Proposal Kejuaraan Tae Kwon Do SMANSA CUP VI Antar pelajar Se- Sulsel

1. PROPOSAL UNDANGAN
SMANSA CUP VI
FIGHT FOR YOUR PRIDE

2. SEKRETARIAT TAE KWON DO SMANSA
JALAN GUNUNG BAWAKARAENG NO. 53 MAKASSAR,
TELEPON 0411 - 324440/ 329443, KODE POS: 90127 CONTACT PERSON: 082349362330 (ADI)
087840446475 (ARBY)
082187914602 (HACHI)
LATAR BELAKANG
Sejalan dengan peningkatan ilmu pengetahuan, olahraga juga mengalami peningkatan yang sangat signifikan
baik secara nasional maupun internasional. Peningkatan ini dapat dilihat dari banyaknya cabang olahraga maupun
pencapaian rekor-rekor dunia. Hal tersebut dipandang positif karena selain sebagai wadah penyaluran dan
pengembangan bakat tetapi juga sebagaiwadah pemersatu bangsa.
Dengan latihan mental dan fisik yang disiplin dan terarah melalui olahraga ini dapat membentuk dan
menciptakan generasi muda yang bertanggung jawab, memiliki solidaritas tinggi serta berbudi pekerti luhur. Untuk itu
kami merasa perlu untuk mengadakan sebuah kegiatan sebagai ajang penyampaian minat dan bakat serta sekaligus
sebagaiajang evaluasi kemampuan taekwondoin antar pelajar.
Atas dasar tersebut kami selaku Pengurus Tae Kwon Do SMA Negeri 1 Makassar berencana untuk
mengadakan sebuah event Tae Kwon Do Open Tournament Se-Sulawesi Selatan, Smansa Cup VI 2013. Agar
hubungan antar ranting Tae Kwon Do Sulsel bisa semakin baik, serta mengembangkan potensi taekwondoin di
kalangan pelajar.
DASAR KEGIATAN
Kegiatan ini dilaksanakan berdasarkan :
1) Program kerja Organisasi Tae Kwon Do SMA Negeri 1 Makassar.
2) Hasil rapat kerja Organisasi Tae Kwon Do SMA Negeri 1 Makassarpada tanggal 28 Maret 2013.
TUJUAN KEGIATAN
Kegiatan ini bertujuan :
1) Membina prestasi generasimuda secara fisik dan mental dengan menjunjung tinggi sportivitas dan patriotisme.
2) Membina prestasi dan mental bertanding serta rasa persaudaraan diantara sesama taekwondoin.
3) Sebagai ajang uji coba kemampuan bagi para taekwondoin junior dan pra-junior serta sebagai sarana evaluasi
terhadap pembinaan yang telah dilakukan di masing-masing ranting.
4) Mencari bibit-bibit taekwondoin yang potensial dikalangan pelajar untuk dibina lebih intensif sebagai cikal
bakal generasi pengurus Tae Kwon Do.
5) Sebagai event persiapan taekwondoin yang berbakat dalam menghadapi kejuaraan – kejuaraan di tingkat
nasional.
TEMA KEGIATAN
Kegiatan ini bertemakan ” Fight for your pride”

