente (difíci...
HHA Carrara; G Duarte & PM de P Philbertcomunicam com o meio externo, através da vulva. São       exame, a secreção pode s...
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Semiologia ginecologica

  1. 1. Medicina, Ribeirão Preto, Simpósio: SEMIOLOGIA ESPECIALIZADA29: 80-87, jan./mar. 1996 Capítulo VIII SEMIOLOGIA GINECOLÓGICA GYNECOLOGIC SEMIOLOGY Helio Humberto Angotti Carrara, Geraldo Duarte, Paulo Meyer de Paula PhilbertDocentes do Departamento de Ginecologia e Obstetrícia da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo.CORRESPONDÊNCIA : Departamento de Ginecologia e Obstetrícia da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto - Campus Universitá-rio - CEP: 14.048-900 - Ribeirão Preto - SP - FONE: (016) 633-0216 - FAX: (016) 633-0946. CARRARA HH A; DUARTE G & PHILBERT PMP. Semiologia ginecológica. Medicina, Ribeirão Preto, 29: 80-87, jan./mar. 1996. RESUMO: Este trabalho tem o objetivo de servir de roteiro aos alunos que estão iniciando o curso de Ginecologia, através da Semiologia Tocoginecológica e, como roteiro, não tem a pretensão de ser completo. Algumas aulas poderão ter abordagem ou seqüência diferente daquela aqui apre- sentada, porém, o conteúdo principal será respeitado. A leitura das obras citadas ampliará e solidificará os conhecimentos aqui auferidos, lembrando que a complementação com aulas práticas é fundamental. UNITERMOS: Ginecologia. Anamnese. Exame Físico. INTRODUÇÃO 1. PROPEDÊUTICA GINECOLÓGICA E EXA- ME A FRESCO A união da Ginecologia e da Obstetrícia, comodisciplina única, proporciona a oportunidade de en- 1.1. Anamnesetender as alterações funcionais e orgânicas, patoló- A consulta ginecológica começa, como em ou-gicas ou não, que possam ocorrer no organismo femi- tras áreas da medicina, pela anamnese, tempo dos maisnino. Assim, os fatores reprodutivos, endócrinos, de- importantes. Marca o primeiro contato do médico com agenerativos, psíquicos e emocionais inerentes à mu- paciente e deve ser o início de uma relação de confiançalher podem ser melhor entendidos e estudados, uma mútua. Algumas etapas importantes da anamnese são:vez que a paciente é vista como um todo, e não de IDENTIFICAÇÃO: a identificação da pacienteforma fragmentada. deve ser feita da forma mais precisa possível, evitan- Os iniciantes na tocoginecologia devem sem- do-se erros e confusões que podem ter conseqüênciaspre estar atentos à intimidade da paciente e, neste sen- irreparáveis.tido, o observador deve ser um ouvinte atencioso, IDADE: permite situar a paciente em uma dasinteressado, compreensivo e conservar uma atitude diversas fases da vida da mulher, quais sejam infân-tranqüila e até mesmo indulgente, pois parcela consi- cia, puberdade, maturidade, climatério e senilidade.derável das queixas clínicas, relatadas pelas pacien- Sabe-se que certas patologias são mais freqüentes emtes, relaciona-se a assuntos ou partes do corpo que determinadas faixas etárias, facilitando assim o racio-elas preferem não abordar. cínio diagnóstico.80
  2. 2. Semiologia ginecologica. COR: tem importância visto que certas patolo- esclarecidas. Assim o passado de doença pulmonargias são mais constantes em determinadas raças. Como tal como tuberculose, bronquite crônica e surtos deexemplo, temos que mulheres negras tendem a apre- eczema podem ser a causa de incontinência urináriasentar leiomioma uterino mais freqüentemente que de esforço, pelo fato de provocarem tosse crônica. Asmulheres brancas. alterações cardiovasculares devem ser meticulosa- mente anotadas, principalmente em pacientes jovens, NATURALIDADE E PROCEDÊNCIA: sua impor- no período reprodutivo e desejosas de gravidez, vistotância reside no fato que certas doenças são mais co- a sobrecarga que a gravidez acarreta ao sistema circu-muns em determinadas regiões, como o câncer da latório. Da mesma forma, o aparelho digestivo me-mama, que é mais freqüente em mulheres proceden- rece atenção especial, visto que muitas vezes algu-tes dos Estados Unidos. mas