Classe al curs de VM extrahospitalaria

1. CURS DE VENTILACIO MECANICA AVANÇADA
Carles Calaf
Product Manager – Jefe Divisió Respiratory Care
Dräger Medical Espanya i Portugal
4 Maig 2010

2. Pulmó d’acer

3. Pulmó d’acer

4. Cuirassa externa

5. INSPIRACIO NORMAL
PActiu
Expansió Pulmonar
Augment dimensions vertical
i anteroposterior caixa toràcica

6. EXPIRACIO NORMAL
P+
Passiu
Reclutament pulmonar
Disminució dimensió vertical
+ anteroposterior caixa toràcica

7. INSPIRACIO PATOLOGICA
P--Actiu + +
Major Expansió pulmonar
Augment forçat de les dimensions
de la caixa toràcica
Musculatura auxiliar:
Pectoral menor, Escalens,
Esternocleidomastoideo…

8. expiració patològica
P+++
Actiu + +
Desexpansió pulmonar ràpida
Disminució forçada de les
dimensions vertical de la
caixa toràcica
Musculatura auxiliar:
Abdominal + intercostal

9. inspiració en VM invasiva
VENTILADOR
Sedat i/o Relaxat
P + ventilador
+
+
+
Passiu pacient / Actiu ventilador
Expansió pulmonar
Moviment muscular abolit
Augment de les dimensions
vertical + anteroposterior
de la caixa toràcica

10. expiració en VM invasiva
VENTILADOR
Sedat i/o Relaxat
P 0 ventilador
-
+
Passiu pacient / Passiu ventilador
Descompressió pulmonar
No hi ha moviment muscular
Disminució de les dimensions
vertical + anteroposterior
de la caixa toràcica

11. Definició:
Mesura transitòria de SUPORT VITAL
Objectius:
- Intercanvi de gasos inadequat
- Treball respiratori excessiu

12. Intubació Orotraqueal prèvia:
- VMI / Invasiva
- VMNI / No Invasiva

13. Millorar el intercanvi de gasos:
- Ventilació alveolar en fallo ventilatori i/o circulatori
- Oxigenació arterial en fallo hipoxèmic i/o hipercàpnic

14. Mantenir o restaurar el Volum pulmonar:
– Augmentar la distensibilitat pulmonar
– Prevenir la lesió induïda per la VM i l’O2 (Biotrauma, deplexió N)
– Evitar l’atrapament aeri (Autopeep)
TAC SDRA 3D

15. Reduir el treball respiratori:
– Disminuir la càrrega dels muscles respiratoris
– Disminuir el consum d’O2
– Revertir la fatiga muscular
- Millorar l’Asincronia respiratòria
- Confort

16. Millorar l’oxigenació tissular:
- Augmentar la disponibilitat d’O2 arterial.
- Permetre la redistribució d’O2 cap a òrgans vitals
(Fracàs multiorgànic)

17. VARIABLES DE LA VENTILACIO

18. FLUXE

19. F x’
V (Corrent/Tidal) ml
VM (Vc x F) ml
P (Plateau/Pico) cmH20
Fluxe (3 tipus) L/min
Rati I/E
PEEP cmH20
Trigger (P/Flux) cmH20 / L/min
Compliança ml/cmH2O
FiO2 %
PRESSIO
FLUXE
VOLUM

20. VARIABLES D’ACTIVACIO
Temps: freqüència predeterminada.
TRIGGER
Pressió: descens de pressió inicial provocat per la
inspiració del pacient.
Fluxe: moviment d’aire inicial provocat per la
inspiració del pacient.
Neuronal: electrode sobre diafragma/intraesofàgic
detecta activitat elèctrica i que activa la
respiració.

21. PATRO DE FLUXE
•
Manera com s’entrega l’aire
No existeixen resultats a favor
d’una o altre morfologia.
Desacceleratiu millora la distribució
pulmonar del Volum. + Fisiològic.
Contínuu, associat a Volum, dona
més informació.