3. SEKRETARIAT TAE KWON DO SMANSA
JALAN GUNUNG BAWAKARAENG NO. 53 MAKASSAR,
TELEPON 0411 - 324440/ 329443, KODE POS: 90127 CONTACT PERSON: 082349362330 (ADI)
087840446475 (ARBY)
082187914602 (HACHI)
WAKTU DAN TEMPAT PELAKSANAAN
Tehnical Meeting
Tanggal :15 November 2013
Hari : Jum’at
Waktu : 14.00 WITA – Selesai
Tempat : Aula SMA Negeri 1 Makassar
Pertandingan
Tanggal :16-17 November 2013
Hari : Sabtu - Minggu
Waktu : 07.00 WITA – Selesai
Tempat : Aula SMA Negeri 1 Makassar
SUSUNAN KEPANITIAAN
(Telampir)
SUSUNAN ACARA
(Telampir)
PIALA DAN MEDALI
A. Piala
Piala yang diperebutkan pada Kejuaraan ini yaitu:
 Piala Bergilir SMANSA CUP
 Piala Juara Umum I Pra Junior
 Piala Juara Umum II Pra Junior
 Piala Juara Umum III Pra Junior
 Piala Juara Umum I Junior
 Piala Juara Umum II Junior
 Piala Juara Umum III Junior
 Piala Atlet terbaik Junior Putra & Putri
 Piala Atlet terbaik Pra-Junior Putra & Putri
Piala Bergilir dan Juara Umum diberikan kepada tiap-tiap Ranting yang mendapatkan medali emas terbanyak.
B. Medali
Medali yang disediakan untukdiperebutkan disetiap kelas baik Putra maupun Putri terdiri atas:
 Juara I : Berhak mendapatkan medali Emas (1 Orang)
 Juara II : Berhak mendapatkan medali Perak (1 Orang)
 Juara III : Berhak mendapatkan medali Perunggu (2 Orang)
C. Sertifikat
Setiap peserta/atlet berhak mendapatkan sertifikat.

4. SEKRETARIAT TAE KWON DO SMANSA
JALAN GUNUNG BAWAKARAENG NO. 53 MAKASSAR,
TELEPON 0411 - 324440/ 329443, KODE POS: 90127 CONTACT PERSON: 082349362330 (ADI)
087840446475 (ARBY)
082187914602 (HACHI)
PERSYARATAN PENDAFTARAN
 Persyaratan kontingen.
1) Menunjukkan slip asli bukti transfer apabila pembayaran pendaftaran dilakukan via rekening.
2) Official menyerahkan foto ukuran 3x4 terbaru dan berwarna sebanyak 3 (tiga lembar) yang telah ditempel pada lembar
pendaftaran tim.
3) Formulir persyaratan kontingen paling lambat diterima Panitia pada tanggal 14 November 2013 pukul 18.00 Wita.
4) Technical Meeting dilakukan sehari sebelum pertandingan,yaitu pada tanggal15 November 2013.
5) Coach/Manager wajib hadir dan melaporkan kedatangannya pada Technical Meeting dan tidak dapat diwakilkan.
Apabila tidak hadir, maka dianggap menyetujui hasil Technical Meeting.
6) Masing-masing ranting wajib membawa peralatan pertandingan (Body protector,Headguard, Shinca,dll)
7) Berkas persyaratan peserta sudah harus diterima panitia paling lambat 14 November 2013 dengan melampirkan
bukti pembayaran peserta, hingga pukul 18.00 WITA
 Persyaratan Peserta:
1) Batasan usia:
 8 – 13 tahun ( Pra-Junior)
 14 – 17 tahun ( Junior )
2) Mengisi formulir biodata atlet.
3) Mengisi formulir pernyataan atlet yang ditandatanganidiatas materai Rp.6000.
4) Melampirkan surat pernyataan orang tua / wali.
5) Minimal sudah menyandang Geup 9 (Sabuk Kuning). Dibuktikan dengan melampirkan sertifikat kenaikan geup
yang dikeluarkan oleh PBTI beserta fotocopy 2 lembar.
6) Memiliki ijazah dan akte kelahiran. Dibuktikan dengan fotocopy akte kelahiran 2 lembar.
7) Memiliki kartu pelajar/SK (Surat Keterangan) dari kepala sekolah bahwa peserta MASIH terdaftar sebagai pelajar
di salah satu lembaga pendidikan/sekolah. Dibuktikan dengan melampirkan fotocopy kartu pelajar/SK s ebanyak 2
lembar saat mendaftar dan menunjukkan aslinya sebelum Technical Meeting.
8) Menyerahkan pas foto terbaru (berwarna) ukuran 3 x 4 sebanyak5 lembar.
Peringatan :
1) Setiap persyaratan diatas harus dipenuhi demi kelancaran pertandingan.
2) Panitia mempunyai hak sepenuhnya untuk menolak atau tidak menerima atlet yang sekiranya dianggap tidak sesuai dengan
persyaratan yang telah ditentukan.
 Biaya Pendaftaran
 Biaya Junior (Putra & Putri) Rp. 150.000/Team
 Biaya Pra-Junior (Putra & Putri) Rp. 150.000/Team
 Biaya Atlet Junior (Putra & Putri) Rp. 130.000/Atlet
 Biaya Atlet Pra-Junior (Putra & Putri) Rp. 130.000/Atlet
 Waktu Pendaftaran
o Entry by Name : 28 Oktober – 13 November 2013
o Entry by Class : 28 Oktober – 13 November 2013
o Pendaftaran dibuka mulai tanggal 31 Oktober – 13 November Pukul 15.00 - 17.00 WITA
(Hari minggu pukul 10.00 – 15.00 WITA)
NB: Berkas persyaratan peserta sudah harus diterima panitia paling lambat 14 November 2013 dengan melampirkan
€bukti pembayaran peserta,hingga pukul 18.00 WITA)