alterações digestivas podem ser confundidas com PROFISSÃO: deve ser bem definida, porquanto queixa ginecológica, tais como a diverticulite ou aem algumas situações assumem importância capital, apendicite, pela semelhança das manifestações clíni-como no caso de mulheres grávidas que lidam com cas. Queixas do aparelho urinário são, frequente-materiais tóxicos (gráficos). mente, motivo de consulta ao ginecologista. Entre as ESTADO CIVIL: deve ser registrado, juntamen- mais freqüentes encontram-se as cistites e as litíaseste, com o nome do parceiro para possível contato e renais. As mamas, a nosso ver, merece consideraçãoinformações sobre o estado de saúde da paciente. especial. A dor, se relatada, deve ser bem caracte- rizada quanto à intensidade, ritmo, característica e RELIGIÃO: justifica-se pelo fato que pode for- local. Da mesma forma, a queixa de nódulo implicanecer informações sobre costumes, práticas e hábitos em determinar o número, local, tempo de aparecimen-de vida da mulher. to, consistência, mobilidade, crescimento rápido ou Uma vez feita a identificação da paciente, pas- não, presença de nódulos axilares e regularidade desa-se à etapa seguinte da anamnese: sua superfície. Interrogar sobre a possibilidade de saída de secreção pelo mamilo e, se presente, caracterizar QUEIXA PRINCIPAL E DURAÇÃO: Deve-se fazer coloração, quantidade, saída espontânea, se é uni oua transcrição fiel das expressões usadas pelas pacien- bilateral, se por um ou mais ductos.tes, pois, geralmente, a queixa e o tempo dos sintomasjá permitem formular hipóteses diagnósticas. ANTECEDENTES FAMILIARES: Sabe-se que al- gumas ginecopatias tendem a se repetir entre mem- HISTÓRIA DA MOLÉSTIA ATUAL: faz-se um his- bros de uma mesma família como, por exemplo, ostórico da evolução das manifestações clínicas, desde leiomiomas. Doenças como diabetes, hipertensão, cân-seu início até o momento da consulta. Todas as parti- cer, alergias e doenças infecto-contagiosas devem ser,cularidades devem ser minudenciadas, tais como pe- rigorosamente, anotadas.ríodos de melhora espontânea, medicação utilizada,exames laboratoriais e possíveis tratamentos clínicos ANTECEDENTES PESSOAIS: O passado de do-e/ou cirúrgicos realizados. O conhecimento destes da- enças contagiosas da infância deve ser esclarecido, poisdos facilitam o raciocínio diagnóstico. doenças como rubéola, toxoplasmose, sarampo, ca- xumba e outras assumem importância capital, du- INTERROGATÓRIO SOBRE OS DIVERSOS APARE- rante o período reprodutivo da mulher. A história deLHOS: É de real importância porque muitas vezes uma infecção urinária de repetição nos fornece subsídioqueixa que a paciente pensava ser de origem gineco- para a hipótese de má formação do aparelho renal.lógica, pode ter, na realidade, outra origem, tal como O passado de doença sexualmente transmitida deveo trato intestinal ou, ainda, o aparelho urinário. Co- ser investigado e esclarecido, pois pode ser causa demeça-se o interrogatório pelo segmento cefálico, infertilidade.questionando sobre cefaléias, acuidade visual, audi-tiva, olfativa e gustativa. Questiona-se, também, a HÁBITOS: investigar tabagismo e se presente,presença de nódulos cervicais e tireoidianos, pois al- questionar número de cigarros fumados por dia. Igual-terações nesta glândula podem ter repercussões tanto mente, o hábito de etilismo deve ser determinado. Fun-sobre a função ovariana quanto sobre a gravidez. Re- damental buscar informações sobre utilização de dro-ferências ao aparelho respiratório devem ser bem gas ilícitas, por via inalatória ou venosa. 81