22. PRESSIONS
• P. PICO (màxima)
• P. PLATEAU o MESETA (Pausa inspiratòria)
- Pressió en via aèrea amb fluxe 0 al final de la pausa inspiratòria.
- Millora la redistribució alveolar dels gassos.
- Màx. 30-35 – indicador de Volu-Barotrauma

23. P Màx. ó Pico
P. Meseta o Plateau
P
Flux +
Pausa
INSPIRACIO
Flux EXPIRACIO
Peep
Pausa
T

24. REL·LACIO I : E
Temps Inspiratori vs Expiratori:
N=1:2, 1:3… 1:4, 1:1, 2:1…
Fluxe:
lent: allarga temps inspiratori
ràpid: escurça temps inspiratori
Pausa inspiratòria

26. PEEP
Pressió Positiva artificial en a la via aèrea al final d’una expiració completa.
(Poulton y Oxon 1936)
Evita el colapse dels alveols reclutats a la fase inspiratòria.
Incrementa la Compliança o Distensibilidad pulmonar.
(Malo 1984, Katz 1981)
Millora la PaO2 i la PaCO2

28. COMPLIANÇA = DISTENSIBILITAT
Capacitat del aparell respiratori per expandir-se com reacció a
l’acció del subministrament de P i V alveolar.
ELASTICITAT = RETRACCIO
Capacitat de tornar més o menys completament a la seva forma i
extensió tan aviat com acaba l’acció que les alterava.

29. COMPLIANÇA
Volum Màxim:
xim:
Inestabilidad elàstica:
elà stica:
P a la qual es produeix la pèrdua
de les propiedades elàstiques
elà
Compliança baixa al principi
Complianç

30. BUCLE PRESSIO/VOLUM

31. HIPERINSUFLACIO
↑ VOLUM
↓ RECLUTAMENT
↓ COMPLIANÇA
COMPLIANÇ
P Plateau
VOLUM MINIM
ANTICOLAPSE
PEEP OPTIMA ( + 2 )

32. MODES VENTILATORIS

33. PATENTS COMERCIALS

34. Control del Volum
Volum i fluxe predefinits
Variable la Pressió
Control de la Pressió
Pressió màxima predefinida
Variable és el Volum i el fluxe

35. CONTROLADA
Les respiracions administrades prefixadament per temps.
ESPONTANEA
El pacient dispara trigger i activa la programació.
SIMV
Combinació dels 2 anteriors

36. MODALITATS VENTILATORIES CONVENCIONALS
Assistida-Controlada A/C
Substitució total de la respiració. Ciclats prefixats, extras si dispara trigger.
Ventilació per Volum o Pressió.
Mandatoria Intermitent Sincronitzada SIMV
Respiracions espontàneas intercalades amb altres prefixades. Weaning.
Prolonga temps de desconnexió (N Engl J Med 1995;332: 345-50)
Pressió de Suport PS
Assistida, limitada a pressió, ciclada per fluxe que modifica el patró respiratori
espontani. El ventilador administra ajuda a la ventilació administrant una P
preprogramada. P constant, Fluxe decreixent. Weaning.

40. Esteban et al. Am J Respir Crit Care Med 1999; 159:A47
–
–
–
–
Multicèntric Euro-Americà
412 UCI
4153 pacients
39% en Ventilació Mecànica al ingrés
–
–
–
–
47% A/C
31% SIMV+PS
15% PS
7% Altres

41. Autoflow: Volum regulat per Pressiò i Fluxe
↑PTARGET
Respiración
objetivo
Presión
↓PTARGET
PTARGET
CL o demanda disminuye
Flujo
Insp
Esp
VT
Resulting Vt
Target
(500 ml)
volumen (500
ml)
VT (500 ml)
restaurado
↓VT
(400 ml)
CL o demanda increm.
↑VT (600 ml)
VT (500 ml)
restaurada

42. A FAVOR:
Assegurar un Volum tidal (habitual).
Volum com “estratègia de Protecció pulmonar”.
Fàcil i segur.
EN CONTRA:
Pacients amb “Canvis contínuus i ràpids” de Compliança

43. ATC = Assisteix el fluxe inspiratori (Valor Variable)
segons diàmetre i longitut del Tub (Valors Fixes)
ESFORÇ INSPIRATORI = WOB
P
25
20
15
10
Pressiò Suport
insuficient
Pressiò Suport
sobredimensionada
5
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
F

44. TUBE COMPENSATION / ATC
Modus de respiració espontánea
El Ventilador sobreposa el Treball Respiratori (WOB) generat
per la via aèria artificial
APLICABILITAT
Monitorització de l’Espirometria
Entrenament de la via aèrea en traqueostomizat de llarga durada