5. SEKRETARIAT TAE KWON DO SMANSA
JALAN GUNUNG BAWAKARAENG NO. 53 MAKASSAR,
TELEPON 0411 - 324440/ 329443, KODE POS: 90127 CONTACT PERSON: 082349362330 (ADI)
087840446475 (ARBY)
082187914602 (HACHI)
 Tempat Pendaftaran
Pendaftaran Langsung
Dapat dilakukan di Aula SMA Negeri 1 Makassarjalan Gunung Bawakaraeng No. 53 Makassar.
Pendaftaran Via POS
Dikirim ke alamat:
PANITIA KEJUARAAN TAE KWON DO
ANTAR PELAJAR SE-SULSEL
SMANSA CUP VI
SMA NEGERI 1 MAKASSAR
JALAN GUNUNG BAWAKARAENG NO. 53
MAKASSAR ( 90127 )
 Pembayaran
Selain melalui pembayaran langsung, pembayaran dapat pula melalui rekening bank yang telah ditunjuk oleh
PANITIA. Dan dianggap sah bila ada bukti transfer dari bank yang bersangkutan.
o BNI
Atas Nama :Muh. AbdiDzilIkram
Nomor Rekening : 0314123653
Kantor Cabang : Mattoangin
SISTEM PERATURAN PERTANDINGAN
a. Sistem pertandingan yang digunakan adalah sistemgugur.
b. Peraturan pertandingan menggunakan peraturan terbaru yang mengacu pada Competition Rules dari World Tae
Kwon Do Federation (WTF) dan perwasitan sesuai PBTI.
c. Penilaian menggunakan sistem Digital Score.
d. Satu partai dipertandingkan dalam 3 (tiga) ronde dengan istirahat setiap rondenya. Waktu pertandingan/ronde
adalah 2 (dua) menit, dan istirahat 1 menit.
e. Sebelum bertanding, atlet sudah harus mempersiapkan diri dan mengenakan segala perlengkapan
pertandingan, kemudian melaporkan diri serta melakukan pengecekan di meja periksa dan menunggu giliran
disamping arena yang telah disediakan panitia.
f. Arena pertandingan berukuran 8m x 8m dengan permukaan rata dan beralaskan matras yang elastis.
g. Apabila dalam 1 menit atlet yang dipanggil tidak mempersiapkan diri dan memasuki arena pertandingan, maka
atlet tersebut dinyatakan didiskualifikasi.
h. Pergantian atlet tidak dibenarkan, atlet yang bertandng sudah harus fix nama, kelas, dan fotonya pada saat
technical meeting.
i. Atlet yang cedera akan mendapat pertolongan dari tim medis yang selanjutnya akan menjadi tanggung jawab
atlet maupun official tim-nya yang bersangkutan.
j. Semua keputusan wasit adalah MUTLAK dan TIDAK DAPAT DIGANGGU GUGAT.
k. Aturan lainnya mengikuti PBTI dan akan dibahas lebih lanjut pada saat Technical meeting.