  3. 3. HHA Carrara; G Duarte & PM de P Philbert OPERAÇÕES: esclarecer quantas e quais cirur- quando a rotura do folículo ovulatório se acompanhagias foram feitas, as datas em que elas foram realiza- de sangramento, o que provoca irritação peritoneal. Adas, as razões das indicações cirúrgicas e os resul- algomenorréia, que é a menstruação acompanhadatados anátomo-patológicos das peças cirúrgicas. Os de dor, é sintoma menstrual comum e causa frequentetipos de anestesias utilizadas e a duração das mes- de consulta ao ginecologista. Por este motivo, devemas, também, deve ser anotado. Se durante alguma ser bem caracterizada quanto ao tipo, se em cólica,das cirurgias realizadas houve necessidade de trans- em peso ou contínua, quanto à intensidade, se é leve,fusão sanguínea, devido à possibilidade de isoimuni- moderada ou forte e quanto ao período de apareci-zação materna e risco de viroses emergentes, todas mento, se pré-menstrual, menstrual ou pós-menstrual.situações de extrema gravidade no período reprodutivo Também, deve ser anotado se houve modificações doda mulher. A alergia a algum tipo de medicamento ciclo e de que tipo foram. Após o interrogatório dosdeve ser anotada com destaque. Terminada esta parte antecedentes ginecológicos, devemos questionar os:da anamnese, passamos ao interrogatório dos: Antecedentes Sexuais: Neste tópico, são abordados problemas íntimos da paciente e o médico deve ter ANTECEDENTES GINECOLÓGICOS: O interroga- uma postura neutra e serena ao lidar com possíveistório deve começar pela idade da menarca (primeiro desajustes conjugais. Se há atividade sexual, deve-seepisódio menstrual da vida da mulher). Espera-se que anotar o ritmo, se freqüente ou esporádico, se a libidoeste fato ocorra entre os 11 e 13 anos da vida da mu- está presente e normal, se ocorre orgasmo nas rela-lher, porém desvios para menos (10 anos) ou para mais ções, se há dispareunia (dor às relações), se há sinu-(16 anos) podem ser normais. Se a menarca ocorre sorragia (sangramento às relações), e práticas se-antes dos 10 anos de vida, este fato deve ser investi- xuais variadas, tais como sexo anal e oral. É impor-gado. Da mesma forma, se não ocorre até aos 16 anos, tante anotar o método anticoncepcional utilizado,também merece investigação. A data da última mens- pois pode ser fonte de ansiedade para a paciente, pelotruação tem importância e deve ser anotada com des- risco de falhas que apresentam. Como exemplo, o coitotaque, principalmente se a paciente se encontrar no interrompido. É importante nesta fase da anamnese,menacme. Se a paciente for idosa, indagar a data da ouvir com naturalidade o relato da paciente, a fim demenopausa (última menstruação, encerrando o pe- não constrangê-la, quebrando desta forma a relaçãoríodo de menacme). Normalmente, a menopausa ocorre de confiança mútua. Em seqüência, interrogamos so-entre os 48 e 52 anos de vida. O intervalo entre as bre a presença de corrimento vaginal, caracterizandomenstruações deve ser, em média, de 28 dias, porém o tempo de duração, a quantidade, a coloração, ovariações de 26 a 32 dias podem ser normais. A dura- odor, possíveis variações com o ciclo menstrual, tipoção do fluxo menstrual é de 4 a 5 dias. Pequenas de tratamento utilizado e o resultado do mesmo.variações ( 3 a 8 dias) podem ocorrer e, também, são Questiona-se, ainda, a realização de cauterização,consideradas normais. A quantidade de sangue per- quando e quantas vezes elas ocorreram. Alteraçõesdido deve oscilar entre 25 e 100 ml. Vale ressaltar que vulvares, como prurido, tumores ou outras comomulheres que sangram por mais tempo (8 dias) podem fístulas e prolapsos devem ser investigados. Encer-perder maior volume (até 200 ml). A cor deve ser ver- rando a anamnese, devemos questionar sobre os An-melho escuro, fluido, não formando coágulos. A mens- tecedentes Obstétricos da paciente. Assim, pergun-truação pode ser acompanhada de: ta-se sobre o número de gestações, duração de cada Sintomas pré-menstruais e menstruais: Al- gravidez, tipos de partos, se normais ou operatóriosguns sintomas pré-menstruais podem estar presentes, (fórceps ou cesariana), vitalidade do recém-nascido,tais como: ingurgitamento mamário, que é bastante peso dos filhos ao nascer, número de abortos, se se-freqüente; a mastalgia, que normalmente acompanha guidos ou não de curetagem, evolução do puerpério,o ingurgitamento mamário, deve ser bem esclarecida amamentação e por quanto tempo ela se deu. Sequanto à época de aparecimento, período do ciclo houve decesso fetal, anotar a causa da morte do feto.menstrual em que inicia, característica da dor, mano-bras ou medicamentos que a aliviam; a distensão ab- 1.2. Exame físicodominal, que a maioria das mulheres apresenta, podeser explicada pelo edema das vísceras pélvicas, que Terminada a anamnese, procede-se o exame fí-ocorre neste período; a dor do meio, mais rara, ocorre sico da paciente.82