6. SEKRETARIAT TAE KWON DO SMANSA
JALAN GUNUNG BAWAKARAENG NO. 53 MAKASSAR,
TELEPON 0411 - 324440/ 329443, KODE POS: 90127 CONTACT PERSON: 082349362330 (ADI)
087840446475 (ARBY)
082187914602 (HACHI)
KLASIFIKASI PERTANDINGAN
 KELAS-KELAS YANG DIPERTANDINGKAN
Kelas-kelas yang dipertandingkan di bagi atas tingkatan berat badan yaitu :
Pra-Junior
Junior
SANKSI DAN DISKUALIFIKASI
1. Bagi tim yang melakukan kericuhan di area aula SMA NEGERI 1 MAKASSAR maka seluruh angggota tim
tersebut akan langsung di diskualifikasi dari pertandingan. Dan bagi supporter yang membuat kericuhan maka
akan dikeluarkan secara paksa dari area SMA NEGERI 1 MAKASSAR.
2. Keterlambatan pendaftaran atau ketidaklengkapan berkas yang diminta akan dikenakan sanksi diskualifikasi tim
yang merupakan tanggungjawab serta konsekuensimasing-masing kontingen.
3. Tidak dibenarkan untuk melakukan perubahan/penggantian data pada saat technical meeting.
4. Apabila ada tim ataupun peserta yang terbukti melakukan pelanggaran persyaratan peserta yang telah ditentukan
maka akan dikenakan sanksi berupa diskualifikasi.
PUTRA PUTRI
KELAS (KG) BERAT (KG) KELAS (KG) BERAT (KG)
Under 21 Maksimum 21.00 Under 20 Maksimum 20.00
Under 24 21.01 – 24.00 Under 23 20.01 – 23.00
Under 27 24.01 – 27.00 Under 26 23.01 – 26.00
Under 30 27.01 – 30.00 Under 29 26.01 – 29.00
Under 33 30.01 – 33.00 Under 32 29.01 – 32.00
Under 36 33.01 – 36.00 Under 35 32.01 – 35.00
PUTRA PUTRI
KELAS (KG) BERAT (KG) KELAS (KG) BERAT (KG)
Under 45 Maksimum 45.00 Under 42 Maksimum 42.00
Under 48 45.01 – 48.00 Under 44 42.01 – 44.00
Under 51 48.01 – 51.00 Under 46 44.01 – 46.00
Under 55 51.01 – 55.00 Under 49 46.01 – 49.00
Under 59 55.01 – 59.00 Under 52 49.01 – 52.00
Over 59 Minimum 59.01 Over 52 Minimum 52.01

7. SEKRETARIAT TAE KWON DO SMANSA
JALAN GUNUNG BAWAKARAENG NO. 53 MAKASSAR,
TELEPON 0411 - 324440/ 329443, KODE POS: 90127 CONTACT PERSON: 082349362330 (ADI)
087840446475 (ARBY)
082187914602 (HACHI)
PENUTUP
Demikian proposal ini dibuat sebagai kerangka acuan dengan harapan kiranya bantuan baik material maupun moral
sangat diharapkan demi kesuksesan acara tersebut dan semoga Tuhan Yang Maha Esa memberikan rahmat-Nya kepada kita
semua, Amin.
Hormat kami,
Panitia Pelaksana,

8. SEKRETARIAT TAE KWON DO SMANSA
JALAN GUNUNG BAWAKARAENG NO. 53 MAKASSAR,
TELEPON 0411 - 324440/ 329443, KODE POS: 90127 CONTACT PERSON: 082349362330 (ADI)
087840446475 (ARBY)
082187914602 (HACHI)

9. SEKRETARIAT TAE KWON DO SMANSA
JALAN GUNUNG BAWAKARAENG NO. 53 MAKASSAR,
TELEPON 0411 - 324440/ 329443, KODE POS: 90127 CONTACT PERSON: 082349362330 (ADI)
087840446475 (ARBY)
082187914602 (HACHI)
SUSUNAN PANITIA PELAKSANA
TAE KWON DO SMANSA CUP VI ANTAR PELAJAR SE-SULSEL
PELINDUNG : Ketua Pengurus CabangTae Kwon Do Indonesia
Ir. H. Abdul Latif, M.Si, MM
PENASEHAT : Kepala Sekolah SMA Negeri 1 Makassar
DR.H.Sakaruddin, M.Pd
PEMBIMBING : Pembina Tae Kwon Do SMA Negeri 1 Makassar
Mirdan Midding, S.Pd, M.Pd, MM.
Pelatih Tae Kwon Do SMA Negeri 1 Makassar
Sabeum Fauzan (DAN IV KUKKIWON)
PENANGGUNG JAWAB : Ketua Osis SMA Negeri 1 Makassar
Muh. Rayhan Ramadhan Hamdi
Ketua Tae Kwon Do SMANSA
Endah Ramadhani
PANITIA PELAKSANA
Ketua Panitia : Aldrianto Munir
Sekretaris : Muh Abdi Dzil Ikram
Bendahara : Muhaiminun A. Syahrir
Kord. Acara : Muh. Arby Juniarto
Kord. Dana : Nur Islamiyah
Kord. Kesekretariatan : Hanggger Citra Aryo K.
Kord. Humas : Prabu Achmad Fauzan
Kord. Perlengkapan : Miftahul Haq Hamzah
Kord. Publikasi Dokumentasi : Mekar Sriwijayanti
Kord. Konsumsi : Afrillia Chaerun Nisa
Kord.Kesehatan : Afrillia Chaerun Nisa
Kord.Keamanan : Miftahul Haq Hamzah

10. SEKRETARIAT TAE KWON DO SMANSA
JALAN GUNUNG BAWAKARAENG NO. 53 MAKASSAR,
TELEPON 0411 - 324440/ 329443, KODE POS: 90127 CONTACT PERSON: 082349362330 (ADI)
087840446475 (ARBY)
082187914602 (HACHI)
SUSUNAN ACARA
KEJUARAAN TAE KWON DO ANTAR PELAJAR SE-SULSEL
SMANSA CUP VI
HARI/TANGGAL PUKUL KEGIATAN TEMPAT
Jumat,
15November 2013
15.00 - 18.00
15.00 – 18.00
Tehnical Meeting
PenimbanganBeratBadan
Gedung Aula
SMAN 1 Makassar
Sabtu,
16 November 2013
07.00 – 07.30
07.30 – 08.00
08.00 – 08.30
08.30 – 12.00
12.00 – 13.00
13.00 – 15.00
15.00 – 16.00
16.00 – 18.00
18.00 – 18.45
18.45 – 21.00
21.00
Persiapan
UpacaraPembukaan
PersiapanKontingen
Pertandingan
ISHOMA
Pertandingan
ISHO
Pertandingan
ISHO
Pertandingan
Istirahat
Gedung Aula SMAN
1 Makassar
Minggu,
17 November 2013
07.00 – 08.00
08.00 – 12.00
12.00 – 13.00
13.00 – 15.00
15.00 – 15.30
15.30 – 18.00
18.00 – 18.45
18.45 – 20.00
20.00 – 21.00
22.00
PersiapanKontingen
Pertandingan
ISHOMA
Pertandingan
Istirahat
Pertandingan
ISHOMA
Pertandingan
Pengumuman Juara
Penutupan
Gedung Aula SMAN
1 Makassar