  4. 4. Semiologia ginecologica. EXAME FÍSICO GERAL E ESPECIAL: Deve-se ini- paciente sentada, faz-se a palpação das cadeias linfá-ciar pelo exame físico geral, onde são anotados os da- ticas cervicais, supra e infra-claviculares e axilares.dos referentes à pressão arterial, pulso, tempera- A palpação das cadeias axilares deve ser feita da se-tura, estatura e peso. Outros dados do exame físico guinte forma: a mão direita do examinador palpa ageral, também, devem ser anotados. Em seguida, pas- região axilar esquerda da paciente, estando esta comsa-se ao exame físico especial quando se examina a o membro superior homolateral à axila palpada apoia-cabeça e o pescoço, o aparelho respiratório, o apa- do no braço esquerdo do examinador, deixando destarelho urinário, o aparelho cardiovascular e, em forma a musculatura peitoral relaxada, facilitando oespecial, o abdome, onde deve ser observado e des- exame. Para a axila oposta, o examinador utiliza acrito quanto à sua forma, tensão, presença de es- mão esquerda para a palpação e o braço direito para otrias, cicatrizes, pigmentação e presença de ascite. apoio do membro superior da paciente. Na etapa se-Da mesma forma, deve ser feita a ausculta e a palpa- guinte, com a paciente deitada em decúbito dorsal,ção criteriosa de toda sua extensão, tendo em mente coloca-se um coxim sob a região a ser palpada e pede-seque algumas ginecopatias podem ter, como sintoma que a mão correspondente ao lado a ser palpado sejainicial, alterações abdominais. colocada sob a cabeça quando, então, o examinador faz a palpação dos diversos quadrantes da mama, uti- EXAME FÍSICO GINECOLÓGICO: O exame gine- lizando-se os dedos e as palmas das mãos. Termina-se ocológico engloba o exame das mamas, o exame da exame mamário, fazendo a expressão de toda a glân-vulva, da vagina, do útero e dos anexos uterinos. dula, desde a sua base até ao mamilo. Estas manobrasInicia-se pelo exame das mamas que deve ser siste- devem ser feitas sempre de modo suave, porém commática e rotineiramente realizado em todas as pacien- firmeza. Qualquer alteração encontrada, tais como nó-tes, independente da queixa que a trouxe à consulta dulos, espessamentos ou saída de secreção à expres-médica. O exame das mamas divide-se em três eta- são, deve ser minuciosamente descrita e anotada.pas, quais sejam: inspeção estática, inspeção dinâ-mica e palpação. Inspeção estática: com a paciente EXAME DA VULVA: Na vulva deve-se examinarereta ou sentada e com os membros superiores dis- o monte de Vênus superiormente, grandes e pequenospostos, naturalmente, ao longo do tronco, observamos lábios lateralmente, o vestíbulo vulvar, o clitóris, oas mamas quanto ao tamanho, regularidade de con- meato uretral externo, as glândulas de Bartholin, atornos, forma, simetria, abaulamento e retrações, pig- fúrcula vaginal, o hímen e o períneo, posteriormente.mentação areolar, morfologia da papila e circulação O monte de Vênus é formado por coxim gordurosovenosa. Inspeção dinâmica: Em um primeiro tempo cuja pele é recoberta por pêlos, glândulas sudoríparasdesta fase do exame, pede-se à paciente que eleve os e sebáceas. É zona erógena e a distribuição pilosa devemembros superiores, lentamente, ao longo do segmento ser triangular de base, voltada superiormente. Os pê-cefálico e, desta forma, observa-se as mamas quanto aos los encontrados na face ântero-lateral dos grandes lá-itens anteriores. Em seguida, pede-se à paciente que bios são curtos, grossos e encaracolados. Diante daestenda os membros para