11. SEKRETARIAT TAE KWON DO SMANSA
JALAN GUNUNG BAWAKARAENG NO. 53 MAKASSAR,
TELEPON 0411 - 324440/ 329443, KODE POS: 90127 CONTACT PERSON: 082349362330 (ADI)
087840446475 (ARBY)
082187914602 (HACHI)
SURAT PERNYATAAN KONTINGEN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini
Nama Lengkap :
Jenis Kelamin :
Tempat/Tanggal Lahir :
Alamat :
No. Telepon/ Hp :
Pengkab/ Kota/ Ranting :
Dengan ini kami menyatakan bersedia mengikuti peraturan yang telah ditetapkan Panitia Pelaksana, juga turut
menjaga kontingen dan supporter kami, baik di arena pertandingan maupun di luar arena serta bersedia menanggung ganti
rugi segala kerugian yang diakibatkan konntingen kami (Coach, Atlet, supporter) bila terjadi sesuatu hal yang merugikan
Panitia Pelaksana dalam bentuk material selama mengikuti pertandingan di Kejuaraan Tae Kwon Do Antar Pelajar Se -
Sulawesi Selatan SMANSA CUP VI yang diselenggarakan pada tanggal 16-17 November 2013 di Aula SMA Negeri 1
Makassar.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya dan dalam keadaan sehat jasmani dan rohani serta
tanpa paksaan dari pihak manapun.
..........................2013
Mengetahui,
(......................................................)
Manager Team
Materai
Rp. 6000

12. SEKRETARIAT TAE KWON DO SMANSA
JALAN GUNUNG BAWAKARAENG NO. 53 MAKASSAR,
TELEPON 0411 - 324440/ 329443, KODE POS: 90127 CONTACT PERSON: 082349362330 (ADI)
087840446475 (ARBY)
082187914602 (HACHI)
SURAT PERNYATAAN ATLET*
Saya yang bertanda tangan di bawah ini
Nama Lengkap :
Jenis Kelamin :
Tempat/Tanggal Lahir :
Alamat :
No. Telepon/ Hp :
Pengkab/ Kota/ Ranting :
Dengan ini saya menyatakan bersedia menanggung segala resiko dan tidak akan menuntut kepada siapapun serta
bertanggung jawab bila terjadi sesuatu atas diri saya selama mengikuti Kejuaraan Tae Kwon Do Antar Pelajar Se- Sulawesi
Selatan SMANSA CUP VI yang diselenggarakan pada tanggal 16-17 November 2013 di Aula SMA Negeri 1 Makassar.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dalam keadaan sehat jasmani dan rohani serta tanpa paksaan dari pihak
manapun.
..........................2013
Mengetahui,
(.................................................)
Manager Team
Yang Menyatakan,
(....................................................)
Nama Lengkap Atlet
Materai
Rp. 6000
*Lembaran ini dapat diperbanyak

13. SEKRETARIAT TAE KWON DO SMANSA
JALAN GUNUNG BAWAKARAENG NO. 53 MAKASSAR,
TELEPON 0411 - 324440/ 329443, KODE POS: 90127 CONTACT PERSON: 082349362330 (ADI)
087840446475 (ARBY)
082187914602 (HACHI)
SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Lengkap :
Pekerjaan :
Alamat Rumah :
Telepon / HP :
Orang tua / wali dari :
Nama Lengkap :
Tempat / Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin : Laki – Laki / Perempuan *) coret yangtidak perlu
Nama tim :
Alamat :
Kota / Kab :
Telepon / HP :
Dengan ini menyatakan bahwa kami sebagai orang tua / wali atlet mengizinkan putra / putri kami
untuk mengikuti “KEGIATAN KEJUARAAN TAE KWON DO ANTAR PELAJAR SMANSA CUP VI
2013 Se-SULAWESI SELATAN”. Kami mempercayai semuanya kepada panitia dan tetap akan tetap
bertanggung jawab terhadap apa yang akan terjadi selama penyelenggaraan “KEGIATAN
KEJUARAAN TAE KWON DO ANTAR PELAJAR SMANSA CUP VI 2013 Se-SULAWESI
SELATAN” sampai selesainya “KEJUARAAN TAE KWON DO ANTAR PELAJAR SMANSA CUP VI
2013 Se-SULAWESI SELATAN ”,yang akan diselenggarakan pada tanggal 16-17 Juli 2013, di Aula
SMA Negeri 1 Makassar, Sulawesi Selatan.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar – benarnya serta tanpa paksaan dari pihak mana
pun.
_____________________,2013
Mengetetahui, Hormat Kami,
Manajer Tim Orang tua / Wali Atlet
(_____________________) (_____________________)
Catatan :Formulir ini harap diisi dengan HURUF KAPITAL, atau huruf normal jika formulir ini diketikkan ulang. Lembaran
ini silahkan diperbanyak sesuai keperluan.
Materai
Rp. 6.000