frente e incline o tronco de queixa de prurido, deve-se afastar lesão dermatológica.modo que as mamas fiquem pêndulas, perdendo todo Os grandes lábios atingem seu desenvolvimento, apóso apoio da musculatura peitoral, quando, novamente, a puberdade e tendem à atrofia, após a menopausa.observa-se as mamas quanto aos itens citados, an- São homólogos do escroto e, analogamente, podemteriormente. No terceiro tempo desta fase, pede-se que ser estimulados pelos androgênios. Fazem a proteçãoa paciente apoie as mãos e pressione as asas do ilíaco, da parte mediana da vulva e são sede freqüente debilateralmente. O objetivo destas manobras é realçar lesões infecciosas (granuloma, herpes, condilomas eas possíveis retrações e abaulamentos e verificar o outros) ou transformações malignas. Os pequenos lá-comprometimento dos planos musculares, cutâneo e do bios são recobertos por pele pigmentada e glândulasgradil costal. Os abaulamentos podem ser decorrentes sudoríparas. Superiormente, formam o prepúcio cli-de processos benignos e malignos enquanto as retra- toridiano e, inferiormente, dissimulam-se nos grandesções quase sempre são decorrentes de processos ma- lábios. São estrogênios-dependentes e ricamente vas-lignos. A pigmentação areolar castanho-escura indica cularizados. Durante a excitação sexual, aumentam deestimulação estrogênica prévia, como na gravidez. tamanho (congestão vascular) e podem variar emPalpação: É realizada em duas etapas. Ainda com a cor, tornando-se vermelho vivo ou vinhoso. Também, 83
  5. 5. HHA Carrara; G Duarte & PM de P Philbertpodem ser sede de lesões infecciosas ou transforma- EXAME DOS GENITAIS INTERNOS: Começa-se oções malignas. O vestíbulo vulvar é o espaço trian- exame dos genitais internos pelo exame da vagina. Paragular limitado, anteriormente, pelo clitóris, lateral- o exame da vagina, utiliza-se espéculo bivalvar, e ob-mente, pelos pequenos lábios (ninfas) e posteriormente serva-se as paredes vaginais quanto à sua coloraçãopela fúrcula. Nele, observa-se os orifícios da uretra, da que deve ser rósea, quanto à sua rugosidade, que évagina e dos canais das glândulas de Skene. O clitóris normal durante o menacme, quanto ao seu trofismo,mede cerca de 1 cm e é a porção mais erógena do trato quanto ao seu comprimento e elasticidade, os fundosgenital feminino. Durante a excitação, sofre fenômeno de sacos laterais, anteriores e posteriores e a presençade ereção, aumentando de tamanho e consistência. O de secreção ou corrimento. Se este estiver presente,meato uretral externo situa-se abaixo do clitóris e verificar quantidade, cor, odor, se fluido ou não, pre-pode apresentar, ocasionalmente, carúnculas uretral, sença de bôlhas e sinais inflamatórios associados.que pode ser devido a processo granulomatoso ou an- Lembrar que o epitélio endocervical produz mucogiomatoso. As glândulas de Bartholin situam-se às hialino fisiológico que pode ser confundido com cor-4 e 8 horas no coxim adiposo dos grandes lábios. Em rimento infeccioso pelas pacientes. Observa-se na se-geral, não são palpáveis e os óstios de seus ductos, qüência o colo uterino quanto à coloração, forma,raramente, visíveis. Podem ser sede de cistos ou abs- volume e forma do orifício externo (OE) que devecessos. A fúrcula vaginal resulta da fusão dos gran- ser puntiforme nas nulíparas e em fenda transversades lábios na região mediana posterior. É o local onde, nas multíparas, presença de muco no orifício, caracte-habitualmente, se encontra corrimento quando se rea- rísticas deste muco, situação do colo quanto ao eixoliza o exame ginecológico. Delimita anteriormente a vaginal, presença de ectopia (crescimento do epitéliofosseta navicular. O períneo é a região entre a fúrcula glândular endocervical, além do OE). Após este tem-vulvar e o ânus. É a base de uma cunha fibro-muscu- po do exame, fazemos o toque bidigital bimanual. Olar com, aproximadamente, 4 cm de extensão. Pode toque é feito, após calçar luva de borracha de tama-ser sede de roturas que são