14. SEKRETARIAT TAE KWON DO SMANSA
JALAN GUNUNG BAWAKARAENG NO. 53 MAKASSAR,
TELEPON 0411 - 324440/ 329443, KODE POS: 90127 CONTACT PERSON: 082349362330 (ADI)
087840446475 (ARBY)
082187914602 (HACHI)
FORMULIR ENTRYBY CLASS PRA-JUNIOR*
(28 Oktober – 13 November 2013)
Saya yang bertanda tangan di bawah ini
Nama Lengkap :
Alamat :
No. Telepon/ Hp :
Alamat Ranting :
Mewakili Ranting ........................ , dengan ini mendaftarkan kontingen Tae Kwon Do kami.
Kelas yang didaftarkan
Untuk berpartisipasi dalam Kejuaraan Tae Kwon Do Antar Pelajar Se- Sulawesi Selatan SMANSA CUP VI yang
diselenggarakan pada tanggal16-17 November 2013 di Aula SMA Negeri 1 Makassar.
Makassar,............................2013
Manager Team,
(.................................................)
*Lembaran ini dapat diperbanyak
PUTRA PUTRI
Kelas (kg) ATLET Kelas (kg) ATLET
Under 21 Under 20
Under 24 Under 23
Under 27 Under 26
Under 30 Under 29
Under 33 Under 32
Under 36 Under 35

15. SEKRETARIAT TAE KWON DO SMANSA
JALAN GUNUNG BAWAKARAENG NO. 53 MAKASSAR,
TELEPON 0411 - 324440/ 329443, KODE POS: 90127 CONTACT PERSON: 082349362330 (ADI)
087840446475 (ARBY)
082187914602 (HACHI)
FORMULIR ENTRY BY NAME PRA-JUNIOR*
(28 Oktober – 13 November 2013)
OFFICIAL
Manager Team :
Coach Putra :
Coach Putri :
Makassar,............................2013
Manager Team,
(..............................................)
*Lembaran ini dapat diperbanyak
ATLET PUTRA
KELAS (KG) NAMA LENGKAP TEMPAT/TANGGAL LAHIR GEUP
Under 21
Under 24
Under 27
Under 30
Under 33
Under 36
ATLET PUTRI
KELAS (KG) NAMA LENGKAP TEMPAT/TANGGAL LAHIR GEUP
Under 20
Under 23
Under 26
Under 29
Under 32
Under 35

16. SEKRETARIAT TAE KWON DO SMANSA
JALAN GUNUNG BAWAKARAENG NO. 53 MAKASSAR,
TELEPON 0411 - 324440/ 329443, KODE POS: 90127 CONTACT PERSON: 082349362330 (ADI)
087840446475 (ARBY)
082187914602 (HACHI)
FORM PHOTO ATLET PUTRA PRA-JUNIOR*
KONTINGEN :.......................................
*Lembaran ini dapat diperbanyak
COACH PUTRA
MANAGER
Under 21 Under 24 Under 27 Under 30 Under 33
Under 36

17. SEKRETARIAT TAE KWON DO SMANSA
JALAN GUNUNG BAWAKARAENG NO. 53 MAKASSAR,
TELEPON 0411 - 324440/ 329443, KODE POS: 90127 CONTACT PERSON: 082349362330 (ADI)
087840446475 (ARBY)
082187914602 (HACHI)
FORM PHOTO ATLET PUTRI PRA-JUNIOR*
KONTINGEN :.......................................
*Lembaran ini dapat diperbanyak
COACH PUTRI
MANAGER
Under 20 Under 23 Under 26 Under 29 Under 32
Under 35