classificadas em 3 graus: nho apropriado, e lubrificá-la com vaselina. Os doisI) quando acomete apenas a mucosa; II) quando aco- dedos que tocam devem estar em extensão, e o quartomete os planos musculares porém preservando o mús- e quinto dedo devem estar fletidos sobre os metacarposculo esfincteriano; III) quandoa rotura atinge o esfíncter analexterno. O hímen separa o ves-tíbulo vulvar da vagina, sendouma estrutura fibrosa que serompe quando da primeira re-lação sexual, formando os res-tos himenais. Após parto nor-mal, os restos himenais são, am-plamente, separados e formamas carúnculas mirtiformes ouhimenais (Figura 1). Ocasio-nalmente, pode existir hímenelástico (complacente) quenão se rompe às relações. Du-rante a fase de inspeção vulvar,pede-se que a paciente façamanobra de esforço (prensaabdominal) com o objetivo dese observar qualquer alteraçãoanatômica, envolvendo bexiga(cistocele), reto (retocele) e Figura 1 - Anatomia vulvarútero (prolapso uterino).84
  6. 6. Semiologia ginecologica.e o polegar em adução de 90º. A introdução dos dedos dependência do peso da paciente (difícil em obesas).far-se-á após afastamento dos lábios genitais, depri- Qualquer aumento de volume deve ser investigado. Jámindo-se a fúrcula com o bordo cubital dos mesmos, as trompas uterinas não são, normalmente, palpáveisaté que se alcance a cavidade vaginal. Explora-se o e, se o forem, provavelmente trata-se de processo pato-tônus muscular perineal e, em seguida, as paredes da lógico. O toque retal deve ser feito e, principalmentevagina. Superiormente, faz-se a exploração da bexi- em determinadas situações, como nos casos de câncerga; posteriormente, do reto; lateralmente, das paredes do colo do útero.pélvicas. Em seguida, palpa-se os fundos de saco an-terior e posterior, à procura de possíveis massas. Após, 1.3. Exames Laboratoriaispassa-se à palpação do colo do útero, levando em con-sideração: a situação, que deve ser ao nível das espi- Dosagens de hormônios plasmáticos, comonhas ciáticas; a direção, sendo que, normalmente, o estradiol, progesterona, hormônio folículo estimu-colo forma ângulo aberto com a vagina, o que permite lante, hormônio luteotrófico e outros, podem auxiliarinferir que o corpo esteja em anteversão; a forma que, no diagnóstico de algum distúrbio do eixo hipotála-normalmente, é cilíndrica; o comprimento, que é va- mo-hipófise-gonadal. O hemograma e sorologias (HIV,riável de acordo com a fase da vida da mulher; a con- VDRL, rubéola, Machado-Guerreiro, toxoplasmose esistência é elástica, lembrando a cartilagem nasal; a outras) auxiliam na investigação de infecções, seja nosuperfície é lisa, regular e o contorno deve estar pre- passado ou no presente. A radiologia presta grandeservado. Na seqüência faz-se o exame do corpo ute- auxílio, seja através da mamografia, ou de outras téc-rino, através de toque bimanual abdomino-vaginal. nicas, como os exames simples ou contrastados. AIdentifica-se o corpo do útero e avalia-se os seguintes ultra-sonografia tem ampla aplicação, seja para exa-parâmetros: a situação que deve ser, na mulher adul- me de órgãos pélvicos ou das mamas. Os exames deta, no centro da linha sacro-pubiana ocupando sempre urina e de fezes são necessários e, por vezes, a culturaa pequena bacia. Na gravidez e em situações patoló- destes materiais também se faz necessária. A citologiagicas, pode se encontrar fora dela. A situação deve vaginal e a colposcopia são realizadas, rotineiramente,ser mediana e desvios laterais podem ter causa pato- durante o exame especular. A citologia tem funçãológicas, como massas ou retrações. A orientação pode variada, sendo utilizada para diagnóstico de infecçõesser anterior (ante-versão) ou posterior (retro-versão). vaginais, alterações hormonais e, principalmente, naPode, ainda, apresentar curvatura sobre seu próprio prevenção e diagnóstico precoce de lesões malignaseixo, sendo denominado ante-verso-fletido se anterior, do trato genital. Neste sentido, associa-se o uso da col-e retro-verso-fletido se posterior. A forma deve ser poscopia, que possibilita a biópsia dirigida, e conferepiriforme de base voltada para cima. A gravidez e pro- ao exame ginecológico uma maior efetividade.cessos patológicos podem modificar este parâmetro. EXAME A FRESCO: O esfregaço vaginal podeO volume é variável, entre 30 e 90 cc, e o compri- ser analisado de diferentes maneiras. O exame a frescomento deve alcançar cerca de 7 cm na vida adulta. O permite diagnóstico rápido e barato às pacientes. Temaumento do número de gestações provoca aumento indicação na suspeita de colpite infecciosa ou na pre-do volume uterino. A consistência deve ser firme e o sença de corrimento genital (CG). O CG é queixa fre-seu amolecimento deve levantar a hipótese de gravi- qüente das pacientes e pode representar o motivo prin-dez, enquanto o endurecimento, a hipótese de leiomio- cipal da consulta, em até 30%, em clínicas particula-mas. A superfície deve ser lisa e apresentar contornos res e, em cerca de 40%, nos ambulatórios públicos.preservados. A sensibilidade é normalmente dimi- Tem importância, pois pode ser o sintoma inicial denuída, e o toque bimanual não deve provocar dor. patologias graves e por adquirir grande implicaçãoQuando a dor estiver associada, pensar em processos social como algia pélvica, esterilidade, prenhez ectó-inflamatório ou degenerativos. Após palpação do úte- pica, doença inflamatória pélvica, “sepsis” e morte.ro, passa-se à palpação dos anexos onde procura-sepalpar ovários e trompas uterinas. Os ovários nor- CONTEÚDO VAGINAL: Os órgãos genitais da mu-mais podem ser palpáveis com alguma facilidade na lher são derivados dos ductos de Müller, são ocos e se 85
  7. 7. HHA Carrara; G Duarte & PM de P Philbertcomunicam com o meio externo, através da vulva. São exame, a secreção pode ser visível no intróito vaginal.secretores e seus epitélios de revestimento descamam, Queixas vulvares podem estar associadas, como pru-periodicamente. O sentido do fluxo determina que esta rido ou dispareunia.secreção se exteriorize, passando desapercebida pela ETIOLOGIA DO CORRIMENTO GENITAL: A in-mulher. A cavidade vaginal e seu conteúdo formam fecção é a causa mais freqüente do corrimento vagi-um ecossistema em equilíbrio dinâmico, com caracte- nal. Pode ser em decorrência de agente único ou mis-rísticas próprias, mutáveis ao longo da vida da mu- tos. As mais comuns são as causadas por bactériaslher. O conteúdo vaginal tem pequeno volume (1,5 a (Gardnerella vaginalis,Chlamydia trachomatis,2,0 g) e tende a se acumular nos fórnices vaginais. Neisséria gonorrhoeae), por fungos (Candida sp.),Pode ser incolor, de aspecto mucoso, ou brancacento, por protozoários (Trichomonas vaginalis) e por víruscomo leite diluído ou pastoso. Caracteriza-se por não (Herpes simples e Papilomavirus humano).apresentar odor e não sujar ou manchar a roupa ínti-ma. Constitui-se, principalmente, de muco, produ- DIAGNÓSTICO: Como visto anteriormente, azido pelas trompas, corpo e cervix uterino, de transu- anamnese bem elaborada, o exame físico bem feito edato das paredes vaginais, de células descamadas do os exames complementares fazem o diagnóstico emepitélio vaginal e cervical, das secreções das glându- quase a totalidade dos casos. Entre os exames com-las vestibulares e de bactérias e produtos de seu meta- plementares, o exame a fresco é de grande auxílio,bolismo. A vagina no período fetal é estéril e sua co- por ser rápido, ter baixo custo, simples e ser realizado nolonização por flora característica é espontânea. É a momento do exame físico. Serve ainda para orientaroferta de substrato hormônio-dependente o fator terapêutica até que exames mais sofisticados fiquemdeterminante do tipo de flora vaginal existente em prontos. Dentre os exames a fresco temos: medida dodeterminado momento da vida da mulher. O principal pH vaginal: utiliza-se uma tira de papel de nitrozimasubstrato é o glicogênio que é degradado pelas enzimas ou de tornassol que é colocado com uma pinça decelulares