18. SEKRETARIAT TAE KWON DO SMANSA
JALAN GUNUNG BAWAKARAENG NO. 53 MAKASSAR,
TELEPON 0411 - 324440/ 329443, KODE POS: 90127 CONTACT PERSON: 082349362330 (ADI)
087840446475 (ARBY)
082187914602 (HACHI)
FORMULIR ENTRYBY CLASS JUNIOR*
(28 Oktober – 13 November 2013)
Saya yang bertanda tangan di bawah ini
Nama Lengkap :
Alamat :
No. Telepon/ Hp :
Alamat Ranting :
Mewakili Ranting ........................ , dengan ini mendaftarkan kontingen Tae Kwon Do kami.
Kelas yang didaftarkan
Untuk berpartisipasi dalam Kejuaraan Tae Kwon Do Antar Pelajar Se- Sulawesi Selatan SMANSA CUP VI yang
diselenggarakan pada tanggal16-17 November 2013 di Aula SMA Negeri 1 Makassar.
Makassar,............................2013
Manager Team,
(.................................................)
*Lembaran ini dapat diperbanyak
PUTRA PUTRI
KELAS (KG) ATLET KELAS (KG) ATLET
Under 45 Under 42
Under 48 Under 44
Under 51 Under 46
Under 55 Under 49
Under 59 Under 52
Over 59 Over 52

19. SEKRETARIAT TAE KWON DO SMANSA
JALAN GUNUNG BAWAKARAENG NO. 53 MAKASSAR,
TELEPON 0411 - 324440/ 329443, KODE POS: 90127 CONTACT PERSON: 082349362330 (ADI)
087840446475 (ARBY)
082187914602 (HACHI)
FORMULIR ENTRYBY NAME JUNIOR*
(28 Oktober – 13 November 2013)
OFFICIAL
Manager Team :
Coach Putra :
Coach Putri :
Makassar,............................2013
Manager Team,
(..............................................)
*Lembaran ini dapat diperbanyak
ATLET PUTRA
KELAS (KG) NAMA LENGKAP TEMPAT/TANGGAL LAHIR GEUP
Under 45
Under 48
Under 51
Under 55
Under 59
Over 59
ATLET PUTRI
KELAS (KG) NAMA LENGKAP TEMPAT/TANGGAL LAHIR GEUP
Under 42
Under 44
Under 46
Under 49
Under 52
Over 52

20. SEKRETARIAT TAE KWON DO SMANSA
JALAN GUNUNG BAWAKARAENG NO. 53 MAKASSAR,
TELEPON 0411 - 324440/ 329443, KODE POS: 90127 CONTACT PERSON: 082349362330 (ADI)
087840446475 (ARBY)
082187914602 (HACHI)
FORM PHOTO ATLET PUTRA JUNIOR*
KONTINGEN :..................................
*Lembaran ini dapat diperbanyak
COACH PUTRA
MANAGER
Under 45 Under 48 Under 51 Under 55 Under 59
Over 59

21. SEKRETARIAT TAE KWON DO SMANSA
JALAN GUNUNG BAWAKARAENG NO. 53 MAKASSAR,
TELEPON 0411 - 324440/ 329443, KODE POS: 90127 CONTACT PERSON: 082349362330 (ADI)
087840446475 (ARBY)
082187914602 (HACHI)
FORM PHOTO ATLET PUTRI JUNIOR*
KONTINGEN :.................................
*Lembaran ini dapat diperbanyak
COACH PUTRI
MANAGER
Under 42 Under 44 Under 46 Under 49 Under 52
Over 52

22. SEKRETARIAT TAE KWON DO SMANSA
JALAN GUNUNG BAWAKARAENG NO. 53 MAKASSAR,
TELEPON 0411 - 324440/ 329443, KODE POS: 90127 CONTACT PERSON: 082349362330 (ADI)
087840446475 (ARBY)
082187914602 (HACHI)