até hexoses. A flora vaginal é constituída Cherron em contato com o conteúdo vaginal e após, épor bactérias facultativas e anaeróbias, na proporção comparado com os parâmetros de referência; teste dade 10:1, em relação às bactérias aeróbias. Predomi- amina: é, também , chamado de “ teste do cheiro ” ounam os Lactobacillus sp. descritos por DÖDERLEINem 1892. Estes bacilos produzem ácido lático, a partirdas hexoses, que é o responsável pela manutenção Tabela I - Composição e distribuição da micro- flora vaginal (aeróbica e facultativa, em mulhe-do pH vaginal entre 3.8 e 4.5. A acidez vaginal é a res assintomáticas)principal responsável pelo equilíbrio, entre as dife-rentes espécies bacterianas constituintes da flora va- Bactéria % de CulturasPositivasginal considerada normal (Tabela I). Em períodos deatrofia epitelial vaginal, há diminuição acentuada dos Lactobacillus sp. 49 a 96bacilos de DÖDERLEIN e em elevação do pH, tor- Difteróides 13 a 44nando mais fácil o estabelecimento de alguma infec-ção. Outras situações podem elevar o pH vaginal como Staphylococcus epidermidis 41 a 67a presença de ectrópio, lacerações cervicais, DIU, Staphylococcus aureus 01 a 07pólipos endocervicais, menstruações, coito e duchasvaginais (“lavagens”). Streptococcus alfa-hemolíticos 16 a 20 Streptococcus beta hemolíticos 08 a 26 CONCEITO DE CORRIMENTO VAGINAL: É a ocor-rência de secreção e/ou sensação de umidade perce- Streptococcus não hemolíticos 14 a 26bida na região genital externa, em outras circunstân- Streptococcus do grupo D 15 a 40cias que não as fisiológicas. Frequentemente o fluxotem características organolépticas diferentes, podendo Eschirichia coli 13 a 20manchar a roupa e podem ter odor desagradável. Ao86
  8. 8. Semiologia ginecologica.ainda de “ whiff test ” e consiste em misturar 1 gotado conteúdo vaginal com 1 ou 2 gotas de soluçãoaquosa de KOH a 10%. A liberação de aminas volá-teis (putrescina e cadaverina), quando presentes, fazexalar odor de peixe morto e indicam exacerbação daflora anaeróbica; lâmina a fresco é um exame mi-croscópico direto quando analisamos 1 gota do con-teúdo vaginal que é colocada em uma lâmina e adicio-na-se solução aquosa de KOH a 10%, quando a sus-peita for de infecção por Cândida sp. Cobre-se comlamínula e leva-se ao microscópio óptico comum,onde se observa os espóros e micélios do fungo.Quando a suspeita é de protozoários, repete-se o mes-mo procedimento, porém utilizando-se não de KOH,mas de soro fisiológico a 0,9%. Ao microscópio pode-sever Trichomonas vaginalis movimentando-se pela lâ-mina. O número de leucócitos presente no esfregaçonos dá a idéia da intensidade da reação inflamatóriapresente. Pode-se ainda, indiretamente, suspeitar-se dainfecção por Gardnerella vaginalis, quando se obser-va no material embebido com soro fisiológico a pre-sença de “células guia”, que representa o acumulo debactérias sobre uma célula descamada do epitélio va- Figura 2 - “Célula Guia. Esfregaço vaginal com célula co- berta por bactériasginal (Figura 2). CARRARA HH A; DUARTE G & PHILBERT PMP. Gynecologic semiology. Medicina, Ribeirão Preto, 29: 80-87, jan/mar. 1996. ABSTRACT: This paper is aimed at students who are inittiaing Gynecologic practice. As a guide it does not intend to be complete. Different approaches from the ones here presented may be observed in classrooms, athough the main content shall be preserved. Consulting the mentioned books certainly will expand the information obtained. UNITERMS: Gynecology. Medical History Talking. Physical Examination. BIBLIOGRAFIA CONSULTADA 3 - MEDINA J; SALVATORE CA & BASTOS AB. Propedêutica gi- necológica. 3ª ed. Manole, São Paulo, 524 p, 1977.1 - HALBE HW. Tratado de ginecologia 2º ed. Roca, São Paulo, 2 v, 1995. Recebido para publicação em 04/03/962 - KISTNER RM. Ginecologia: Princípios e prática, 4ª ed. Tradu- ção de André Luis Guerreiro et al. Manole, São Paulo, 754 p, Aprovado para publicação em 14/03/96 1989. 87

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